TÜBERKÜLOZ

Tanı, Tedavi, Korunma

Dr. Baran DEGİRMENCİ

Danışman Öğretim Üyesi:

Dr. Öğretim Görevlisi Ayşe Gülsen CEYHUN PEKER
 Tüberküloz (Verem) hastalığı nedir?

“Mycobacterium tuberculosis” basilinin neden olduğu, tüm

organları tutabilen, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen
bir hastalıktır.

Solunum yoluyla bulaşır.

 Ölüm Sayısı (Milyon)
İskemik Kalp Hastalığı

İnme

KOAH

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu

Alzheimer

Trakea, Bronş, AC Kanserleri

Diyabet

Diareik hastalıklar

Kaza

Tüberküloz

0 2 4 6 8 10

Tüm dünyada ölümlerin en sık 10. nedeni

Tek bir infeksiyöz ajana bağlı ölümün en sık nedeni
•Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri TBC basili ile infektedir.
•İnfekte olanların yaklaşık %10’u (%5-15) yaşamlarının bir
döneminde tüberküloz hastalığına yakalanmaktadır.
•Hastaların %56’sı beş ülkede bulunuyor;
Hindistan, Endonezya, Çin, Filipinler ve Pakistan

2017 Global tüberküloz raporunda;

•2017 yılında yaklaşık 10 milyon kişinin tüberküloza

yakalandığı, bunlardan 3,2 milyonunun kadın ve 1 milyonunun
çocuk olduğu belirtilmiştir.
Tarihçe

 M.Ö. 1550-1080 yıllarına ait Mısır mumyalarında spinal TB

varlığı PCR ile gösterilmiştir.
 Bundan 2500 yıl önce (M.Ö. 460-377), Kos adasında yaşamış
olan günümüz tıbbının babası Hippocrates kitabında veremin
daha çok 18-35 yaşlarındaki kişilerde görüldüğünü yazmıştır.
 Avrupa’da 1600’lü yıllarda başlayıp 2 yüzyıl süren verem salgını
sonucu 19. yy da Avrupa nüfusunun %70’i veremli!
 Avrupa, geçirdiği 2 büyük veba salgını sonrasında, hastaları
soldurarak yok eden tüberküloz hastalığı için beyaz veba terimini
kullanmıştır.
 •Dr. Rene Laennec (1781-1826), 900 adet otopsi
materyalini değerlendirerek tüberkülozun vücutta
her yeri tutabileceğini göstermiştir.
•Kendisi de, çalışma arkadaşları da veremden
ölmüştür.

•M. tuberculosis basili 24 Mart 1882’deAlman

mikrobiyolog Robert Koch tarafından
keşfedilmiştir.

Robert Koch •1905’te Nobel tıp ödülünü almıştır.

1843-1910 •Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerisiyle 1996
yılından bu yana 24 Mart Dünya Tüberküloz Günü
olarak kutlanmaktadır.
BCG (Bacille Calmette-Guerin) adı verilen aşı, ilk kez 1921’de
Fransa’da insanlar üzerinde denenmiş ve başarılı olunca diğer
ülkelere de ulaştırılmıştır.
Verem savaş çalışmaları:

◦ 1906, İstanbul’da veremli çocuklar için ilk sanatoryum Şişli Etfal

Hastanesi açıldı
◦ 1918 İstanbul Verem Savaş Derneği
◦ Anadolu’da çok sayıda VSD açıldı (İlaçların olmadığı dönemlerde gıda
yardımı yapıyorlardı)
◦ 1924 yılında Heybeliada Sanatoryumu
◦ 1930 yılında “Umumi Hıfzısıhha Kanunu”
◦ 1948’de İstanbul VSD Başkanı Prof. Dr. Tevfik Sağlam önderliğinde bir
araya gelen 42 ilin VSD’leri “Ulusal Verem Savaş Derneği” ni kurdu.
◦ 11.04.1949 tarihinde 5368 sayılı “ Verem Savaş Hakkındaki Kanun”
çıkarıldı. Resmi anlamda TB kontrol çalışmaları başladı.
◦ Mikrofilm taramaları, BCG aşı kampanyaları yapılmaya başlandı.
 Progresif hastalık
gelişir
EEnfekte EEnfekte
olmaz olur Latent enfeksiyon
gelişir

%10 hasta olur

%5 hasta ilk 2 yıl içinde

%5 hasta sonrasında aktif tüberküloz hastası
%90 bu şekilde
olur kalır
TCT (PPD)
Cilt içine (5TU) enjeksiyon yapılır.
48-72 saat sonra oluşan kabarıklık
ölçülür.

