Professional Documents
Culture Documents
TANIM
Ani işitme kaybı (AİK) birkaç dakika ile gün arası değisebilen süreler içinde gelişen sensorinöral
işitme kaybı olarak tanımlanabilir yada Winson’un oldukça yaygın kabul gören tanımında “3
günden daha kısa zaman içinde gelişen, ardarda 3 frekansta birden 30 dB'den daha fazla bir
kayıpla ortaya çıkan sensorinöral işitme kaybı” olarak tanımlanır. Bu tanım eleştirilsede hala
geçerlidir. 30 dB yerine 20 dB olmalı diyenlerde vardır. Tanımdaki önemli değiskenlerden biri
işitme kaybının süresidir. 3 günden daha uzun sürede gelişen AİK Winson’ın tanımında yoktur.
Bu nedenle; AİK’larını immediate (3 gün içinde) ve hızlı (3 günden daha uzun sürede) olarak
ayıranlar olmuştur. Ancak genellikle ortaya çıkışı genellikle dakikalar veya saatler içinde olur.
AİK bir KBB acilidir. Ani gelişen İTİK’ler tanı ve tedavi yaklaşımları farklı olduğu için AİK
kategorisine girmezler.
İNSİDANS
AİK insidansı 5-20/100.000 olarak bildirilmektedir (Yani Türkiye'de yılda yaklaşık 5-10 bin yeni
olgu). Ancak gerçek insidans oranı, spontan düzelme oranının yüksek oluşu nedeni ile hastalar
başvurmadığı için düşük olabilir. Tüm yaş gruplarında görülebilmesine karşın çocukluk ve
yaşlılıkta nadirdir. Yaş gruplarına göre bakıldığında 40-60 yaş grubunda diğer yaşlara göre
insidansın daha yüksek olduğu görülebilir. Nadiren bilateraldir (Bilateral görülme sıklığı %1-2).
Cinsiyet üstünlüğü yoktur (E=K), kulak üstünlüğü yoktur (Sağ kulak=sol kulak).
ETİYOLOJİ
AİK’na yol açan birçok değişik hastalık ve faktör öne sürülmüştür. Bunların bir kısmı anamnez,
fizik muayene ve bazı testlerle ortaya konabilir. AİK’da spesifik etyoloji ancak vakaların
%10’unda bulunabilir. Ancak vakaların büyük çoğunlugunda belirgin bir sebep bulunamaz.
Yeterli araştırmaya rağmen nedeni bulunamayan ani işitme kayıplarına idyopatik AİK denir ve
%90 olgu idyopatiktir.
1. Viral nedenler: AİK etiyolojisini aydınlatmak için yapılan çalışmalarda vakaların çoğunda
virüslerin rol oynadığı gösterilmiştir. Viral teoriyi destekleyen bulgular: 1) ÜSYE öyküsü
(Hastaların %25’inde AİK baslamadan önce birkaç hafta içinde ÜSYE anamnezi vardır 2)
Serolojik çalışmalarda kanda viral titrelerde artışın gösterilmesi 3) Postmortem temporal kemik
çalışmalarında histopatolojik olarak viral labirentitin gösterilmesi 4) deney hayvanlarında
gösterilmesi.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 120
TABLO: ANİ İŞİTME KAYBI (AİK) YAPAN NEDENLER
Virüslerin iç kulağa ulaşmaları 3 yolla olur. 1) viremi (hematojen yol): En sık bu yolla iç kulak
tutulumu olur. 2) aquaduktus koklea aracılıgı ile: menenjitlerde virüslar subaraknoid mesafeden
perilenfe geçebilir. 3) doğrudan yayılım: otitis media sırasında orta kulaktan virüsların direk
geçisidir. Virüsların iç kulakta farklı bölümleri etkilerler (viral koklear labirentit, viral
kokleavestibüler labirentit, viral vestibüler labirentit, viral nörinit terimleri kullanılır).
