ANTBYOTKLER BLM 30

305

30

ANTBYOTKLER

Kemoterapide temel ama konakda mmkn olan en az hasar yapan bir kimyasal madde ile organizma zerine yeterli etki olutumaktr ki bu kavram selektivite olarak tanmlanr. Penisilinler en selektif ilalardr. Bakterisid etkinlikleri olduka iyi olmasnn yansra konak hcrelerinde toksik etkisi yok denecek kadar azdr. Buna karlk *tetrasiklinler selektivitesi en dk antibiyotiklerdir.

Bakteriyostatik etkili ilalar:

SPECIAL KUTU

Bakteriyostatik etkili ilalar: lalar iin bakteriyostatik etki gc kltrde saptananan minimum inhibitr konsantrasyon (MK) deeridir. Bu deer kldke ilacn bakteriyostatik etkisi glenir. Etambutol, Kloramfenikol, Klindamisin, Makrolidler, Metronidazol, Nitrofurantoin, Novobiosin, Slfonamidler, Tetrasiklinler, Trimetoprim

Bakterisid etkili ilalar :

n

Minimum bakterisid konsantrasyon (MBK) : Kltr ortamnda bakterilerin tamamn ldren minimum ila konsantrasyonudur. lacn bakterisid gcnn bir gstergesidir. n Bakterisid etkili ilalar: Penisilinler Fluorokinolonlar Sefalosporinler Metronidazol,ornidazol, tinidazol Aminoglikozidler Amfoterisin B Vankomisin Polimiksin B, basitrasin, tirotirisin Rifampin zoniazid, pirazinamid lalarn etki gsterebilmeleri iin plazma konsantrasyonlar MK ve MBKnn zerinde olmaldr. Geni spektrumlu antibiyotikler (tetrasiklin, imipenem, kloramfenikol gibi) etkenin tam olarak saptanamad infeksiyonlarda tedavide tercih edilir. Ancak baz nemli sakncalar vardr: - Bakterilerde diren gelimesine neden olurlar. - Barsakta floray bozarak sperinfeksiyon oluma riskini artrrlar (rnek: Candida).

Antibiyotiklerin etki mekanizmalar:

1. Bakterilerin hcre duvarnn sentezini inhibe edenler (penisilin, sefalosporin, klavulonik asit, sulbaktam ,imipenem, aztreonam, vankomisin, sikloserin, teikoplanin, fosfomisin, basitrasin): Bu ilalar genellikle bakterisid etkilidir. Sadece gelimekte olan bakterilere etkilidir, nk gelimesini tamamlam olanlarda hcre duvar sentezi de tamamlanmtr. 2. Sitoplazma membrannn geirgenliini artrarak etki gsterenler (polimiksinler, siklosporin A, gramisidin, amfoterisin B, nistatin, katyonik deterjanlar): Bu ilalar sitoplazmada bulunan amino asid ve nukleotidler gibi nemli bileiklerin hcre dna kmalarna neden olur ve bakterisid etki gsterir. 3. Protein sentezini inhibe edenler: Bakterilerin ribozomlar 70 S ribozomudur ve insanlardaki 80 S ribozomuna gre antibiyotiklere duyarll daha fazladr. 70S ribozomunda 23 S, 16 S ve 5 S proteinleri bulunur ve 70 S protein sentezi srasnda 30 S ve 50 S alt birimlerine ayrlr. 30 S alt nitesine balananlar: Aminoglikozidler, tetrasiklin. 50 S alt nitesine balananlar: Kloramfenikol, tiamfenikol, eritromisin, azitromisin, spiramisin, klaritromisin klindamisin, linkomisin Aminoglikozidler dndakiler bakteriyostatiktir.

306

BLM 30 ANTBYOTKLER

SPECIAL KUTU

30 TAS su ile 50 KEL ykanr! B mnemonte ile 303 ve SOSe balanan nemli antibiyotikleri hatrlamak daha kolay deil mi? Bu gruptaki ilalar memeli hcrelerinin mitokondrilerinde bulunan 55S ribozomlar araclyla meydana gelen protein sentezini inhibe eder (en etkilisi kloramfenikoldr) ancak sitoplazmada bulunan 80S ribozomlarndaki protein sentezine etkili deildir. 4. DNA veya mRNA sentezini bozanlar: Antineoplastikler (mitomisin, aktinomisin, daunorubisin, doksorubisin) Aktinomisinler ve rifamisinler: DNAya baml RNA polimeraz enzimini inhibe ederek mRNA sentezini (transkripsiyon) nler. Kinolonlar (nalidiksik asid, fluorokinolonlar): DNA jiraz enzimini inhibe ederek, bakterinin lmne neden olurlar. Mitomisinler: DNA zincirini alkilleyerek DNA molekllerinin birbirinden ayrlmasn nler. Bylece DNA replikasyonu durur. 5. Bakterinin metabolizmas iin gerekli maddelerin sentezini nleyenler: Slfonamidler, slfonlar, trimetoprim, p-aminosalisilik asid, izoniazid .

BETA LAKTAM ANTBYOTKLER

PENSLNLER
zellikle penisilin G antibakteriyel gc en yksek olan antibiyotiklerdir. Tm penisilinlerin temel yaps 6aminopenisilanik asid (6-APA) dir. 6-APA tiazolidin halkasyla bu halkaya bal durumdaki drtl bir beta-laktam halkasndan meydana gelmektedir. Penisiloik asidin antibakteriyel etkisi yoktur. Vcutta penisilinlere kar antikor olumas ve alerjik reaksiyondan sorumludur. Penisiloik asidin baz peptidlerle yay bileikler cilt testi materyali olarak kullanlr.

