PELVİK ENFEKSİYONLAR

PID (PELVİK İNFLAMATUVAR HASTALIK)

 PID servikovajinal floradan köken alan enfeksiyonun uterus ve
tüp mukozası boyunca yayılmasıdır. Uterusta gelişen
enfeksiyona endometrit, tüplerde oluşana saplenjit ve
yumurtalıklar da oluşan enfeksiyona ooforit adı verilir.
Enfeksiyon sıklıkla periton kavitesine yayılarak akut peritonite,
nadiren de intra-abdominal abse formasyonuna neden olur,
 Enfeksiyonun komşu uterin ligamentum latum yaprakları
arasındaki damar ve lenfatiklere yayılması da mümkündür.
 Salpenjit en sık rastlanan görünüm olduğundan PID ile eş
anlamlı olarak kullanılmaktadır. Akut PID vakalarının
neredeyse tamamı gebe olmayan kadınlarda görülür. Salpenjit
gebelikte de bildirilse de çok nadirdir.
 Kronik PID genellikle adezyon, mikroskobik tubal enflamasyon, kalıcı
pelvik ağrı gibi sekeller ile devam eden, çok da iyi tanımlanmamış bir
hastalıktır.
 Pelvik enfeksiyon oluşumuna yol açabilen durumlar
 -Seksüel partner sayısının fazla olması. PID hemen hemen her zaman
seksüel aktif kadınlarda görülür. Genellikle genç yaşlarda daha sıktır.
 -Menstrüasyon sırasında akut enfeksiyon olasılığı artmaktadır.
-Servisit (En sık servisit yapan N. Gonorrhoeae ve C. Trocomatis)
-Rahim içi araçlar ( % 2-4 oranında)
-Doğum yada abortus sonrası
-Bazende komşu organların enfeksiyonu ( appandisit, divertikülit)
sonrası
 Mikrobiolojik etiyoloji
 En sık akut PID etkeni cinsel yolla bulaşan Neisseria Gonorrhoeae ve Chlamydia
Trachomatis tir. N. Gonorrhoeae PID vakalarının %20-30’ unda peritondan izole
edilmiştir.Servikste bulunan gonokokkal enfeksiyon PID gelişiminde önemli bir role
sahiptir. PID olan kadınların % 5-56’ sında serviksten C. Trachomatis izole edilmiştir.
 Salpenjitli hastaların % 60’ ında cul-de-sac ta ve tüplerde seksüel geçişi olmayan
aerobik ve anaerobik bakteriler izole edilmiştir. Nonhemolitik streptokoklar, E. Coli;
Hemophillus influenza en sık görülen aerob mikro organizmalar olup, peptococci,
peptostreptococci ve bacteriodesler ise en sık görülen anaerob organizmalardır.
 Yine PID vakalarının bir kısmında servikslerinden Mycoplasma Hominis veya
Ureaplasma urealyticum da izole edilmişlerdir. M. Hominis tubal bölgeden % 4-17
oranında izole edilmiştir.
 Tüm PID vakalarının yaklaşık ½-1/3’ ünde anaerobik mikroorganizmalar tek başlarına
veya aerobiklerle birlikte izole edilebilmektedir.
 Bu nedenlerden dolayı PID’ lerin polimikrobik bir etiyolojilerinin olduğu kabul
edilmektedir.
 N. Gonorrhoeae batı ülkelerinde görülen PID ‘ lerin %
40-60’ ından sorumludur.
 Akut PID’ si olan hastaların % 20-30’ unda serolojik
olarak Chlamydia Trochomatis saptanmakta, batın içi
sıvıdan alınan kültürlerin yaklaşık 1/3 ‘ ünde
Chlamydia üretilebilmektedir. Ancak Chlamydia nın
tek başına mı yoksa diğer mikroorganizmalarla sinerji
içindemi PID ‘ ye neden olduğu açıklık kazanmamıştır.
 Chlamydia Tochomatisin sebeb olduğu PID kliniği
daha hafif seyirlidir.
 Gonore ve Chlamydia dışında yalnız başlarına yada birlikte PID nedeni olan mikroorganizmalar:
 1- Aerop ve fakültatif aerop mikroorganizmalar (%27)
 X hemolitik streptokoklar
 β hemolitik streptokoklar
 Non-hemolitik streptokoklar
 Corynebacterium
 2- Anaerop mikroorganizmalar (%48)
 Peptokoklar
 Peptostreptokoklar
 Bacteriodes grubu (B. fragilis hariç)
 Clostridiumlar
 3-Bacteriodes fragilis grubu (% 9.5)
 4-D grubu streptokoklar (% 5)
 5-Enterobacter grubu
 E. Coli
 Klebsiella pneumonia
 Proteus mirabilis
 Citrobacter diversus
 6-Diğerleri ( % 4)
Akut PID belirtileri
 -Alt abdominal ağrı en sık görülen belirtidir. ( Hastaların % 85’inde salpenjit ağrısı 15 günden daha
kısa sürelidir.Kronik ağrı, özellikle 3 haftadan uzun sürenintermittant ağrı PID ağrısı değildir.)
