Kemik ve Eklem Enfeksiyonları

Doç. Dr. Murat ÇALBIYIK

Kemik enfeksiyonları- Osteomiyelit
• Kemik dokusunda (periost, meduller kavite, korteks)
çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu
oluşan inflamatuar hastalıktır.
• Kemikte ilerleyici yıkım
• Nekroz
• Yeni kemik oluşumu
Osteomiyelitte sınıflandırma
Klinik seyre göre sınıflandırma

Akut osteomiyelit
Akut: < 10 gün
Kronik osteomiyelit
Kronik: Aynı bölgede osteomiyelitin tekrarı veya >10 gün

Pateogeneze dayanarak(Waldvogel) sınıflandırma

Hematojen osteomiyelit
Komşuluk yoluyla gelişen osteomiyelit
Periferik damar hastalığına bağlı osteomiyelit
Cierny–Mader Sınıflaması
• Osteomyeltin anatomik yerleşimi ve konağın fizyolojik durumunu esas alır
• I-Meduller OM
• II-Yüzeysel OM
• III-Lokalize OM
• IV-Diffüz OM
• Fizyolojik sınıflama
• Normal Konak
• Bağışık yetmezlikli (lokal, sistemik) konak

• I ve II. Evrede antibiyotikler yeterli

Cierny G, Mader JT. Contemp Orthop 1985; 10:17–37

Osteomyelit-Patogenez
• Kemik dokusunda çeşitli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon sonucu
oluşan inflamatuar hastalıktır.
Hematojen osteomyelit
Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
Travma veya cerrahi sırasında mikroorganizmaların direk
inokülasyonu; komşu yumuşak doku veya eklem enfeksiyonundan
yayılım sonucu gelişen osteomyelit
Patogenez
• Akut inflamasyon
• Artmış vaskülarinizasyon, ödem, hücre infiltrasyonu
• İnflamatuar hücreler (fagositler) kemik yıkımını uyarır
• Artan doku basıncı nekroza neden olur
• Abse ve ölü kemikler (sekestr) antibiyotiklerin etkisini
güçleştirir
Osteomyelit
Hematojen osteomyelit
Çocuklarda
 Femur, tibia ve humerus metafizlerinde
Yetişkinlerde
 Genellikle kemiklerin diafizlerini tutar; fakat tüm meduller kanala
yayılabilir; en sık vertebra tutulur
Osteomyelit
Vertebral osteomyelit
Genellikle hematojen osteomyelit şeklinde
Genellikle >50 yaş
Tutlum yeri:Lomber(%50), Torakal(%35), servikal(%15)
Birkaç aylık sırt ağrısı en sık semptom: Hareket, öksürük, ıkınma ile artar
Nörolojik bulgular: %30, enfeksiyonun epidural mesafeye yayılarak sinir
kökü veya spinal korda basısı sonucu oluşur
Ateş: %20-50 olguda
Paraspinal kaslarda spazm ve perküsyonla hassasiyet
Osteomyelit
Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomyelit
En sık 50 yaş üzeri erişkinlerde görülür
Travma, operasyon sonrası enfeksiyonlar, komşu yumuşak doku
enfeksiyonlarından yayılım
• Kırıkların açık redüksiyonu
• Cerrahi girişimler: Kraniyotomi, protez ve eklem cerrahileri, disk
cerrahisi, tümör rezeksiyonları, sternotomi- açık kalp ameliyatı
• El-ayak parmakları, enfekte diş ve sinüsler, deri ülserleri ve yaralar,
dekübitüs ülserleri, kanser tedavisi için radyoterapi, açık yaralar
Osteomiyelitin epidemiyolojisinde değişimler
• Önceleri en fazla ilişki: hematojen yol ve S. aureus
• Günümüzde en fazla ilişki:
• Açık kırık, rekonstrüktif cerrahi sonrası, damarsal yetersizlik sonucu komşu
odaktan yayılım
• Hastane kökenli olgularda artış var
• Gram negatif basiller, anaeroplar ve karma infeksiyonlarda artış var
• Antimikrobiyallere dirençli bakterilerin prevalansındaki artış tedaviyi
güçleştirmekte