- Etki mekanizmas:
Bakterilerde hcre duvarnn sentezini inhibe ederek bakterisid etki gsterir. Bu etkilerini iki ekilde oluturur: - Penisilin ve sefalosporinler asil-D-alanil D-alanin grubunun yapsal analou olduu iin, transpeptidaz enzimi zerinden hcre duvar sentezini transpeptidasyon aamasnda inhibe ederek hcre duvarnn yapsna katlan peptidoglikan sentezini nler. Penisilin ve sefalosporinler bu enzime geri dnsz (kovalent) olarak balanr. - Penisilinler tarafndan inhibe edilen transpeptidazlar da penisilin balayan proteinlerin bir alt grubunu oluturur(PBP 1a ve 1b). Penisilinler genellikle PBP1 ve PBP3e balanr. - Hcre duvarnda bulunan otolitik enzimleri (murein hidrolazlar) inhibe eden faktrleri inaktive ederek hcre duvarnn erimesine neden olurlar.

Farmakokinetik zellikleri:
Penisilinlerin ou bbrek yoluyla vcuttan atlr, nafsilin, oksasilin ve penisilin V safra yoluyla itrah edilir. zellikle nafsilin safrada ok yksek konsantrasyonlara ular.

Penisilin G (benzilpenisilin)

1. tercih olarak kullanld durumlar: Strep. pneumonia, strep. pyogenes, neisseria meningitidis, Cl. perfiringens, Cl. tetani, bacillus antracis ve treponema pallidum (sfiliz), aktinomikozis, tetanos,leptospirozis, Vincent anjini. Mide asidine duyarl olmas nedeniyle sadece parenteral yoldan (i.v. veya i.m.) kullanlr. Beta laktamza da duyarldr.

ANTBYOTKLER BLM 30

307

Gravimetrik gc en yksek penisilin trevidir.

SPECIAL KUTU

Depo preparatlar:** Sadece i.m. olarak kullanlr. - Prokain penisilin G: Pnmokoksik pnmoni, streptokokal anjin ve gonorede tercih edilir. - Takviyeli prokain-penisilin G (Pronapen, Devapen, Procilin): Kristalize penisilin ile prokain penisilin G (oran 1/3) karmdr. - Benzatin penisilin G (Penadur, Pentin LA, Deposilin) : Streptokokal anjin, gonore ve romatik ate geirenlerde nksleri nlemek iin kullanlr. * En uzun etkili penisilindir. Aside dayankl penisilinler (penisilin V, azidosilin, propisilin, fenetisilin, propisilin) Oral yoldan kullanlabilirler. Beta-laktamazlara dayankl penisilinler Sadece penisilin Gye direnli Staph. aureus ve Staph. epidermidis infeksiyonlarnda kullanlrlar. Metisiline direnli staph.aerus infeksiyonlarnda vankomisin tercih edilir. Oral yoldan kullanlanlar: Kloksasilin, dikloksasilin, fluoksasilin ( bu grupta en uzun etkili ve biyoyararlanm en yksek- Floksin) ** Parenteral yoldan kullanlanlar: Metisilin, nafsilin, oksasilin, temosilin Temosilin beta-laktamaz reten bakterilerden sadece gram-negatif olanlara etkilidir.

Etki spektrumu genie olan penisilinler-aminopenisilinler

(Amoksisilin, ampisilin, bakampisilin, siklasilin, pivampisilin)

Ampisilin (Alfasilin, Ampisina, Topsilin)

- Bakteriyel menenjit olgularnda etken belli deilse tek bana veya kloramfenikolle birlikte kullanlr. Eer menenjit etkeni menengokok veya pnmokok ise penisilin G tercih edilir.

SPECIAL KUTU

nfeksiyoz mononkleozlu hastalarda, KLL, bbrek yetmezlii ve hiperrisemi olgularnda maklopapler dkntye neden olmaktadr. ****Psdomembranz kolite yol aar

Amoksisilin (Alfoxil, Amoksina) Bakampisilin (Penbak)

- n ilatr, vcutta ampisiline dnerek etkinlik gsterir.

Geni spektrumlu (antipsdomanal) penisilinler

incelenirler:

Ampisilin ve amoksisiline stnlkleri P. aeruginosa, Serratia, ndol-pozitif proteus trleri, Klebsiella (mezlosilin ve piperasilin etkili) ve Bacterioides fragilise kar etkili olmalardr. ki grupta a) Karboksipenisilinler: Karbenisilin (Geopen), tikarsilin, karindasilin, karfesilin b) Asilreidopenisilinler: Azlosilin, mezlosilin (Baypen), piperasilin (Pipraks) : karboksipenisilinlere gre beta laktamazlara daha duyarldr. i.v. veya i.m. yoldan kullanlrlar, sadece karindasilin ve karfesilin oral yoldan kullanlabilir

SPECIAL KUTU

**Psdomanaslara kar etkinlii en dk olan: karbenisilin **Psdomanaslara kar etkinlii en gl olanlar : azlosilin ve piperasilin ***Ayn bakterilere etkili aminoglikozidlerle beraber uygulanacaklar zaman ayn sv ierisinde verilmemelidir, kmeye neden olurlar (farmastik etkileme iin bir rnektir)

308

BLM 30 ANTBYOTKLER

Penisilinlerin yan etkileri:

Penisilin kullanan bir hastada en sk grlen yan etki ar duyarllk reaksiyonlardr Anaflaktik reaksiyonlar prokain-penisilin alanlarda dier penisilin trevi ilalar kullananlara gre daha sktr. Dier yan etkileri: Nrolojik bulgular (ba dnmesi, grme ve duyma bozukluu): prokain-penislin G Diare: Ampisilin Hepatit: oksasilin, karbenisilin nterstisiyel nefrit: metisilin, oksasilins Ntropeni: nafsilin Antiagregan etki: karbenisilin, tikarsilin, piperasilin, penisilin G. Vasklit, trombositopeni, Coombs testi (+)lemesi, Hipernatremi ve hipopotasemi: karbenisilin, tikarsilin.