 -Ağrı dışındaki diğer belirtilerin PID tanısındaki değerleri sınırlıdır.
 -Gonokokkal ve Chlamydial PID’ de son zamanlarda başlayan vajinal akıntı mevcuttur.
 -Endometrite bağlı intermenstrüel ya da aşırı menstrüel kanama hastaların % 40’ ında görülür.
 -Dizüri ve sık idrara gitme hastaların % 15’ inde mevcuttur.
 -Yüksek ateş ( > 38 C) hastaların % 40’ ında görülür.
 _Bulantı ve kusma hastalığın daha ileri safhalarında ortaya çıkar ( Muhtemelen barsak
enflamasyonu sonucu)
 -Gonokok ve klamidyalarda ağrı mens ile başlar
 - Gonokokkal PID ‘ de tablo hızla ortaya çıkar. Ateş > 38 C dir. Ağrı şiddetlidir ve daha kısa sürelidir.
RİA anamnezi yoktur.
 -Chlamydial PID’ de ise ağrı daha hafif olup daha uzun sürelidir. Yüksek sedimentasyon hızı vardır.
Ateş daha düşüktür. Bu hastalarda genellikle RİA vardır.
 PID vakalarının nerdeyse % 60’ ında tipik bir PID öyküsü alınamaz, tek yakınma genellikle hafif
bir pelvik ağrıdır ve bu ağrılar nedeniyle pek çok hasta yanlış olarak dismenore tanısı almaktadır
Akut PID tanı kriterleri
 Bulunması şart olanlar:
 - Adneksial hassasiyet
 - Serviks ve uterus hareketlerinin ağrılı olması
 - Karında hassasiyet( rebound olmayabilir)
 Yukarıdaki bulguların tamamına ek olarak bir yada birden fazlasının bulunması
şart olanlar :
 -38 c üzerinde ateş
 -Lökositoz ( > 10.000/mm3)
 -Endoserviksten alınan sürüntünün gram boyamasında hücre içinde gram
negatif diplokokların görülmesi
 -Pelvik muayenede yada ultrasonda pelviks abse yada inflamatuvar kitle
saptanması
 -Kuldosentez ya da laparaskopi de periton boşluğunda pürülan materyal
saptanması
PID ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken
diğer hastalıklar
 1-Apandisit
 2-Divertikülit
 3-İleus
 4-Peritonit
 5-Crohn hastalığı
 6-Gastrik/ duodönal ülser
 7-Akut pankreatit
 8-Diğer barsak patolojileri
 9-Üriner sistem taşları
 10-Üriner sistem iltihapları
 11-Dış gebelik
 12- Cerrahi girişim sonrası gelişen uterus perforasyonu
 13-Dismenore
 PID tanısı konulması için sırasıyla yapılması gerekenler
 1- Anamnez ( Ağrının şekli, başlama zamanı, ateş, titreme hikayesi, bulantı-kusma olmuş mu)
 2- Fizik muayene ( Alt abdomende, serviks, uterus ve her iki adneksial bölgede palpasyonla ağrı ve
hassasiyet, servisit bulguları gibi…)
 3- Laboratuvar bulguları (CRP ölçümü, servikal sekresyonların gram boyaması; Htc, WBC,
sedimentasyon, protokalsitonin, Beta-hCG, amilaz, lipaz…)
 Laboratuvar testleri salpenjit tanısı koymada sıklıkla yardımcı değildir, çünkü yanlış negatif sonuçlar
sıktır
 4- Culdosentez (Douglas ponksiyonu) . Pıhtılaşmayan kan görüldüğünde ektopik gebelik, rüptüre over
kisti akla gelmeli ve laparatomi yapılmalı. Pürülan sıvı gelirse salpenjit tanısı için yararlı olabilir. Sıvı
gelmezse, yada gelen sıvı kanlı değil ve beyaz küre içermiyorsa tanıda culdosentez işe yaramaz
 5-Cinsel partnerin muayenesi ( PID şüphelenilen kadının partnerinin muayenesi tanı koymada bize
yardımcı olacaktır. Partnerde belirgin bir akıntı yoksa bile ürethral akıntıda örnek alınmalı ve gram
boyama yapılarak N.gonore ve C. Trochomatis araştırılmalı ve bunlar için kültür yapılmalıdır.
 6-Ultrasonografi : Ultrason taraması pelvik abselerin teşhisinde % 90 üzerinde doğruluk oranlarına sahip
olduğu için yapılması tavsiye edilir.
 7-Kültür ( N. Gonore için servikal kültür şarttır. C. Trochomatis için de servikal kültür alınmalıdır.
