ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 365

36

ENFEKSYON HASTALIKLARI
MENENJT

Beyni ve spinal kordu saran pia ve araknoid zarn inflamasyonuna Menenjit denir. Her menenjitde beyin parankimi az ok hastala itirak eder (Meningoensefalit).

VRSLERE BALI MENENJT Enterovirsler:

Patojenin tanmland aseptik menenjit olgularnn %80-85inden sorumludur. Ilman iklim kuanda yaz ve sonbahar aylarnda sk grlr. Coxsackie, Echovirus, Poliovirs en sk etken olan enterovirslerdir. Fekal oral yolla yaylr. St ocukluu ve erken ocukluk evresi en duyarl ya grubunu oluturur. Alanmam toplumlarda kabakulak, en sk aseptik menenjit etkenlerinden biridir. Kabakulan en sk nrlojik komplikasyonu menenjittir. Vakalarn %40-50sinde parotis tutulumu gzlenmez. Erkekler 2-5 kat daha sk etkilenir. 5-9 yalarnda zirve yapar. K ve bahar aylarnda sktr. Genellikle iyi seyirlidir, kendiliinden dzelir.

Kabakulak:

Arbovirsler:

Vektrle tanan aseptik menenjit etkenlerinin banda gelirler. En sk grleni St. Louis ensefaliti virsdr. Kuzey Amerika da ve scak aylarda daha sktr. Fare, hamster, san gibi kemirgenlerle veya atklaryla bular. Herpes simpleks virs tip 1-2, varisella-zoster, sitomegalovirs (CMV), Ebstein-Barr virs (EBV), human herpesvirs 6 (HHV6). HSV, aseptik menenjit olgularnn %0.5-3.0n oluturur. HSV-1 genellikle ciddi ensefalitle, HSV 2 spontan iyileen menenjitle seyreder. EBV ve HSV tip-1 ile Mollaret rekrren menenjiti grlebilir.

Lenfositik koriomenenjit virs (LCV): Herpesvirsler:

HIV:

HIV virs erken evrede meninksleri enfekte edip MSSne yerleebilir. lk enfeksiyon srasnda grlen mononnkleoz benzeri sendrom srasnda ya da takiben, hastalarn %510unda akut meningoensefalit gelimektedir. Adenovirs, Rhinovirs, nfluenza A ve B, Parainfluenza, Rotavirs, Koronavirs, Parvovirs B 19 menenjit yapabilir.

366 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

BAKTERYEL MENENJT ETKENLER:

SPECIAL KUTU

0-4 Hafta: En sk S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.. 4-12 Hafta: En sk S agalactiae, E coli, L monocytogenes,. H nfluenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 3 Ay-18 ya: En sk H nfluenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis etkendir. 2-5 ya aras H.influenzae tip B n plana kar. 2-18 ya aras N. meningitidis en sk etkendir. 18-50 ya: S. pneumoniae ve N. meningitidis sktr. 50 yandan sonra: En sk S. Pnreumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, Aerobik gram negatif basiller etkendir.

SPECIAL KUTU

mmnkompromize hasta: En sk S. Pnreumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, Aerobik gram negatif basiller (P aeruginosa dahil).. Kafa kaidesi kr: En sk S. Pneumoniae, H nfluenzae, AG beta-hemolitik streptokok Kafa travmas: S aureus, S epidermidis Nrirrji sonras: Aerobik gram negatif basiller (P aeruginosa dahil). Serobrospinal ant: S aureus, S epidermis, Aerobik gram negatif basiller, (P aeruginosa dahil). Propionibacterium acnes. H nfluenzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis btn ABMlerin %80ini yapar.

N. Meningitidis menenjiti

Neisserialarn ou Gram negatif diplokoktur ve nazofarenks saprofitidir. . Sadece N. Meningitidis epidemik menenjit etkenidir. %5-10 CO2de , ukulatms agar ve Thayer martin besi yerinde daha iyi rer. Polisakkarit ieren kapsl Ag lerine gre12 serotipi identifiye edilmitir.

S. pneumoniae menenjiti

En ok serotip B suu grlr. Serotip A ve C epidemilere neden olabilir. S. pneumoniae gram pozitif diplokok tur ve genellikle erikinlerde etkendir. Polisakkarit ieren kapsl Ag lerine gre 84 serotipinden 23-27 kadar ( a hazrlanmasnda kullanlr) insanda patojendir. Kanl agarda kolonilerinin evresinde alfa-hemoliz yapar. Mortalitesi yksektir, %26ya ular. Pnmoni, otitis media, mastoidit, sinzit gibi bir enfeksiyon odandan komuluk yoluyla ya da hematojen yolla yaylm sz konusudur. H nfluenzae Gram negatif hareketsiz bir kokobasildir. X (Hemin) ve Y (NAD) faktre ihtiya gsterir. Kapsl Ag lerine gre 6 serotipi identifiye edilmitir. Tip b % 75 beta-laktamaz retir. Hastalarn ou, 6 yandan kktr, %90dan fazlas tip b ile oluur. H. influenzae tip b as, ABDde 2 aydan sonra rutin a programna alnmtr. Listeria monocytogenes Gram pozitif kokobasildir. 37C hareketsiz, 30C de hareketlidir. Kanl agarada kolonilerinin evresinde dar bir alfa-hemoliz yapar. +4C de dier bakterilerden daha iyi rer. Bakteriyel menenjitlerin ancak %3n yapar ancak mortalitesi %30a yaklar. Annenin genital sisteminde asemptomatik olarak bulunan organizma, doum srasnda bebee bulaabilir.

H. influenzae menenjiti

L. monocytogenes menenjiti

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 367

Dier bakteriyel menenjit etkenleri

Streptococcus agalactiae Grup B streptokoklar yenidoanda sk menenjit etkenidir. Gebe kadnlarn genital siteminden %15-40 orannda izole edilebilmektedir. Vakalarn ou subtip II ile yaamn ilk haftasnda grlr. Aerobik gram-negatif basiller giderek artan oranda ABMe neden olmaktadrlar. Kafa travmas, nroirrji giriimleri, yenidoan dnemi, ileri ya, immunsupresyon, gram negatif septisemi risk faktrleri arasndadr. Staphylococcus aureus nroirrji giriimlerinden sonra erken evrede, travma sonras ve BOS ant olan hastalarda menenjite neden olmaktadr. S. aureusa bal menenjitin mortalitesi baz serilerde %80e yaklamaktadr. antl hastalarda en sk menenjit etkeni Staphylococcus epidermidisdir. Treponema pallidum enfeksiyonun erken evresinde MSSi tutabilir. Klinikte nrosifilis drt formda grlr: Sifilitik menenjit, meningovaskler sifilis, parenkimatz sifilis, gomlu nrosifilis. Leptospirosis: S fare gibi hayvanlarn idrarlarnn mukoza yada derideki syrklardan temas ile bular. Hematojen yolla meninkslere yaylr. Borrelia burgdorferi Lyme hastal etkenidir kene srmasyla bular. Hastaln balamasndan haftalar aylar sonra akut menenjit geliir. Brucellosis spp lkemizde olduu gibi zellikle hayvancln ve kaynatlmam st ve rnlerinin tketildii blgelerde sk grlen bir menenjit etkenidir. Tberkloz Menenjitine en sk Mycobacterium tuberculosis, neden olur. Ekstrapulmoner olgularn %15inde menenjite yol amaktadr. AIDS hastalarnda Mycobacterium avium kompleksi en sk etkendir. Toplumda Tberkloz sklna gre her yata grlebilmesine ramen, ocuk vakalarnn ou ilk 5 yata, erikinlerde 25-45 ya arasnda grlr. Genellikle primer infeksiyonun bir komplikasyonudur. Sklkla beynin bazal yzeyindeki menenksler tutulur. Vasklit Tbc menenjitin nemli karekteristiklerindendir. Cryptococcus neoformans: Menenjite neden olan en sk fungal etkendir. Ku pisliklerinin yan sra sebze, meyve, st ve topraktada bulunabilir. Kriptokok menenjiti iin en yksek risk grubu AIDS hastalardr. Candida: Genel olarak konak savunmasnn zayflad durumlarda menenjite neden olabilir. MSSden en sk izole edilen tr Candida albicansdr. Coccidioides immitis: ABDnin gneybatsndaki l arazilerinde endemiktir. Dissemine hastalk geirenlerin te bir ya da ikisinde meningeal tutulum izlenir.

Tberkloz Menenjiti:

FUNGAL MENENJT ETKENLER

PROTOZOA VE HELMNT MENENJTLER:

Naegleria fowleri insanda meningoensefalite neden olabilen balca protozoondur. Genelde durgun sulardan ya da klorlanmam enfekte havuz sularndan bular. Angiostrongylus cantonensis: zellikle tropik blgelerde ve gneydou asya lkelerinde grlen bir nematoddur. Eosinofilik menenjite neden olabilir. Achathamoeba'da menejite neden olabilir.

MENENJTLERDE KLNK BULGULAR

Menenjitlerde en sk semptomlar ate, baars, bulant ve kusmadr. Baars iddetli ve yaygn olup dier baarlarndan farkldr.. Bilin bozukluu, konvzyon, koma ve fokal nrolojik belirtiler ge dnem bulgusudur ve hzlseyirli, ilerleyicidir. Ense sertlii, Brudzinski, Kernig pozitifdir. N. meningitidisde petei ve palpabl purpura grlebilir. N. meningitidisde DIC ve Waterhouse fridericson sendromu grlebilir. Pupiller anizokori, Babinski pozitiflii grlebilir. Herpes labialis sk grlr. 1 yandan kk ocuklarda menenjitden ok sepsis bulgular n plandadr. Bu ya grubunda meningeal irritasyon bulgular beklenmez. Gereksiz alama, st emmeme, stupor, huzursuzluk, konvzyon,koma sktr. Fontanel kabarkl grlebilir

368 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

MENENJTTE BOS BULGULARI

Normal BOS deerleri Grnm Renk BK Says BK tipi Protein Glukoz Berrak Renksiz 0-5/mm
3

Akut Bakteriyel Menenjit Bulank Samani-yeil >1000/mm PMN 100-400 mg/dl <40 mg/dl
3

Viral Aseptik Menenjit Berrak-opak Renksiz <1000/mm Lenfosit 45-100 mg/dl Normal
3

Tberkloz Menenjit Berrak-opak Ksantokromik <1000/mm3 Lenfosit 100-500 mg/dl <40 mg/dl

Lenfosit 20-40 mg/dl 45-60 mg/dl

Tberkloz Menenjit daha yava seyirlidir. Sklkla 2-3 haftalk hikaye vardr. Balangta nonspesifik halsizlik, depresyon, kiilik deiiklikleri grlebilir. Sonra meninks irritasyon bulgular, iddetli baars ve bulant kusma balar. Ate tipik ancak deiik derecede pozitifdir.% 10 atesiz seyredebilir. %20-30 kranial sinir tutulumu vardr. En fazla 6. daha sonra 3. ve 4. sinir tutulur. KBAS bulgular, hidrosefali, optik atrofi, diplopi, alk sk grlen bulgulardr. Yine diabetes insipitus sk grlr. Hemiparezi, hemiplejien sk grlen nrolojik defisittir. Parapleji oldukca nadirdir. Radiklomiyelit, spinal blok, koma, konfzyon grlebilir. Viral menenjitlerde genellikle nonspesifik bulgular grlr. Ate, kusma ve baars en sk bulgulardr. Fizik muayenede tipik olarak meningeal irritasyon bulgular saptanr. Kabakulakda parotis bezi ilii etken virse zg tek klinik bulgudur.