BETA-LAKTAMAZ NHBTRLER
(Klavulanik asid, sulbaktam, tazobaktam) Klavulanik asid, sulbaktam, tozabaktam enzime irreversibl olarak balanr. Kendi balarna antibakteriyel etkinlikleri az olduu iin penisilin trevleri ile kombine preparatlar halinde kullanlr.

SEFALOSPORNLER
Etki mekanizmas: Transpeptidaz enzimlerini inhibe ederek peptidoglikan apraz bann olumasn inhibe eder.**Temel yaps 7 aminosefalosporanik asit (7 ASA)tir.

1. Jenerasyon
Gram (+) koklara (staph. aerus, staph. epidermidis, strep. pnmonia, anaerob streptokoklar) ve enterobakterlere (klebsiella, E.coli, proteus KEP) etkilidir. ***Sefazolin cerrahide proflaksi amacyla tercih edilen sefalosporindir.

2. jenerasyon
Oral kullanlanlar: Sefaklor (Ceclor, Kefsid) Seftibuten Sefiksim (Fiksoral, Suprax) Sefprozil (Serozil) Lorakarbef (Lorabid) Parenteral kullanlanlar: Oral ve parenteral Sefamandol Sefuroksim (BOSa geer)(Zinnat, Cefatin) Sefoksitin (Mefoxin) Sefetamet Sefotetan Sefonisid Sefmetazol Sefotiam 1. jenerasyondan farklar H. nfluenza, Enterobakter aerogenes ve gram (-) koklar (Neisseria HEN) trlerinde de etkili olmalardr. Tm 2. jenerasyon sefalosporinlerin gram (+)lere etkinlii 1. jenerasyona gre daha dktr. H.influenzaya etkili olanlar: Sefuroksim, sefaklor, sefamandol, sefonisid. Penisiline direnli H. influenza ve Klebsiella infeksiyonlarnda zellikle sefuroksim tercih edilir. Sefoksitin beta laktam antibiyotikler arasnda bacteroides fragilise en fazla etkinlik gsteren ilatr. Beta laktamazlara direnli tek 2.jenerasyon sefalosporindir. (B. Fragilise etkili dier sefalosporinler: Sefmetazol, sefotetan).

3. jenerasyon
Parenteral uygulananlar: Seftazidim (Fortum, Seftaz), sefoperazon (Sefobid, Primasef), sefsulodin, sefotaksim (Claforan, Sefoksim), seftizoksim (Cefizox), seftriakson (Rocephin, Uracefin), moksalaktam, sefpirom, sefmenoksim, sefozidim. Oral uygulananlar: Sefprozil, sefpodoksim proksetil

ANTBYOTKLER BLM 30

309

Penisiline direnli N.gonorrhoeae olgularnda seftriakson ve sefiksim kullanlr. Asinetobaktere kar sefotaksim, Serratiaya kar seftizoksim en gl etkiyi gsterir.

SPECIAL KUTU

Antipsdomonal etkililer:
Seftazidim (psdomanaslara kar en gl, beta laktamaza en direnli 3. jen) Sefsulodin Sefaperazon

4. jenerasyon: Sefepim
Sefepim (Sefepim) zellikle hastane infeksiyonlarnn tedavisinde kullanlr.

SEFALOSPORNLERN GENEL ZELLKLER :

Branhamella catarrhalise etkili olanlar: Sefaklor, sefuroksim H. influenzaya bal otitis media: Sefaklor Salmonella infeksiyonlarnda kullanlan: Seftriakson Nefrotoksik etkisi olmayan: Sefalotin Cerrahi giriimlerden nce proflaktik olarak kullanlanlar: Sefazolin, sefoksitin

SPECIAL KUTU

FARMAKOKNETK

- Plazma proteinlerine yksek oranda balananlar: **Sefazolin (en fazla), sefoperazon, seftriakson, sefoksitin. - Dokulara gei zellii en yksek olan (sanal dalm hacmi en yksek olan): Sefpirom - Sefazolin: Kemik dokusuna geii iyidir ve stap.aerusa kar etkilidir. - Enterohepatik siklusa giren, bbrekle atlmayan, safrada birikme zellii olan ve bu nedenle safra yolu infeksiyonlarnda tercih edilen: sefaperazon - En uzun etkili sefalosporin: Seftriakson - Safra yoluyla itrah edilmeleri nedeniyle bbrek yetmezlii olgularnda tercih edilenler: Sefiksim, seftibuten, sefaperazon, seftriakson.

SEFALOSPORNLERN YAN ETKLER:

Alerjik reaksiyonlar: **En sk grlen yan etkilerdir. Maklopapler dknt, eozinofili ve rtiker eklinde grlr. Penisilinlere apraz alerji grlr. Penisilinlere duyarl kiilerde grlen reaksiyon ok iddetli deilse, sefalosporin verilebilir. **Alkol alanlarda dislfiram benzeri reaksiyon: Moksalaktam, sefamandol, sefaperazon Hipoprotrombinemi ve kanama: Moksalaktam (Toksik etkileri nedeniyle kullanlmyor), sefaperazon, sefamandol, sefotetan, sefmetazol. Bu ilalar kullanacaklara K vitamini proflaksisi uygulanr. GS bozukluklar: ** En fazla diyare yapan seftriaksondur. Nefrotoksik (sefaloridin) ve hepatotoksik etki grlr. Safra kesesinde kelti (psdolitiazis, safra amuru) yapan: Seftriakson ve seftazidim Sperinfeksiyon Sefaklor: Serum hastal benzeri tabloya neden olur.. i.m. uygulama lokal irritasyon ve arya (sefazolin ile bu durum grlmez), i.v. uygulama tromboflebite neden olabilir. Penisilin ve sefalosporinler antibiyotikler ierisinde en ok ilaca bal atein en sk grld gruptur.

