ÜST SOLUNUM YOLU

İNFEKSİYONLARI

Dr. Adem KÖSE

İnönü Üniversitesi Enfeksiyon
Hastalıkları A.D.

1
 Öğrenim Hedefleri
 Üst solunum yolu enfeksiyonu yapan hastalıkları sıralayabilir
 Soğuk algınlığı yaş gruplarına göre etkenlerini bilir, belirti ve
bulgularını sayabilir, antibiyotik verilmemesi gerektiğini ve destek
tedavisini anlatabilir.
 Grip türlerini ve sıralar, grip ile soğuk algınlığı arasındaki farklılıkları
bilir.
 Grip komplikasyonlarını sayabilir, riskli hasta gruplarında tedavi
gerekliliği ve tedavi yönetimini bilir.
 Gribe karşı korunma ve salgın kontrolü konusunda tedbirleri alabilir.
 Farenjit ve lajenjit klinik bulgularını bilir, tedavi yönetimini yapabilir.
 Tonsillofarenjit etkenlerini bilir, viral ve bakteriyel etkenlerdeki tedavi
yaklaşım farklılıklarının farkındadır.

2
 Sunum planı
 Soğuk algınlığı (common cold)
 Grip (İnfluenza)
 Akut farenjit
 Akut larenjit
 Akut tonsillofarenjit

3
Soğuk Algınlığı
(Common cold)

4
 Soğuk Algınlığı-1
 Nazal pasaj ve farinks mukozasının
inflamasyonu
 Paranazal sinüsler, orta kulak ve
trakeabronşial mukozaların inflamasyonu da
eşlik edebilir
 Genellikle viraldir ve 200’den fazla farklı
virüs etyolojide rol oynayabilir.

5
 Soğuk Algınlığı-2
 Klinik olarak ılımlı seyir
 Kendiliğinden iyileşen nezle belirtileri ile
karakterize
 Gripten farklı olarak sistemik semptomlar yok
 Toplumda en çok iş ve okul devamsızlığına
yol açan hastalıkların başında gelir

6
 Etiyoloji-1

 Erişkinde en sık etken Rinovirüslerdir

 Çocuklarda;
- RSV,
- Parainfluenza virüs,
- Adenovirüs,
- Koronavirüs en sık etkenler
7
 Etiyoloji-2
SOĞUK ALGINLIĞI TABLOSUNA SIKLIKLA YOL AÇAN ETKENLER

VİRÜS GRUBU ANTİJENİK TİP SAYISI GÖRÜLME SIKLIĞI

(%)
Rinovirüsler 100 tip ve 1 subtip 30-40

Koronavirüs 3 veya daha fazla tip 10-15

Parainfluenza virüs 4 5
RSV 2 5
İnfluenza virüs 3 25-30
Adenovirüs 47 5-10
Diğer virüsler (rubeola, rubella, varicella, enterovirüsler vs.)

8
 Epidemiyoloji-1

 Dünyada çocuk ve erişkinlerde görülen en sık hastalık

tablosu

 Çocuklar yılda 4-8 kez, erişkinler 2-5 kez geçirebilir

 Bebek, yaşlı ve immünsuprese kişilerde ciddi akciğer

infeksiyonlarına neden olarak ölümcül

 Sonbahar ve kış aylarında sık

9
 Epidemiyoloji-2
 Bulaş:
- Damlacık infeksiyonu şeklinde
- Kontamine olmuş canlı-cansız yüzeylere
temastan sonra ellerin yıkanmadan mukozalara
sürülmesi
 Hastalığa yakalanma riskini arttıran durumlar:
- Kapalı mekanlarda sıkışık yaşam
- Uzun mesafeli havayolu seyahatleri
- Havalandırma sistemleri
- Stres

10
 Epidemiyoloji-3
 Soğuk hava direkt olarak hastalığa
duyarlılığı arttırmaz
 Sigara içenlerde daha sık görülmez
fakat ağır seyreder.
 Tonsillektomi, hastalık sıklığını
azaltmaz.