Lew DP et al. N Engl J Med 1997;336:999

Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550
 Osteomyelitte Etyoloji
Hematojen osteomyelitli hastalardan izole edilen mikroorganizmalar
Mikroorganizmalar İlişkili klinik durum
S. aureus Tüm osteomyelitlerin en sık nedeni
Koagülaz(-) stafilokoklar Ortopedik fiksasyon aletleri varsa
Streptokoklar Diabetes mellitus, ısırık yaraları (yenidoğan GBS)
Enterobacteriaceae Nozokomial enfeksiyon vey Kontamine açık kırıklar
Pseudomonas aeroginosa IV ilaç kullanıcıları, yenidoğanlar
Anaerob bakteriler Diabetik ayak yaraları ile ilişkili osteomyelitler, insan hayvan
ısırıkları
Salmonella spp, Streptococcus pneumoniae Orak hücreli anemi
Osteomyelitte Etyoloji
• Vertebral osteomyelit
Staphylococcus aureus en sık neden
Aerob gram (-) çomaklar: (%30) Üriner sistem enfeksiyonlarından
yayılım sonucu
P. aeroginosa ve S. aureus : IV ilaç kullanıcılarında
Koagulaz (-) Staphylococcus, S. aureus , aerob gram (-) çomaklar :
Omurga cerrahisi sonrası
Osteomyelitte Etyoloji
Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
 Sıklıkla polimikrobialdir
 Staphylococcus aureus: En sık, %60 uzun kemikler, kalça, vertebra
 Staphylococcus epidermidis: Ortopedik fiksasyon aletleri olduğu zaman
 Clostridium spp., Bacillus spp., Nocardia spp.: Toprak kontaminasyonu
 Pasteurella multocida: Kedi ısırıkları
 Pseudomonas aeroginosa: Tırnak veya keskin alet
batmaları
 Ağız florası veya Actinomyces spp: Kraniyum, yüz ve mandibula kemikleri
Klinik Bulgular
• Hematojen Osteomyelit
Ağrı, hareket kısıtlılığı, ateş, terleme
Semptomlar genellikle 3 haftalık bir zaman diliminde gelişmekle
birlikte %40 olguda 1-2 aya uzayabilmektedir
Yumuşak dokuda ödem, eritem, palpasyonla hassasiyet, eklemde
efüzyon
Labaratuvar Bulguları
• Hematojen Osteomyelit
Lökositoz
Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı
CRP artışı
%50 kan kültürü pozitifliği
Yumuşak doku veya subperiostal abse aspirasyonu veya kemik biopsisi
kültürü tanısal
Eklemde efüzyonun eşlik etmesi halinde artrosentez ve kültür
Görüntüleme
• Hematojen Osteomyelit
Hastalığın erken dönemlerinde düz grafiler bulgu vermeyebilir
En erken bulgu: Yumuşak doku şişmesi ve subperiostal
yükselmedir ve ilk birkaç hafta görülmeyebilir
2-6 haftada litik lezyonlar
Enfeksiyon kronikleştikçe sklerotik değişikliler
Sintigrafi Erken tanı koymada yardımcı
MRI yumuşak doku enfeksiyonu ve osteomyelit ayırımında düz
grafiden daha iyi ve daha duyarlı bir yöntem ; ayrıca
aspirasyon veya biopsinin yapılmasında optimal lokalizasyou
saptar
Ayırıcı Tanı
• Kemik tümörleri
• Kemik metastazları
• Diabetik osteopati
• Diyabetik nöropati sonucu kemikte oluşan defektler
• Hemoglobinopatilere bağlı kemik infarktları
Labaratuvar Bulguları
• Vertebral Osteomyelit
Lökositoz
Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı
%25-50 olguda kan kültürü pozitifliği
Tutulan vertebra, intervertebral disk aralığı veya epidural bölgeden
iğne biopsisi mutlaka yapılmalı (%25 sonuç vermeyebilir; bu olgularda
açık biopsi)
Görüntüleme
Vertebral Osteomyelit
• Düz grafi: Genellikle yardımcı olmaz:
Bununla birlikte nonspesifik bulgular
(intervertebral disk aralığının daralması gibi)
• MRI: En duyarlı ve tanısal yöntemdir. En iyi
anatomik detayları verir.
Klinik bulgular
• Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
Lokal kemik ağrısı ve/ veya drene olmuş yaradan
akıntı
Ateş pek eşlik etmez
Sellülit
Enfeksiyon yaygın ise patolojik kırıklar oluşabilir
Laboratuar Bulguları
• Komşuluk yoluyla gelişen osteomyelit
Lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı genellikle normaldir
Kan kültürleri genellikle negatiftir
Kemik biopsisi tanısal yöntemdir
Osteomyelit-Tedavi
• Hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi
• İzole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve antibiyotik
duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi
• Debridman ve drenaj
Tedavi
• Osteomiyelit ve diğer ortopedik infeksiyonların tedavisi multidisipliner
yaklaşım gerektirir
• Ortopedist
• Plastik cerrah
• Damar cerrahi
• İnvazif radyolog
• İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı
• Osmon DR, Steckelberg JM. Current Diagnosis and treatment in infectious disaeses 2001:191
Osteomiyelit-Tedavi
• Hastanın klinik durumunun ve osteomiyelitin sınıflamadaki yerinin
değerlendirilmesi
• Kronik osteomiyelitte izole edilen mikroorganizmanın tanımlanması ve
antibiyotik duyarlılığının belirlenerek antibiyoterapinin düzenlenmesi
• Debridman ve drenaj
• Tüm osteomiyelit vakalarında antibiyoterapi ile birlikte cerrahi
girişim de her zaman mutlaka düşünülmelidir.
Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler

• Başlangıç tedavisi parenteral olmalı

• Uyum sağlama
• Kemik dokuda yeterli konsantrasyon
• Akut osteomiyelitin yetersiz tedavisi
• Relaps ve kronik hastalık gelişmesi
• Bakterisid antibiyotikler seçilmeli
• Tedaviye erken(3-5 gün içinde) başlanmalı
Osteomiyelit: Antimikrobik tedavide genel ilkeler