MENENJTLERDE TEDAV
Tedaviye LPden sonra hemen balanmaldr. Kranial grntleme ilemleri iin tedavi ertelenmemelidir. Tedaviye V yoldan ve bakterisidal ajanlarla balanmaldr. Ampirik tedavi, BOSda yeterli konsantrasyonlara ulaabilen ajanlarla yaplr:

0-4 Hafta: Ampisilin+sefotaksim veya seftriakson 4-12 Hafta: Ampisilin + sefotaksim veya seftriakson 3 Ay-18 Ya: Sefotaksim veya seftriakson 18-50 Ya: Sefotaksim veya seftriakson 50 yandan sonra: Ampisilin+sefotaksim veya seftriakson mmnkompromize hasta: Ampisilin+seftazidim +/- seftriakson Kafa kaidesi kr: sefotaksim veya seftriakson Nrirrji sonras: Nafsillin veya vankomisin+seftazidim Serobrospinal sant: Nafsillin veya vankomisin+seftazidim

SPECIAL KUTU

S.pneumoniae vakalarnda yksek oranda penisilin direnci bildirildiinden tedaviye nc kuak sefalosporinle balanmal, yksek derecede direnli olduu dnlen olgularda vankomisin ile kombine edilmelidir. L. monocytogenese kar 3. Kuak sefalosporinler etkili deildir. Bu olgularda penisilin G veya ampisilin nerilmektedir. Grup B streptokokal menenjitte penisilin veya ampisilin ya da 3. kuak sefalosporin kullanlabilir. Seftazidimin P. aeruginosaya kar etkinlii dier 3. kuak sefalosporinlerden daha gldr.

SPECIAL KUTU

Tedavi N meningitidis de 7 gn, S pneumoniae da 10-14 gn, H nluensae de 7-10 gn, L monocytogenes ve B grubu streptokoklarda 14-21 gn, Gram negatif lerde 21 gn, brusellada 3ay srdrlr.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 369

S. aureus vakalarnda nafsilin veya oksasilin kullanlmaldr. Vankomisin yalnzca metisiline direnli sular iin tercih edilmelidir. Treponema pallidumda, leptospira, borellia infeksiyonlarnda penisilin G tercih edilir. Brusella da rifampin+doksisiklin+ceftriakson veya TMP-SMZ tercih edilir Ciddi HSV infeksiyonlarnda V asiklovir kullanlr. Tberkloz menenjitde NH+Rifampin+Streptomisin+Pirazinamit 2 ay, daha sonra ilk iki ilala 4-10 ay tedavi kullanlr.

KOMPLKASYONLAR

Akut bakteriyel menejit kompikasyonlarnn banda %10 ile sarlk gelir (zellikle ocuklarda) Daha sonra mental retardasyon, spastisite, parezi-paralizi, subdural ampiyem, grme kayb, kranial sinir paralizileri saylabilir. Kavernz sins, lateral sins, sperior saggitalsins trombozu grlebilir. Hidrosefali, diabetus insipitus nadir deildir. S pneumoniae en sk komplikasyona neden olan akut bakteryel menenjit etkenidir Tberkloz menenjitte en sk grme bozuklukar, iitme kayb oluur. Ayrca motor defisitler, hidrosefali nadir deildir. Akut bakteryel menenjit iinde mortalite oran en yksek olan %20-40 ile S pneumoniae dr. Meningokok menenjitinde %10-30, H nfluansea da %5-10 mortalite oran vardr. YD ve yallarda mortalite daha yksektir. Viral menenjitler genelde selim seyirlidir. Ciddi seyreden tablolar ounlukla birlikte olan ensefalite baldr. Tberkloz menenjitte lm oran %15-50, kalc sekel oran %10-30 dur. Kemoproflaksi H influenzae ve N meningitidis de indeks vakaya yakn temas olanlarda yaplr. Her ikisi iinde ilk ila rifampisindir. 2 gn sreyle 2300 mg oral kullanlr. Alternatif ila TMP-SMX dir. Meninkokok as, Pnomokok as ve Hib as. Kabakulak as,

PROGNOZ

PROFLAKS

ENSEFALT
Klinik olarak menenjitle benzer bulgular verebilir. Bu elikeden menenjite baldr. Ancak hastaln erken dneminde mental durum deiiklikleri daha sk grlr. Sk konvzyon grlmesi ensefalit iin daha tipiktir.

Etiyoloji Virsler
Togavirsler (Rubella), Paramiksovirsler (Kzamk, kabakulak), Pikornavirsler (Pikornavirs, Echovirsler, Koksakivirsler), Herpesvirsler (HSV, CMV, EBV,VSZ), Arenavirsleri, Rhabdovirsler, Adenovirsler, Retrovirsler, Arbovirsler, SSPS, PMLE, ADS e bal MSS tutlumu.

Nonviral etkenler: Prionlar

Kuru, Kruzfield jakops, Fatal familial insomnia, Gerstman-strauser send.

Riketsialar
R ricketsi, R prowazeki

Bakteriler
M pnomonia, M tberklozis, Brusellozis, Borellia, Leptospira, T pallidum, Listeria, L pneumophilia, Bartonella,

370 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

Mantarlar
C neoformans, h kapsulatum, C albikans

Protozoonlar
T gondi, Tiripanozoma, P falsiparum, Naegleri, T spiralis

Sebebi bilinmeyenler
Behet hastal, Whipple, Sarkoidoz ,

HSV ENSEFALT Herpes simpleks virs

nsanda en ar ve en sk ensefalit etkenidir. Tedavi edilmedii takdirde mortalite %70in zerindedir. HSV ensefaliti, btn ya gruplarnda ve her mevsimde grlebilir

Varisella-zoster virs
Aktif varicella enfeksiyonu srasnda MSS tutulumunun insidans %0.1 0.75 arasndadr. Herpes zosterin reaktivasyonu sonras grlen ensefalit, primer enfeksiyonu srasnda oluan ensefalitten daha yksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.

KLNK BULGULAR HSV enseflati

Herpes simpleks ensefalitinde en sk semptomlar dnce bozukluu, bilin dzeyinin dmesi ve disfazi, gszlk, parestezi gibi fokal nrolojik bulgulardr. Ate ve kiilik deiiklikleri her zaman grlr. Hastalarn te ikisinde fokal ya da jeneralize nbetler grlr. HSV ensefaliti yava ya da hzl seyirli olabilir. Genellikle semptomlar ilerleyerek komaya dnr. Temporal lob lezyonu, herpes ensefalitine zgn olarak bilinse de, eitli enfeksiyonlar (apse/subdural ampiyem), tberkloz, kriptokokkoz, toksoplazmoz, CMV, tmr ve subdural hematom da benzer bir tablo oluturur. Varisella zoster ensefalitinde en sk nrolojik bozukluk, serebeller ataksidir. Baars, ate, kusma, duyusal bozukluk ve hastalarn %25-50sinde nbet grlr. Fokal nrolojik bozukluklar, kranial sinir disfonksiyonu, afazi ve hemipleji grlebilir. Oftalmik zosterde kontralateral hemipleji grlebilir. Prognoz ve nrolojik sekeller virs tipine gre deiir.

VZV enseflati

TANI HSV ensefaliti

Kesin tan biopsi ile konur. Herpes simpleks ensefalitinde BOSun rutin tetkikleri tansal deildir. Beyaz kre saym ortalama 100 /mm3 olup, lenfosit hakimiyeti sz konusudur. BOS proteini 100 mg/dl civarna ykselmitir. BOSda eritrosit grlmesi herpes ensefalitini dndrse de bu patognomonik deildir. Virs, hastalarn %3 nde BOSdan izole edilebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu ideal tan yntemidir. EEGde karakteristik knt ve yava dalga paterni izlenir. Temporal ve frontotemporal blgelerde younlaan lateralize epileptik aktiviteler izlenir. CT ve MRG ile temporal loblarda kitle grnm veren hipodens alan saptanabilir. Varicella zoster ensefalitinde BOSda lenfositik pleositoz ve protein ykseklii vardr. EEGde diffz yavalama dikkati eker. Baz vakalarda BOS ve beyin dokusu kltrlerinde virs retilebilir.

VZV ensefaliti

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 371

TEDAV

Viral MSS enfeksiyonlar iinde herpes simpleks tek tedavi edilebilen enfeksiyondur. Asiklovirin uygulama kolayl ve yksek gvenilirlii nedeniyle viral ensefalit dnlen hastalara ampirik olarak verilmesi nerilmektedir. Asiklovir tedavisiyle herpes simpleks ensefalitinde mortalitede %55 d salanabilir. Asiklovir 8 saatte bir 10 mg/kg dozunda 14-21 gn sreyle verilir. Etkinlii ispatlanmam olsa bile varicella-zoster ensefalitinde de intravenz asiklovir kullanlabilir. Dier ensefalitlerde nterferon alfa ve sitozin arabinosit klinik seyri yavalatabilir.

BEYN APSES
Beyin parankiminin fokal spratif bir infeksiyonudur. En fazla 35-40 yalar arasnda grlr. %25i 15 ya altnda grlr. % 60 komuluk yoluyla oluur. Otit, sinzit, mastoidit, kranial osteomiyelit grlebilir. % 25 hematojen yaylm sonucu geliir. Genellikle pulmoner, dental ve abdominal enfeksiyonlar primer oda olutururlar. Olgularn %75inde apseler deiik apta tek lezyon eklindedir. %10-15 multipl apseler olabilir. Multipl apseler hematojen yaylmda sk grlr. En sk frontal ve temporal loplar tutlur

ETYOLOJ

Apselerin en az yarsnda anaeroplar etkendir. %70 en sk izole edilen streptokoklardr. S. aureus beyin apselerinin %10-15inden izole edilir ve ounlukla kafa travmas ve sins kkenlidir. Enterik gram negatifler genellikle mikst kltrn bir paras olarak izole edilir. Otojenik temporal veya serebellar apselerde en sk enterik gram negatifler, streptokoklar ve bakterioides izole edilir. Paranazal sins kkenlilerde streptokokus milleri, bakterioides trleri, Dental orjinlilerde streptokoklar, fuzobakter, bakterioides Kalp kkenli (sa-sol ant) apselerde streptokokus viridans, anaerobik ve mikroaerofilik streptokoklar. Beyin cerrahisi sonras oluursa en sk etken S. aureus ve gram negatif bakteriler mmnkompromize kiilerde Candida, aspergillus ADS lilerde Toksoplasma gondi Yenidoan dnda menenjit sonras beyin apsesi genellikle gelimez. Yenidoan da en sk citrobakter diversus izole edilmitir. Baars en sk ve tedaviye direnli semptomdur. intrakraniyal kitleye bal olarak kafa ii basn art ve papildemi, Ate, bulant, kusma, letarji, bilin deiiklikleri, konvzyon, koma sk grlen semptomlardr. Lezyonun yerleimine bal olarak fokal nrolojik bulgular izlenebilir. Hemiparezi, disfazi, grme alan bozukluklar sktr. Aspergillus trlerinin neden olduu fungal beyin apsesi, inme belirtileri ile grlr. Rinoserebral mukormikoz hastalarnda sklkla tek tarafl ba ars, yz ars, diplopi, lakrimasyon, burnun tkankl, burun aknts, ate, letarji, nasal lser, yzde ilik, proptosis ve ekternal oftalmoplejidir. Tromboz sktr. Hafif lkositoz, artm ESR hz grlr. KBAS ve kitle etkisi nedeniyle LP yapmak tehlikelidir. Tanda en yararl tetkik CT ve MRIdir. Snrlar belirgin, hipodens lezyon eklinde izlenir. Apse materyali aspire edilerek gram boyama, aerobik, anaerobik ve mantar kltrleri yaplmaldr.

KLNK BULGULAR

TANI

372 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

TEDAV

ap 2 cm den kk olanlarda ve ifte yol amayan lezyonlarda medikal tedavi yeterli olabilir. Ampirik tedavi, phelenilen organizmaya ynelik ve IV olmaldr. Bu genellikle bir kombinasyonu gerekli klar Streptokoklara ynelik olarak penisilin G veya nc kuak sefalosporinler kullanlabilir. Anaeroblara ynelik olarak penisilin G veya btn bakterioideslere etkinlii sebebiyle metranidazol kullanlabilir. Mikroaerefilik streptokoklara metranidazol etkisizdir. Bu yzden metranidazol+ penisilin G veya 3. kuak sefalosporinler iyi bir kombinasyon oluturur. zellikle otojenik apselerde Gram negatif enterobakterlere kar nc kuak sefalosporinler kullanlabilir. Kronik osteomiyelite bal P. aeruginosa apselerinde seftazidim tercih edilir. S. aureus etkense, nafsilin kullanlr. Vankomisin, metisiline direnli sularda tercih edilmelidir. Sulbaktam-ampisilin direnli pseudomonas ve enterobakter infeksiyonlar dnda kullanlabilir. Etken olarak Nocardia saptanm veya dnlyorsa, TMP-SMX balanlmaldr. Tedavi en az 6-8 hafta srmeli ve kitle radyolojik olarak takip edilmelidir. Tedaviye ramen klmeyen lezyonlarda cerrahi planlanmaldr. Mortalite %6 civarndadr.