11
 Patogenez
 Tüm semptomların patogenezi tamamen anlaşılmış
değildir

 Virüsler üst solunum yolları mukozası epitel hücrelerini

infekte ederek destrüksiyona neden olur

 İnfluenza ve Adenovirüs infeksiyonlarında destrüksiyon

yanında, siliyer aktivite kaybı

 İnfeksiyonda sırasında mukozada bradikinin,

prostaglandin, histamin, IL-1, IL-6 ve IL-8 artışı saptanmış

12
 Klinik-1
 İnkübasyon süresi 24-72 saat

 İlk belirti kuru, kaşıntılı boğaz ağrısı

 Başlıca belirtiler;

- burun akıntısı,

- burun tıkanıklığı,

- hapşırma,

- öksürük,

- boğazda yanma

13
 Klinik-2
 Ateş genelde normal, bazen hafif yüksek
 İnfantlar ve küçük çocuklarda ateş daha sık
 Gözlerde yaşarma yanma
 Koku ve tat duyusunda kaybolma
 Kulaklarda dolgunluk, basınç hissi
 Ses kısıklığı
 Komplikasyon gelişmezse hastalık kendini
sınırlar ve ortalama bir hafta sürer
 %25 olguda iki haftaya kadar uzayabilir

14
 Klinik-3
 Konjuktivit; Adenovirüsler ve Enterovirüsler

 Eksudatif tonsillofarenjit; Adenovirüsler

 çocuklarda pnömoni, krup ve bronşiolit;

Parainfluenza virüs ve RSV

 Özellikle çocuklarda miyozit; İnfluenza virüsler

15
 Komplikasyonlar
En önemlileri otit ve sinüzittir.

Bu komplikasyonlarda en sık saptanan etkenler

 S. pneumoniae,

 H. influenzae

 M. catarrhalis

16
 Tanı

 Tanı klinik bulgulara dayanır

 Serolojik testler ve virüs kültürleri pratik

değildir.

17
 Ayırıcı Tanı
 Allerjik rinit
- Anamnez,
- Mevsimsel özellik
- Nazal sekresyonda eozinofil)
 İnfluenza
- Daha ağır
- Kas ağrısı ve baş ağrısı
- Ateş
- Belirgin halsizlik
18
 Tedavi
 Tedavi semptomatikdir
 Nazal obstrüksiyonu azaltıp drenajı sağlamak üzere
nazal dekonjestanlar kısa süreli kullanılabilir.
 Konstitüsyonel semptomların giderilmesi için
analjezikler ve istirahat
 Boğazdaki yanma için ılık tuzlu su ile gargara
 Bakteriyel bir infeksiyonla komplike olmadıkça
tedavide antibiyotiklerin yeri yok
 C vitamini: Kontrollü çalışmalarda semptomatik
tedaviye katkısı gösterilmiş fakat, hastalığın önlenmesinde
etkinliği gösterilememiş
19
 Korunma
 Soğuk algınlığı virüslerinin insandan
insana bulaşının önlenmesinde el
yıkama önemli
 Açık havada ve doğal havalandırılması
iyi olan yerlerde bulunmak

20
Grip (İnfluenza)

21
 Grip-1
 Genellikle kendiliğinden iyileşen ateşli,
sistemik, viral bir hastalık

22
 Etken-1
 İnfluenza virüsü; Orthomyxoviridae
ailesinden bir RNA virüsü
 Üç farklı antijenik tipi var: A, B ve C.
 A insan, domuz, at, deniz memelileri ve
kanatlılarda,
 B sadece insanlarda,
 C insan ve domuzlarda hastalık yapar.
 İnsanlarda en sık hastalık yapanları A ve B
tipleridir.
 C tipi insanda hastalık yapsa bile, genellikle
hafif seyreder.
23
 Etken-2
 Zarfında Hemaglütinin (HA) ve Nöraminidaz (NA)
glikoproteinleri vardır.
 HA, solunum epitel hücresine bağlanarak virüsün
hücreye tutunmasını sağlar.
 NA, solunum epitelindeki müsin tabakasını
uzaklaştırarak HA’lerin hücreye bağlanmasını
kolaylaştırır.
 HA ve NA’lara karşı gelişen antikorlar koruyucu
özelliktedir.