1. D. KARBAPENEMLER mipenem (Tienam)

Etki spektrumu en geni beta laktam antibiyotikdir.

310

BLM 30 ANTBYOTKLER

mipenem dihidropeptidaz enzimi tarafndan metabolize edildiinden, etkinliini artrmak iin bu enzimi inhibe eden silastatin ile beraber kullanlr.

Meropenem(Meronem)
Dihidropeptidaza dayankldr. Etki spektrumu benzer sresi daha uzundur. Febril ntropenide kullanlr.

1.E. MONOBAKTAMLAR (Aztreonam-(Azactam)

Parenteral yolla kullanlr. Anaerob ve gram (+)lere etkisizdir, gram (-)lere kar kullanlr. Beta laktamazlara dayankldr. Dier beta laktam antibiyotiklere apraz alerji gelitirme potansiyeli azdr. II. MAKROLDLER (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin, diritromisin, roksitromisin)

Eritromisin (Eritrocin)

Etki mekanizmas: Bakterilerin ribozomlarnn 50 S alt birimine geri dnsz balanarak buraya aminoasil tRNA moleklnn polipeptid zincirine balanmasn, protein zincirinin uzamasn ve protein sentezini inhibe eder (bakteriyostatik etki). Kloramfenikol ve linkozamidler eritromisinin bu blgeye balanmasn kompetetif olarak inhibe ettii iin bu ila birlikte kullanlmamaldr. Dier makrolidlerle arasnda apraz diren sz konusudur. Linkozamid ve benzer etki mekanizmasna sahip olan Streptotogramin Bye de apraz diren grlr (MLS tipi rezistans) En ksa yar mrl makrolid antibiyotikdir. Eliminasyon yar mr 1-3 saattir. Lejyoner hastal (Legionella pneumophila pnmonisi, tek bana veya rifampin ile beraber) Difteri, difteri portr tedavisi Mycoplazmann meydana getirdii atipik pnmoni (mycoplasma pneumoniann hcre duvar yoktur). Bomaca Bebeklerde klamidya pnmonisi, gebelikte klamidyalarn oluturduu pelvik infeksiyon Penisiline direnli staphylococcus, streptococcus ve pnemococcus infeksiyonlar.

1. tercih olduu durumlar:

Proflaktik olarak verildii durumlar:

- Kaln barsaa uygulanacak cerrahi giriimlerden nce neomisin ile beraber. - Romatik ate geiren veya kalp kapakk bozukluu olan penisiline alerjisi olan kiilerde di ekimi ve benzeri cerrahi giriimlerden nce bakteriyel endokardit geliimini nlemek amacyla. Karacierde mikrozomal enzim inhibisyonu yapmas nedeniyle eitli ilalarn (teofilin, karbamazepin, siklosporin, azatioprin) plazma dzeylerini ykseltir. Bbrek yetmezlii olan hastalarda rahatlkla kullanlr. Yan etkileri: Kolestatik hepatit, reversibl iitme kayb, ate, eozinofili, i.v. uygulamada tromboflebit, sperenfeksiyona bal enterokolit. Eritromisin gastrointestinal dz kaslarda motilin reseptrlerini uyarr ve motiliteyi artrr.

la etkileimleri:

Klaritromisin (Klacid)
Eritromisinden fark M.avium intercelllare, M.leprae, H.pylori ve toksoplazmozis infeksiyonlarnda etkili olmasdr. Streptokok ve stafilokoklara kar da eritromisinden daha etkilidir. Eritromisine benzer biimde fagositler iine girii iyidir. Aktif metaboliti 14-hidroksiklaritromisin dir.

Azitromisin(Zitromax)
Eritromisin ve klaritromisinden farklar Klamidya, H.influenzae, Leigonella enfeksiyonlarnda olduka etkili olmas ve mikrozomal enzimleri inhibe etmemesidir. Spiramisin (Rovamycine, Azacid, Azitro) En uzun yar mrl makroliddir. Gram (+) kokuslara etkilidir.

Roksitromisin
Antibakteriyel spektrumu eritromisine benzer. Hcre iine girii dier makrolidlere gre daha iyidir. Yar mr 11 saattir.

ANTBYOTKLER BLM 30

311

III. LNKOZAMDLER (Linkomisin (Lincocin, ncosilin), Klindamisin (Klindan,Cleocin) Etki mekanizmas: Bakterilerin ribozomlarnn 50 S alt birimine balanarak protein sentezini durdurur (bakteriyostatik). Etki spektrumu: Gram (+) bakterilerin ouna ve gram (-) anaerob bakterilerin bazlarna kar etkilidir. Klindamisin zellikle Bacteroides fragilise kar olduka etkilidir ve buna bal karn ve pelvis ii infeksiyonlarda kullanlr. Dar spektrumlu antibiyotiklerdir.

Yan etkileri :

- Bulant, diyare, kusma (en sk bu belirti) - Psdomembranz kolit. Sk olarak psdomembranz kolit yapan dier antibiyotikler ampisilin ve sefalosporinlerdir. Hastalarda sulu, bazen mukuslu ve kanl diyare, kolik tarzda karn ars, ate, lkositoz gibi belirti ve bulgulara rastlanr. Enterotoksijenik Cl. difficilenin salglad toksine bal olarak gelien bir tablodur. Tedavide metronidazol ilk tercihtir.