• Kemikte olası etkenlerin MİK konsantrasyonuna ulaşan

antimikrobikler:
• Penisilinler, sefalosporinler,
• Aminoglikozitler:gentamisin,
• Glikopeptitler:vankomisin, teikoplanin
• Klindamisin
• Kinolonlar:siprofloksasin
• Akut osteomiyelit, kronik infeksiyon gelişmesini önlemek için etkin bir
şekilde ve yeterli süre tedavi edilmelidir. Pancoast SJ et al. Orthop Rev 1980;9:49;
Wacha H et al. Infection 1990;18:173.;
Meissner A et al. Antimicrob Chemother 1990;26:69.
AHO-Ampirik tedavi
• Antistafilokoksik ajanlar:
Nafsilin, sefazolin, sulbaktam ampisilin, klindamisin
• GN kuşku halinde siprofiloksasin, 3KS (seftriakson, sefotoaksim) veya
aminoglikozit de eklenir
Akut Osteomiyelitli ve Ağır Hastalığı Olan Hastalarda
Ampirik Antimikrobik Tedavi
Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
S. aureus

Penisiline duyarlı Penisilin G 2.K.sefalosporin

Klindamisin

Penisiline dirençli Nafsilin 2.K.sefalosporin

Klindamisin
Siprofloksasin+ rifampisin

Metisiline dirençli Vankomisin Teikoplanin

Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
Streptococcus spp PenisilinG Klindamisin

Enterik G (-) Kinolonlar 3.k. sefalosporin

çomaklar

P. aeroginosa Pip/taz veya 3.k.sef veya kinolon

karbapenem aminoglikozid ile
Anaeroblar Klindamisin Amoksisilin+klavulu
nat
Mikst Amoksisilin+ Karbapenem
klavulanat
Oral antibiyotik tedavi
• Pediatri
• Parenteral 7-10 gün, oral 3 hafta
• Duyarlı mikroorganizma
• Uyum sorunu yok
• Cerrahi debritman ve drenaj gerçekleştirilmiş
• Alltta yatan önemli bir hastalık yok
• Tekrarlamalar açısından uzun süre takip
• Serum bakterisidal aktivite yeterli?
• Erişkin hematojen osteomiyelitte tüm tedavi süresi tercihen parenteral
• Duyarlı gram negatif çomak osteomiyelitlerinde kinolon kullanılabilir
• Klindamisin, kotrimoksazol, rifampin kullanılabilir
 Akut Hematojen Osteomiyelit-Tedavi
Tedavi Süresi

En az 4-6 hafta
Araya giren cerrahi komplikasyon olması halinde 4-6 hafta daha

Waldvogel FA et al. Osteomiyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations, and unusual
aspects. N Engl J Med 1970;282:198.
Osteomiyelit- Cerrahi Tedavi
• Tanı amaçlı aspirasyon
• 48-72 saat içinde spesifik antibioterapiye cevap alınamaması
• Drenaj
• Kalça eklemi tutulumu
• Yumuşak doku absesinin gelişimi
• Nörolojik bulguların gelişimi
Tedaviye cevabın izlenmesi
• Belirti ve bulgular
• Ateşin, lokal hassasiyetin ve kızarıklığın kaybolması
• ESH
• Yüksek ESH nin normale dönmesi, azalması
• C-reaktif protein
• Yüksek CRP nin normale dönmesi
• Radyografi
• Radyolojik düzelme klinik düzelmeye göre daha geç olabilir
• Genellikle 2 ile 3 haftada bir radyografileri tekrar edilebilir
• Antibiyotik tedavinin tamamlanmasından 2 ile 3 ay sonra elde edilen radyografi hastalığın tekrar edip etmediğini
anlamak için faydalı bir başvuru kaynağıdır
• Ardışık kemik sintigrafileri
• Tedaviye cevabın izlenmesi için kullanılmamalı. İyileşmekte olan kemik radyoaktif maddeyi absorbe eder; klinik
iyileşmeden haftalar sonra da kemik sintigrafi sonuçları pozitif olabilir
Prognoz
• Akut hematojen osteomiyelit tedavisi gören hastalarda % 10 ile % 20
oranında nüks gözlenir
• Nüksler erişkin hastalarda ve gerekenden kısa tedavi alan
hastalarda daha sık
• Karwowska A. Pediatr Infect Dis J 1998;17:1021
• Gram negatif organizmalara bağlı hematojen osteomiyeliti olan
hastalarda rekürrens oranı daha yüksek
• Meyers BR, et al Arch Intern Med 1973;131:228.a
Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-
Tedavi
• Kötü perfüzyonlu yumuşak doku ile çevrili nekrotik kemik dokusu büyük sorun
• Bu nedenle sadece antibiyoterapi ile yanıt almak zor
• Bu hastalığın tedavisindeki esas işlem cerrahi girişimdir
• Drenaj
• Debridman
• Yabancı cismin çıkarılması
• Yara bakımı
Komşuluk Yoluyla Gelişen Osteomiyelit-Tedavi
• Tedavisi akut hematojen osteomiyelitin tedavisine göre daha az
başarılı
• Olguların % 40 ila % 50'sinde relaps görülebilir
• Karışık (mikst) enfeksiyonların yüksek sıklıktadır
• Kolonize olanlar yerine gerçek etkenlere yönelik antibiyotik
verebilmek için iyi bir kültür örneği alınması çok önemli
Kronik osteomiyelit
• Kesin belirlenmiş ya da tam etkili bir tedavi yoktur
• Relapslar sık: çok agresif bir tedaviden aylar ve yıllar sonra ortaya
çıkabilir
• Haas DW et al. Am J Med 1996;101:550
• Uzun süreli/ hayat boyu süren "baskılayıcı" antibiyotik tedavisi
• Antibiyotiklerle belirtiler alevlendikçe yapılan tedavi
Kronik osteomiyelit
• Antistafilokokal bir penisilinle rifampisinin kullanıldığı kombinasyon
tedavisi kronik stafilokokal osteomiyeliti olan bazı hastalarda başarılı
bulunmuştur.
• Ağızdan verilen ajanların uzun süreli (3 ila 6 ay) kullanımının kronik
osteomiyelit tedavisinde başarılı bulunmuş
• Mader JT et al. Clin Infect Orthop Relat Res 1999;360:47
• Gram pozitif koklar kapsanmalı, aerobik gram negatif basillere,
özellikle de P. aeruginosa da dikkate alınmalı: kinolonlar

Gentry LO et al. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:538.