 İnfluenza A virüsünde;
- 16 farklı HA (HA1, HA2, HA3,….HA14, HA15, HA16)
- 9 farklı NA (NA1, NA2, …NA8, NA9)
24
 epiteldeki müsin tabakasını
uzaklaştırarak HA’lerin hücreye
bağlanmasını kolaylaştırır

epitel hücresine bağlanarak virüsün

hücreye tutunmasını sağlar

Viral tutunma sonrasında hücreye

girişi ve virüsün zarfından
kurtulmasını sağlar

25
26
 Epidemiyoloji-1
 Dünyanın her bölgesinde ve her yaşta
görülür.
 Çocuklarda hastalığa yakalanma oranı daha
yüksek
 Epidemi ani olarak başlar.
 2-3 hafta içinde maksimum düzeye ulaşır ve
5-6 hafta içinde sona erer.
 Epidemi ile birlikte toplumda kronik obstrüktif
akciğer hastalığı alevlenmesi, pnömoni
vakalarında da artış gözlenir.

27
 Epidemiyoloji-2
 Bulaşma: Damlacık infeksiyonu şeklinde
 Bulaştırıcılık, semptomların başlamasından
hemen önce başlar ve 5-10 gün sürer
 İmmünsupresifler ve küçük çocuklarda
bulaştırıcılık daha uzun

28
 Epidemiyoloji-3
 Antijenik mutasyonlar sık görülür (özellikle
İnfluenza A’da).
 Bu nedenle epidemi veya pandemiler
yaşanır.
 Mutasyonlar “antijenik drift” ve “antijenik
shift” şeklinde olur.

29
 Epidemiyoloji-4
Antijenik Drift:
 HA ve NA glikoproteinlerinde ortaya çıkan nokta
mutasyonlarıdır.
 Nokta mutasyonlarının birikmesi, önceden toplumda
dolaşanla benzerliği olan, ancak ondan farklı bir suş
ortaya çıkarır
 Glikoproteinin sadece belli noktalarında değişiklikler yıllık
epidemilere yol açar.
Antijenik Shift:
 Bir hücre içerisinde karşılaşan iki farklı influenza A virüsü
(özellikle bir hayvan influenza virüsü ile insan
influenza virüsü) arasında segment alış-verişi olması
halinde yüzey glikoproteini tamamen değişir
 Eğer yeni glikoprotein daha önce insanların karşılaşmadığı
bir glikoprotein ise pandemi oluşur.
30
 İnfluenza pandemileri
Yıl Glikoprotein Pandeminin
Adı
1889-1890 H2N2
1900-1903 H3N8
1918-1919 H1N1 İspanyol Gribi
1957-1958 H2N2 Asya Gribi
1968-1969 H3N2 Hong Kong
Gribi
1977-1978 H1N1 Rus Gribi
31
 Patogenez
Solunum yolu epiteli infekte olur

Virüs enfekte ettiği hücrelerde nekroza yol açar.

Bronş epitel hücrelerinde nekroz ve silier aktivitenin bozulması

akciğerlerde mekanik temizlenmeyi engeller

Sekonder enfeksiyonlara zemin oluşur

Nötrofil kemotaksis ve fagositoz fonksiyonlarında bozukluk

Alveoler makrofaj fagositoz fonksiyonlarında bozukluk

32
 Klinik-1
 Asemptomatik…….Mortal
 Bir-iki günlük kuluçka dönemi
 Aniden ortaya çıkışı tipik
 En sık görülen semptomlar:
 Yüksek ateş,
 Üşüme-titreme,
 Frontal/retroorbital baş ağrısı,
 Şiddetli miyalji, (en fazla ekstremitelerde ve sırtta),
 Halsizlik, iştahsızlık,
 Artralji
 Gözlerde yanma, fotofobi ve göz hareketleriyle ağrı
 Burun akıntısı ve tıkanıklığı, nezle viruslarındaki gibi ön planda
değildir.

33
 Klinik-2
 Sistemik semptomlar gerilerken, solunum
sistemi semptomları daha belirgin hale gelir.
 Bu dönemde kişiler en çok öksürükten
yakınırlar.
 Başlangıçta hafif, hastalık ilerledikçe
ağırlaşan
kuru öksürük ortaya çıkar.
 Öksürükle birlikte substernal ağrı, yanma ve
görülebilir.

34
 Klinik-3
 Komplikasyon gelişmediği taktirde
tablo 3-4 gün sürer
 Takip eden 1-2 haftalık konvalesan
periyottan sonra kendiliğinden iyileşir.
 Konvalesan periotta genellikle öksürük
ve halsizlik devam eder.