TETRASKLNLER
Etki mekanizmas: Bakteri hcresinde ribozomlarn 30S alt nitesine balanarak, ribozomlarn 50 S alt birminin akseptr noktasna aminoail t RNAnn balanmasn nler (bakteriyostatik). Protein sentezini inhibe eden antibiyotikler ierisinde ise selektivitesi en dk olanlardr. nsan hcrelerindeki ribozomlarda da protein sentezini inhibe edip azot dengesini negatifletirebilir. 1. tercih olarak kullanld durumlar: - Brucella (rifampisin veya streptomisin ile) - Ureoplasma uretriti - Vibrio cholera - Pseudommonas mallei - Klamidya (psitakoz, trahom, lenfogranuloma venorum) - Pseudomonas pseudomallei - Riketsiya (tifus, Q atei) - Granuloma inguinale (calymmatobacterium granulomatis) - B. recurrentis - Whipple hastal (intestinal lipodistrofi) - Veba (Streptomisin, gentamisin veya rifampin ile birlikte kullanlr) - nflamatuar nitelikte akne vulgaris olgularnda azdan kullanlr. Dier tercihler eritromisin, klindamisin. - Plasmodium falciparum stmasnda kinin slfatla kombine olarak akut ataklar srasnda kullanlr. Demeklosiklin zellikle anaeroblara bal enfeksiyonlarda tercih edilir.

Etki srelerine gre snflama:

Ksa etkililer: tetrasiklin (Tetralet, Tetra), oksitetrasiklin (Terramycin, Geotril), klortetrasikilin Orta etkililer: demetilklortetrasiklin, metasiklin Uzun etkililer: doksisiklin (Tetradox, Monodoks, Doksin), minosiklin Tetrasiklinlerin emilimini azaltanlar: Besinler ierisinde bulunan metal bileikleri (aluminyum, magnezyum, kalsiyum, inko, demir) GSte tetrasiklinlerle elat yaparak bu ilalarn emilimini azaltr. Uzun etkili penisilinlerin (minosiklin, doksisiklin) emilimi gda almyla deimez. Antiasid ilalar (sodyum bikarbonat hari). Demir preparatlar Ykmn hzlandranlar: Karbamazepin, fenitoin, barbitratlar. Nefrotoksik etkiyi artranlar: Metoksifluran, furosemid. *Tetrasiklinler oral kontraseptif ve penisilinlerin etkinliini azaltabilir.

la etkileimleri:

Kontrendikasyonlar:
Tetrasiklinler, gebelerde 4. aydan sonra, bebeklerde ve 8 yan altndaki ocuklara verilmemelidir.

312

BLM 30 ANTBYOTKLER

Yan etkileri:

- Bulant, kusma, anoreksi, ishal - Azda ho olmayan tat - Barsak florasnn bozulmasna bal olarak enterokolit, stomatit (oral kandidiyazis), vulvovajinit gibi sperinfeksiyonlar. - Di ve kemiklerde renk bozukluu, dilerde mine tabakasnda hipoplazi, kemik gelimesinde bozukluk. Ultaviyole altnda dilerde fluoresans grlr. - Nefrotoksik etki: Demeklosiklin: Reversibl nefrojenik diabetes insipidusa neden olur. Uygunsuz ADH salnm sendromunun tedavisinde kullanlr. Doksisiklin: Bbrek yetmezlii olanlarda kullanlabilecek tek preparattr. Safra ile atlr. - Allerji - Fotosensitivite: Gne nlarna ar duyarllk gelitirirler. En fazla fotosentiviteye yol aan demeklosiklindir. - Yeni doan ve bebeklerde kullanldnda pseudotumor cerebriye yol aabilir. - Fanconi sendromu (bbrekte proksimal tbl disfonksiyonu) - i.v yoldan uygulandnda tromboflebit geliir. - Barsak florasn bozarak K vitamini sentezini azaltr ve oral antikoaglanlarn etkinliini artrr. Minosiklin: Kan beyin bariyerini geebilen tek tetrasiklin. Vestibler bozukluk: Denge bozukluu, ba dnmesi, kulak nlamas, ataksi.

AMFENKOLLER
Kloramfenikol (Kemicetine, Armicetine) Etki mekanizmas: Bakteri ribozomlarnn 50 S alt birimine balanarak peptidil transferaz enzimini ve peptid ba oluumunu ve protein sentezini inhibe eder, bakteriyostatik etkilidir. Tetrasiklinler gibi geni spektrumludur.

Endikasyonlar:
-

Salmonella typhi infeksiyonudur (tifo). H. influenza menenjitinde ampisilin ile beraber kullanlr. Neisseria veya strep. pneumoniaeya bal menenjitlerde penisilin Gye alerjisi olanlarda kullanlr. Riketsiya infeksiyonlarnda gebelik, 8 yan altndaki ocuklar gibi tetrasiklinin kontrendike olduu durumlarda tercih edilir. Bacteroides fragilisin oluturduu beyin abselerinde tek bana, gram (-) bakterilerle rol oynad karn veya pelvis ii infeksiyonlarda bir aminoglikozid ile beraber kullanlr. Gz infeksiyonlarnda sistemik olarak kullanlr. Yersinia enterocolitica sepsisi Aplastik anemi riski nedeniyle proflaksi amacyla kullanlmas tercih edilmez.

Farmakokinetik zellikleri :
Lipid znrl en yksek olan ve kan-beyin bariyerini en rahat geen antibiyotiktir . Dokulara ve vcut svlarna (rn. Gz ii svs) ok rahat geer. Kloramfenikol, Strep. pneumonia ve H. influenzaya kar bakterisid etki gsterir.