AİK’a yol açtığı saptanan virüslar arasında kabakulak virüsü , kızamık virüsü , CMV, influenza
virüsü , adeno virüs, herpes zoster ve HIV gibi virüsler bulunmaktadır. Kabakulak virüsü AİK yol
açtığı en iyi bilinen virüstür. Genellikle işitme kaybı yaptığında parotitte vardır. Ancak bazen
2. Vasküler Oklüzyon: Koklear vasküler yapıların tam veya kısmi oklüzyonu AİK’a neden
olabilir. Vasküler teoriyi destekleyen bulgular; ani başlangıçlı olması, bilinen sistemik bir
vasküler hastalığı olan kişilerde olması, hayvan modellerinde gösterilmesidir. İç kulak tek bir
damarın (AICA’dan çıkan labirentin arter-internal audituar arter) terminal dalları aracılığıyla
kanlanır. İç kulak kanlanmasının terminal damarlarla olması nedeniyle vasküler olaylarda kolay
etkilenir, hipoksi/anoksiye çok hassastır. Vazospazm, tromboz, hemoraji, hiperkoagulasyon ve
sludging olayı (eritrosit hacimlerinin artıp birbirine yapısmalarının kolaylasması) sonucu AİK
oluşabilir. Bu hastalıklar arasında hiperkoagülasyon sendromları, orak hücreli anemi, lösemiler,
burger hastalıgı, polistemia vera, diabet, arterioskleroz, mikroemboli sayılabilir.
Waldenström makroglobünemisinde yüksek viskozite nedeni ile kısmı blokaj ve işitme azlığı
gelisir. Plazmaferez ile viskozite azaltılır ise semptomlar hızla geriler. Eritrosit ve trombosit
sayısında artış ile seyreden polistemia vera, trombostemia gibi hastalıklarda küçük damar
obstrüksiyonuna bağlı işitme kaybı ortaya çıkar. Küçük damarların kısmi blokajına bağlı olan
orak hücreli anemide gelişen AİK geri dönüsümlü olabileceği gibi kalıcıda olabilir. Diabet
mellitus gibi küçük damarlarda daralmaya neden olan hastalıklar AİK’nın bu popülasyonlarda
daha yüksek oranda görülmesinin nedenlerindendir.
4. Bakteryel Nedenler: Bazı bakteriler menenjit veya otit yoluyla AİK’a sebeb olabilir. Genelde
bilateral ve derin kayıp seklinde olur. Sifiliz etkeni spiroket (T. Pallidum)’da benzer
mekanizmayla AİK’a yol açabilir. Sifilizde tablo meniere çok benzer. İdiopatik AİK’ların %6-7
sinin sebebinin sifiliz olduğunu savunan yazarlar vardır. Tinnitus, vertigo, kulakta dolgunlukla
seyreden AİK olgularında ayırıcı tanıda düsünülmelidir. Lyme hastalığı (B.borgdorferi) da AİK
yapabilir, bilateral olabilir.
6. Tümörler: AİK vakalarının yaklaşık %1’inde serebellopontin köse tümörü (çoğu akustik
nörinom, nadiren diğerleri; menenjiom, hemanjiom, metastatik) vardır ve ayrıca AİK akustik
nörinomun öncü semptomu olabilir çünkü akustik nörinomu olan vakaların dörtte birinde AİK
klinik gidis sırasında ortaya çıkar. Son yıllarda lösemi (ALL, KLL) olgularında da AİK
bildirilmiştir.
9. Nörojenik hastalıklar: MS, migrende AİK nadir olmakla birlikte bildirilmiştir. VBY’de de
olabilir.