PROGNOZ

SPECIAL KUTU

Ciddi mental durum bozukluu, Nrolojik defisit varl, tan gecikmesi, ventrikler rptr, ar immnspresyon, Fungal apse, uygusuz tedavi kt prognoza neden olur.

LEPTOSPRA ENFEKSYONLARI
LEPTOSPROZ
100n zerinde serotipi vardr. Leptospirann yalnzca L. icterohaemorrhagiae, L. hardjo ve L. canicola trleri insanda hastala yol amaktadr. L. icterohaemorrhagiaenn neden olduu Weil hastalnn doal kona sanlar ve dier kemirgenlerdir. Bu hayvanlarn enfekte idrarndaki spiroketler insanlarda deri ve mukozaya penetre olarak enfeksiyon geliimine neden olabilmektedir. Genellikle kpek ve domuzlardan bulaan L. canicola enfeksiyonu genellikle aseptik menenjitle seyreder. ounlukla sarlk yapmaz ve Weil hastalndan daha az iddetlidir. L. hardjo enfeksiyonu, srla uraan iftilerde grlr. Kronik bruselloza benzer yaknmalara ya da aseptik menenjite neden olabilir. Leptospirozun kuluka sresi 4-21 gndr (ortalama 10 gn).

Weil hastalnn klinik zellikleri

Ani balangl baars, iddetli myalji, Pireksi , Konjunktival dem , Anoreksi, Kusma, Petei tarz dkntler ve karacier dalak bykl grlebilir. Ate 2., 3. gnlerde normale dner. Hastalarn ounda iyilemeden sonra birka gn daha ate ya da geici meningismus grlebilir.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 373

SPECIAL KUTU

iddetli enfeksiyonda hepatit, renal tbler nekroz, myokardit ve menenjit grlebilir. Renal tbler nekroz sonucu akut renal yetmezlik grlebilir. Hastalarn ou, nc drdnc haftadan sonra iyilemeye balar. Karacier, bbrek ya da kalpte ar tutulum sz konusu olduunda Weil hastalnn mortalitesi %15-20 civarndadr. yileen hastalarda sekel kalmaz.

Tan

SPECIAL KUTU

Taikardi, hipotansiyon, aritmi ve kalp yetmezlii grlmesi myokarditi dndrmelidir.

kinci haftadan sonra leptospiral antikorlarn titresi ykselmeye balar. Karacier tutulumunda karacier fonksiyon testleri organda hasar olup olmad (intrahepatik obstrksiyon bulgular beklenir) gsterir. Bbrek yetmezlii gelien hastada idrarda eritrosit, hcresel ve granler keltiler grlebilir.

Tedavi
Benzilpenisilin (6 saatte bir 1.2 g IV ya da IM) ilk tercih edilen ilatr. Alternatif olarak doksisiklin (12 saatte bir 100 mg po) veya eritromisin (12 saatte bir 500 mg po) kullanlabilir. Kanamaya bal sekonder anemi ya da bbrek yetmezlii iin destekleyici tedavi yaplr.

BORRELA ENFEKSYONLARI
LYME HASTALII
Lyme hastal Ixodes keneleriyle bulaan Borrelia burgdorferi adl bir spiroket tarafndan oluturulur. Hastalk 1980lerin banda Lyme blgesinde grlen sebebi bilinmeyen artritlerle tanmlanmtr.

Epidemiyoloji
Kpek, koyun ve geyikleri enfekte eden Ixodes ricinus kenesiyle bular. nsanlara geite geyiklerin ana kaynak olduu dnlmektedir. Hastaln endemik olduu baz blgelerde orman iilerinin drtte birinin seropozitif olduu saptanmtr.

Klinik zellikler
Primer enfeksiyon, kene srndan 2-3 hafta sonra ounlukla asemptomatik olarak ortaya kar. Bununla birlikte influenza benzeri semptomlar ve eritema kronikum migrans ad verilen ortas soluk halkasal krmz deri lezyonlar grlebilir. Primer enfeksiyondan 3-6 hafta sonra nrolojik ve kardiak bulgular ortaya kar. Byk eklemleri tutan artrit daha ge bir komplikasyondur. Akrodermatitis kronika atrofika ise primer enfeksiyondan yllar sonra ortaya kan bir bulgudur(ortalama 1-8 yl sonra). ABDde artrit ve kardiak tutulam daha sk grlrken, Avrupada nrolojik bozukluklar ve akrodermatitis daha n plandadr.

Tan
Lyme hastalnn tans kinik yk ve serumda antikor dzeyinin saptanmasyla konur. Genellikle ELISA kullanlr.

374 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI Serolojik testler gvenilir deildir. Akut olgularn %30u seronegatifken, eski enfeksiyona bal olarak da pozitiflik grlebilir. Daha gvenilir serolojik testler gelitirilme aamasndadr.

Tedavi
B. burgdorferi beta laktam antibiyotiklere (penisilin ve sefalosporinler) ve tetrasiklinlere duyarldr. 3 hafta sreyle oral doksisiklin veya amoksisilin tedavide tercih edilen rejimdir. Daha ar vakalarda intravenz benzilpenisilin veya seftriakson endikedir. Tedavi gecikirse relaps grlebilir.

BACLLUS ENFEKSYONLARI
ANTRAKS
Bacillus anthracis gram pozitif bir basil olup evrede, kltrlerde spor yapar, dokuda yapmaz. Bacillus anthracisin sporlarn inhale eden ya da oral alan evcil hayvanlarda grlen bir hastalktr. Otlanma alanlarnda yllarca enfektif kalabilir. nsanda antraks hayvanclkla uraan iftiler, kasaplar, yn ve deri ilerinde alanlarda grlr.. Hayvan derilerinin demelerde, giyimde, su tamada kullanld ya da hastalkl hayvanlarn yendii topluluklarda antraks endemiktir. Sporlarn subkutan inoklasyonu, inhalasyon ya da oral almndan ok daha sk grlen bir bula eklidir. nkbasyon sresi 1-3 gndr. Biyolojik sava malzemesi olarak da kullanlan bir ajandr.

Klinik zellikler
Kantl bir papl eklindeki deri lezyonu, byyerek serohemorajik bir svyla dolu, etraf youn demli bir vezikle dnr (malign pstl). Lezyon fazla arl deildir. Blgesel lenfadenopati grlebilir. Vezikller kuruduktan sonra arkalarnda kaln siyah bir skar dokusu brakrlar. Bazen multipl lezyonlara rastlanabilir. Endemik blgelerde hafif sistemik ikayetler grlebilir. Bak olmayan insanlarda ise yksek ate, toksemi ve fatal toksemi grlebilir. Enfekte etin yenmesiyle farenkste lsere - demli bir lezyon ortaya kabilir. Ancak oral almda daha sk grlen, ar seyirli, bazen fatal gastroenterittir. Organizmay inhalasyonla alan hastalarda akut larenjit veya virulan hemorajik bronkopnmoni geliebilir. Antraks menenjite de yol aabilir.

Tan
Lezyonun kenarndan alnan svnn mikroskopik incelemesinde organizma tannabilir. Enfeksiyon blgesine gre B. anthracis larenks, pulmoner sekresyonlar veya BOStan izole edilebilir. Et yedikten sonra fulminan gastroenteritle len hastalarda antraks dnlmeli Gayta kltrnde basil aranmaldr.

Tedavi
Tedavide penisilin (1200 mg 6 saatte bir) kullanlr. Organizma penisilin, eritromisin, tetrasiklin ve kloramfenikole de duyarldr.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 375

RNER SSTEM ENFEKSYONLARI

Etiyoloji
Bakteriyel, viral ya da fungal olabilir. Vakalar %55inde tek bir bakteri izole edilmektedir. Basit sistit ve pyelonefritlerin %80inden fazlasnda etken E.colidir. Hastane kaynakl riner sistem enfeksiyonlarnda E. coliden sonra (%50), klebsiella, enterobacter, citrobacter, serretia trleri, P. aeruginosa, Providencia,ve S. epidermitis de grlebilir. Adenovirus tip II ocuklarda epidemik hemorajik sistite neden olabilir. Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum, Haemophilus influenzae, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrheae nadiren riner enfeksiyon nedeni olabilir. Enfeksiyon asendan, hematolojik, ya da lenfatik yolla geliebilir. Vakalarn %99u asendan yolla olur. riner kateterizasyon, kadnlarda kontraseptif amal diafram, erkeklerde kondom kullanm enfeksiyon riskini arttrr. Asendan yolla mesaneye ulaan bakteriler, oalarak reter, renal pelvis ve paerankime ilerleyebilir. Gebelik, vezikoreteral refl ve reter obstrksiyonu yaylm kolaylatrr. Stafilokoksik bakteremi, endokardit veya kandidemiye sekonder olarak bbrek tutulumu grlebilir. Bakterinin virulans, kolonizasyon says, mukoza reseptrlerine tutunma yetenei ve konak savunmasnn durumu enfeksiyon geliiminde belirleyici etkenlerdir. Bbrek medullasnda kompleman ve lkosit fonksiyonlar bozuk ve bu blgenin kanlanmas da az olduundan daha az sayda bakteri ile enfeksiyon geliebilir.

Patogenez

Bakteriyel virulans faktrleri Adezyon:

Pili, fimbria, flaman ekilli yzey organelleri ve d membran proteinleri rol oynar. E. colinin fimbrialarnda bulunan lektinler, konak hcrenin glikokonjugatlarna balanarak tutunmay salar. Baz fimbrialar (tip I fimbria) ise Tamm-Horsfall proteinleri zerindeki mannoz birimlerine, IgAya veya fibrinolektine kar zgnlk gsterebilir. Eritrositlerdeki P kan grubu antijenlerinin major yapsn oluturan alfa-D-galaktopiranozil [1-4] Betagalaktopiranozide zgnlk gsteren P fimbrialar, adezyon iin en nemli faktrdr. P fimbria tayan E.colinin st riner sistem enfeksiyonu yapma potansiyeli daha yksektir.

Hemolizin: Polimorfonkleer lkositler, eritrositler ve renal tbler hcreler zerinde toksiktir. Mukozal
hasara neden olabilir.

Aerobaktin: Demir balayan bir proteindir. Virulans arttrr. Kapsul polisakkaridi: Kompleman aktivasyonu ve fagositozu inhibe ederek virulans glendirir. Endotoksinler: nflamasyonu uyarr. Peristaltizmin azalmasna ve kolonizasyonun yaylmasna neden
olur.

Hareket zellikleri:
Hareketli bakteriler idrar akmna kar ilerleyerek retrograd enfeksiyon oluturma riski yksektir.

reaz retimi: Proteus, klebsiella trleri, koagulaz negatif stafilokoklar, baz pseudomonas trleri gibi
organizmalarn reaz retme yetenei enfektiviteyi arttrr. renin paralanmasyla amonyak ve karbonhidrat oluur ve idrar alkaliye evirir.

Konakya ait faktrler drarn kimyasal bileimi: Osmolaritesi, yksek re konsantrasyonu, antibakteriyel zelik gsteren
hidrofilik poliaminler ve kolonizasyonu inhibe eden oligosakkaritler enfeksiyon oluumunu zorlatrr.

376 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

Miksiyon: Mekanik etkiyle mukozadaki kolonizasyonlar nemli lde temizlenebilir. Mukozal savunma: Mukoza epitelinden, E.coli iin bakterisidal etkili molekllerin salgland gsterilmitir.

Reseptr benzeri znr maddeler: drarda, ropatojenler iin reseptr grevi olan oligosakkarid
ve glikoproteinler saptanmtr. Bu patojenler bakterileri balayarak mukozaya tutunmalarna engel olur. TammHorsfall proteini (THP), tip 1 ve S fimbrial E.coliler iin reseptrler tar.