Normal vajinal florada bulunan bakteriler ve diğer aerobik ve anaerobik bakteriler için rutin kültür
alınması tavsiye edilmez
 Klinik Muayene bulgularına göre salpenjitlerin
evrelendirilmesi
 Evre I….. Tüpte, overde yada her ikisinde birden
inflamasyon var, komplikasyon gelişmemiş.
 Evre II…… Tüpü, overi tutan inflamatuvar kitle yada
abse var. Pelvik peritonit olabilir de olmayabilir de
 Evre III…. Enflamasyon pelvis dışındaki yapılara
yayılmış ( Rüptür tubo- ovarian abse )
PID tedavisi
 Tüm hastaların hospitalize edilmesi gerekmez,
 İdeal antibiotik tedavisi tüplerden izole edilen mikroorganizmalara
yönelik olmalıdır, ancak fallop tüplerinden kültür almak çok kolay
değildir.
 Poliklinikten takip edilecek olan hastalara
 Yükleme dozu olarak 1 gram Probenecid ile birlikte şu antibiotiklerden
biri uygulanır :
 Cefoxitin 2 gram İM
 Amoxicillin 3 gram PO
 Ampicillin 3.5 gram PO
 Prokain penicillin G 4.8 milyon ünite İM
 Yükleme dozundan sonra tedaviye ya Doxycycline 4 x 100 mg PO yada
Tetracycline 4x 500 mg. PO olarak 10-14 gün devam edilir.
PID vakalarının hastaneye yatırılmasını gerekli kılan durumlar
 1- 38 c üzerinde ateşinin olması
 2-Adneksial kitle saptanması yada şüphelenilmesi
 3-Birlikte gebelik olması
 4-Periton irritasyon bulgularının olması
 5- Hastada sıvı açığı olması
 6- Antibiotik tedavisine cevap vermeyen poliklinik
hastaları
 7-RİA taşıyan hastalar
 8- Salpenjit tanısının kesin konulamadığı vakalar
 Hastaneye yatırılarak tedavi edile hastalarda tedavi rejimleri :
 REJİM I
 Hastanedeki tedavisi ( Doxycyline 2 x 100 mg İV + Cefoxitin 4 x 2 gram İV , en
az 4 gün süreyle)
 Taburcu tedavisi:Doxycyline 2 x 100 mg PO, 10-14 gün)
 REJİM II
 Hastanedeki tedavisi : Clindamycin 4 x 600 MG iv + Tobramycin yada
Gentamycin 2 mg/kg yükleme, daha sonra 2x 1.5 mg/kg , en az 4 gün)
 Taburcu tedavisi : Clindamycin 4 x 450 mg PO, 10-14 gün)
 REJİM III
 Hastanedeki tedavisi : Doxycycline 2 x 100 mg İV + Metranidazole 2 x 1 gram
İV, en az 4 gün)
 Taburcu tedavisi : Doxycycline 2 x 100 MG. PO, 10-14 gün
 Penisilinaz üreten N. Gonore suşlarına karşı Spectinomycine seçilebilinir.
 Antibiotik tedavisi bir çok vakada sekel kalma olasılığını azaltmaz. Ancak
kalıcı hasarların çoğu antibiotik tedavisi başlanmadan önce gelişir.
 RİA ‘lı olan hastalarda antibiotik tedavisi başlandıktan en az 24 saat
beklendikten sonra RİA’ ları çıkarılmalıdır.
 Tubo-ovarian abse gelişen hastalarda daima absenin rüptüre olma riski
vardır. Bu risk solda olan abselerde sağda olanlar göre daha fazladır. Bu
nedenle solda abse saptanan hastalara rüptür riskini artıracağından lavman
yaptırılmamalıdır
 Tubo-ovarian abse rüptürlerinin mortalitesi % 65-95’ tir Bu nedenle bu
vakalarda en geç 12 saat içinde laparatomi yapılarak enfekte dokuların
çıkarılması ve karın boşluğuna biriken abse materyalinin drenajı
sağlanmalıdır.
 Mümkün mertebe radikal ekstirpatif cerrahiden kaçınılmasında yarar
vardır.
 Rüptüre tubo-ovarian abse vakalarında hastanın hastaneye yatışı
yapıldıktan sonra hemen
 1- Büyük bir damar yolu açılır ( Cut-down gerekebilir)
 2- Pulmoner arter wedge basıncı yada santral venöz basınç takibine
başlanır.
 3-Oral alım durdurulur.
 4-İV sıvı-elektrolit tedavisine başlanır
 5-Antibiotik tedavisi başlanır
 6- İdrar sondası yerleştirilir
 7- N/G sonda ile dekompresyona başlanır
 8- Cross-match yaptırılarak en az 2 ünite , tercihen taze kan hazırlatılı
 9-Acil laparatomi yapılır.
PID geçiren kadınlarda
 1- Rekürren pelvik inflamatuvar hastalık ( % 25’ in de nüks)
 2-İnfertilite ( tubal oklüzyona bağlı)
 3-Ektopik gebelik riskinde artış
 4-Kronik abdominal ağrı