35
 Komplikasyonlar-1
 Primer Viral Pnömoni:
- Tipik influenza olarak başlar
- Öksürük, dispne ve siyanoz giderek
ağırlaşır.
- Mortalite çok yüksek
* Akciğer ve kardiyovasküler sistem
hastalığı
* Kronik metabolik hastalık
* Gebeler
36
 Komplikasyonlar-2
 Sekonder Bakteriyel Pnömoni:
- İnfluenza bulguları geriledikten sonra yeniden ateş
yükselmesi
- Altta yatan hastalığı olanlarda ve yaşlılarda sık
- En sık saptanan etkenler:
H.influenzae,
S.pneumoniae
S.aureus
- Mortalitesi primer viral pnömoniden daha düşük
 Krup sendromu
 Kronik akciğer hastalıklarının alevlenmesi
37
 Komplikasyonlar-3
 Miyokardit, perikardit, kalp tamponatı
 Çocuk yaş grubunda bacak kaslarında ağrı, serumda
kreatin fosfokinaz (CPK) artışı ile birlikte miyozit ve
miyoglobinüri
 Guillain-Barre sendromu
 Transvers miyelit
 Ensefalit
 Polinörit
 Parotit
 Otit
 Sinüzit
38
 Tanı
 Virusun izolasyonu
 boğaz-burun sürüntüsü,
 boğaz çalkantı suyu
 Balgam
 Tanıda en güvenilir yöntem
 Solunum sekresyonlarında viral antijenlerin
gösterilmesi
- Hızlı sonuç
- Duyarlılık %40-80, özgüllük %85-100
- Duyarlılık hastalığın ilk günlerinde daha yüksektir.
 PCR
 Serolojik testler (ELISA, CF, HI)

39
 Tedavi-1
 Destek tedavisi:
Komplike olmamış vakalarda sadece
semptomatik tedavi;
- Yatak istirahati ve hidrasyon sağlanır.
- Analjezik ve antipiretikler, dekonjestanlar, C
vitamini kullanımı önerilir.
 Antiviral tedavi:
1. Amantadin,
2. Rimantadin,
3. Zanamivir,
4. Oseltamivir
40
 Tedavi-2
 Antivirallerin Replikasyona Etkinliği Sınırlı
 Olumlu Sonuç Alabilmek İçin Erken Başlamak
Çok Önemli
 İlk 48 Saatten Sonra Başlanan Tedavinin Yararı
Gösterilememiş
 Maksimum Etki İçin İlk 24 Saatte Başlanmalı
 Antiviral İlaçlar Enfeksiyonun Şiddet Ve Süresini
Azaltır
 Zanamivir’in Aeresol Formu Vardır Ve Sadece
Tedavide Kullanılır.
 Her Dört İlaca Da Direnç Gelişebilmekte 41
 İnfluenza’da kullanılan antiviraller
ve çeşitli özellikleri
Amantadin Rimantadin Zanamivir Oseltamivir

Hedef M2 protein M2 protein Nöraminidaz Nöraminidaz

Etki spektrumu İnfluenza A İnfluenza A İnfluenza A ve B İnfluenza A ve B

Sinirlilik, baş ağrısı,

Bronkospazm, öksürük,
Yan etki konsantrasyon boz., bulantı, Bulantı, iştahsızlık Bulantı, kusma
ishal, baş dönmesi
iştahsızlık