Vertebra enfeksiyonları-Tedavi-İzleme
• İnfeksiyon tedavi edilir:
• Maksimal dozda 6 hafta parenteral, sonra hastalık rezole olana kadar po
devam edilir(3-6 ay)
• Stafilokokları kapsayıcı tedavi (sefazolin, 8 saatte bir 2g İV; ampisilin
sulbaktam, 6 saatte bir 2 g İV) +Rifampin(kombinasyon daha etkili)*
• Gereğinde daha geniş spektrum (gram negatifler: +kinolon/aminoglikozit)
• Tedavi ESH yanıtı ile takip edilebilir

Torda AJ. Clin Infect Dis 1995;20:320.

Cerrahi endikasyonlar
• İğne biopsisi yapılamayan durumlarda mikrobiyolojik örnek almak
• Büyük bir abse varlığı
• Antibiyoterapiye cevapsızlık
• Nörolojik defisit oluşturan spinal kort kompresyonu
• Önemli derecede vertebral kemik yıkımı
Kronik osteomiyelit
• Hiperbarik oksijen
• Kronik osteomiyelitin tedavisinde yararlı

• Cerrahi girişim
• Sekestrlerin çıkarılması, nekrotik doku ve ölü maddelerin ortadan
kaldırılması ve kültür materyali elde edilmesi için
• Yoğun debridman ilişkili defektler toz otolog kemik greftiyle
doldurulabilir
• Yoğun debridman, antibiyotik tedavisi ve yarayı kaplayacak
vaskülarize kas fleplerinin birlikte uygulanması
 Overton LM, et al. Am J Surg 1973;26:736.
Hansel DP.. Orthop Rev 1989;18:595
Kronik osteomiyelit komplikasyonları:
1) Kemik deformiteleri:
2) Patolojik kırıklar.
3) Kronik ateş ve yorgunluk gibi sistemik etkiler.
4) AA tipi amiloidoz (ikincil amiloidoz).
• Bu böbrek, karaciğer ve kan damarlarında daha fazla birikebilir.
5) Derinin skuamöz hücreli karsinomu:
• Drenajlı sinüs yollarının kenarlarındaki deri, zamanla kötü huylu bir dönüşüme
uğrayabilir.
6) Sepsis
7) Enfekte kemikte nadiren sarkom
Spesifik kronik osteomiyelit formları
Kronik osteomiyelit formları şunları içerir:
• Brodie apsesi,
• Tüberküloz osteomiyelit,
• Konjenital sifilizin osteomiyeliti ve
• Edinilmiş sifilizin osteomiyeliti.
TB osteomiyelit:
Tüberkülozun akciğerler dışında yayılması iskeletsel TB'nin ortaya
çıkmasına neden olabilir:
• İskelet Tüberkülozu:
• Tüberküloz osteomiyelit esas olarak torasik ve lomber omurları (Pott hastalığı
olarak bilinir), ardından diz ve kalçayı içerir.
• Sıkıştırılmış kırıklar (kifozlu) ve psoas "soğuk" apse dahil olmak üzere yumuşak
dokulara uzanmayla birlikte yaygın nekroz ve kemik yıkımı vardır.
• Kemiğin tüberküloz osteomiyeliti, akciğer veya GI kanalındaki birincil bir
kaynaktan sekonder hematojendir.
• En sık omurlarda (vücutta) ve uzun kemiklerde görülür.
• Basil oluştuktan sonra kronik bir inflamatuar reaksiyona neden olur.
• Küçük kazeöz nekroz yamaları oluşur ve bunlar birleşerek daha büyük
apseler oluşturur.
• Enfeksiyon epifiz boyunca eklemlere yayılır.
• Enfeksiyon, uzak bir bölgede soğuk bir apse olarak görünmek üzere
yumuşak doku boyunca ilerleyebilir (örn: spinal tüberküloz durumunda
psoas apsesi).
Osteomyelit-Tüberküloz
• Genellikle primer tüberkülozun erken evrelerinde Mycobacterium
tuberculosis’ in hematojen yayılımı sonucu
• Çok nadiren lenf düğümünden komşuluk yayılımı yolu ile de olabilir
• Erişkinlerde en sık vertebra tutulumu, daha sonra sırası ile proksimal
femur, diz, el ve ayakların küçük kemikleri
• Vertebrada tutulan bölgelerin sıklık sırası: Torakal, lomber, servikal
Osteomyelit-Tüberküloz
• Tanı için mutlaka doku kültürü ve dokunun patolojik incelemesi gerekli
• Kültür (+)’ liği %60
• Kültür sonucunu beklemek uzun zaman alabileceği için patolojik
tanıda granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi tedaviye başlamak
için yeterli
Vertebral tbc-Tedavi
• Dörtlü anti tbc
• Direkt gözetim altında tedavi (DGAT/DOT)
• INH, RİF, PZA, EMB
• 6-12 ay
• Nörolojik defisitleri ve deformiteyi gider veya önle
Sifilitik osteomiyelit:
• Spiroketlerin anneden fetüse transplasental yayılması, konjenital sifiliz
ile sonuçlanır.
• Tibia gibi uzun kemikler esas olarak etkilenir.
• Konjenital sifilizin 2 formu vardır:
• Periosteitis ve osteokonditis.
Sifilitik osteomiyelit:
•  Akkiz sifiliz ile ilgili olarak, kemik lezyonları tersiyer sifilizin
belirtileridir.
• Gommatöz lezyonlar medullada ayrı ayrı delinmiş radyolusent
lezyonlar veya kortekste yıkıcı lezyonlar olarak görünür.
• Çevreleyen kemik sklerotiktir ve akıntı yoktur.
• En sık etkilenen kemikler burun, damak, kafatası ve ekstremiteler,
özellikle tibia gibi uzun tübüler kemiklerdir.
• Histoloji: çok sayıda plazma hücresi ve nekrotik kemik içeren ödemli
granülasyon dokusu.
Septik Artrit
Septik artrit
• Eklem aralığında mikroorganizmaların invazyonu sonucu ortaya çıkan iltihabi
hastalık
• En kısa sürede antibiyotik başlanması gereken akut infeksiyöz bir tablodur.
• Sıklıkla bakteriyel etkenler
• daha tehlikeli ve eklem için harap edici
• mantarlar
• mikobakteriler
Septik artrit için kolaylaştırıcı faktörler
• yaşın 80 üzerinde olması,
• diabetes mellitus,
• altta yatan eklem hastalıkları,
• romatoid artrit,
• osteoartrit
• deri enfeksiyonu ve ülseri olması,
• protez eklem,
• geçirilmiş eklem cerrahisi,
• eklem içine önceden kortikosteroid uygulaması,
• HIV hastaları,
• alkolizm,
• damar içi ilaç bağımlılığı
Septik artrit risk grubu
• Yeni doğanlar
• yaşlılar
• altta yatan hastalığı olan hastalar
• immunsuprese hastalar
• aralıklı kateter uygulananlar
Giriş yolları
• Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla
• ısırık veya diğer travmalarla
• eklem cerrahisi sırasında direkt yolla,
• nadiren kemikteki enfeksiyon alanından ekleme yayılma
Etiyoloji
Patogenez
• Etkenin sinovial membran yerleşmesi