Yan Etkileri:
- Kemik ilii depresyonu: ki ekilde meydana gelir: a) Doza baml olarak ortaya kar, reversibldir, anemi, serum demir dzeyi ve demir balama kapasitesinde artma eklinde kendini gsterir. Kemik iliinde kan hcrelerinin yapmyla ilgili ana hcrelerin ribozomlarnda protein sentezinin inhibisyonuna baldr. b) Aplastik anemi: Duyarl kiilerde ilk dozdan sonra bile ortaya kabilir. rreversibldir. Gze lokal uygulamadan sonra da ortaya kabilir. Aplastik aneminin arkasndan lsemi geliebilir. - Gri sendrom: Prematre ve yeni doanlarda grlen hipotermi, cildin gri renk almas, solunum ve dolam depresyonu ile karakterli bir tablodur. Bu nedenlerle prematrelerde ve iki haftalktan kk bebeklerde kloramfenikol kontrendikedir. - Nrotoksik etki: Baars, depresyon.

ANTBYOTKLER BLM 30

313

- GS bozukluklar: iritasyon ve sperinfeksiyon grlebilir. - Herxheimer reaksiyonu: Tifoda yksek dozda kloramfenikoln etkisiyle tifo basillerinden ortaya kan endotoksine bal olarak gelien dolam yetmezlii tablosudur. Tedavide glukokortikoid uygulanr. - Aya kar immn cevab azaltr. la Etkileimleri: Kloramfenikol mikrozomal enzimleri inhibe ederek tolbutamid, fenitoin ve varfarinin etkinliini artrr. Asetaminofen kloramfenikoln inaktivasyonunu yavalatr.

AMNOGLKOZDLER
Gentamisin (Genta, Gentamin), streptomisin, kanamisin (Kanamycin), tobramisin (Nebcin, Tobel), amikasin (Amiklin, Mikasin), sisomisin, netilmisin (Netromycine), neomisin (Cebemyxine, Neosporin, Thiocilline), paromomisin, viomisin, netilmisin) Lipofilik zellikleri en az olan, mide-barsak kanalndan emilimi ok az olan ve bu nedenle ounlukla parenteral olarak uygulanan antibiyotiklerdir. Bazik zellik gsterir. Farmakokinetik zellikleri: BOSa geemezler. Plazma proteinlerine hi balanmazlar. Streptomisin dndakiler safra ierisine geemez. Sadece ekstraseller svda dalr. Etki mekanizmas: Ribozomlarda 30S alt nitesine irreversibl olarak balanr ve bakterisid etki gsterir. Bu ekilde mRNAnn 30 S alt nitesine balanmas bozulur ve bakterisid etki gsterirler. Streptomisin dndaki aminoglikozidler 50 S e de balanr.

Endikasyonlar:

a) En fazla gram (-) aerobik basillere etkilidir. Bunlar: - Enterobacteriaceae trleri: E.coli, proteus, klebsiella, shigella, erratia, salmonella. - Pseudomonas aeruginosa - Brucella - Yersinia tularensis (tularemi), yersinia pestis (veba), haemophilus influenza b) Mycobacterium tuberculosisde de olduka etkilidir. (streptomisin) - En geni spektrumlu olan ve aminoglikozidlere direnli olgularda kullanlan: Amikasin (Hastane infeksiyonlarnn tedavisinide kullanlr). Spektinomisin: Penisiline direnli N. gonorrhoae olgularnda kullanlr. E. histolytica ve tenyalara kar etkili olan tek aminoglikozid : paramomisin Brucella, yersinia, m. tuberculosise en fazla etkili olan: streptomisin Pseudomonas aeruginosaya en gl etki gsterenler amikasin, tobramisin ve gentamisindir. Bu ilalar antipsdomonal penisilinlerle (karbenisilin) beraber kullanlr. Birlikte kullanldklarnda beta laktam antibiyotiklerin etkinliini artrr. Hepatik ansefalopatide barsakta amonyak yapmn azaltarak hepatik komay nlemek iin kullanlan: Neomisin. Kolorektal cerrahi ncesinde proflaksi iin: eritromisin + neomisin Brucella ve veba: streptomisin tedavide ilk tercihtir. Gerekirse tetrasiklinle kombine kullanlr.

Yan etkileri: 1. Reversibl nefrotoksisite:

Proksimal tbl hasarna neden olur. Akut tbler nekrozu taklit eden bir klinik tablo oluturur. - en az nefrotoksik etki gsteren: streptomisin - en gl nefrotoksik: neomisin. Nefrotoksik etkisi gl olan dier ilalar: tobramisin, gentamisin. - Sefalosporinler, metoksifluran, polimiksin B, ve vankomisin aminoglikozidlerin nefrotoksik etkisini artrr. - drarda N-asetil-b-glukozaminidaz bulunmas nefrotoksisitenin habercisidir.

2. Nromskler blok:

- Tedavi: i.v. kalsiyum glukonat, kolinesteraz inhibitrleri (fizostigmin) - en gl nromuskuler blok: neomisin - en zayf nromuskuler blok: gentamisin ve tobramisin - Bazen irrerversibldr.

3. Ototoksik etki :

314

BLM 30 ANTBYOTKLER

- itme ve denge bozukluu yapabilir. - en gl ototoksik: neomisin. Dierleri: kanamisin, amikasin. - en zayf ototoksik: netilmisin - vestiblotoksik etkisi en gl olanlar: streptomisin, gentamisin.