Mesanenin mukopolisakkarid tabakas: Mesane mukozasn kaplayan glikozaminoglikan tabakas bakteriyel yapmay byk lde engeller.

nflamatuar reaksiyon; Enfeksiyonun balamasyla devreye giren PMNLler, doku invazyonunu nlerler.
Bakteri mukozaya yaptktan sonra PMNLler mukozaya ve idrara infiltre olur. Uroepitelyal hcreler, IL-8 gibi kemotaktik faktrler salglayarak PMNLlerin infiltre olmasn salar.

Sitokin salnm: riner sistem epitel hcrelerinden IL-1, IL-1B, IL-6 ve IL-8 sentezi ve salnm saptanmtr.

Humoral ve hcresel baklk: E. coliye bal pyelonefritlerde P fimbria, O somatik ve K kapsul

antijenlerine kar serumda zgn IgM ve IgG antikorlar saptanmasna karn, daha yzeyel bir enfeksiyon olan sistitde bu yant belirgin deildir. drarda sekretuar IgA saptanabilir.

Predispozan faktrler
- Obstrksiyon, vezikoretral refl, diabet, yallk, enfeksiyona eilimi arttrr. - Gen kadnlarda bakteriri insidans, erkeklere gre 30 kat daha fazladr. - Yallarda riner sistem enfeksiyonu riskini arttran faktrler arasnda obstrktif uropati, erkeklerde prostat sekresyonunun bakterisidal etkisinin azalmas, kadnlarda sistosel ve uterus prolapsusu sonucu mesane boalmnn bozulmas, nromuskler hastalklar, artan cerrahi giriimler ve kiisel hjyenin bozulmasyla fekalperineal bulan artmas saylabilir. - Diabetlilerde idrarda glukoz konsantrasyonunun artmasnn yansra, otonomik nropatiye sekonder mesane boalmasnn bozulmas, lkosit fonksiyon bozukluu, sk riner kateterizasyon, rekrren vajinit ve diabetik mikroanjiopati de riner enfeksiyon riskini arttrr.

Tan

ilk ve en sk kullanlan yntem direkt mikroskopidir. drarda normalde lkosit bulunmaz. Milimetrekpte 10 veya daha fazla lkosit grlmesi, piyri olarak yorumlanr. Lkosit silendirleri, pyelonefriti dndrr. Gen kadnlarda sistitle beraber sklkla mikroskopik hematri de bulunur. drar kltr iin rnek, orta akmdan ya da suprapubik aspirasyonla alnr. nfeksiyon / kontaminasyon ayrm iin kltrde reyen bakteri says deerlendirilir. Milmetrede 105in zerinde bir reme saptanmas, enfesiyon lehinedir. Hasta semptomatikse, 105in zerinde reme olmas %95 dorulukla enfeksiyonu gsterir. Semptomatik hastada milimetrede 102nin zerinde reme olmas anlaml kabul edilir. Asemptomatik bakteriri tans iin, semptomu olmayan kadnda, iki ayr kltrde ayn organizmann retilmesi gerekmektedir. Erkekte ise reme saysnn 103 olmas yeterlidir. Kadnlarda basit akut sistit tedavisinde 3 gn sreyle oral TMP-SMX, trimetoprim, veya kinolonlar ( siprofloksasin norfloksasin, ofloksasin, enoksasin) kullanlabilir. 65 yan zerinde, semptomlar 7 gnden daha uzun sredir devam eden, diabetik, diafram kullanan ya da daha nce st riner sistem enfeksiyonu olan hastalarda oral TMP-SMX, trimetoprim, kinolonlar veya sefiksim ile tedavi 1 haftaya kadar uzatlr. Gebelik durumunda, 7 gn sreyle oral amoksislin, sefalosporin veya nitrofurantoinler kullanlabilir. Ylda 3den fazla riner sistem enfeksiyonu geiren kadnlarda post koital profilaksi veya srekli ya da haftada 3 kez profilaktik antibiyotik alm nerilebilir. Profilakside ila dozlar daha dk tutulur.

Tedav

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 377

ST RNER SSTEM ENFEKSYONLARI

PYELONEFRT Akut piyelonefrit
Yan ars Ate, Disri, Pollakri Anlaml bakteriri En nemli etken E. colidir. Gen kadnlardan %10-30 orannda S. saphrophiticus grlebilir. Hastanede yatan hastalarda ptroteus, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, enterokoklar, stafilokoklar ve Corynebacterium grup D2 etken olabilir. Hastane iinde de en sk izole edilen patojen E. colidir. Bbrekte byme, renk deiiklii, dzensizlik, sarms renk deiiklii ve bbrek yzeyinde apseler grlebilir. Spratif nekroz ve apse oluumlar tan koydurucudur. Tipik komplikasyonu papiller nekrozdur. Lkositoz, sola kayma, CRP ykseklii grlebilir. drarda hafif konsantrasyon defekti vardr. drarda lkosit silendirleri grlebilir. Gnde 2 grama kadar proteinri beklenebilir. 3 gramn zerinde glomerlonefrit dnlmelidir. Obstksiyonla birlikte olan vakalarda bbrek yetmezlii grlebilir. Amfizematz pyelonefrit, %75 mortaliteyle seyreder. Nefrektomi ile mortalite %25e debilir. Tek ya da her iki bbrei tutabilir. Geni skarlamalar vardr. Papiller atrofi ve kntleme grlebilir. Bbreklerdeki hasar eit deildir. Parankimde lenfosit ve ntrofil infiltrasyonu ile interstisyel fibroz vardr. Tbler epitel atrofiye olur ve tbller geniler. Genilemi tbllerde tiroid dokusuna ait kolloid silendirler birikir. Bu patolojik deiime bbrein tiroidizasyonu ad verilir. Bowman kapslnn pariyetal tabakasnda fibroz vardr. Ateroskleroza benzer lezyonlar grlr.

Kronik pyelonefrit

Apseler Perinefritik apse:

Bbrek parenkiminden veya kan yoluyla gelen mikroorganizmalarn bbrein evre dokusunu tutmas sonucu oluur. En sk etkenler E. coli, proteus ve S. aureustur. Vakalarn %25i polimikrobiyaldir. %20-40 arasnda bakteremi vardr.

ntrarenal apseler

Renal kortikal apse, kortikomeduller apse, akut fokal bakteriyel nefrit (akut nefroma), akut multifokal bakteriyel nefroz, ksantogranlomatz pyelonefrit ve infekte bbrek kistleri eklinde grlebilir.

SPECIAL KUTU

Kan kltrlerinin pozitif kmas, ate ve sistemik belirtilerin 3 gnden fazla srmesi durumunda obstrksiyon, perinefritik veya intrarenal apse akla gelmelidir.

378 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI Intrarenal apse oluumunda en nemli etken S. aureus olup, vakalarn %90'ndan sorumludur. Metastatik bir enfeksiyon eklinde geliir. Tedaviye ampirik olarak balanr. Mikroskopide gram (-) basiller grlmse TMP-SMX, florokinolonlar, sefaleksin veya amoksisilin/klavulanat gibi ilalar kullanlabilir. Yksek ate, titreme, hipotansiyon gibi sistemik toksisite bulgular saptanrsa parenteral tedavi tercih edilmelidir. Parenteral tedavide seftriakson (1x1-2 g), siprofloksasin (2x200-400 mg), ofloksasin (2x200-400 mg), gentamisin (3-5 mg/kg/gn) ya da TMP-SMX (2x160-800 mg) kullanlabilir. Hastane kaynakl st riner sistem enfeksiyonu vakalarnda parenteral aztreonam (3-6 g/gn), seftazidim (3-6 g/gn), imipenem (2 g/gn) veya kinolon + aminoglikozit kombinasyonu kullanlabilir. 48 saat sonra klinik ve bakteriyolojik yant alnmamsa, antibiyotiin deitirilmesi gerekir.

CNSEL YOLLA BULAAN HASTALIKLAR

Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar Arasnda Balcalar:
- Sifilis, - Gonore, - ADS - Genital Herpes Simpleks, - Genital Siiller, - Klamidya Enfeksiyonlar, - Trikomoniazis - Genital Kandidiazisdir.

SFLS
- Sifilis Treponema pallidum enfeksiyonudur. - Balangcndan itibaren sistemik, enfeksiyz ve kronik bir hastalktr. - Hastalkta zaman zaman akut bulgular grlebilmekle birlikte uzun sreli latent evreler sz konusudur. - Erken ve ge sifilis ayrm ikinci ylda balar. - Hastaln seyri deikendir. - Batan sona latent seyredebilecei gibi herhangi bir zamanda alevlenme de grlebileceinden btn vakalar tedavi edilmelidir.

Edinsel sifilis
Erken evre: nkbasyon sresi 14-28 gn olmakla birlikte 9-90 gn arasnda deiebilir.

Primer sifilis
Primer lezyon ankrdr. Genellikle cinsel blgede geliir(%95). Kk pembe bir makl eklinde balar Lezyon daha sonra papl haline gelir lserleir Lokal lenfadenopati vardr (ankr balangcndan 1 hafta sonra oluur). Lenf nodlar genellikle orta derecede byk, hareketli, ayr ayr, lastik kvamnda ve arszdr. Primer sifilis, tm genital lserlerin ayrc tansnda aklda tutulmaldr. ankr dnemi 6-8 hafta srer.

Sekonder sifilis
ankrdan 6-8 hafta sonra ortaya kar. Genel septisemi dnemidir. Hafif ate, Halsizlik, Baars ile seyreder. Gvdede silik makllerden yaygn kepekli erpsiyona kadar deiik dkntler grlebilir. Lezyonlar simetrik olup kantszdr. Gvdede makller, papller ve pstler lezyonlar olabilir.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 379

Elii ve ayak tabannda grlen kepekli papllere sfilid psriaform denir. Sa dklmesi, pigment bozukluklar (hiper veya hipopigmentasyon), trnak tutulumu da izlenir. mmunitesi zayf, beslenmesi bozuk kiilerde grlen sfilis maligna nadir bir durumdur. lserlerle seyreder. Kondilomata lata ans gibi scak nemli blgelerde kan zeri dz papllerdir. Lenfadenopati, ikinci primer sifiliste grlen karakterde ve yaygndr. Tedavi edilmedii takdirde birka hafta sonra hastalk yatr ve latent evreye girer. Latent evre yllarca srebilir. Sonra ge sfiliz evresi balar. lk 2 yl iinde alevlenmeler grlebilir. Vakalarn ou bu evrede serolojik testlerle tan alr. Antimikrobiyal tedavi %95 ifa salar.

Tersiyer sifilis:
Birinci ve ikinci devir getikten ortalama 3-5 yl sonra balar Asimetrik yerleir. Atrofi ve skatris brakr. Lezyonlarda T. pallidum bulunmaz. Karakteristik lezyon subkutan dokuya yerleen, sonra lsere olan GOM ad verilen modllerdir. Kalp, damarlar, gz, akcier, kemik doku. ve sinir sitemi tutulur. Hastann lmne yol aabilir.

Konjenital sifilis
Annenin sifilis enfeksiyonunun erken evresinde fetus enfekte olabilir. Ar hastalk drumunda fetus l doabilir Daha az etkilenen bebeklerde doumda vezikl, bl ve mukoza lserleri grlebilir. Sistemik tutulum genellikle hepatosplenomegali, santral sinir sistemi ve okler tutulum ile seyreder. En sk grlen okler bulgu, bilateral korioretinittir. Hastalarn bir grubunda ise hastalk yllarca latent kalr. Antenatal tarama yaplan yerlerde konjenital sifilis ender grlr. Gebelik srasnda antibiyotik tedavisi genellikle bebein salkl domasn salar 20. gestasyon haftasndan sonra verilen tedavi ge konjenital sifilis sekellerini nlemeyebilir.

Ge Konjenital Sifilis Sekellerini Hutchinson triad: nterstisyel keratit, Hutchinson dileri, Sensorinral sarlk

SPECIAL KUTU

Tan
Erken edinsel ve konjenital sifilisde T. pallidum saptanabilir.