• Akut inflamatuvar yanıt oluşması

• sinovial sıvıya geçiş

• klinik bulgular

• kıkırdak hasarı, nekroz

• kıkırdak ve kemik kaybı oluşur.
Etkenler
• Gram pozitifler ilk sırada
• Yaşla ilişkili olarak değişebilir.
• çok küçük çocuklarda,
• Stafilokoklar ve gram negatif bakteriler, H. influenzae
• genç ve erişkinlerde
• gonokoklar, stafilokok, beta-hemolitik ve viridans streptokoklar, S. pneumoniae daha sık
• Yaşlılar ve altta yatan hastalığı olanlarda
• gram negatifler etken olabilir
Etkene göre eklem tutulumu

• Tek eklem • Çok eklem tutulumu

tutulumu
• Gonokoklar
• Çoğu bakteri, • Viruslar
• mantar ve • Stafilokok
(hastaların
• mikobakteri
%10’unda)
Epidemiyolojisi
• Bir veya daha fazla akut ağrılı eklem ile başvuran yetişkinler arasında tanı olarak
bakteriyel artrit prevalansının% 8 -% 27 arasında değiştiği tahmin edilmektedir.
• Tüm yaş gruplarında, bebeklerde ve yaşlı yetişkinlerde septik artrit gelişme
olasılığı yüksektir.
• % 50 <3 yaş
• M=F
• En sık etkilenen dizdir ancak herhangi bir eklem tutulabilir.
Bebekler Kalça
Çocuk Diz
Yetişkin Büyük eklem
IVDU Sakroilyak eklem
Etiyoloji
Etiyoloji
• YAŞ
Yaş> 80 yaşında
• MEVCUT ORTAK SORUNLARI
• Osteoartrit, gut, romatoid artrit veya lupus gibi eklemleri etkileyen kronik hastalıklar ve durumlar, suni
eklem, önceki eklem ameliyatı ve eklem yaralanması gibi septik artrit riskini artırabilir.
• İLAÇLAR
• Romatoid artrit için ilaç almak.
• Romatoid artritli kişiler, aldıkları ilaçlar nedeniyle bağışıklık sistemini baskılayarak enfeksiyonların
ortaya çıkma olasılığını daha da artırır.
• Romatoid artritli kişilerde septik artriti teşhis etmek zordur çünkü birçok belirti ve semptom benzerdir.
• CİLT KIRILGANLIĞI
• Kolayca kırılan ve kötü iyileşen cilt, bakterilerin vücudunuza erişmesini sağlayabilir.
• Sedef hastalığı ve egzama gibi cilt rahatsızlıkları, enfekte cilt yaraları gibi septik artrit riskinizi artırır.
• Düzenli olarak uyuşturucu enjekte eden kişilerde enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon riski daha yüksektir.
Etiyoloji
• ZAYIF İMMÜN SİSTEMİ
• Bağışıklık sistemi zayıf olan kişilerde septik artrit riski daha yüksektir.
• Buna diyabet, böbrek ve karaciğer sorunları olan kişiler ve bağışıklık
sistemlerini baskılayan ilaçlar alanlar dahildir.

