Septik Artrit

Septik Artrit

• Septik artrit; eklemlerdeki sinovyal doku ve

sinovyal sıvının bakteriyel, viral ya da fungal

etkenlerle oluşan iltihabıdır

Epidemiyoloji

• İnsidansı 100.000 kişide 2-6

• Çocuklarda > yetişkinler

• Çocuklarda 2 ila 3 yaş arasında pik yapar ve erkek > kız (2:1)
 PATOFİZYOLOJİSİ

• Komşu osteomiyelitten bitişik yayılım

meydana gelebilir.

• Kalça ve omuz, bitişik yayılmaya

• Septik artrit ayrıca doğrudan
karşı savunmasızdır.
penetrasyon yaralanmaları ve eklem

içi enjeksiyonlardan* da

kaynaklanabilir • Vaskülarizasyonu iyi olan eklem sinovyumu, sınırlayıcı

bir bazal membrandan yoksundur, bu nedenle sistemik

enfeksiyonlardan hematojen yol ile payına düşeni alır

Çocuklarda Etiyoloji

• Staphylococcus Aureus en yaygın bakteriyel patojen

• Belirli yaş gruplarında ve altta yatan tıbbi durumlarla özel patojenler düşünülebilir

• 2 ila 3 yaşından küçük çocuklarda en sık görülen gram negatif bakteriyel etmen:

Kingella Kingae

• Yenidoğanlarda: B Grubu Streptococcus, Staphylococcus Aureus, Neisseria Gonore

ve Gram Negatif Baciller

Çocuklarda Etiyoloji

• Cinsel olarak aktif ergenlerde: Neisseria gonore

• Orak hücreli anemi hastalarında: Salmonella türleri

• Uzun süreli antibiyotik tedavisi gören hastalarda: Mantar enfeksiyonları

• Delinme yaraları ve iv ilaç kullanımı: Pseudomonas aeruginosa

6
Erişkinlerde Etiyoloji

• Staphylococcus aureus yetişkinlerde en sık enfeksiyona neden olan organizma

• Streptococcus pnömonisi daha az yaygındır, ancak yine de yetişkinlerde önemli bir

enfeksiyon kaynağıdır

-Özel durumlar

• Orak hücreli hastalarda Salmonella ve travma/delinme yaralarında Pseudomonas

Erişkinlerde Etiyoloji

• Polimikrobiyal eklem enfeksiyonları, hastaların yaklaşık %5'inde

görülür ( bunlar genellikle travma veya abdominal enfeksiyonlara

sekonder)
Erişkinlerde Etiyoloji

• Sternoklaviküler ve sakroiliak eklem enfeksiyonu genellikle IV ilaç kötüye

kullanımı olan hastalarda ortaya çıkar ve genellikle serratia ve

psödomonas içerir.

• Lösemili bireyler Aeromonas enfeksiyonlarına karşı oldukça hassas

• RA’lı hastalarda daha önce hasar görmüş eklemler enfeksiyona karşı

oldukça hassastır

9
Protez Eklem Enfeksiyonları

1. Erken dönem: Cerrahiden sonraki ilk 3 ay içinde :

çoğuna stafilokok ve gram-negative bacilli

Direk inokülasyon
2. Gecikmiş dönem: Cerrahiden 3-24 ay sonra, gram

negatiflere ve koagülaz negatif stafilokoklar

3. Geç dönem: cerrahiden 24 ay sonra ortaya çıkan :

Hematojenik yayılım
Doğal eklemlerle aynı
Klinik Öykü Veya Maruz Kalma Tutulan eklem Patojen

Akvaryum temizliği Küçük eklemler (parmaklar, bilekler) Mikobakteri marinum

Köpek veya kedi ısırığı Küçük eklemler (parmaklar, ayak parmakları) Capnocytophaga türleri, Pasteurella multocida

Pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketilmesi Monoartiküler: sakroiliak eklem Brucella türleri

İv ilaç Kullanımı Sternoklaviküler veya sakroiliak gibi aksiyal Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus

Ayakkabının içinden çivi batması Ayak P. aeruginosa

Cinsel aktivite Ellerde, bileklerde veya ayak bileklerinde tenosinovyal Neisseria gonore
bileşen
Toprak maruziyeti/ bahçıvan Monoartiküler: diz, el veya bilek Nocardia türleri, Pantoea aglomerans, Sporothrix schenckii

Ayrışmış ahşap içeren toprak veya toza maruz kalma Blastomyces dermatitidis
Monoartiküler: diz, ayak bileği veya dirsek
(kuzey-orta ve güney Amerika Birleşik Devletleri)
Güneybatı Amerika Birleşik Devletleri, Orta ve Güney Diz Coccidioides immitis
Amerika (birincil solunum yolu hastalığı ) 33

Sistemik lupus eritematozus (özellikle fonksiyonel

N. gonorrhoeae, Proteus türleri, Salmonella türleri
hiposplenizm varsa )
-
Terminal kompleman eksikliği Ellerde, bileklerde veya ayak bileklerinde tenosinovyal Gonore
bileşen
 RİSK FAKTÖRLERİ

• Yüksek risk altındaki çocuk alt grupları

arasında; yenidoğanlar, hemartrozlu
hemofili hastaları, bağışıklığı baskılanmış
(örn., orak hücreli anemi, insan immün
yetmezlik virüsü enfeksiyonu) ve
kemoterapi ile tedavi edilenler sayılabiir
 Semptom ve Bulgular

• Eklemlerde; ağrısı, şişlik, ısı artışı, hareket ettirmede zorluk

• Ateş, vakaların %40 ila %60'ında mevcut olabilir ancak nonspesifik bir bulgudur

• Alt ekstremite tutulumu daha sık

• Yetişkinlerde en sık etkilenen eklem diz iken kalça 2. en sık tutulan eklemdir

• Pediyatrik yaşta en sık etkilenen eklem kalçadır

Semptom ve Bulgular

• Olguların %20'si oligoartiküler ( özellikle şiddetli sepsis, immün yetersizlik,

romatoid artrit veya çoklu komorbid durumlar )

• Fizik muayenede dermatit, tenosinovit, eroziv olmayan artrit ve gezici artrit paterni

varsa Gonokokal artritten şüphelenilmeli ve şüpheli cinsel ilişki sorgulanmalıdır

14
Bulgular

• Muayenede efüzyonlar
yaygındır

• Hareket açıklığı sınırlıdır ve

palpasyon yoğun ağrı
mevcuttur

• Protez eklem
enfeksiyonlarında, drenaj
yapan bir sinüs septik artrit
bulgusu olabilir
Tanı

• Eklem sıvısı analizi, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerini kapsar

 Laboratuvar

• Tanı için en yararlı laboratuvar test, etkilenen eklemden alınan sinovyal sıvının
değerlendirilmesidir (kültür, gram boyama, kristal analizi, beyaz kan hücresi
sayımı)

• WBC sayısı 50.000'den (%90 nötrofil baskınlığı ) fazla olan sinovyal sıvı bakteryel bir
kaynağı düşündürür

• Sinovyal sıvıda bakteriyel bir organizmanın kültüre edilmesi tanıyı doğrular

SA’da Sinovyal sıvı WBC sayısı N / düşük olabilir mi?
1. Periferik lökopeni
2. Enfeksiyonun erken döneminde
3. Yaygın gonokokal enfeksiyolar
4. Protez enfeksiyonlarında

18
• Diğer laboratuvar testleri arasında hemogram, ESR, CRP ve kan kültürleri
bulunur

• Periferik kan WBC sayısı yüksektir ve tipik olarak sola kaymıştır

• Yüksek bir ESR ve CRP, tanıyı desteklese de kesin bir kural değildir
Laboratuvar

• Mantar ve mikobakteriyel organizmalar sinsi bir şekilde bulunur ve teşhis

edilmesi zordur

• Sinovyal sıvının aside dirençli yayması genellikle negatiftir

• Mikobakteriyel organizma düşünüyorsak sinovyal biyopsi gündeme gelmeli

• Bu vakaların %95'inde sinovyal biyopsi pozitiftir

20
Laboratuvar

• Eklem protezi enfeksiyonlarında, sinovyal sıvı WBC sayısı 1100’ün

üzerinde ise (nötrofil hakimiyetli) septik artriti düşünülmeli

• Bakteriyemiyi ekarte etmek için iki set kan kültürü alınmalı

Laboratuvar

• Neisseria gonore için yüksek riskli hastalarda, organizma; kültürlenmiş

sinovyal sıvıda zayıf şekilde büyüdüğü için; orofarenks, vajina, serviks, üretra
veya anüs gibi diğer bölgelerden kültür alınmalı

22
Mikroskobik İnceleme

• Kültür için enjektörün ucunun kapalı gönderilmesi

yeterlidir.

