TBERKLOZ BLM 38 411

38

TBERKLOZ

Mycobacterium tuberculosisin neden olduu, bulac, kronik, granlomatz bir hastalktr. Genelde akcierler tutulmakla birlikte vcuttaki her organ tutulabilir. Tberkler granlomlarnn ortasnda kazez nekroz vardr. zellikle 3. dnya lkelerinde nemli bir lm nedenidir. Tberklin (Montoux) testi ile tberkloproteine kar deri hassasiyeti geliip gelimediine baklr. Enfeksiyon baladktan 2-4 hafta sonra deri iine 0.1 ml prfiye protein derivesi (PPD) enjekte edilir. 48-72 saat sonra en az 5 mm apnda el ile hissedilen endurasyon belirir. (+) tberklin testi, tberkler antijenlere kar hcre aracl hipersensitivite gelitiini gsterir. Enfeksiyon ile hastal ayrt etmez.

Etiyoloji
Mikobakteriler ince omak eklinde asit-fast bakterilerdir. Yksek lipid kompleksleri nedeniyle Ziehl-Nielson (carbol fuksin)e kolaylkla balanrlar, asitle renklerini kaybetmezler, direnlidirler. En sk etken M.tuberculosis hominisdir. Enfeksiyon kayna; pulmoner hastal olan kiilerdir. Damlack enfeksiyonu ile bular. Zorunlu anaerobtur. M. bovis ile kontamine st iilmesi ile orofarengeal ve intestinal tberkloz geliir. Sosyoekonomik durumu kt lkelerde grlr.

PROGRESSF PRMER TB

07s265

Tberklozun doal gelimesi ve spektrumu. (Dr. R.K. Kumarn iziminden uyarlanmtr. New South Wales niversitesi, Patoloji Blm, Sydney, Australia.)

412 BLM 38 TBERKLOZ

Patogenez
Tberkloz basilinin virulans endotoksinle ilgili deildir. Cord faktre baldr. Bakteri ile ilk karlamada dier bakterilerdeki gibi nonspesifik bir iltihap meydana gelir. ki haftada (PPDnin (+)letii gnlerde) reaksiyon granlomatz olur ve ortasnda kazeifikasyon nekrozu geliir (Tip IV hipersensitivite reaksiyonu ile).

PRMER TBERKLOZ
nceden bakteri ile karlamam, sensitize olmam kiilerde grlr. Enfeksiyon kayna ekzojendir. Primer tberklozlu hastalarn %5inde ciddi hastalk geliir.

Morfoloji
Solunumla alnan basil, tipik olarak st loblarn alt ksm ile alt loblarn st ksmndaki distal hava boluklarna yerleir. Burada 1-1.5 cm. apl konsolidasyon sahas oluur buna Ghon focus denir. Bu basiller regional lenf noduna drene olurlar ve burada da konsolidasyon alan olutururlar. Bu parankimal ve nodal lezyonlarn her ikisine birden Ghon kompleksi denir. ounlukla tek tarafldr ve zamanla fibrozise giderek kalsifiye olur. Histolojik olarak aktif tutulma alanlarnda kazeifiye ve nonkazeifiye granlomlar bulunur. Granlomlar iinde tipik Langhans tipi multinkleer dev hcreler bulunur. Granlomatz reaksiyonlar baka hastalklarda da bulunduu iin tan iin yeterli deildir. Tan iin bakteri zel boyalarla gsterilmeli veya kltrde retilmelidir.

Primer tberklozun izledii yollar (Bunlar sekonder tberklozda da olur);

1. Hipersensitivite indklenir ve diren artar. 2. Canl bakteriler yllarca fibrotik fokusta kalr, hastann direnci dtnde reaktivasyon iin kaynak olur. 3. Nadiren progresif primer tberkloz veya dissemine hastala dner.

SEKONDER TBERKLOZ (REAKTVASYON TBERKLOZU)

nceden sensitize olmu kiilerde oluan formdur. Genelde endojendir nadiren ekzojen reenfeksiyon grlr. Klasik olarak bir veya her iki st lobu tutar. Bronkojenik yaylm nedeniyle kolayca kavitasyon meydana gelir. Canl basil bulunan balgam karan hastalar enfeksiyon kaynadrlar. Daha nceden tberklozla karlaan HIVli ahslarda, reaktivasyon durumunda apikal lezyon ve kavitasyon nadirdir sadece mediastinal LAP bulunur. Reaktivasyon enfeksiyonu daha ok primer enfeksiyon gibi olur.