Troponemal testler: sy antijenini gsteren spesifik testlerdir Floresan troponemal antikor absorbsiyon testi: FTA-ABS 19sIgM FTA-ABS testi TPHA testi (T.P hemaglutinasyon testi) TPI testi: (TP immobilizasyon testi) Tarama testleri:VDRL, RPR ve TPHA Tan testleri: IgG FTA ABS testi Tedaviyi izlemde ise: VDRL kullanlr.

SPECIAL KUTU

380 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI Serolojik testler edinsel sifilisin drdnc haftasnda pozitiftir. Bazen yalanc pozitif sonular kabilir.

Yalanc pozitif test sonucun en sk nedenleri:

Teknik nedenler Dier enfeksiyonlar Kollajen doku hastalklardr. Bu hastalarda sifilisden phelenildiinde lipoidal antijen ve spesifik testler birlikte kullanlmaldr.

Tedavi
Penisilin ilk tercih edilen ilatr. Tedavi sresi en az 2 hafta olmal ve serumdaki penisilin konsantrasyonu en az 0.03 I/ml olmaldr. Tetrasiklinler penisiline duyarl hastalarda endikedir. Penisilin allerjisi olan gebelerde ayn dozda eritromisin kullanlr. Ancak eritromisin plasentadan yeterli gemediinden yenidoan bebein dikkatli deerlendirilmesi gerekir. Btn hastalar tedavi tamamlanana kadar takip edilmelidir. Ge sfiliste tedavi sresi 3-4 hafta olmaldr.

GONORE
Gram negatif bir diplokok olan Neisseria gonorrhoeae ile oluur. Alt genital sistem Rektum Farinks Gzn kolumnar epitelini enfekte eder. Erkekte gonokokal retritin inkbasyon sresi 2-10 gndr.

Klinik
Erkeklerde enfeksiyon genellikle anterior retraya yerleerek prlan aknt ve dizriye neden olur. Hastalarn %5-10unda ikayetler hafiftir ya da hi olmayabilir. Kadnlarda ise % 80 alt servikal kanal, %50 retra ve rektum tutulur. Vajinal aknt ve dizri grlebilir. Ancak komplike olmayan enfeksiyonlar kadnlarn %60nda asemptomatiktir. Homoseksel erkeklerde asemptomatik rektal enfeksiyon bulunabilir. Asemtomatik faringeal enfeksiyon daha nadirdir.

Tan

Enfekte sekresyonlarda gram negatif intraseller diplokoklar grlebililir Tan kltrle dorulanmaldr. Komplike olmayan gonore uygun bir antimikrobiyal ajann tek dozuyla tedavi edilebilir. Uzak Dou ve Bat Afrikada penisilin direnci %50ye yaklamaktadr. Hastann eleri de saptanp tedavi edilmelidir. Hastaln tam olarak dzeldii akntnn kesilmesi veya ilk idrar porsiyonunda herhangi bir remenin olmamasyla anlalr.

Tedavi

Prognoz
Semptomlar tedavi edilmeden de geer ancak enfektivitenin ne kadar srd bilinmemektedir.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 381

Tedavide gecikme u komplikasyonlara yol aabilir:

Epididimo-orit Salpenjit ve pelvik enfeksiyon Perihepatit (sa hipokondrial ar ve hassasiyet) Bakteriyemi (enderdir, ate, eklem arlar ve seyrek pstler dkntlere yol aabilir. Akut gonokokal artrit ve septisemi (gelimi lkelerde ender) Akut prlan konjunktivit (-oftalmia neonatarum- enfekte anneden doan bebeklerde grlr, gelimi lkelerde nadirdir)

GONOKOK DII ENFEKSYONLAR

Klinik olarak gonoreye benzemekle birlikte gonokokun gsterilemedii vakalardr. Bu olgularn ancak %50sinde etken (yars Chlamydia trachomatise bal) belirlenebilir.

Erkekte Non-Gonokokkal retrit (NGU)

Erkekte gonokokal retrit, non-gonokokal retritten ok daha sktr. Reiter sendromunda da NGU grlebilir. Klinik olarak NGU gonokokal retrite benzemekle birlikte ok daha hafiftir. nkubasyon periyodu birka gnle birka hafta arasnda deiir. retral akntnn gram boyamasnda polimorfonkleer lkositlerin grlmesi retrit tansn koydurur. Kltrde ve gram boyamada N. gonorrhoeae grlmemesi gonereyi ekarte ettirir. Klamidya iin yeniden rnek alnmaldr. Ya hazrlanan preparatta Trichomonas vaginalis grlebilir. Tedavi edilmeyen NGU olgular uzun dnemde dk profilli bir hastalk seyri gsterir. Epididimiooritle komplike olabilir. Tek ilala %80 tedavi salanr. Cevap alnamayan vakalarda alternatif tedaviler denenmelidir. Epididimoorit iin 14 gn sreyle oksitetrasiklin veya eritromisin 500 mg 6 saatte bir kullanlr. Etken saptansn ya da saptanmasn, elerin de takibi gerekir. Kadnlarda tedavi edilmeyen olgular pelvik inflamatuar hastala neden olabilir. Bu vakalarn %50si C. trachomatise baldr. Kalan %50de etken bulunamaz. C. trachomatis alt servikal kanal ve retray enfekte eder. Hastalarn ounda baka enfeksiyonlar da vardr. Komplike olmayan alt genital sistem enfeksiyonlar asemptomatik seyredebilir. Asemptomatik hastalarda bile PID gelime riski vardr. Tekrarlayan veya kronikleen PIDler tubal gebelik ya da infertiliteye yol aabilir. Servikal enfeksiyonu olan anneden doan bebekler, doum kanalnda enfekte olabilir (oftalmia neonatarum). Komplike ve komplike olmayan klamidya pozitif ve negatif enfeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi erkeklerdeki gibidir. Yenidoan bebeklerin gzlerine antiseptik solsyon uygulamas oftalmia neonatorumun azaltlmasnda olduka etkilidir.

Kadnda non-gonokokal retrit

ANOGENTAL HERPES SMPLEKS

- Cinsel yolla bulaan herpes simpleks virs ile ortaya kar. - lk atak iddetlidir; - Daha sonra herpes labialise benzer hafif rekrrensler grlebilir. - Klasik olarak anogenital herpes enfeksiyonlarndan HSV 2 sorumlu tutulur - Gnmzde Batda bu enfeksiyonlarn yaklak %50si HSV 1le ortaya kmaktadr.

382 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

lk atak

Halsizlik, Ate, Lokal irritasyonla balayan semptomlar grlr Genital blge ve bazen anorektumu tutan arl, hassas vezikller Vezikllerin almasyla erode alanlar ortaya kar, yeni vezikller oluur. Blgesel lenf nodlarnda byme grlr. 2. ve 3. sakral dermatomlarda sinir kk arlar olabilir. Nadiren idrar retansiyonu grlebilir. lk atak 2-4 haftada iyileir; Ardndan arl rekrrensler ortaya kar. lk ataklara benzer. Yaklak 1 cm2yi kaplayan tek bir grup lezyon vardr. Lezyonlar 3-10 gnde iyileir. Virs elektron mikroskobuyla grlebilir Kaznt rnekleri ya da vezikler sv kltryle izole edilebilir. Lezyonlar her zaman iyileir. Bazen tuzlu suyla lokal pansuman yeterli olabilmektedir. Erken verildiinde asiklovir (200 mg/gn, 5 gn sreyle) ilk ataklar ksaltr. ok sk atak grlen baz vakalarda gnde iki kez 400 mg asiklovirle srekli profilaksi nerilebilir.

Rekrren ataklar

GENTAL SLLER
Human papillomavirs tarafndan oluur Siiller sklkla genital blge ve ans evresinde yerleir. HPVnin tip 16 ve 18 sularyla olan enfeksiyonlarda serviks kanseri riski artmtr. Egzofitik siiller grnmleriyle ayrdedilebilirler. Dz siillerin tans daha zordur. Atipik veya persistan lezyonlardan biyopsi alnmaldr. 5 hafta sreyle haftada bir %10-25lik podofilin veya haftada pepee 3 gn 12 saatte bir %0,5lik podofillotoksin ile tedavi edilir. Alternatif olarak kriyoterapi, elektrokoter veya laser kullanlabilir. Siiller tekrar etme eiliminde olduundan hastann tedaviye uyumu salanmaldr. Eler de tedaviye alnmaldr.

MOLLUSCUM CONTAGOSUM
Etkeni pox virus grubundan bir virstr. Molluskum contagiosum virs kk, parlak, pembe renkli, ortas bask papllere neden olur. Bu zellikleriyle siillerden ayrlr. Tedavisi kriyoterapi ve elektrokoterdir.

HEPATTLER
Hepatit B homoseksel erkeklerde sk grlr. Heteroseksellerde cinsel gei daha seyrek grlr. Hepatit A ve Cnin cinsel geii daha seyrektir. Zhrevi hastalklar kliniklerinde alanlara Hepatit B alamas nerilir.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 383

KORNEBAKTERYEL ENFEKSYONLAR
DFTER
Gelimekte olan lkelerin pekounda difteri halen nemli bir patojendir.

Patoloji

Corynebacterium diphteriae enfeksiyonu ounlukla st solunum yolunu tutar Bavuru ikayeti genellikle boaz arsdr. Hastalk, tayc ya da hasta kiilerden damlack yoluyla yaylr. Organizma enfeksiyon blgesinde lokalize kalr, rettii egzotoksin sistemik dolama katlarak kalp kas ve sinir sistemine zarar verir. Enfeksiyon nadiren konjunktiva ve genital sistemde ya da yara, abrazyon, gibi deri btnlnn bozulduu durumlarda saptanabilir. Ortalama inkbasyon sresi 2-4 gndr. Alnan gnlk boaz kltrlerinin pepee alts negatif kncaya kadar hasta izole edilir. Hastalk sinsi balangldr. Ate fazla ykselmez, Taikardi barizdir. Tonsiller zerinde snrlar belirgin, etrafnda inflamasyon olan, gri-yeil membran tansaldr. Membran sert ve yapktr. Boyunda ime (kz boynu grnm) ve lenf nodlarnda arl byme grlebilir. Hastalk en hafif formunda zellikle gl bir immn yant varsa, membran oluumu grlmez; Boaz tutulumu da hafiftir. n nasal enfeksiyonda genellikle kanl burun aknts vardr. Larengeal difteride ses kskl ve yksek tonda bir ksrk mevcuttur, Solunum yollarnda trakeostomi almad takdirde fatal seyredebilen bir obstrksiyon ortaya kabilir. Enfeksiyon uvula, tonsiller ve daha sonra nazofarenkse doru yayldka hasta ktleir. Kan basnc dk ve nabz hzldr. lk 10 gn iinde dolam yetmezliinden lm grlebilir. lk toksemiyi atlatan hastalarda aritmiler ve kalp yetmezlii geliebilir. Myokardite bal EKG deiiklikleri olabilir. Bu deiiklikler geri dndrlebilir nitelikte olup, hayatta kalanlarda kalpte kalc bir hasar grlmez. Sinir tututulumu grlebilir. zellikle tonsil ve farenks enfeksiyonlarnda hastaln 10. gnnde damak felci geliebilir. Daha sonra akomodasyon paralizisi grlr ve kk yazlar okuyamama eklinde farkedilir. Nadiren 1-2 hafta sonra ekstremitelerde polinrite bal gszlk ve parestezi grlebilir. Bu tr nral tutulumdan iyileme tamdr. Vaka halk sal yetkililerine bildirilmelidir. Bir enfeksiyon hastalklar hastanesine refere edilmelidir. Difteriden pheleniliyorsa, boaz kltr sonucu beklenmeden antitoksin M olarak yaplmaldr. Toksin dokuya balandktan sonra antitoksinle ntralize edilemediinden hasta iin risk artar. Antitoksinin hazrland at serumu, yabanc bir protein olduundan anaflaksiye kadar gidebilen istenmeyen reaksiyonlara neden olabilir. 7-12 gn sonra ate, rtiker ve eklem arlar ile karakterize serum hastal grlebilir. Daha nceden at serumu alm kiilerde semptomlar 3.-4. gn ortaya kabilir. Anafilaksi lmcl olabileceinden hastalara daha nce hi antiserum alp almadklar ve herhangi bir allerjik bozukluklar olup olmad sorulmaldr. Tam doz vermeden nce serumdan kk bir test dozu yaplmaldr. Ani reaksiyon ihtimaline kar 1/1000lik adrenalin solsyonu (0.5-1.0 ml m) hazr bulundurulmaldr. Allerji durumunda antihistaminik de kullanlr. Ar hastalarda difterik toksemi riski anaflaktik ok riskine ar bastndan, test dozuna kar reaksiyon grlmedii takdirde 10.000 nite antitoksin intravenz olarak verilir. Orta iddetteki hastalkta 16.00032.000, hafif vakalarda ise 4000-8000 nite yeterli gelebilir.