İnterferon gama salınım testleri (İGST)

QuantiFERON-TB
T.SPOT-TB
Kimlerde LTBI araştırmalıyız?
 Tedaviden fayda görecek ve test pozitif çıktığında
tedavi alabilecek hastalar:da araştırılmalıdır.

1. Yeni infekte olduğunu düşündüğümüz kişiler (Yakın

zamanda aktif akciğer TB hastası temaslısı). Çünkü
yeni infekte olan kişide önündeki birkaç yılda hastalık
gelişme riski yüksektir.

2. Reaktivasyon tüberkülozu için risk faktörü taşıyan kişiler

 REAKTİVASYON RİSKİ
YÜKSEK ORTA DÜŞÜK
•HIV infeksiyonu •DM •Düşük vücut ağırlığı
•Transplantasyon •Sistemik steroid tedavi (BMI<20)
•Kemoterapi (>15 mg/gün, >1 ay) •Sigara içimi (1 pak/gün)
•İmmünsupresif tedavi •PA grafide soliter
•Lösemi, lenfoma granülom
•Baş boyun kanserleri
•Akciğer grafisinde
apikal fibronodüler
değişiklikler
•Silikozis
•Diyaliz gerektiren
böbrek yetmezliği
•TNF-alfa inhibitörleri
ile tedavi
 TANI - Semptomlar
Solunum Sistemi Bulguları Sistemik Bulgular
•Öksürük •Ateş (intermittan)
•Balgam çıkarma •Gece terlemesi
•Hemoptizi •İştahsızlık, kilo kaybı
•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı •Halsizlik, yorgunluk
•Nefes darlığı •Hastalığın olduğu organa
özgün bulgular (LAP,
•Ses kısıklığı
hematüri, karın ağrısı,
eklemde şişlik vb.)

2-3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları

antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tüberküloz araştırılmalıdır.
15
◦ Semptomlar sinsi, yavaş seyirli, non-spesifik olabilir
◦ Radyolojik bulgular atipik olabilir

 Yaşlıda
 İmmün yetmezlikte Atipik klinik ve radyoloji
 Komorbidite

TÜBERKÜLOZ TANISI AKLA GETİRİLMELİDİR!!!

Tanı ve tedavideki gecikmeler

bulaşı artıracaktır!
 TÜBERKÜLOZDA TANI
BAKTERİYOLOJİK OLARAK KONUR.

Tüberküloz hastalığının tanısı sekresyonlarda veya dokuda

tüberküloz basilinin izolasyonu ile konur.

Ancak bazen kesin laboratuvar tanısı elde edilemez.

%15-20 hastada klinik tanıya dayanarak tedavi başlamak

durumunda kalınmaktadır.

Klinik ve radyolojik olarak TB düşünülüyorsa yayma (-) TB

tanısıyla tedavi başlanabilir.
BALGAM YAYMASI
 Hızlı, kolay ve ucuz
◦ Sensitivite: %45-80, Pozitif prediktif değer: %50-80
◦ Balgam sayısı arttıkça ve konsantrasyon yöntemleriyle
sensitivite %90

 3 örnek (5 ml) alınmalıdır. Çoğu hastada 2 örnekte

tanıya ulaşılabilir, ama ilk 2 örnek pozitif dahi
olsa, kültür için 3 örnek verilmesi önemlidir.
 Sabah ilk balgam tanı şansını artırır.
 En az 8 saat arayla alınan 3 balgamın en az birinin
sabah balgamı olması idealdir.
 Balgam kültürü
 Tanıda altın standarttır. Gelişmiş laboratuvar, ekipman ve eğitimli
personel gerektirir.
 Sıvı besiyerinde 1-3, katı besiyerinde 4-8 haftada üreme olur.
 Sıvı besi yeri ile birlikte L/J besiyerine de ekim yapılmalıdır.
 Sıvı ortam hızlıdır, ama katı ortamda nadir mikobakteriyel türlerin
üremesi takip edilebilir.
 Duyarlılığı yüksek (%80-98)
 10-100 basil/ml ise kültür (+)
 5.000-10.000 basil/ml ise yayma (+)
Balgam veremeyen hasta
 % 3’lük NaCl , nebülizatör ile hastaya15-20 dk boyunca
verilerek balgam indüksiyonu yapılır. Örneğin reddedilmemesi
için, laboratuvar, materyalin indükte balgam olduğu
konusunda uyarılmalıdır.