• Gram boyama organizmanın tanınmasına ve erkenden

uygun antibiyotik tedavisinin başlamasına imkan verir.

24
 Mikroskobik İnceleme

• Tbc den şüpheleniliyorsa Ehrlich-Ziehl-Neelsen

(EZN) boyama yapılmalıdır.

Mavi zeminde pembe kırmızı ince çubuklar halinde görülmektedir

• Sinoviyal sıvıda gonokok basili aramak için

Thayer-Martin besiyerine örnek alınır alınmaz
ekim yapılmalı

25
Görüntüleme Yöntemleri

• Düz radyografiler: erken dönemde genişlemiş

eklem boşlukları, yumuşak doku şişliği veya geç
dönemde subkondral kemik değişikliklerini ortaya
çıkabilir

• Normal bir düz radyografi septik artriti ekarte

ettirmez

• Ultrasonografi eklem efüzyonunu belirlemede,

ölçmede ve eklem aspirasyonunda kullanılabilir
• MR eklem sıvısının erken tespiti için hassastır ve çevredeki yumuşak doku ve kemikteki
anormallikleri ortaya çıkarabilir ve kıkırdak tutulumunun yaygınlığını belirleyebilir.

• Kemik sintigrafileri spesifik değildir ve enfeksiyonları steril bir süreçten ayırt edemez

• Bununla birlikte, sakroiliak veya kalça ekleminin lokalize enfeksiyonunu değerlendirirmede

yardımcı tetkik olarak kullanılabilir
Tedavi / Yönetim

• Septik artrit tedavisi, antimikrobiyal tedavi ve eklem drenajı önemli

• Eklem aspirasyonu tamamlandıktan ve kültürler alındıktan hemen sonra ampirik

intravenöz antimikrobiyal tedaviye başlanmalı

• Ampirik antibiyotikler, tüm yaş ve risk kategorileri için antistafilokokal etkili

(nafsilin, oksasilin veya vankomisin) olmalı

• MRSA şüphesi varsa intravenöz vankomisin düşünülmeli

İmmunsüprese hastalarda, iv ilaç kötüye kullanımı olanlarda veya gram

boyaması negatif sonuçlananlarda, ek gram-negatiflere yönelik; seftriakson,

seftazidim veya sefotaksim gibi üçüncü kuşak bir sefalosporin eklenmelidir

• Kan ve eklem sıvısı kültürleri ve antibiyotik duyarlılıkları uzun süreli

antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmelidir

Protez Eklem Enfeksiyonları

•Protez eklem enfeksiyonu genellikle agresif debridman

ve/veya protezin çıkarılmasını gerektirir
•Yeni eklem daha sonra antibiyotiklerle güçlendirilmiş
çimento ile değiştirilir

32
Tedavi Süresi

• Nongonokokal septik artrit genellikle 2 hafta boyunca intravenöz antibiyotiklerle

tedavi edilir, ardından 1 ila 2 hafta daha oral antibiyotik tedavisi verilir

• Pseudomonas aeruginosa vakalarında 4 ila 6 hafta daha uzun antibiyotik tedavisi

uygun olabilir.

• Gonokokal artrit, klinik iyileşmeden 24 ila 48 saat sonra devam eden intravenöz
seftriaksona iyi yanıt verir, ardından tedavinin geri kalanı için oral tedaviye geçilir
 Tedavi Süresi

• 5-6 gün içinde düzelme olmazsa eklem tekrar aspire edilerek Lyme hastalığı ekarte
edilmelidir.

• Ayrıca mantar veya reaktif artritin varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır.