Klinik zellikler

Tedavi

384 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI Penisilin 1,200 mg 6 saatte bir intravenz olarak veya amoksisilin 500 mg 8 saatte bir 1 hafta sreyle uygulanarak C. diphteria elimine edilebilir. Penisiline allerjik hastalarda eritromisin kullanlabilir.

Korunma

Btn ocuklara alama yaplmaldr. Difteri kapal bir toplulukta grlmse, temas bulunanlara eritromisin verilir. Eritromisin, tayclk durumunda penisilinden daha etkilidir. Temas olan kiilere booster dozunda bir kez toksoid yaplr. Erikinlerde sulandrlarak ar reaksiyon nlenmeye allr.

BORDETELLA ENFEKSYONLARI
BOMACA
Bomaca (pertusis) Bordetella pertusisin neden olduu olduka bulac bir hastalktr. Damlack yoluyla yaylan enfeksiyon her yata grlebilir, Vakalarn %90 5 yan altndadr. nkbasyon periyodu 7-14 gndr.***

Klinik zellikler

lk evrede konjunktivit, rinit ve balgaml ksrkle karakterize, olduka bulac 7 gnlk bir st solunum yolu enfeksiyonu grlr. Ardndan gelen paroksismal evrede iddetli ksrk krizleri zgndr. Atak says 24 saat iinde 40-50ye ulaabilir. ikayetler daha ok geceleri younlar. Her atakta ksa ve keskin ksrk nbetleri, hzlar giderek artar ve sonunda derin bir inspirasyonla sonlanr. ksrklerin sonunda ounlukla kusma grlr. Aroksismal evre bir ya da birka hafta srebilir. Hastann en bulac olduu kataral evrede tan zordur. Burun tabanndan doru sokulan bir kltr ubuuyla nasofarenksten alnan rnekte B. pertusis izole edilebilir. Kanda lenfositoz grlebilir. Tipik ksrk balad zaman tan kolaydr. Balang evresinde verildiinde eritromisin (4x125-500 mg) enfeksiyonun iddetini azaltabilir. Metadon gibi ksrk basklayc bir ajan nbetlerinin kontrolnde yardmc olur. Hastalk uzun sreli ve kusma sksa, zellikle bebekler ve kk ocuklarda beslenmeye zen gsterilmelidir. ksrk nbetlerinin arkasndan gelen kusmadan sonra beslanma yaplrsa daha iyi tolere edilir. Btn ocuklara alama yaplmaldr. nceki bir a dozuna kar iddetli lokal ya da sistemik reaksiyon yks varsa ya da nrolojik bulgular gelimise a kontraendikedir. Ailede ya da kendisinde febril konvlziyon ya da epilepsi yks olan nrolojik durumu stabil hastada a iin kontraendikasyon yoktur. Alamann nbet ya da nrolojik hasar gibi komplikasyonlar olduka enderdir (310.000 enjeksiyonda bir) Bomacann nrolojik komplikasyonlar da adan daha fazladr. 3 aydan kk ocuklarda bomaca bazen ok iddetli ataklara ve lme neden olabilir. Temas yks bulunanlara profilaktik eritromisin balanmaldr. l B.pertusis alarnn koruyuculuu yksek olmakla birlikte, 5 zgn proteinden oluan aseller bomaca as da etkili ve daha az allerjiktir.

Laboratuar

Tedavi

nleme

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 385

SALMONELLA ENFEKSYONLARI
nsanlardan kulara uzanan geni bir konak yelpazesine dalmlardr. Mikroskopik olarak dier enterik bakterilerden farksz gram negatif hareketli omaklardr. 2000e yakn serotipe ayrlr; Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Salmonella schottmlleri ve Salmonella choleraesuis insanda en sk hastala yol aan serotiplerdir. S. typhi dierlerinden farkl olarak sadece insanda bulunur. Kapsler (K) antijeni bulunabilir. S. typhinin virlans (Vi) antijeni bu tr bir antijendir. D membrandaki somatik O antijenlerinin oligosakkarit nitelerindeki deiikliklere dayanarak Kaufman-White emasyla 40 gruba ayrlr.

Klinik

Ate, Lkopeni, Kanama, Hipotansiyon, ok DC gibi eitli toksik etkilere yol aan bir endotoksini vardr. Bilinmeyen mekanizmalarla makrofajlar iinde yaarlar.

ENTEROKOLT (GASTROENTERT YA DA BESN ZEHRLENMES)

ABDnde en sk rastlanan (her yl 2 milyon vaka) salmonella enfeksiyonudur. Gda (en sk kmes rnleri), tayc kiiler (gda sektrnde alanlar) ve egzotik evcil hayvanlar (su kaplumbaalar ve ylanlar) kontaminasyon kayna olabilir. S. typhimurium ve S. enteritidisin fazla sayda alnmas ile 8-48 saatlik inkbasyon periyodunu takiben geliir. Ate, bulant, kusma ve ishal ile seyreden ve kendiliinden geen bir hastalk tablosu oluturur. Antibiyotik kullanm ile tayclk oran ykselebilir. Kontamine gdann almnn ardndan organizma ileum ve ekumda kolonize olur. Mukozal epitel hcrelerinin penetrasyon ve invazyonu sonucu akut enflamasyon ve lserasyon oluur. Siklik AMPde artla birlikte barsaklarda sv sekresyonu artar. Akut hastalk ounlukla nosokomiyaldir. Ani balangl olup bakteri erken evrelerde kana karr. Kateterizasyon, kontamine IV svlar, abdominal ya da pelvik cerrahi sonras bakterinin vcuda girmesiyle ate, titreme ve hipotansiyon ile seyreder. Yaylarak lokal apseler, osteomyelit ve endokardite yol aabilir. Pek ok salmonella tr yannda dier enterik bakteriler de bu hastalk tablosuna yol aabilir. Mevcut hastaln durumuna bal olmak kouluyla yksek oranda mortaliteye (%30-50) yol aar. En sk S.typhi (tifo atei), daha az sklkla S.paratyphi ve S.schottmlleri tarafndan oluturulur. Bu bakteriler yalnzca insanda patojendir. Kontamine su ya da yiyecein alm ile balar. Az sayda (rn. 200) bakteri ile enfeksiyon oluabilir. 7-14 gnlk inkbasyon periyodu srasnda bakteriler ince barsaklarda oalr, barsak lenfatiklerine ve oradan da kan akm ile baka organlara yaylr. Kan kltrleri pozitif hale geldiinde hastada halsizlik, baars ve gn iinde giderek ykselerek 39-40,5oCye ulaan bir ate grlr. Barsaklarn retikloendoteliyal sistem ve lenfoid dokusunda oalan bakteriler, Peyer plaklarndaki lenf dokusunun hiperplazi ve nekrozuna neden olur. Hastalarn %90nda 2-3. haftalarda karakteristik ta roze dkntleri kar. Hastalk 3-5 hafta srer. En nemli komplikasyonlar gastrointestinal kanama, barsak perforasyonuyla peritonittir. yilemeyi takiben, hastalarn %5i tayc haline gelir. Bu hastalarda genellikle bir kolesistopati sz konusudur.

SEPTSEMK (EKSTRANTESTNAL) HASTALIK

ENTERK ATE

386 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

TANI
Enterokolitte kan kltrleri genellikle negatif olup agltinasyon reaksiyonlar da tanda yardmc deildir. Septisemik hastalkta tan genellikle kan kltr ile konur. Bakteri barsaklara yerlemediinden gayta kltrleri sklkla negatiftir. Enterik atete tan, kan veya gayta rneinin ayrc ve/veya seici besiyerlere ekimi ve 1-2 haftal sonra organizmann izolasyonu ile konur. Antikorunun titresindeki arta dayanan serolojik tan, kan kltrnn yannda daha az deerlidir.

TEDAV

Enterokolitte sv kaybnn yerine konmas haricinde spesifik bir tedavi gerekmez. Septisemik hastalkta destekleyici tedavi yaplr. Ar enfeksiyonlar antibiyotikle kontrol altna alnabilir. Enterik atete siprofloksasin (500 mg 12 saatte bir) tercih edilir. Ko-trimaksazol, amoksisilin ve kloramfenikol dier alternatiflerdir. Salmonella sular arasnda antibiyotik direnci artmaktadr. Baz sular yalnzca siprofloksasine duyarldr. Ate, tedaviye balandktan sonra 5 gn daha srebilir. Antibiyotik tedavisine 14 gn devam edilmelidir. Etkili kemoterapiye ramen komplikasyon riski her zaman iin vardr. Kronik tayclara drt hafta sreyle siprofloksasin tedavisi verilir, Baz vakalarda kolesistektomi gerekebilir.

DZANTER
Gaytada kan ve mukusla karakterize kaln barsan inflamasyonudur. nvazif bakteriler (rn. Shigella, salmonalla, campylobacter ve enteroinvazif Escherichia coli), enterik virsler, Clostridium difficile veya Entamoeba histolytica gibi etkenlerle oluabilir.

BASLL DZANTER (SGELLOSS)

Shigella ailesinin drt patojenk tr ile oluabilir: S.dysnteriae, S. flexneri, S.boydii ve S.sonnei. Shigella trlerinin ayrm seroloji ile yaplr. Yalnzca S. sonnei ornitin dekarboksilaz retimi ile dierlerinden kimyasal yollarla ayrlabilir. lk ikisinin birok serotipi vardr. Shigella trleri hareketsiz, fakultatif anaerobik gram negatif omaklardr. Laktozu fermente etmezler (bu zellik E. coli hari tm enterik bakterilerde ortakdr). Basilli dizanteri tm dnya zerinde endemiktir. Ylda 200 milyon diare ve 650.000 lme neden olduu tahmin edilmektedir. Kalabalk, hijyen koullarnn kt olduu, kapal topluluklarda epidemilere yol aabilir. Kontamine gda ya da sineklerle yaylabilmesine karn, deferasyondan sonra ykanmayan eller yoluyla bula halen en sk grlen yaylma yoludur. Organizma aside direnli olduundan 10-100 adet bakteri mideyi geerek hastalk oluturabilmektedir. Kolonda ve ince barsan alt ksmlarnda inflamasyon vardr. Sigmoidoskopide mukoza krmz ve i grlr. Submukoz venler kaybolmutur. Yzeyde mukoprlan eksuda izlenir. Sigmoidoskopun dokunduu yerlerde kolayca kanamalar oluur. lserler grlebilir. Birok gram negatif enterik patojen memeli hcresine penetre olabilmesine karn, yalnzca Shigella ve enteroinvazif E.coli fagositik vakuolden kaarak konak hcrenin sitoplazmasndaki proteinleri kullanabilir. Kolonik enterositler normalde mikroorganizmalar ve dier partiklleri fagosite ederler. Shigella bu hcrelere fagositoz yoluyla girer. Bakterinin pab, pac ve pad proteinleri fagositozu uyarr.