Metabolizma - Karaciğer - Karaciğer

Atılım Renal Renal Renal Renal

Antihistaminikler,
İlaç etkileşimi - - Probenesid
Antikolinerjikler

>65 yaş CrCl<30ml/dk

>65 yaş
Doz ayarlama veya - veya
veya CrCl<10ml/dk
CrCl<50ml/dk Kc disfonksiyonu

Kontrendikasyon Akut glokom Kc disfonksiyonu Sol. Sist. hst. -

Tedavi 1 yaş üzeri Sadece erişkinler 7 yaş üzeri 1 yaş üzeri

+
Profilaktik kull. + + -
(13 yaş üzeri )
42
 Korunma Ve Kontrol-1
Aşı
Kemoprofilaksi
 İnfluenza aşısı endikasyonları
1. 65 yaş üzeri kişiler
2. Komplikasyon riski yüksek olan kişiler
3. Komplikasyon riski yüksek kişilere virüs bulaştırma
ihtimali olanlar
4. Özel gruplar
 HIV(+) kişiler
 Seyahatler
 Gebeler ve emziren anneler
 Aşı olmak isteyenler
43
 Korunma Ve Kontrol-2
 Virüste sürekli antijenik değişimler yaşandığı
için her yıl yeni aşı üretilmekte
 Korunmanın sürekliliği için her yıl eylül-aralık
ayları arasında aşı yapılmalı
 Aşılar trivalandır (2 tane tip A, 1 tane tip B)
 İçerik her yıl değişir.

44
 Korunma Ve Kontrol-3
 İnfluenza Aşı Tipleri:
1. İnaktif aşılar
- Tüm virüs
- Split (parçalanmış virüs)
- Subünit (izole HA ve NA içeren)
2. Canlı attenue aşı
 İnaktif aşılar;
- İM uygulanır.
- Split ve subünit tipleri, yan etki insidansını minimale indirmek
amacı ile üretilmiştir.
 Canlı attenue aşılar;
- Nazal yoldan uygulanır.
- Hem sistemik, hem de mukozal immünite oluşturdukları için daha
koruyucudurlar fakat kullanımında bazı kısıtlamalar vardır.

45
 İnaktif ve canlı attenue aşıların
karşılaştırılması
İNAKTİF CANLI ATTENUE

Kullanım yolu İntramuskuler enjeksiyon İntranazal sprey

6 ay üzerinde, riskli tüm 5-49 yaş arası,
Kullanılabilecek kişiler
bireylerde sadece sağlıklı bireylerde

Gebe ve immünsüpresiflerde Kullanılabilir Kullanılamaz

Kullanılamaz (aşılanan
İmmün yetmezlikli kişilerle yakın
Kullanılabilir bireylerden çevreye virüs yayılımı
teması olanlarda
ihtimali vardır)
Canlı aşılarla birlikte Kullanılabilir Kullanılamaz
Ortalama etkinlik %71 %85
 Lokal reaksiyonlar Nazal konjesyon

Ateş, halsizlik, myalji Ateş

Yan etkiler Alerjik rx.lar (özellikle yumurta Boğaz ağrısı

proteinlerine karşı alerjisi Kas ve karın ağrıları

olanlarda)

Maliyet Canlı attenue aşılarda üç kat daha fazla

46
Akut Farenjit

47
 Akut Farenjit
 Etyoloji sıklıkla viral
 Semptomlar;
- Ateş,
- Boğaz ağrısı,
- Başağrısı,
- Halsizlik,
- Yutkunma güçlüğü.
 5-7 günde spontan iyileşir.
 Tedavi; analjezik, istirahat.

48
Akut Tonsillofarenjit

49
 Akut Tonsillofarenjit-1
 Arka farenks lenf dokusu ve yan faringeal
bantları içeren arka ağız boşluğunun
inflamasyonudur.
 Sıklıkla soğuk algınlığı veya influenza
esnasında tabloya eşlik eder.
 Ancak, tek başına akut tonsillofarenjit de
gelişebilir.

50
 Etken-1
 Çoğu viral ajanlarla meydana gelir (%70).
 En sık Rinovirüsler etkendir. Sıklık sırasına göre;
 Koronavirüsler,
 Adenovirüsler,
 HSV,
 Parainfluenza,
 İnfluenza
 EBV,
 CMV

51
 Etken-2
BAKTERİLER (%25)
 En sık S. pyogenes, ikinci sıklıkta; “Grup C ve
G Beta Hemolitik Streptokoklar” saptanır.
 %1’in altında; N. gonorrhoeae, anaeroplar ve
C. diphteriae
 Ayrıca, klamidya ve mikoplazma infeksiyonları
esnasında da tonsillofarenjitler görülebilir.

52
 Epidemiyoloji
 Damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır

 Görülme sıklıkları yaşa göre değişir.

- İnfluenza tüm yaşlarda,

- Parainfluenza ve RSV çocuklarda,

- EBV genç erişkinlerde,

- S. pyogenes ise en sık 5-15 yaş grubunda ve sıklıkla kış aylarında

görülür.