POSTANTBYOTK ETK:
Antibiyotiin ortamda olmamasna ya da konsantrasyonunun yetersiz olmasna karn bakterinin oalmas hala inhibe olmaktadr. Aminoglikozidlerin postantibiyotik etkisi ok uzundur. Bu nedenle gnde 1 veya 2 kez verilebilir.

FLUOROKNOLONLAR
Ofloksazin (Tarivid, Girasid) Fleroksasin Enoksasin (Comprecin) Nalidiksik asid Norfloksasin (Noroxin) Pefloksasin (Peflacine) Dikloksasin Levofloksazin (Cravid) Siprofloksasin (Ciproxin) Amifloksasin Pipedimik asid Etki mekanizmas: Bakterilerde DNA jiraz (topoizomeraz II) enzimini inhibe ederek, DNA replikasyonunu ve transkripsiyonunu bozar. Bakterisid etkilidir.

Farmakokinetik :
-

Yar mr en ksa olan: Siprofloksasin Yar mr en uzun olan: Rufloksasin Etkinlii en dk olan: Norfloksazin Etkinlii en yksek olan: Sparfloksazin Salmonella ve shigella enteriti ile bakteriyel gastroenteriti olan hastalarda etken saptanana kadar kullanlr. Gram (-) bakterilere bal idrar yolu infeksiyonlarnda tercih edilir (Norfloksasin ve orfloksasin).Nadiren diren gelimesi avantajlardr. Penisiline direnli N. gonorrhoeae, N. meningiditis, Vibrio cholera, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumonia ve Mycobacterium tuberculosisde etkilidir. Levofloksazin Gram (+) lere etkili olmas nedeniyle en geni etki spektrumuna sahip olan fluorokinolondur Fluorokinolonlar anaeroblara kar etkisizdir. GIS belirtileri (en sk): bulant,kusma, itahszlk, diyare, karn ars. Cildin a duyarlln artrr (fotosensitivite). Azda metalik tat brakr. Candida infeksiyonu geliebilir Eklem harabiyeti (12 yan altndakiler, gebeler ve emziren kadnlarda kontrendike). Konvlziyon grlebilir.

1. tercih olduu durumlar:

Yan etkileri:

la etkileimleri:

- Teofilin ve kafeinin metabolizmasn yavalatr ve toksisitesini artrr. - Antasid ve demirle beraber alndgnda etkinlii azalr. - Simetidinle beraber alndnda etkinlik artar. Novobiosin: Asidik bir antibiyotikdir. DNA jirazn B alt nitesini inhibe eder. Klinikte kullanlmaz.

SULFONAMDLER
lk kullanma giren antibiyotiklerdir. dihidropteorat dihidrofolat dihidrofolat sentetaz sentetaz redktaz PABA+pteridin Dihidropteorik asid Dihidrofolik asid Tetrahidrofolik asid.

ANTBYOTKLER BLM 30

315

Etki mekanizmas: Bakterilerde dihidropteorat sentetaz enzimini inhibe ederek Para amino benzoik asit (PABA) ten folik asid sentezini bozar (bakteriyostatik). Memeli hcrelerinde bu enzim bulunmadndan, sulfonamidler selektif etki gsterir. Farmakokinetik: Slfonamidler karacierde n-asetilasyon yoluyla metabolize edildii iin etkinlikleri kiiden kiiye farkllk gsterir. Baz depo sulfonamidler asetillenmenin dnda glukroink asidle konjugasyona da urayabilir. 1. Ksa ve orta etkili slfonamidler (Sulfadiazin, Sulfizoksazol, Sulfametoksazol): riner sistem infeksiyonlarnn tedavisinde tercih edilir. Bu illar metdana gelebilecek kristalriyi nlemek iin hastalarn bol su imesi nerilir. BOS iine en fazla geen sulfadiazindir. Sistemik infeksiyonlarn ve idrar yolu infeksiyonlarnn tedavisinde en ok tercih edilen sulfonamid: Sulfizoksazol. 2. Uzun etkili (depo) sulfonamidler: Genellikle kullanlmazlar, sadece sulfadoksin (en uzun etkili) klorokine direnli falciparum stmasnda tercih edilir (pirimetamin ile kombine uygulanr). 3. Lokal kullanlanlar: Yank tedavisinde: Gm sulfodiazin, Mafenid (***dierlerinden fark etkisinin PABA tarafndan antagonize edilmemesidir; en nemli yan etkisi metabolik asidozdur ). lseratif kolit, Crohn hastal, romatoid artrit tedavisinde: Sulfasalazin (5-aminosalisilat ile sulfapiridine metabolize olur.- Salazoprin tablet). Sulfapiridin dermatitis herpetiformis e kar etkili tek ilatr. Slfonamidler Nocardia infeksiyonlarnda sklkla tercih edilir. Trahom ve inklzyon konjuktivitinde tetrasiklinin alternatifidir.

Yan etkileri:

1. Allerjik reaksiyonlar: rtiker, maklopapler dknt, Steven-Johnson sendromu, hepatit, interstisiyel nefrit., myokard bozukluu. 2. drar yollarnda kme: Kristalri, hematri. Sulfonamidler bbrek yetmezlii olgularnda kullanlmamaldr. 3. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliine bal hemolitik anemi 4. Kemik ilii depresyonu: lkopeni, agranlositoz. 5. Duyarl kiilerde methemoglobinemi 6. Douma yakn dnemde alndnda kernikterus riskini artrr. ** Doumdan soraki ilk 2 ay bebeklerin ve emziren annelerin sulfonamid kullanmas sakncaldr. 7. Ba ars, ba dnmesi. KO-TRMAKSAZOL (Bactrim, Kemoprim, Septrin) Trimetoprim-sulfametoksazol (1/5) kombinasyonudur. Bu kombinasyon bakterisid etkilidir.