KLİNİK
SEMPTOMLAR
Hastalığın majör bulgusu işitme kaybıdır. Genellikle unilateral tutulum vardır. Bilateral tutulum
nadirdir (%1-2). Yaklaşık vakaların üçte biri işitme kaybını sabah uyandığında farkeder. Diğer
hasta grubunda ise tipik olarak telefonda farkedilir. İşitme kaybının şiddeti orta derecede veya
total olabilir. Hastaların %70 kadarında tinnitusta vardır. Bu ya işitme kaybıyla beraber yada
birkaç saat önce başlar. Genellikle bir ay içinde kaybolsa da işitme kaybıyla beraber devam
edebilir. Hastaların yaklaşık yarısında vestibüler semptomlarda vardır. Bu semptomlar
baslangıçta şiddetlide olsa genellikle bir hafta içinde azalır. Vertigoya bulantı kusmada eslik
edebilir. Vertigonun yüksek frekanslı ve derin işitme kayıplı vakalarda daha sık olduğu
bildirilmiştir. Bazen AİK olgularında ilk semptom kulak dolgunluğu veya tıkanıklığı olabilir. Bu
durumda hem hasta hem doktor durumun ciddiyetini ilk başta anlayamayabilir ve tedaviye
başlama gecikebilir.
TANI
Anamnez, fizik muayene ve odyolojik testlerle konur. Sadece gerektiğinde laboratuar ve
radyolojik tetkikler istenir.
Fizik muayene: Tamamen normaldir. Otolojik muayenede diapozon testlerinin SNİK ile uyumlu
olması dışında özellik yoktur.
Odyolojik testler: Bütün hastalara işitme kaybının varlığını ve sensörinöral tipte olduğunu
göstermek için mutlaka odyometrik test yapılmalıdır. Pure tone odyometride unilateral ard arda
3 frekansı birden tutan orta dereceden totale kadar degisen şiddette SNİK saptanması tanı
koydurucudur. İşitme kaybı sadece alçak veya yüksek frekansları tutabildigi gibi tüm frekansları
da tutabilir. Timpanometri normaldir. Stapes refleks eşikleri işitme kaybı 60 dB’li aşmamıssa
genellikle etkilenmez ancak daha şiddetli kayıplarda ipsilateral ve kontrlateral stapes refleks
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 124
eşikleri yükselir yada refleks alınamaz. Ayrıca gerektiğinde koklear-retrokoklear lezyonların
ayırıcı tanısında ve fonksiyonel işitme kayıplarını saptamada supraliminer testler, konuşmayı
ayırt etme skorları, kalorik testler, BERA ve ENG gibi testlerinde yapılması faydalı olabilir.
Radyolojik tetkikler: Rutin kranial veya baş BT gereksizdir. Ancak %1 olguda akustik nörinom
olabileceği için tümöral bir neden düşünülüyorsa ayırıcı tanı için MR yapılır. ABR ve odyolojik
tetkiklerde retrokoklear patolojileri saptamada faydalıdır.
Laboratuar Tetkikleri: Rutin olarak serolojik testler, antikor çalışmaları, kompleman
çalışmaları, tiroid fonksiyonları, KC ve Böbrek fonksiyon testler bir kalemde istenilmemeli,
hastanın hikayesine göre seçici davranılmalıdır. Metabolik, vasküler nedenleri araştırmak için
gerekir. gerektiğinde şunlara bakılmalıdır: Tam kan sayımı, sedimantasyon, rutin biokimya (kan
sekeri, total protein, globülin, total lipid kolesterol, trigliserid), HbA1c, TFT (T3, T4, TSH),
kanama pıhtılaşma fonksiyonları (PT, PTT), periferik yayma, serolojik testler (Sifiliz
testleri:VDRL, florescent treponomal antikor absorbsiyon-FTA-ABS-, Mikrohemaglütinasyon
T.Pallidum-MHA-TP-, viral antikor titreleri, ..)
TEDAVİ
Diüretikler: Endolenfatik hidrops ile ilişkili olan AİK olgularında önerilir. Tiazid diüretikleri
tercih edilir, çünkü diğer diüretiklerin ototoksik etkileri vardır.