 Adenovirüsler genellikle kışla gibi toplu yaşanan yerlerde

tonsillofarenjit yapar.
53
 Klinik-1
Virallerde:
Ses kısıklığı,
 Rinit,
 Konjuktivit,
 Öksürük ve aksırık eşlik eder.

54
 Klinik-2
Bakteriyellerde:
 Ateş belirgin yüksektir (38,5oC<), titreme
 Boğaz ağrısı
 Yutma güçlüğü
 Kas ve karın ağrıları
 Bulantı-kusma
 Her iki tipte de tonsil üzeri ve farenkste
eksuda + servikal LAP görülebilir.

55
 Klinik-3
 En sık eksuda nedeni; S. pyogenes, EBV, Adenovirüsler.
Nadiren N. gonorrhoeae.
 Yumuşak damakta peteşiler = EBV ve S. pyogenes
 Ağız içinde, yumuşak damak veya uvulada ülserler =
HSV veya Enterovirüsler
 Diş etlerinde ülserler ve kanama, tonsillerde kanama,
ağızda kötü koku + kötü ağız hijyeni ve malnutrisyon var
ise; anaerop etkenler (Vincent anjini) düşünülmelidir.

56
 Komplikasyonlar
 Peritonsiller ve parafaringeal apse
 Retrofaringeal apse
 Akut romatizmal ateş
 Akut glomerulonefrit

57
 Tanı-1
Temel amaç, viral-bakteriyel ayrımının yapılması ve antibiyotik
kullanılıp kullanılmamasına karar verilmesi
 Klinik bulgularla ayrım her zaman mümkün olmaz.
Streptokokal tonsillofarenjit genellikle 5-15 yaş arasında ve kış
aylarında, ip ucu !!
Kanda lökosit sayımı:
- Bakteriel olanlarda yüksek
- Hastalığın başlangıcında 1-2 gün virallerde de yükselebilir.
- EBV infeksiyonunda hastalık boyunca yüksektir.
- EBV infeksiyonunda formülünde lenfomonositoz ve atipik
lenfositler
58
 Tanı-2
 Boğaz sürüntüsünde 10 dk.da sonuç alınabilen S.
pyogenes antijen saptama testleri:
- Spesivitesi %90 üzerinde olmasına rağmen sensitivite
değişkendir (%75-85).
- Klinik ile uyumlu olarak pozitif bulunduğunda
antibiyotik kullanılabilir fakat negatif bulunduğunda,
boğaz kültürü alınmalıdır.
 Kesin tanıda standart yöntem, boğaz kültürüdür.

59
 Tedavi-1
 Antibiyotik:
- AGBHS: Süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonları önlemek,
çevreye bulaştırıcılığı engellemek
- Yetişkin ve 30kg üzeri çocuklarda
Benzatin Pen G 1 200 000 Ü İM Tek doz
- 30kg altında
Benzatin Pen G 600 000 Ü İM Tek doz
- Alternatif olarak fenoksimetil penisilin,amoksisilin veya ampisilin
oral veya İM kullanılabilir
- Penisilin alerjisi var ise, makrolidler kullanılır.
 Bol hidrasyon
 Analjezik
 İstirahat

60
 Tedavi-2

Viral tonsillofarenjit

 Normal konakta sadece semptomatik tedavi

yapılır.
 İmmün yetmezlikli hastalarda, saptanan
etkene yönelik olarak antiviral ajanlar
kullanılabilir.

61
Akut Larenjit

62
 Akut Larenjit-1
 Soğuk algınlığı veya influenzanın seyri
sırasında görülen bir klinik tablodur.
 Ses kısıklığı veya afoni ile karakterizedir.
 Solunum yolu virusları içerisinde en çok akut
larenjit etkeni olan;
 İnfluenza virus,
 Rhinovirus
 Adenoviruslardır.

63
 Akut Larenjit-2
Larinks muayenesinde hiperemi ve ödem
saptanır.
Tedavide ses kısıklığı düzelene dek sesin
dinlendirilmesi, buhar inhalasyonu önerilir.
İki haftadan uzun süren ses kısıklıklarında
laringoskopik muayene yapılmalıdır

64
TEŞEKKÜRLER...

65