TBERKLOZ BLM 38 413

Morfoloji
Balang lezyonu 2 cmden kk, apikal pleuraya 1-2 cm uzaklkta lokalize bir konsolidasyon odadr. Ortas kazeifiye ve evresi fibrotiktir. Ya spontan veya tedavi ile fibrokalsifiye hal alp srer yada ilerleyip u yollardan birini izleyebilir;

1)Progresif pulmoner tberkloz

Primer apikal lezyon byr. Bron duvarnn anmas sonucu kazez materyal boalr. Enfeksiyon direkt olarak hava yollar, lenfatikler veya kan yolu ile akcierin tamamna veya dier vcut blgelerine yaylabilir. Milier pulmoner hastalk; mikroorganizmalar lenfatiklere drene olur. Sa kalbe dklen kana dklr. Pulmoner arterlerle akciere atlmasyla meydana gelir. Lezyonlar ok sayda ve akcierin her yerine dalmtr.

SPECIAL KUTU

Progresif pulmoner tberklozda pleura tutulumu kesindir. Serz effzyonlar, tberkloz ampiyem, obliteratif fibrz plrit geliebilir.

2) Enfektif materyal lenfatik yollarla yaylrken veya ekspektorasyonla atlrken, endobronial, endotrakeal ve laringeal tberkloz meydana gelebilir. 3) Sistemik milier tberkloz
Enfeksiyon pulmoner venz yol ile kalbe gelir. Sistemik dolama gider. zellikle karacier, kemik ilii, dalak, adrenaller, meninksler, bbrekler, fallop tpleri ve epididimiste belirgindir.

4) zole organ tberklozu

Milier yaylm srasnda herhangi bir organ ve dokuda grlebilir. Vertebra cismi tutulursa buna Pott hastal denir.

5) Gemi yllarda kontamine st iimi ile barsak tberklozu grlmtr.

Primer tberkloz .......... eritema nodozum ve fliktenli konjunktuvit Daha sonra bu blgelerde dev hcreler (fzyona uram makrofajlar: Langhans hcreleri) Kazeifikasyon nekrozu, evresinde epiteloid hcrelerle sarlm granlomlar oluur (tberkl) Dormant basiller.

Klinik
Sekonder tberklozda balang sinsidir. Sistemik semptomlar; halsizlik, itahszlk, kilo kayb ve atetir. Ate, akam stleri, subfebril ve tekrarlayandr. Progresif pulmoner tberkloz ile birlikte akcier semptomlar ortaya kar. Rahatsz edici bir ksrk, nce mukoid sonra prlan balgam vardr. Kavite ald zaman balgamda basil bulunur. Hemoptizi grlr.

Tan
yk, fizik ve radyolojik bulgular (apekslerde konsolidasyon ve kavite) ve tberkloz basili aranmasdr. Kltrler 10 hafta gibi uzun srer.

SPECIAL KUTU

Milier tberkloz; sklkla yallarda ve AIDSli hastalarda aktif pulmoner hastalk olmakszn nedeni bilinmeyen
ate eklindedir. Tan; kemik ilii ve karacierde asit-fast basil ieren tberkllerin gsterilmesine dayanr. Uzun sren vakalarda amiloidoz grlebilir.

414 BLM 38 TBERKLOZ Kaynak vaka: Kaviter lezyon hastaln aktif olduunu gsetir. Larinks tberklozlu (Bulatrma ihtimali en yksek) Tberklin testi (PPD- prifiye protein derivesi): 0-5 mm negatif, 6-10 mm pheli, 11-15 mm hasta veya al, 15 mm byk ise hasta olarak kabul edilir.

PPDnin negatif olduu durumlar: Kii hi basille karlamamsa, Ar millier veya menenjit tberkloz olgular, mmunsupresif tedavi, Ar bbrek yetmezlii, Kzamk gibi viral infeksiyonlar, Sarkoidoz gibi hcresel immn defekt Testin yanl yapld durumlarda test negatif kabilir.