Antiviral ilaçlar: Hastalarda ÜSYE öyküsünün sık olması ve herpes virüsü ile AİK ilişkisi üzerine
yapılan çalışmalar tedaviye antiviral ilaçların eklenmesi gerektiğini düşündürtmektedir.
Genellikle asiklovir (5x400-800 mg, 10 gün) kullanılır.
Otoimmün tedavi: Viral bir enfeksiyon sonrası gelişen otoimmün tutuluma bağlı AİK’larda
steroid yanında sitotoksik ajan kullanılır. En sık azotiopürin kullanılmaktadır.
Hiperbarik oksijen tedavisi: Amaç intrakoklear alanda parsiyel oksijen basıncını arttırmaktır.
Daha etkili olması için tedaviye ilk 2-3 gün içinde baslanması önerilir (eskiden geç olgularda
etkili olmadığı söylenirken son kılavuza göre hasta 3 aya kadar hiperbarik oksijen tedavisine
yönlendirilebilir). Görme bozukluğu ve barotravma gibi yan etkileri vardır.
Cerrahi tedavi: Perilenf fistülü düşünülen hastalarda eksploratif timpanotomi (işitme ve denge
ile ilgili yakınmalarını düzeltmek, menenjiti önlemek, kokleaya hava girmesini engellemek için)
önerilmektedir. Yuvarlak ya da oval pencerede tespit edilen fistüller fasia vb. bir madde ile
kapatılırlar. Oval ve yuvarlak pencerede tespit edilen fistüllerin onarımı, intrakoklear membran
Sempatik stellat ganglion blokajı: Ganglion stellarenin lokal anestezik ile blokajı ve buna bağlı
sempatik aktivitenin ortadan kaldırılması ile vazodilatasyon oluşturulması hedeflenir. Sırt üstü
pozisyonda yatırılan hastanın cilt dezenfeksiyonunu takiben SKM kası hafifçe dışa çektirilerek
hyoid kemik ile fossa jugularisin arasındaki mesafenin ortasına isabet eden bölgeye uzun
kanüllü enjektör ile girilir. Vertebranın sertliği iğneye değdiğinde iğne 0,5 cm geri çekilerek 10
ml lokal anestezik verilir. Pek uygulanan bir yöntem değildir.
İAİK TEDAVİSİ;
1. Sistemik steroid tedavisi başlanmalıdır.
2. Tanı konulmasını takiben 3 ay içinde hiperbarik oksijen tedavisi önerilmelidir.
OLUMLU ETKİLEYENLER
Tek taraflı işitme kaybı
İşitme kaybının hafif-orta olması
Vestibüler semptomların (vertigo) eşlik etmemesi
Odyogramda yükselen (çıkan;ascending) eğri şeklinde kayıp (yani düşük frekansları tutan
AİK)
Tedaviye erken başlanması (7-10 gün içinde)
Sistemik hastalık olmaması, genç sağlıklı kişi olması
OLUMSUZ ETKİLEYENLER
İleri yaş (60 yaş üstünde prognoz daha kötüdür)
Çocuk hasta (Çocuklarda-15 yaş altında- AİK pek görülmez, görülmüşse prognoz genelde
kötüdür)
İleri veya total işitme kaybı (70-80 dB kritik deger olup 80dB’in altında olan hastaların
prognozu 80 dB’in üzerindekilere göre daha kötüdür)
Tedaviye geç başlanması (15. Günden sonra)
Tedaviye erken başlanmış olsa bile ilk 15. Günde yanıt alınamaması
Vestibüler semptomların (vertigo) eşlik etmesi (tinnitusun olup olmamasının prognoza
etkisi net değil)
DM, HT gibi sistemik hastalık mevcudiyeti
Odyogram şeklinin inen (descending) tipte olması (yani yüksek frekansları tutan AİK)
Bilateral işitme kaybı
KAYNAKLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
2. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.
3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
4. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.
5. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa Matbaacılık,
Ankara 2002.
6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül
Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.
7. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi
Hastaneleri Basımevi, Ankara 2007.
8. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.