 Bronkoskopi ile BAL eldesi endikasyonları ;

◦ İndükte balgam alınamıyorsa
◦ TB şüphesi yüksek, balgam tetkikleri negatifse
◦ Alternatif ön tanılar için bronkoskopi gerekli ise
İlaç duyarlılık testleri (İDT)

 Tanı aşamasında tüm hastalara yapılması idealdir

 İlaç direnci olan TB hastası ile temas varsa
 3 aylık tedavi sonrası ARB(+)
 Negatifleştikten sonra yeniden pozitiflik olduysa
 HİSTOPATOLOJİ

Doku örneklerinde tipik bulgu epitelioid histiositler, Langhans tipi

dev hücreler ve lenfositlerle çevrili kazeifiye granülomatöz
iltihaptır.
Histopatolojik tanı ekstrapulmoner TB tanısında değerlidir.
TEDAVİ
Tüberküloz tedavisinin ilkeleri
 En etkili, güvenli ve kısa süreli standart tedavi rejimi
kullanılmalıdır.
 Birden fazla (dört) ilaç kullanılmalıdır.
 İlaçlar düzenli kullanılmalıdır (Doğrudan gözetimli tedavi)
 İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır

Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır.

Tedaviye başlandıktan 2 hafta sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.

Tedavinin uzatıldığı durumlar:
Menenjit, kemik-eklem TB
Yaygın kaviteli basil yükünün fazla olduğu akciğer TB
Birinci sıra TB ilaçlarının dozları

100-300 mg
tb
150-300 mg
cap
500 mg tb

500 mg tb

500 mg tb

1 gr flk

H (5), R(10), S (15), E (20), Z (25)

İlaçların aç karına ve tek dozda alınması
önerilmektedir.
Hangi hastalara piridoksin verilmelidir?
 Gebe ve emzirenlere
 HIV (+)
 DM
 Alkolik
 Malnutrisyon
 KBY
 İleri yaş
Yan etkilerin izlenmesi ve yönetimi
 Antitüberküloz tedavide:

◦ Birçok ilaç bir arada kullanılmaktadır.

◦ Ortaya çıkan yan etkinin hangi ilaca bağlı olduğunu ayırt etmek
güçtür.
◦ İlaçların birlikte kullanılmalarından kaynaklanan yan etkiler de
vardır.
◦ Yan etki geliştiğinde ilaç kesilmez ise yaşamı tehdit edebilir.
◦ Yan etkiler nedeniyle bir veya daha fazla sayıda TB ilacının tedavi
rejiminden çıkarılması gerekebilir
 Tedavi süresinde uzama
 Hastanın tedavi uyumunun bozulması
 Tedavi başarısızlığı ve nüks oranlarında artma
Antitüberküloz tedavi sırasında tedavi kesilmesini
gerektirecek yan etki görülme sıklığı %10
Tüberküloz tedavisinin takibi
 BAKTERİYOLOJİK TAKİP**
 Klinik takip
 Radyolojik takip
 Tedavi yan etkileri açısından takip

2 ay 4 ay

Başlangıç İdame

İDT

Bakteriyolojik takipte ideal olanı aylık düzenli olarak balgam ARB

bakılmasıdır.
En azından tedavi başlangıcında, idame tedaviye geçişte, idame döneminde
ve tedavi bitiminde balgam ARB bakılmalıdır.
*2. Ayda yayma pozitif olması halinde başlangıç dönemi 1 ay uzatılır

*İlaç direnci şüphesi varsa ilaç direnç testi sonucu çıkana kadar idame tedaviye
geçilmemesi önerilir.
Başlangıç dönemi sonunda yayma pozitif olmasının
nedenleri ;
◦ Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur
◦ Tedavi rejimi yeterli değildir
◦ Hastalık yaygındır
◦ Tedavi başarısını ve/veya tedavi uyumunu etkileyen ek
hastalıklar mevcuttur
◦ İlaç direnci söz konusudur
◦ Yaymada ölü basiller görülmektedir
Kimlere KCFT takibi gerekir?