SPECIAL KUTU

07s264

TBC'DE TPK GRANLOM OLUUMU

TBERKLOZ BLM 38 415

Tberkloz immnolojisi: Tip IV immn reaksiyondur. Primer tberkloz genelde akcier ventilasyonun fazla olduu alt loblarda grlr. Bu ilk infeksiyona Ghon kompleks ad verilir. Basiller alndktan 6-8 hafta sonra basillere kar hcresel immnite geliir.

POST PRMER TBERKLOZ (REAKTVASYON) VE RENFEKSYON

En sk st loblarn apikal ve posterior segmentlerinde grlr. Lezyon genelde st lobda lokalize olur. Bilateral ve btn lobu etkileyen akut pnmonik tberklozu da dndren byk konsolidasyon gsterir. Reaktivasyon tberklozu en az 5 yl sonra grlr.

Ekstra pulmoner tberkloz Gastrointestinal tberkloz

En sk ileum ve ileoekal blge tutulur (En sk ekumu). Bazen M. bovisin pastrize edilmemi st ile bulamasyla geliebilir. Perikard lkemizde konstriktif perikarditin en nemli nedenidir. Genitoriner tberkloz Steril piyrili hastalarda dnlmelidir. Renal tberkloz: Steril piyri ve hematri ile karakterizedir. Sabah ilk idrar incelemeleri tanda faydaldr. Santral sinir sistemi tberklozu Morbidite en fazla, protein en yksek, lenfosit artm, eker ve klor dk.Tberkloz menenjit: Kronik menenjitlerde en sk etkendir. Bazal tutulum yapar,kafa iftleri (6., 4. sinir) felleri sktr. BOSda eker ve tuz oranlar dk bulunur. EZN ile grlme oran % 10-20dir. Bekletilen BOS iinde fibrin artndan dolay rmcek a tarznda yap grlr. Lenf nodu tberklozu Servikal lenf nodu tutulumu en fazladr Kemik ve eklem tberklozu En sk torakal vertebralar tutar.(Pott hastal). Adrenal bezlerin tberklozu Addison hastalnn ikinci sklkta sebebidir. Cildin tberklozu Lupus vulgaris ve eritema nodosumdur. Milier tberkloz Pulmoner ven tutulumu sonucu oluur.Hematojen yaylm sonras organlarda dar tanesi tarznda tutulumla karakterizedir. Gz dibinde (koroidal tberkl), yksek rezolsyonlu AC tomografisi (HRCT) ile akcier incelemesinde milier odaklarn grlmesi, KC ve kemik iliinden yaplacak incelemelerde granlomatz odaklar saptanabilir. PPD (-) olabilir.

Plevra tberklozu
Eksdatif plrezinin en sk nedeni tberklozdur. Svda basil gsterilebilmesi zordur, plevra biopsisi nerilir.

TBERKLOZ TEDAVSNDE KULLANILAN LALAR

1. Seenek Tbc ilalar: zoniasid (INAH), rifampisin, pirazinamid, morfazinamid, streptomisin, etambutol. 2. Seenek Tbc ilalar: PAS (paraaminosalisilik asid), etionamid, sikloserin, kapreomisin, kanamisin, amikasin, kinolonlar, klofazimin. *** Bu ilalar 1. Seenek ilalara direnli olgularda 4-5li kombinasyonlar eklinde uygulanr. M. avium kompleksi (MAC) tr bakterilere etkili ilalar: Rifabutin, klaritromisin, azitromisin, siprofloksazin, amikasin, klofazimin. Bu ilalar AIDS olgularnda dissemine atipik tberkloz oluumundan sorumlu olan MAC tr mikobakterilere kar kullanlr.

416 BLM 38 TBERKLOZ Primer diren: En az etambutol ve rifampin kullananlarda grlr. Sekonder diren: zoniazid en az sekonder diren gelien ilatr. Kaviter lezyonlarda : Streptomisin en gl etkiyi gsterir. Makrofaj ierisinde: En etkili ila pirazinamiddir. Kazez lezyonlarda: zoniazid, rifampin ve pirazinamid etkilidir.

ZONAZD (INH) (TIBINAZIN)

Etki mekanizmas: Bakteri hcre duvarnda mikolik asit sentezini inhibe eder. Hzl oalan bakterilere kar bakterisid etkilidir. Bir n-ilatr.