EPDEMYOLOJ

PATOLOJ

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 387

Ipa B ve pac bakteriden sekrete edilir ve bu proteinlerin konak hcresiyle etkileimi fagositozu indkler. Bu virulans faktrleri, tip II sekresyon aygt ad verilen bir sistemle salnr. Bu sistem 37oCde ortaya kar. Bylece vcudun dndayken bakteri kaynaklar korunmu olur. Fagositozla alnan bakteri ksa sre sonra fagositik vakuol eriterek hcre sitoplazmasna girer. Konak hcrenin aktin flamentleri, bakterinin bir ucunda younlaarak salam bir kuyruk oluturur. Shigella bu kuyruk yardmyla sitoplazmada hareket edebilir. Kuyruk oluumunundan, bakterinin bir ucunda bulunan csa (virg) yzey proteini sorumludur. Yerletii hcrenin membranndan birka bakteri uzunluunda kntlar yapan bakteri, bu yolla komu hcrelerin yan membranlarndan endositozla ieri alnr. Shigella sular 3 ayr enterotoksin retir. Shet2, drt trde de ortaktr. S. flexneri 2a suu shet1 ve S. dysenteriae 1 suu ise Shiga toksin retir. Bu toksinler intestinal lmenden su ve elektrolit kaybna yol aar. Hastalk oluumunda toksinlorin rol snrldr. S.dysenteriae 1 enfeksiyonunda grlebilen hemolitik remik sendrom, Shiga toksinle olumaktadr. E.coli O157:H7nin rettii genetik ve yapsal olarak Shiga toksine benzer toksinle de diare sonras hemolitik remik sendrom grlebilmektedir.

KLNK ZELLKLER
nkubasyon sresi 1-7, ortalama 3 gndr. nce ate, itahszlk, halsizlik ve ishal gibi ikayetlerle balar. shal balangta suludur, sonrasnda kanl ve mukuslu hale gelir. Tenesmus sktr. Hastaln iddeti byk farkllklar gsterir. Sh. sonnei enfeksiyonlar genellikle hafif seyirlidir. Hafif karn ars, ate ve ba arsyla birlikte birka kez sulu dklama eklide geebilir. Sh. flexneri enfeksiyonlar genelde daha iddetlidir. Sh. dysenteriae enfeksiyonu ise en ar seyirli olandr; 48 saat iinde lmle sonulanabilir. Dk says genellilkle gnde 8-10 civarndadr. Dklama says gnde 100' bulabilir. Kolon zerinde hasssasiyet vardr. Hastalk tedavi edilmedii takdirde salkl bireylerde 7 gn iinde kendiliinden geer. Bebekler ve kk ocuklarda rektum ve distal kolonun iddetli enflamasyonu sonucu proktit ve rektal prolaps grlebilir. S. dysenteriae 1 enfeksiyonunda toksik megakolon geliebilir. Mekanizmas tam bilinmemektedir. Shiga toksininden ok enflamasyonun iddeti ile ilikilidir. ntestinal obstrksiyon ve toksik megakolon nadir rastlanlan intestinal komplikasyonlardr. Nrolojik komplikasyonlar genellikle nbet eklinde olup atele ilikilidir. Btn serotiplerde grlebilmesine karn en az S. dysenterae 1 de rastlanlr. Shigella enfeksiyonu nedeniyle hospitalize edilen ocuklarn %40na yaknnda letarji, konfzyon, baars belirtileriylle ensefalopati grlebilir. Fatal ensefalopati enderdir. Japonyada 2. Dnya savandan nce ylda 15 000 kiinin lmne yol aan fatal seyirli bir Shigellosis tablosu olan Ekiri sendromunda yksek ate ve hafif dizanterik belirtiler grlen hastalarda hzla nbetler ve koma gelimekteydi. S. Sonnei enfeksiyonunun sorumlu tutulduu bu sendromun mekanizmas anlalamam olup, yakn zamanlarda vaka bildirilmemektedir. S. Flexneri enfeksiyonunu takiben 1-2 hafta iinde reaktif artrit geliebilir. Steril inflamatuar bir artritttir. Hastalarn %70i HLA-B27 pozitiftir. Artrit, konjunktivit ve retritle birlikte Reiter artrit eklinde de grlebiir. Hemolitik remik sendrom nadir olmasna karn, bebekler ve kk ocuklarda akut bbrek yetmezliinin en nde gelen sebebidir. HUS vakalarnn %90' bir diare prodromunu takiben geliir. Enterohemorajik E.coli (zellikle tip O157:H7) en sk neden olmasna karn Shigella sonras da grlebilmektedir. Vakalarn %10unda ise ila, malignansi, gebelik, kollajen vaskler hastalk gibi altta yatan bir hastalk vardr. Hastalar mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut bbrek yetmezlii (balangta oliguri, sonra anri) ile bavurur.

388 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

DER BAKTERYEL HASTALIKLAR

BRUSELLOZ (ONDLAN ATE, MALTA ATE, ABORTUS ATE):
Enfekte bykba hayvanlarn stnn i iilmesi ya da taze peynirlerinin yenmesiyle bular veterinerler, mezbahane ve laboratuar alanlar risk grubundadr. Enfeksiyonun etkeni Brucella melitensis, Brucella abortus ve Brucella suisdir. Avrupada ensk grlen B. abortus, akdeniz lkelerinde ve ortadou da B. melitensis ve ABD ile uzak douda B. suisdir. B. abortus daha ok srlardan, B. melitensis koyun ve keilerden, B. suis ise domuzlardan bular. nkubasyon periyodu yaklak 3 haftadr. ifti ve veterinerlerde subklinik enfeksiyon sk grlr.

Klinik zellikleri

Hastalk hem bir kan dolam hem de intraseller bir enfeksiyonudur. Tedavi edilmediinde birka gn ya da aylarca srebilir. Daha ar hastalarda ntropeni ve lenfositoz grlebilir. Akut hastalkta kan ve zellikle kemik ilii zel ortamlarda kltre alnr. Burusella serolojisi gvenilir deildir. IgM antiorunun tanyan agglutinin antikorunun titresinde 4 kat art grlmesi tansal olabilir apraz reaksiyonlar sktr. Kronik enfeksiyonlarda kompleman fiksasyon ve anti-human globulin testleri daha yararldr.

Tan

Tedavi
4 hafta sreyle verilen tetrasiklin (4x500 mg) ve rifampisin (1x600 mg) kombinasyonu tedavide genellikle yeterli olur dk bir relaps oranyla seyretmektedir. Rifampisin yerine streptomisin (1 g/gn) kullanlabilir. Tetrasiklin ya da kotrimaksazol monoterapileri genellikle etkili olmakla birlikte relaps oran daha yksektir.

Korunma
Enfekte srler tespit edilip itlaf edilebilir. Pastrizasyon veya kaynatmayla stle bula nlenebilir. Enfekte hayvanlarn bakm ya da tedavisiyle ilgilenenler hijyen kurallarna ok dikkat etmelidirler.

VEBA
- Kara lm olarak bilinen veba epidemileri insanlk tarihinde derin izler brakmtr. Gnmzde hastalk vahi kemirgenlerde snrl kalmtr. Zaman zaman zellikle Vietnam ve Dou Afrikada sporadik vakalar ya da lokal salgnlar grlebilmektedir. - Etken organizma Yersinia pestis, kk gram negatif bir basil olup, kemirgenler arasnda pireler araclyla yaylr. Ev sanlar enfekte olursa enfekte pireler insan srarak hastal bulatrabilir. Vebann ge evrelerinde ekspektore edilen Y. pestis insandan insana geebilir. Ardndan pnmonik veba formu geliir. Avclar kemirgenleri elleyerek organizmay alabilir.

Patoloji
Deriden giren bakteri hzla lef nodlarna yaylarak iddetli bir inflamatuar reaksiyon oluturur. Lenf nodlar hemorajik olabilir. Enfeksiyon kontrol altna alnamazsa septisemi ve birok organda nekrotik, prlan ve hemorajik lezyonlar gelier. Oligri, ok, dissemine intravaskler koagulasyon ve yaygn kanamalarla lm grlebilir. Y.pestisin inhale edilmesiyle alveolit geliebilir. nkubasyon periyodu 3-6 gndr. Pnmonik vebada ise biraz daha ksadr.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 389

BUBONK VEBA
Hastaln en sk grlen eklidir. Yksek ate titremeyle ani bir balang grlr. Cilt kurudur. iddetli bir baars vardr. Daha sonra etkilenen lenf nodlarnda ar ve ilik geliir. Lenf nodu ve nodu evreleyen dokudan oluan bubo en sk kaskta bulunur. Enfeksiyon bazen hafif seyredebilmekle birlikte hastalar genellikle hzla toksemiye girer, hipotansiyon konfzyon geliir. Splenomegali genellikle mevcuttur.

SEPTSEMK VEBA
Bubo grlmeksizin genel durumda hzla bozulma vardr. Menenjit, Pnmoni, Kanl balgam (Y. pestis tayan) hem septisemik hem de bubonik vebada grlebilir. Olduka ani ksrk ve dispneyle balar. Hasta bol miktarda kanl, prlan ve olduka enfektif olan bir balgam karr, Siyanoz ve lm grlr. Radyografide lobar opasite izlenir.

Pnmonik veba

Tan
Sanlar arasnda lmler grlmesi salgn tehlikesini akla getirmelidir. Erken tan arttr. Bubodan yaplan aspirasyon svsnda ya da balgamn metilen veya immunfloresans boyamasnda karakteristik organizmalar grlr. Kan, balgam ve aspirasyon kltrleri yaplmaldr. Veba, bildirilmesi zorunlu bir hastalktr.

Tedavi
Klinik ve epidemiyolojik verilerle tandan phelenildii takdirde laboratuar tans iin giriimler balatlmadan nce hemen tedavi balanmaldr. Streptomisin (6- 12 saatte bir, 30 mg/kg), tetrasiklin (6 saatte bir 10 mg/kg oral veya IV) 10 gn verilmelidir. Akut dolam yetmezlii, dissemine intravaskler koagulason ve hipoksi gibi komplikasyonlar da tedavi edilmelidir.

nleme

Sanlar ve pireler kontrol altna alnmaldr. Endemik blgelerde vahi hayvanlarla temastan ve derilerini yzmekten kanlmaldr. Mesleki risk altnda olanlara formalinle ldrlm a nerilebilir. Tan konan hastalar izole edilmeli, maske ve eldivenle yaklalmaldr. Temas durumu varsa bir hafta sreyle tetrasiklin (2 g/gn) veya kotrimaksazol ile profilaksi verilmelidir.

TULAREM
Tularemi, Francisella tularensis enfeksiyonudur. Mikroorganizma memeli ve kulara kan emen sinekler ya da kenelerle bular. nsanlara kene araclyla ya da tavan gibi vahi hayvanlarn derisini yzerken bulaabilir. Dermal abrazyonlar, konjunktiva ve azdan girebilir. Hastalk Amerika, Japonya, eski Sovyetler Birlii ve Avrupann byk ksmnda grlebilmektedir. Bulama yoluna bal olarak cilt, az ya da gz lezyonlar grlebilir.

Patoloji

390 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

SPECIAL KUTU

zellikle lenf nodlar, karacier, bbrek ve akcierde fokal nekroz alanlar oluabilir.

Klinik zellikler
En sk bavuru ikayeti deri lseri ve beraberinde arl blgesel lenfadenopatidir. Ate gibi uzun sreli sistemik hastalk bulgular grlebilir. Boaz ya da gz yoluyla giri sz konusudur, Bu blgelerde enflamasyon saptanabiir. Bazen yalnzca lokal enfadenopati ile de bavurabilirler.

Tan
Organizmann kltrde izolasyonu zor ve tehlikelidir. Agglutinasyon ve kompleman fiksasyon testleri 10-12 gn sonra pozitifleir.

Tedavi

Streptomisin (veba tedavisindeki gibi) veya gentamisin tedavide tercih edilen ajanlardr. Tetrasiklin (2 hafta sreyle 6 saatte bir 500 mg) daha az etkilidir. Laboratuarda maske taklmal Endemik blgelerde tavan avclar eldiven kullanmaldr. Yeterli piirme ile enfekte et tketilebilir.

nleme

KOLERA
Kolera, Vibrio cholera serotip 01in yol at iddetli, akut bir gastrointestinal enfeksiyondur. Ganj nehri ve uzak dounun kalabalk ve yksek nemli blgelerinde youn epidemiler grlebilir. Organizma gaytayla ve kusma yoluyla atlr. Subklinik vakalarda birka gn boyunca yksek saylarda organizma atlabilir. Kronik tayclk enderdir. Bakteri tatl suda 2, tuzlu suda 8 hafta canl kalabilmektedir. Bula genellikle ime sularyla olmaktadr. Midye ve sineklerle ya da elle kontamine olmu gdalarla da enfeksiyon yaylabilmektedir. Kolera vibriolar ince barsak lmeninde oalrlar. nvazif deildirler. Mukozaya tutunarak adenilil siklaz-adenosin monofosfat younun aktive ederek bol miktarda sv salnmasna yol aan gl bir egzotoksin retirler. Ayrca bakterinin barsak motilitesini dzenleyen pekok toksini bulumaktadr. Enfeksiyon srasnda etkilenen intestinal mukozada inflamatuar bir infiltrasyona rastlanmaz. Svlarn barsaklardan emilimi etkilenmedii halde iddetli dehidratasyon grlr. Gaytayla kaybedilen sv miktar gnde 15 litreyi bulabilir.