Endikasyonlar:

- mmnsupresif hastalarda grlen Pneumocystis carinii infeksiyonunda 1. tercihtir. - Turist diyaresinin proflaksi ve tedavisinde kullanlr. - Shigella flexneri gastroenteritinde fluorokinolonlar ile beraber en fazla tercih edilen ilatr. - Kronik rekurrent idrar yolu infeksiyonlar Sulfonamidlere direnli bakteriler Ko-trimoksazole duyarl olabilir. A grubu streptokoklar ile oluan farenjit ve tonsillitte kontrendikedir. Penisilinlere ve eritromisine gre etkisi daha ge ortaya kabilir veya etkisiz kalabilir. Pseudomonas aeruginosa, anaerob bakteriler ve Treponema pallidum ko-trimoksazole kar direnlidir. - En sk grlen yan etkisi deri lezyonlardr (kant, maklopapler dknt). - Folik asit eksikliine bal megaloblastik anemidir. Tedavi srasnda bu etkiyi nlemek iin folinik asid verilebilir.

Yan etkileri:

316

BLM 30 ANTBYOTKLER

DAR SPEKTRUMLU ANTSTAFLOKOKAL LALAR:

Vankomisin (Vancocin) Etki mekanizmas: Bakteri hcre duvarnda fosfolipidlerin sentezini ve asil-D-alanil-D-alanin e balanarak peptidoglikan polimerizasyonunu bozarak bakterisid etki gsterir.

Endikasyonlar:
Dar spektrumlu bir antibiyotikdir. - Psdomembranz kolit (metronidazoln alternatifidir) - Stafilokoklara bal kolit - Az ierisine cerrahi giriim uygulanacak olgular Oral yoldan verildiinde emilimi olmad iin sadece Cl.difficile kolitinin tedavisinde oral yoldan kullanlr.

Yan etkileri:

- itme kayb (irreversibl olabilir) - Nefrotoksik etkisi vardr. - i.v. uygulama sonras yzde, boyunda kzarma (red-neck sendromu) - ila atei. Etki spektrumu ve mekanizmas vankomisine benzer. Gram (+) bakterilere etkilidir, gram (-) leri etkilemez. Eliminasyon yar mr ok uzundur. Etki mekanizmas: zolzil tRNA sentetaz enzimini inhibe eder. Metisiline duyarl veya direnli S aureus ve streptokok infeksiyonlarnda (ekzema, impetigo) topikal uygulanr. Fusidik asid (Fucidine) - Steroid yapsndaki tek antibiyotiktir.

Teikoplanin (Targocid) Mupirosin (Bactroban)

POLPEPTD YAPILI ANTBYOTKLER

(POLMKSN B, BASTRASN, TROTRSN, KOLSTN- POLMKSN E)
Katyonik (bazik) deterjan zelliindeki bu maddeler, bakteri hcresinin sitoplazmik membrannn permeabilitesini artrarak bakterisid etki gsterir.

Polimiksin B

Toksisitesi en dk olan polipeptid antibiyotiktir. Yan etkileri: Grme bozukluu, nromuskuler blok, hematri, proteinri.

ANAEROBK BAKTERLERE ETKL LALAR

Metronidazol (Flagyl, Nidazol) Bakterisid etkilidir.

Etki mekanizmalar:

a) DNA sentezinin inhibisyonu: 5-nitroimidazol grubu ilalara duyarl hcrelerin zellii anaerobik olamalar ve elektron tayc protein iermeleridir. Bu proteinler nitroimidazol grubu ilalar indirgeyerek onlar etkin ara metabolitlere ve serbest radikallere dntrrler. Bu radikaller DNA sentezini inhibe ederek hcre lmne neden olur. b) Hcrede elektron transport zincirini bozarak NADH ve NADPH eksikliine neden olurlar. Bacterioides, Clostridium perfiringens (gazl gangren), Fusobacterium trleri (Vincent anjini)

Endikasyonlar:

ANTBYOTKLER BLM 30

317

T.vaginalis, E. histolytica BOS a rahat geer (Beyin absesi ve B. fragilis menenjitinde tercih edilir). Cl. diffisilenin neden olduu psdomembranz kolitte ilk tercihtir

Metronidazoln yan etkileri:

**GS belirtileri (en sk): bulant, kusma. Azda metalik tat. Oral Candida infeksiyonu, glossit, stomatit Periferik nropati, ensefalopati drarda renk deiiklii Reversibl ntropeni Tinidazol ve metronidazol alkol kullananlarn bazlarnda dislfiram benzeri reaksiyon grlr (Ornidazol bu etkiyi oluturmaz). Tinidazol (Fasigyn) BOSa geii metronidazole gre daha iyidir.

RNER SSTEM ANTSEPTKLER

Metenamin, nitrofurantoin: Sistit ve pyelonefrit gibi riner sistem infeksiyonlarnda kullanlr. Metenamin (Helpa, Purinol) drar pHs 5.5in altna indiinde antibakteriyel bir madde olan formaldehite dnr. Proteus idrar alkaliletirdii iin bu ilaca kar direnlidir. Nitrofurantoin (Piyeloseptil, Furacin) Asit idrarda etkinlii daha fazladr. Bir kr 14 gnden fazla srmemeli ve krler arasnda 4 hafta braklmaldr. Yan etkileri: - tahszlk, bulant, kusma - Sinir liflerinde demyelinizasyon ve dejenerasyon yapar buna bal polinrit oluabilir. - Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliinde hemolitik anemi yapar. - Bbrek yetmezliinde kontrendikedir. Nromuskuler blokaja yol aan antibiyotikler - Aminoglikozidler - Tetrasiklinler - Polimiksin B - Linkomisin