SPECIAL KUTU

MAO inhibisyonu yapar. BOSa kolay geer. SLE benzeri tablo yapar. Piridoksin eksiklii oluturup periferik nropati yapabilir. Aktif oalan basillere en etkili ilatr. Tbc proflaksisinde tek bana kullanlr.

Farmakokinetik zellikleri:

Karacierde N- asetilasyon ve ksmen izonikotinik aside dnerek metabolize olur ve bu olay genetik polimorfizm gsterir. Yan etkileri: Cilt dknts, ate, sarlk Hepatotoksisite Periferik nropati SLE benzeri nefrit (Dier ilalar : Asebutolol, hidralazin, penisilamin, prokainamid, fenitoin, metildopa, slfonamidler) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliinde hemolitik anemi (Dier ilalar: Stma ilalar (kinidin, mepakrin, primakin), slfonamidler, nitrofurantoin, dimerkaprol, kloramfenikol, probenesid, PAS, dapson). Histaminaz ve monoaminoksidaz inhibisyonu Pellegra. Mikrozomal enzim inhibisyonu: Varfarin, fenitoin, karbamazepin, teofilin, ketokonazol gibi ilalarn etkinliini artrr. Az kuruluu, idrar retansiyonu.

RFAMPN (RFADIN, RFCAB)

Etki mekanizmas: DNA baml RNA polimeraz inhibe eder, hcre ii ve dndaki bakterilere kar bakterisid etkilidir. Endikasyonlar: Tbc, lepra, viral infeksiyonlar, meningogok ve H. influenza infeksiyonlarnda proflaktik olarak, trahom (clamidia trahomatis).

SPECIAL KUTU

RFAMPSN: Ntr ortamnda hcre d en etkin antitberkloz ilatr. Kazez ve nekrotik blgelerdeki basillere en etkili ilatr. P - 450 enzim indksiyonu yapar.

Yan etkileri:
n n n n n n n

Mikrozomal enzim indksiyonu Hepatotoksik etki: Transaminazlarda ykselme, bilribin dzeyinde ykselme. Kolestatik sarlk Trombositopenik purpura Ate = Grip-benzeri sendrom. Tm vcut svlar (idrar, ter, gz ya, kontak lens) portakal rengine boyanr. Tedavi srasnda T lenfosit fonksiyonlarn ve tberkline duyarll basklar, PPDyi negatifletirir.

Yan etkileri:
Hepatotoksisite, Hiperrisemi (akut gut atana neden olabilir.) la atei

TBERKLOZ BLM 38 417

PRAZNAMD
Hcre ii basile en etkili anti tbc ilatr. Tm vcuda yaylr. En istenmeyen yan etkisi hepatik toksisitedir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliinde hemoliz yapar. Hiperrisemiye bal gut oluturur. Altta akcier kanserinin de olduu durumlarda ostaoartropatiyi artrr.

ETAMBUTOL (EMBUTOL, MIAMBUTOL)

Mikolik asidin mikobakterinin duvarna katlmasn nleyen bakteriyostatik etkili bir ilatr. Rifampinle beraber primer direncin en az grld iki ilatan biridir. Yan etkileri: Retroblber nrit (en sk), santral skotom, renk krl (ocuklarda kullanm kontrendikedir) Hiperrisemi: Gut ataklarn provake edebilir. Hcre iinde inko ve bakr elasyon yaparak tutar.

STREPTOMSN
Dier anti-Tbc ilalardan fark, zellikle hcre dndaki bakterilere (alkalen ortamda) etkili olmasdr. Kaviter lezyonlarda en gl etki gsteren ilatr. En istenmeyen yan etki vestibler bozukluktur. Oral absorbe olmaz. Intramuskuler kullanlr. SSSne ok az geer veya hi gemez. Gebelerde ve Myastenia graviste kullanlmamaldr.

2. seenek ilalar :
PAS (aminosalisilik asit) Etki mekanizmas : PABA ve slfonamidlere yapca benzeyen bu ila folik asid sentezini bozar; bakteriyostatiktir. Yan etkileri: G6PD eksikliinde hemoliz, hepatotoksisite, INAH ile beraber verildiinde bu ilacn asetilasyonunu inhibe ederek plazma konsantrasyonunu artrr, rifampinin etkinliini azaltr.