Osteomiyeliti ekarte etmek için bu tür senaryolarda görüntüleme çalışmalarına
ihtiyaç vardır.
Tedavi Süresi

•2-3 gün sonra eklemin immobilizasyonuna gerek kalmaz. Eklem

fonksiyonunu eski haline getirmek ve kas atrofisini önlemek için
agresif fizik tedavi gereklidir

35
Hasta Eğitimi
• Hastalar ve bakıcılar, bu durumun ciddiyeti ve başarılı antibiyotik tedavisinden sonra bile artan
morbidite potansiyeli hakkında eğitilmelidir
39
Genel Öneriler

1. Septik artrit, yapısal hasara bağlı morbidite ve mortalite ve fonksiyonel risk

nedeniyle tanısal bir acil durumdur.

2. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce septik artritin mikrobiyolojik

dokümantasyonunun (kan kültürleri ve eklem aspirasyonu) sağlanması için çaba
gösterilmelidir.

3. Septik artrit, deneyimli bir tıbbi ve cerrahi ekip tarafından yönetilmelidir.

Spesifik Öneriler

• Hastada ateş olsun ya da olmasın tüm akut monoartrit vakalarında septik artrit

düşünülmelidir. Yine oligo veya poliartiküler tutulumlarda tanıyı kesin olarak

dışlatmaz

• Sinovyal sıvının sitobakteriyolojik analizi için antibiyotik uygulamadan önce

eklem aspirasyonu yapılması önemlidir (şiddetli sepsisin belirtilerinin olduğu

durumlar hariç)
 Spesifik Öneriler

• Direk grafi, önceden var olan bir artropatiyi teşhis etmek ve yapısal hasarı izlemede

yararlıdır, ancak eklem aspirasyonunu geciktirmemelidir. Pozitif septik artrit tanısı

koymak için daha fazla görüntüleme gerekmez

• Eklem ultrasonunun sistematik başarısı için bir gösterge yoktur. Eklem ultrasonu klinik

belirsizlik durumunda eklem içi efüzyon varlığını doğrulamak ve aspirasyonunu

yönlendirmek için yararlı olabilir.

Spesifik Öneriler

• Staphylococcus aureus, gruplandırılamayan oral streptokoklar, Streptococcus

gallolyticus veya Enterococcus faecalis'in neden olduğu septik artrit

vakalarında enfektif endokardit taraması için EKO kullanılmalıdır.

43
Spesifik Öneriler

• Piyojenik bakteriyel septik artrit için toplam antibiyotik tedavisi (IV sonra oral) 4 ila 6

hafta olmalıdır. Neisseria gonorrhoeae artriti vakalarında toplam 7 gün süre yeterlidir.

• Bol efüzyon olduğu sürece eklem drene edilmelidir

• Enfeksiyon; uygun antibiyotik tedavilerine ve ya tekrar eden eklem aspirasyona rağmen

kontrol altına alınamıyorsa ek bir cerrahi prosedür (eklem lavaj ve/veya sinovektomi)

düşünülmelidir.
Spesifik Öneriler

• Erken fizik tedavi; pasif eklem aralığını korumak ve iyileştirmek için esastır.
Mümkün olduğu en erken dönemde hasta mobilize edilmelidir

• Diz gibi ağırlık taşıyan bir eklemin septik artritinde, ağrı izin verir vermez ve
enfeksiyon kontrol altına alınır alınmaz kanadyen ile kısmi ağırlık verilmeli

45
Spesifik Öneriler

• Septik artrit hem klinik olarak hem de laboratuvar testleri (CRP) ile izlenmelidir. İzlemin

amacı enfeksiyonu takip etmek, giriş portalını (tanımlanmışsa) bulup ortadan kaldırmak ve
fonksiyonel sekelleri değerlendirmektir. Herhangi bir yapısal hasarı değerlendirmek için

antibiyotik tedavisinin sonunda bir görüntüleme yöntemi kullanılabilir.

• Ağır eklem yıkımlarında, protez veya artrodez (eklem yerine bağlı olarak)

düşünülmeli ve multidisipliner bir toplantıda tartışılmalıdır.

Sonuç

• Septik artriti erken tanı ve tedavisi eklem hasarının

önlenmesinde kritik öneme sahiptir

47