 Yüksek riskli kişiler dışında serum transaminazlarının rutin

olarak takibi önerilmemektedir.

 Kimlerde takip gerekir?

◦ Altta yatan karaciğer hastalığı olanlar
◦ Alkolizm
◦ Hepatotoksik ilaç kullanımı
◦ Postpartum dönem
Ekstrapulmoner TB
 TB herhangi bir organı tutabilir.
 Tedavi prensipleri akciğer TB ile benzerdir.
 Tedavi süresi 6-9 ay (TB menenjit ise 12 ay)
 Takip klinik ve radyolojik bulgularla yapılır.
KORUNMA
Tüberkülozdan korunma
1. Bulaştırıcı hastanın hızla tedavisi
2. Koruyucu ilaç tedavisi
3. BCG aşısı
4. TB bulaşının önlenmesi
Koruyucu ilaç tedavisi
AMAÇ
 TB hastası ile teması olan kişide enfeksiyon
gelişiminin önlenmesi
 TB ile enfekte olan kişide reaktivasyonun önlenmesi

KİMLER TEDAVİ EDİLMELİDİR?

TB hastalığı geliştirme riski yüksek olanlar
KORUYUCU TEDAVİ BAŞLAMADAN ÖNCE KİŞİNİN
HASTA OLMADIĞINDAN EMİN OLMAK GEREKLİDİR!

 6 ay INH
◦ erişkin 5 mg/kg, çocuk 10 mg/kg (maks: 300 mg/gün)
◦ Süre 6 ay
◦ Anti TNF alan, HIV (+), slikozis, diğer immunsupresyon
durumunda 9 ay
 4 ay RIF
◦ 10 mg/kg (maks 600 mg/gün)
BCG aşısı
 2 aylık bebeklere uygulanır
 3 aydan büyük çocuklara 6 yaşa kadar TCT yapıldıktan
sonra yapılıp yapılmamasına karar verilmelidir
 Diğer aşılarla aynı gün farklı koldan yapılabilir
 İmmün yetmezlikli bebeklere yapılmamalıdır
 Temelde hayatı tehdit eden hastalık formlarının gelişmesini
önler
 Akciğer TB den koruyuculuğu %50
 Ülkemizde erişkinlerde koruyuculuk %72,7, 0-6 yaş
çocuklarda %85
BCG yan etkileri
 Aksiller servikal lenfadenopati
◦ Süpüre olmayan LAP’lar için bir şey yapmak gerekmez
◦ Süpüre olanlar aspire edilebilir, çok büyüyenler eksize
edilebilir
 Erken aşı reaksiyon
◦ TB basili ile infekte çocukta aşıdan bir hafta sonra aşı
yerinde akıntı yara şişlik oluşur. Bu nedenle 3 aylıktan büyük
çocuklara PPD yapılmadan aşı yapılması önerilmez
 Aşı suşuyla sistemik tüberküloz, osteomiyelit, diffüz lenfadenit
◦ Bağışıklığı baskılanmış kişilerde gelişebilir
Kurumlarda TB bulaşının önlenmesi
 Yönetimsel yöntemler
◦ Erken tanı, hızlı tedavi
◦ TB şüphesi olan veya TB tanısı alan hastanın izolasyonu
◦ Personel eğitimi
◦ Personel taraması, periyodik TCT
değerlendirilmesi, konversiyon olması halinde koruyucu tedavi
 Mühendislik önlemleri
◦ Negatif basınçlı oda
◦ Havalandırma
◦ UV lambalar
◦ Hepa filtre
 Kişisel önlemler
◦ Koruyucu maskeler (N95, FFP3)

Evde tedavi ile hastanede tedavinin aile bireylerine

bulaştırıcılık açısından farkı yoktur.
Teşekkür ederim.