• ALKOLOİZM VE IVDU
Etiyoloji
• Gonokok artritinde erken dissemine yayılım sonrası
• ateş, poliartralji, el ve parmaklarda tipik tenosinovit, mültipl döküntü görülür.
• Asimetrik eklem tutulumu vardır;
• diz, dirsek el bileği, sık tutulur.

• Tedavi edilmeyen olgularda monoartiküler artrit görülebilir.

• Non-gonokoksik septik artrit
Diğer Etkenler
• Anaerobların oranı nadir
• insan ya da hayvan ısırıklarından sonra
• diabetik ayak enfeksiyonlarında
• Lyme hastalığı
• Spiroketler
• Viruslar
• Poliartiküler tutulum, eller gibi küçük eklemlerin tutulumu tipiktir.
• parvovirus,
• HIV,
• kızamık,
• kabakulak,
• hepatit virusları
Septik artrit klinik bulgular
• Genellikle birkaç saat- gün içerisinde bulgular ortaya çıkar
• Ağrı,
• Kızarıklık,
• ısı artışı,
• şişlik
• Yüksek ateş,

• Eklem hareketinde azalma

• Çocukların eklemi hareket ettirememe
• Büyüklerde diz ve kalça eklemi tutulumunda yürümeyi reddetme
Septik artrit fizik muayene
• Enfekte eklem
• kırmızı renkte,
• sıcak,
• dokunma veya hareketle ağrılı,
• eklemde şişlik ve sıvı toplanması görülür.
• Kronik artritlerde bulgular daha silik !!
• diz, kalça, omuz eklemi sık
tutulur
• ayak ve el bileği, dirsek ve
parmak eklemleri enfekte
olabilir.
• I.V ilaç bağımlılarında
sternoklavikuler ve sakroiliak
eklem tutulumu
KOCHER KRİTERLERİ
 Sinoviyal membran oldukça vaskülarizedir.
↓
Bakteriler, kan dolaşımı yoluyla kolaylıkla sinovyal ekleme girebilirler.
↓
Seropurülan eksüda ile enflamatuar reaksiyon ve sinovyal sıvıda artış olacaktır.
↓
Eklemde irin göründüğünde, eklem kıkırdağı aşınır ve tahrip olur. Kısmen bakteriyel enzim
ve kısmen de sinovyum, enflamatuar hücre ve irinden salınan enzim tarafından

Bebek Yetişkin
Çocuk
Vasküler
Epifizi yok eder. Sinovyal
tı kanma, epifi z
proliferasyon ve
kemiğinin
büyüme nedeniyle
nekrozuna yol
aşırı erozyon
açar
meydana gelebilir
a) Erken aşamada, pürülan eklem efüzyonu olan akut bir sinovit vardır.

b) Yakında eklem kıkırdağına bakteri ve hücresel enzim saldırır.

c) Enfeksiyon durdurulmazsa kıkırdak tamamen tahrip olabilir.

d) İyileşme ankiloza yol açar 7

7
Tedavi edilmezse, apse ve sinüs oluşturmak için altta yatan kemiğe ve
eklem dışına yayılır.

Tedavi ile:
Tam çözüm
Eklem kıkırdağının kısmi kaybı ve eklem fibrozu
Eklem kıkırdağı kaybı ve kemik ankilozu
Kemik yıkımı ve kalıcı deformite

7
8
 klinik özellikler

Çocuklarda Yetişkinlerde
tek büyük eklemde akut ağrı Genellikle yüzeysel eklemde
Yenidoğan
(özellikle kalça) (diz, bilek veya ayak bileği)
Eklem ağrısından
ziyade septisemi Psödoparezi
Eklemler ağrılı, şiş ve iltihaplı.
hakkında daha fazla Çocuk hasta, hızlı nabız ve
bilgi sallanan ateş Sıcaklık ve belirgin yerel
Bebek sinirli ve Üzerindeki cilt kırmızı görünüyor
hassasiyet ve hareket kısıtlı.
beslenmeyi redder ve yüzeysel eklem şişmesi gonokok enfeksiyonu veya
Ateşli taşikardi belirgin olabilir uyuşturucu kullanımı olup
Eklemler sıcaklık, Yerel sıcaklık ve belirgin olmadığına bakın.
hassasiyet, harekete hassasiyet
karşı dirençtir Romatoid artritli ve özellikle
Tüm hareketler ağrı veya spazm kortikosteroid kullanan
ile kısıtlanır hastalarda “sessiz” eklem
Septik ayak parmağından veya enfeksiyonu gelişebilir.
akıntı kulağından enfeksiyon
kaynağı arayın
• M. tuberculosis
• Kronik granülomatöz monoartrit yapar
• Sıklıkla femur başı ve boynunda tutulum vardır.
• Eklemde şiddetli destrüksiyona neden olur.
• Yumuşak dokuda apseler
Septik artritte tanı
• Eklem sıvısı incelenmesi enfeksiyoz artriti diğer inflamatuvar
nedenlerden ayırt etmede de önemlidir.