Patoloji

Asidoz

Sodyum ve potasyum kayb ve bbrek yetmezlii en nemli komplikasyonlardr. nkbasyon periyodu birka saat ile 5 gn arasnda deiebilir.

Klinik zellikler

Ani balangl iddetli diare ve takiben kusma grlr. Kolik tarz ar her zaman bulunmayabilir. Barsaklardaki fekal birikim boaldktan sonra gaytann rengi pirin suyuna dner. Ar sv kaybna bal olarak dehidratasyon bulgular ve kas kramplar grlebilir. Kan basnc der, Nabz zayflar drar k azalr.

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 391

Hastann bilinci genelde aktr. Sv elektrolitler yerine konmazsa birka saat iinde akut dolam yetmezliine bal lm grlebilir. Uygun tedaviyle iyileme hzldr. Yukarda anlatlan tablo klasik kolera olmasna karn, vakalarn ou hafif diareyle giden daha benign seyirli enfeksiyonardr. Bazen ok ar bir hastalk tablosu olan kolera siccada, dilate barsaklarn iine kaybedilen svya bal olarak, daha gastrointestinal ikayetler balamadan lm grlebilir. Hastalk ocuklarda daha tehlikelidir.

Tan

Epidemiler srasnda klinik tan kolaydr. Dier zamanlarda tannn bakteriyolojik olarak dorulanmas, muhtemel bir epideminin erken kontrol altna alnmasn salar. V choleraenn klasik hareketi k mikroskobunda izlenebilir. Gayta kltr ya da rektal srntden bakteri . izole edilebilir. Akut basilli diazanteri etkenleri, P. falciparum malaryas, gda zehirlenmesi, Vibrio parahaemolyticus ve baz toksinler benzer bir klinik tabloya yol aabilir. Sv ve elektolitlerin yerine konarak dolamn desteklenmesi tedavinin temelini oluturur. Bu tedaviye ne kadar erken balanrsa, sonular o kadar olumlu olur. Dehidratasyonun derecesi, hastann grnm, nabz, kan basnc ve deri turgoruyla anlalabilir. Ar vakalarda ya da kusma durumunda svlar IV verilir. Byk bir venden kaln bir damaryolu ile hzla sv replasman yaplarak nabz ve kan basncnn geri gelmesine allr. Bu salandktan sonra sv ann kalan ksm daha yava gnderilir. ntravenz damaryolu imkan yoksa nasogastrik tp yoluyla da sv replasman yaplabilir. Hasta rehidrate olduktan sonra kusma durur. Bu aamadan sonra her saat ba azdan 500 ccye kadar sv verilmelidir. shal, kusma, idrar k ve farkedilmeyen kayplarla birlikte her 8 saatte bir sv a hesaplanmaldr. Sv replasmannda ORS solsyonlarnn yan sra Ringer laktat, Hatman ve Darrow solsyonlar da tercih edilebilir. sotonik sodyum hi yoktan iyi olmasna karn her 2 litrede bir, 1 litre isotonik sodyum laktat (18.7 g/l) veya bikarbonat (814 g/l) ile deitirilmeli ve potasyum replasman yaplmaldr. Bikarbonat yerine asetat kullanlabilir. Oral svda pirin unu ya da glukoz bulunmas elektrolitlerin absorbsiyonunu arttrr. Klorpromazin (6 saatte bir 50 mg) intestinal sv sekreyonunu azaltr. Yallarda, ocularda, anemik ya da altta yatan bir kalp hastal olanlarda fazla hzl yaplan intravenz sv replasman pulmoner deme yol aabilir. ocuklarda sv dengesine ve hipoglisemi gelime riskine dikkat edilmelidir. ocuklarda ringer laktat tercih edilen svdr. Yeterli sv takviyesine ramen genel durumunda bozulma olan ocuklarda 4 ml/kg %25 glukozun bolus infzyonundan sonra saatte 10 mg/kgdan idame tedavisne geilir. 3 gn sreyle tetrasiklin (4x250 mg) veya gnde tek doz kotrimoksazol vibriolarn ekspresyon srelerini ksaltmakta ve gerekli sv ihtiyacnn azalmasn salamaktadr.

Tedavi

nleme

Kiisel hijyene dikkat edilmelidir. me sularnn temiz olduundan emin olunmazsa kaynatlmaldr. Sinekler gdalardan uzak tutulmaldr. Parenteral uygulanan l V cholerae as snrl koruma salamaktadr. . Oral l V.cholerae ve B altnitesi alar bulunmakla beraber koruyuculuklar snrldr. Epidemi srasnda su kaynaklarnn ve nfus hareketlerinin kontrol ve halkn eitimi nemlidir. Tek dozla kitle alamas ve tetrasiklin tedavisi yararl olabilir. Enfekte atklarn ve giysilerin dezenfeksiyonu ve sk el temizlii tedavi merkezlerinde enfeksiyonunun kontrol iin zorunludur.

392 BLM 36 ENFEKSYON HASTALIKLARI

PNMONLER
Predispozisyon
Streptekokus pnmonia Gr(+) kok Toplumdan kazanlm pnmonilerin %60 Hemofilus influenza Gr(-) basil Stafilokokus aureus Gr(+) kok Kronik kardio-pulmoner hastalk, SYE sonras, KBY, Sigara, Orak hcre hastal, yallk, malnutrisyon S. pnmonia ile ayn

Tan
Lkositoz Balgam , plevral svnn gram boyamas, kan kltr, balgam kltr Kesin tan: kltr S. pnmonia ile ayn

Akcier grafi
Lober pnmoni; parankimal infiltrasyon, konsolidasyon, hava bronkogram

S. pnmonia ile ayn

Nazokomial Kistik fibrozis Broniektazi Mekanik ventilasyon, bakmevinde kalanlar, iv ila kullanm Nazokomial Alkolizm Diabetik Mekanik ventilasyon mmunsupresif Nazokomial, kistik fibrozis, broniektazi, mekanik ventilasyon Nazokomial nadiren toplum kkenli Aspirasyon pnmonisi, mental hastalk Kas bozukluu Kt dental hijyen,N/G tp ADS, immun supresif, malin hastalk, kemo terapi alanlar Kronik AC hastal, steroid veya immunsupresif Gen erikinler, kree giden ocuklar, yaz ve sonbaharda sk

S. pnmonia ile ayn

S. pnmonia ile ayn, ayrca yaygn tutulumla tl veya dantel grnm

Klebsiella Pnmonia Gr(-) basil

S. pnmonia ile ayn

Yaygn pnmonik tutulum

Psdomonas auroginosa Gr(-) basil

S. pnmonia ile ayn

Tipik grnm yok, infiltrasyon

Escherichia Coli Gr(-) basil Anaeroblar mixt flora

S. pnmonia ile ayn Transtrakeal kltr, plevral mai kltr

Tipik grnm yok, infiltrasyon Sa akcierden balayan pnmoni

Pneumocystis Carinii

Bronkoalveolar lavajdan, giemsa ve metenamin boyamas S. pnmonia ile ayn

Perihiler yama tarz infiltratif grnm

Moraxella catarrhalis Gr(-) diplokok Mikoplazma pnmonia

S. pnmonia ile ayn

Balgam yaymasnda m.o. grlmez, bol PMNL ve monosit PCR, souk aglutinin, kompleman fiksasyon

Belirgin bilateral difz lober olmayan yama tarz infiltrasyon

Klamidya pnmonia

En fazla 5-14 ya arasnda enfeksiyon yapar

PCR, TWAR antijenine mikroimmun floresan, kompleman fiksasyon zel kltr riner antijen PCR; FA; DFA Hipoalbuminemi, Karacier ve bbrek fonksyon testlerinde bozulma, hiponatremi, hipofosfatemi, trombositopeni,

Bir alanda subsegmental yama tarz infiltrasyon

Legionella pneumofila

Kontamine su kaynaklar, k ve sonbaharda sk, klimalar, Toplum kkenli veya nazokomial

Tek tarafl alveolar tutulum, pelvral efzyon sk

ENFEKSYON HASTALIKLARI BLM 36 393

Klinik
Taikardi, takipne, dispne, ksrk, balgam, ate, terleme, plretik ar, siyanoz, anoreksi, karn ars, ba ars, myalji Kaba raller, gofoni, fremitusta artma, vibrasyon torasik ve sonorite azalr, tuber sufl, matite olabilir S. pnmonia ile ayn

Komplikasyon
Bakteriemi, menenjit, endokardit, ampiyem, perikardit

Tedavi
lk: penisilin G, Amoksisilin Dier:makrolidler, sefalosporinler, levofloksasin, doksisiklin, klindamisin, vankomisin

Ampiyem, endokardit

lk: sefotaksim, seftriakson, sefuroksim, doksisiklin,azitromisin Dier: Levofloksasin, klindamisin lk: penisilinaz direnli penisilinler + rifampisin veya gentamisin

S. pnmonia ile ayn

Ampiyem, kavitasyon, perikardit pnmotoraks Ensk ampiyem yapan pnmoni

S. pnmonia ile ayn Prlan balgam olduka fazla

Ampiyem, kavitasyon, perikardit

lk: 3. kuak sefalosporin Ciddi enfeksiyonda + aminoglikozid Dier: imipenem, aztreonam, kinolonlar lk: antipsdomonal beta laktam+ aminoglikozit Dier: Siprofloksasin+ Aminoglikozid

S. pnmonia ile ayn, klinii ar

Kavitasyon, perikardit

S. pnmonia ile ayn S. pnmonia ile ayn

ampiyem Nekrotizan pnmoni, abse, ampiyem

Klebsiella gibi lk: klindamisin Dier: Beta laktam- beta laktamaz inhibitr, imipenem

Ar hzl ilerleyen pnmoni

ARDS Solunum yetmezlii pnmotoraks Nadiren plevral efzyon Bakteriemi Hemolitik anemi Bllz mirinjit Myokardit, perikardit, aseptik menenjit, meningoensefalit Steven Johnson a varan cilt dkntleri Reinfeksiyon

lk: trimetoprim- sulfame-toksazol vay pentamdin + prednizolon Dier: Dapson+ TMP lk: TMP-SMX, makrolid, 2-3. kuak sefalosporin, amoxisilin-klavulunat Dier: kinolonlar lk: eritromisin, doksisiklin Dier: laritromisin, azitromisin, kinolonlar

S. pnmonia ile ayn

ntertisyel pnmoni nat kuru ksrk, halsizlik ate, baars, SYE ikayetleri sonras Oskultasyon normal Lkositoz belirgin deil. Akcier d bulgular (+) Hemolitik aneminin ensk enfeksiyz nedeni ntertsiyel pnmoni Mikoplazmaya benzer ancak prodrom daha uzun, boaz ars, bouk ses sk, genellikle SYE klinii ile birlikte, adolesanlarda hafif enfeksiyon Akut balangl, ilk nce viral enfeksiyona benzer kuru ksrk, myalji, ba ars, daha sonra arlar %30 vakada 40C st ate Nrolojik bozukluklar, ataksi, letarji, stupor, Diyare, hemoptizi, hematri, proteinri

lk: doksisiklin Dier: eritromisin, klaritromisin, azitromisin, kinolon

Ampiyem, perikardit, endokardit, kavitasyon, abse ensefalit

lk: eritromisin rifampisin; florokinolon Dier: doksisiklin rifampisin

ID:10T449