TBC tedavisi prensipleri:

SPECIAL KUTU
1) En az 4 ilala tedavi (INAH+rifampisin+pirazinamid+ etambutol veya streptomisin) 2) lk 2 ay 4l daha sonra 2li (INAH+rifampisin) tedavi 3) Kesintisiz tedavi 4) En az 6-9 ay tedavi

SKLOSERN (SEROMYCIN)
Etki mekanizmas : L-alaninin D-alanine dnmn salayan alanin rasemaz ile D-alanin moleklnden D-alanil-D-alanin olumasn salayan dipeptidil sentetaz enzimlerini inhibe ederek hcre duvarnn sentezini bloke eden bakteriyostatik etkili bir ilatr. Alaninin antimetabolitidir. Yan etkileri: Periferik nropati, depresyon, psikotik reaksiyon, epilepsi nbetleri.

Tedavi rejimi zoniazid +rifampin+pirazinamid zoniazid+rifampin Rifampin+etambutol Izoniazid+etambutol Sre (ay) 6 9 12 8-24

SPECIAL KUTU

SPECIAL KUTU

Gebelikte kullanlabilecek ilalar, Izoniazid, rifampin, etambutol ve PAStr zoniazid, pirazinamid, etionamid ve sikloserin beyin omurilik svs (BOS)na rahatlkla geer, menenjit olgularnda kullanlr. Dier ilalar sadece inflamasyon sonucu kan-beyin bariyerinin geirgenliinin artt durumlarda BOSa geebilir. Bbrek yetmezlii olan hastalarda izoniazid, rifampin ve etionamidin dozunu drmeye gerek yoktur. Dier ilalarn dozunun drlmesi gerekir.

418 BLM 38 TBERKLOZ PPD infeksiyonun ilk 4 haftasnda pozitifleir. Ar duyarlk reaksiyonudur. BCG as ve atipik mikobakterilerle apraz reaksiyon oluabilir. Milier tbc, Tbc menenjit gibi ar klinik tablolarda, immnspresyon hallerinde, kzamk, kabakulak gibi infeksiyonlarda , canl virus as uygulamas sonrasnda negatifleebilir. Adenozin deaminaz BOS, plevra, perikard svsnda yksek bulunabilirse de spesifik deildir. Serolojik tan faydal bulunmamtr. Korunma amacyla gelitirilen a (BCG: Bacille Calmett-Guerin; zayflatlm bir M. bovis suudur) koruyuculuu % 0-80 .

ANTTBERKLOZ LALAR
lalar Aktif oalan hcre d bakterilere bakterisidal etki Asit pHda yava oalan hcre ii bakterilere etki Ntr pHda yava oalan hcred bakterilere etki + Yan etki Dier

Rifampisin

Hepatit, febril reaksiyon,... Periferik nrit, hepatit, ar duyarlk, ... Ototoksisite, nefrotoksisite Hepatotoksisite, hiperrisemi Optik nrit

lalarla etkileimi ve vcut svlarn boyamas hatrlamak gerekir Nrit profilaksisi iin pridoksin kullanlr M, kaviteli lezyonlarda ok etkili Potansiyel direnlilerin eliminasyonunda etkilidir Direnli mutant geliimini nlemde faydaldr.

INH Streptomisin Pirazinamid

+ + -

+ +

Etambutol

Bakteriyostatik

TBERKLOZ DII MKOBAKTERLER

Grup I reme hz Yava Ikta pigment + Karanlkta pigment Aklama Fotokromojen. M . kansasii: AC inf yapar. M. marinum: Yzme havuzu granlomu , akvaryum yaras infeksiyonu etkenidir. Minosiklin nerilir. Skotokromojen M. scrofulaceum: Lenfadenit tbc(sraca) etkenidir. Cerrahi tedavi yeterlidir. Non-kromojen M. avium-intracelllare(MAI, MAC): AIDS olgularnda nemli patojen. Antitbclere direnlidir. Klaritromisin ve minr tbc ilalar kombinasyonu kullanlr. < 7gn koloni oluur. M. fortuitum-chelonei: Amikasin+ doksisiklin, klaritromisin kullanlabilir. M. smegmatis: Snnet derisi florasnda bulunur.

II

Yava

III

Yava

IV

Hzl