• Eklem sıvısı antibiyotik başlanmadan önce ve en kısa sürede steril enjektör ile
alınmalıdır.
• Eklem sıvısı iğne aspirasyonu ile alınamıyor ise USG, CT gibi radyolojik
görüntüleme altında alınır.
• Bazı olgularda örnek almada cerrahi artrotomi gerekebilir.
Eklem sıvısı incelemesi
• Gram boyama,
• Bakteri ve diğer mikroorganizmalar için kültür
• Sinovial sıvıda lökosit sayımı
• Aspire edilen sıvının biyokimyasal incelemesi yapılmalıdır.
Gözlem
Gözlem
• diz, kalça, omuz eklemi sık
tutulur
• ayak ve el bileği, dirsek ve
parmak eklemleri enfekte
olabilir.
• I.V ilaç bağımlılarında
sternoklavikuler ve sakroiliak
eklem tutulumu
• Bakteriyel septik artritte
• eklem sıvısı bulanık görünümde,
• sinovial sıvı glikozu azalmış,
• laktik asit artmış
• Septik artritte sıvıda lökosit sayısı 50.000 ile 100.000 üzerinde,
• çoğu Polimorfonükleer lökosit
• Olguların 2/3ünde sinovial sıvıdan etken izole edilir.
Diğer incelemeler
• Kan kültürü %10-50 pozitif
• Kanda lökosit sayısı artar
• Sedimantasyon yüksek
• CRP artmış
• Eklem grafisinde periartiküler yumuşak doku şişliği,
• eklem aralığında ilerleyen dönemde daralma görülür
Diğer inceleme teknikleri
• Tüberküloz kültürü,
• Sıvıda tüberküloz PCR testi,
• Lyme için serolojik tanı,
• Mantarlar için mantar kültürü
Ayırıcı tanı
• gut,
• Gutta eklem sıvısı incelemesinde
karakteristik ürat kristalleri
• psödogut,
• psödogutta pirofosfat kristalleri
• reaktif artrit,
• geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile
genitoüriner ya da gastrointestinal
bulgular, konjonktivit veya deri/ muköz
membran lezyonları
• romatoid artrit,
• eklem bulguları enfeksiyöz artritten daha
az şiddetli, ateş daha az, bulgular atipik
olabilir.
• psöriatik artrit,
• Osteomyelit
• Lyme artriti
• karakteristik döküntü,
• artralji,
• ateş hikayesinden haftalar sonra başlayan
sıklıkla monoartrit varlığı,
• epidemik alanda bulunma öyküsü,
• Borrelia için antikor pozitifliği saptanabilir.
Tedavi

• Enfekte sıvı boşaltılmalı ve antibiyotik tedavisi acilen başlanmalı

• Antibiyotikler i.v yolla uygulanmalıdır,
• akut artritte 2 hafta,
• bakteriyemisi olan hastalarda 4 hafta
• Erken dönemde eklem hareketleri kısıtlanmalı ve deformite gelişmesi
önlenmeli
• Hastanın ağrısı giderilmeli
• Tedavide gecikme özellikle kalça ekleminde eklemle ilgili sekellere yol açabilir.
• Lokal antibiyoterapi yararsız
*kimyasal sinovite neden olabileceği için önerilmez.
Ortopedi Konsültasyonları-Protez
Enfeksiyonları

Protezli eklemde enfeksiyon riski %1-5

Çok önemli moratlite ve morbidite

Yaşlı hastalarda %8
Protez eklem enfeksiyonları
kalça protezinde %0.5-1, diz protezinde %0.5-2
Risk faktörleri
• ileri yaş,
• steroid tedavi,
• romatoid artrit,
• immun supresyon,
• diabetes mellitus,
• malignite,
• malnütrisyon,
• psöriyazis,
• cerrahi yara yeri enfeksiyonları,
• bakteriyemi
Protez enfeksiyonları -Risk Faktörleri
• Konağa ait risk faktörleri
Protezli eklem bölgesinde önceden geçirilmiş operasyon
Romatoid artrit
Bağışılık sistemini etkileyen tüm hastalıklar
Diabetes mellitus
Kötü beslenme
Obezite
Psöriasis,romatoid artrit vb.
İleri yaş
Protez enfeksiyonları-Risk Faktörleri
• İntraoperatif Risk Faktörleri
Uygun olmayan ve büyük protez komponentlerinin kullanılması
Yarada hematom gelişimi
Uygun olmayan cilt insizyonlarının kullanılması
Protez enfeksiyonları-Risk Faktörleri
• Postoperatif Risk Faktörleri
Hematojen bakteri yayılımı
Ciltte ülserasyon oluşumu
Solunum yolu enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonları
Dental enfeksiyonlar
Protez enfeksiyonları- Patogenez
Biofil
m+
Bakteri

Protez
Direk yayılım
Hematojen yayılım
Protez enfeksiyonları- Patogenez
• Direk yayılım: Çoğu protez enfeksiyonunda ana neden
Ameliyat sırasında havada asılı patojenlerle veya hastanın kendi cildi veya
ameliyathane personelinin cildindeki patojenlerle kontaminasyon
Travma veya protez üzerindeki yumuşak dokulardaki enfeksiyonun yayılım
• Hematojen yayılım: Protez enfeksiyonlarının %20-40’ ında
Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir:
 Ağıziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki manüplasyonlar (Viridans streptokokar ve
anaerobik etkenler)
Protez enfeksiyonları- Patogenez
Hematojen yayılım
Herhangibir bakteremiden kaynaklanabilir:
 Ağıziçi enfeksiyonlar ve bu bölgedeki girilşimler (Viridans streptokokar ve
anaerobik etkenler)
Pyojenik deri enfeksiyonları
( S. aureus, S. epidermidis,A, B, C ve G gurubu streptokoklar)
Ürogenital ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları ile bu bölgelere yapılan
girişimler
( Gram (-) etkenler, enterekok enfeksiyonları ve anaerobik etkenler)
Protez enfeksiyonları- Patogenez
Etken Sıklık (%)
Koagulaz negatif stafilokoklar 22
Staphylococcus aureus 22
Viridans streptokoklar 9
A, B, G grubu streptokoklar 5
Enterekoklar 7
Gram negatif çomaklar 25
Anaeroblar 10
Protez enfeksiyonları- Klinik Görünüm
• Yumuşak dokularda şişlik
• Isı artışı
• Eritem
• Akıntı
• Ağrı
En sık başvuru nedenidir
Yük verme ve hareketle az ilişkili, sürekli, zamanla şiddeti artma
eğiliminde
• Yüksek ateş
Protez enfeksiyonları- Klinik Görünüm
Semptom Sıklık (%)

Ağrı 95

Isı artışı 43

Periartiküler şişlik 38

Akıntı 32
Protez enfeksiyonları -Tanı
• Eklem sıvısı aspiratında veya cerrahi kültür örneğinde bakterinin
gösterilmesi altın standart
• Labaratuvar incelemelerinde lökosit sayısı, eritrosit sedimentasyon
hızı, CRP düzeyleri yükselebileceği gibi normal olabilir
%50 ESH artışı
<%50 lökositoz ve CRP yüksekliği
• Kan kültürü pozitifliği çok nadir
• Görüntüleme yöntemleri
Protez enfeksiyonları- Görüntüleme
Yöntemleri
• Düz grafi: Protez çevresinde radyolüsen alan tespiti, periostal yeni
kemik oluşumu
• Tc 99m fosfatlı radyonükleer inceleme: Yeni kemik oluşumu
alanlarında tutulum (Protez operasyonundan sonraki ilk altı ay normal
bulgu)
• İndium-111 işaretli lökositli kemik sintigrafsi:
• MRI, BT: Kullanılmaz
Protez enfeksiyonları-Tedavi
• Tedavinin esasında protezin çıkarılması yer alır
• Antibiyotikler tedaviyi destekleyicidir
• Başlangıç empirik tedaviyi mutlaka Gram boyama ile inceleme
yönlendirmelidir
• Gram boyamada bakteri görülmez ise kombine tedaviye başlanmalı,
kültür sonucuna göre değişiklik yapılmalıdır
Protez enfeksiyonları gelişme sürecine göre
Erken başlangıçlı Gecikmiş başlangıçlı Geç başlangıçlı
• Enfeksiyon 3 ay • 3 ay- 2 yıl arasında • 2 yıldan sonra
içerisinde gelişir, ortaya çıkar, • Başka bir odaktan
• S. aureus, KNS ve • koagülaz negatif yayılma
gram negatif stafilokok gibi daha • üriner yolla,
basiller etkendir. az virülan
• sellülit gibi başka bir
mikroorganizmalar
odaktan hematojen
etkendir yolla yayılır.
• S. aureus, KNS sık
• Kaynak üriner sistem
ise E. coli.
Klinik bulgular
• Ortopedik implant enfeksiyonunda vardır.
• Ağrı
• Başlangıçta hafif olabilir, sonraları şiddetlenir.
• Ağrı nedeni inflamasyon olduğu gibi protezin gevşemesinden de olabilir.
• Ateş
• Ameliyat yerinde eritem, ödem, inflamasyon, pürülan akıntı olabilir.
• Gecikmiş enfeksiyonlarda klinik daha sinsi seyreder.
• Eklem ağrısı ve protezde gevşeme görülür.
• Enfeksiyon dışı nedenlerden ayırmak zordur.
Tanı
• Klinik şüphelenme ile uygun inceleme gereklidir.
• Antibiyotik tedavi öncesinde inceleme yapılması önerilir.
• Ameliyat yerinde pürülans, yaygın sellülit, ısrar eden eritem ya da ısrar
eden akıntı görüldüğünde protez enfekte kabul edilerek araştırma
başlatılır.
• Erken enfeksiyonda sedimantasyon ve CRP yüksek, lökosit genellikle
yükselir.
• Kan kültüründen etken üretilebilir.
• Ultrasonda sıvı koleksiyonu veya hematom görülebilir.
Tanı
• Koleksiyon var ise mutlaka mikroskopik inceleme ve kültür
yapılmalıdır.
• Geç enfeksiyon
• Hastaların küçük bir kısmında sistemik belirtiler eşlik eder.
• Sedimantasyon, CRP ve lökosit normal olabilir.
• Grafiler eklemde gevşemeyi gösterir.
• Patolojik tanı önemlidir