EKSTRAPULMONER TBERKLOZLU

OLGULARIMIZ
Dr. Sevtap enolu GRSOY

Dr. Kadriye KART YAAR

 Tberkloz (TB) esas olarak akcierlerin hastaldr

Ancak

akcier d

hemen

her

organ tutar

(ekstrapulmoner tberkloz-EPTB)
Gen-yal;

zengin-fakir,

immunkompetan-

immunsuprese herkesi etkileyebilir

Klinik tablosu her zaman drt drtlk olmayabilir

 Bazen sinsi bir klinikle, bazen de bir hastal taklit

ederek karmza kabilir

Sizlere; yllar iinde izlediimiz, artc tablolaryla

olduka

retici

gstererek/reterek

ve
tan

ouna
koyduumuz

olgularmzdan bir derleme sunmak istiyoruz.

etkeni
EPTBli

Olgu-1
Sa kalasnda osteoartroz nedeniyle 1972 ylndan itibaren
drt kez opere edilen ve son 4 yldr kala protezi olan 79
yandaki diyabetik kadn hasta

Son iki yldr da protez enfeksiyonu nedeniyle takip edilmitir.

Sa kala ekleminde biriken koleksiyon mayiinde nce

Escherichia coli ve sonra Staphylococcus aureus remesi

zerine uygun antibiyotik tedavileri almtr

Olgu-1
Bir yl nce, kala protezi ksmen karlarak lezyon
blgesinden biyopsi yaplm, patolojik incelemede yer yer
granlom oluumlar ile giden histiositlerden zengin aktif
kronik iltihap saptanmtr.
Son drt aydr kalasnda hemoprlan koleksiyon gelien ve
koleksiyon mayiinden L-J besiyerinde M.tuberculosis retilen
hastaya; kala protezi zemininde gelien kemik tberklozu
tansyla tedavi balanm, enfekte kala protezi karlmtr.

Olgu-2
80 yandaki ileri derece KOAHl kadn hasta
Sol kalasnda ar, ilik, me, titreme ve ate

ikayetiyle Ortopedi Kliniine bavurmu

Kala ekleminde koleksiyon saptanarak ponksiyon

yaplm, hemorajik karakterdeki ponksiyon mayiinde

350 lkosit, 4500 eritrosit saptanm, S.haemolyticus
remi

Olgu-2
Kala

MR:

Sol

gluteal

kas

grubu

iinde

intertrokanterik sahaya uzanan en genii 14 cme dek

ulaan abse, bursit, sinovit
Pelvik MR: Sol trokanter majr komuluunda
134x137x44 mm ebatlarnda kaln cidarl, kistik
lezyonlar, batnda obturator kas iine de yaylm
39x19 mm abse

Olgu-2
Kliniimize
tedavisine

yatrlan

ve seftriakson-metronidazol

S.haemolyticus

remesi

nedeniyle

teikoplanin eklenen hastada, aralkl ponksiyona

ramen klinik dzelme olmad, ikayetleri artt
Acil opere edilen ve yaygn absesi boaltlan hastann
abse kltrnde (MGIT) M.tuberculosis remesi
zerine antitberkloz tedavi baland

Olgu-3
57 yanda, HIV pozitif erkek olgu
3 aydr devam eden ate, kilo kayb, gece terlemesi ve kala

ars ikayetiyle takipte olduu kliniimize bavurdu

Yaklak 1 yldr tedavi altnda, HIV RNA negatif, CD4: 90 hcre
Kala MR: Sol kala ekleminde abse
Operasyonla alnan abse materyalinde ARB negatif, PCR ve
MGIT kltr pozitif bulunarak 1 yl sreyle antitberkloz
tedavi ald

HIV pozitif erkek olguda tberkloza bal sol kala absesi

Olgu-4
14 yandaki gmen kz ocuu
10 gndr ate, baars, bulant-kusma ile

hastaneye bavurdu
ES, MB ve hafif konfzyonu olan hastann BOS

incelemesinde lenfositik menenjit bulgular ve PA

ACde pheli miliyer grnm saptand

Olgu-4
GD ktleen ve koma halindeyken entbe edilerek
youn bakm nitesine alnan hastann BOS kltrnde
reme olmad, HSV PCR negatif idi
Annesinde pulmoner TB yks ve PA AC grafisindeki
pheli miliyer grnm nedeniyle YBde dekort ve
antitberkloz tedavi balanan hastann GD giderek
dzeldi, servise alnd

Olgu-4
HRCT: Miliyer tutulum
BOS TB PCR, L-J kltr ve Quantiferon TB Gold Test

pozitif saptand
Motor afazi, hafif mental gerilik ve iitme kayb ile

hasta, tedavisinin ikinci aynda taburcu edildi

Olgu-5
Ate, ba ars, ksrk, baylma, sa el ve ayakta
uyuma ikayetleri ile kliniimize bavuran 23
yanda bayan hasta
zgemiinde on ay nce geirilmi plrezi, sekiz ay
nce kafa travmas ve aktif tberklozluyla yakn
temas

yks

nedeniyle

dnlerek yatrld

MSS

tberklozu

Olgu-5
Toraks BT: Sa akcier apekste 1 cm apnda kaviter
lezyon ve her iki akcierde yaygn mikronodler
parankim tutulumu
Kranyal MR: Posterior fossada, sol parietal ve frontal
blgelerde

birleme

eilimi

gsteren

tberklomlar ve etrafnda vazojenik dem

multipl

Olgu-5
Posterior fossadaki demli multipl tberklomlar nedeniyle

hastaya LP yaplamad
Quantiferon TB gold testi pozitif olan hastann gz dibi
incelemesinde her iki gzde yaygn nodler korioretinit
odaklar (Koroid tberkller) saptand
Hasta, antiepileptik tedavi altnda jeneralize tonik klonik nbet
geirdi ve kontrol kranyal MRda yeni tberklomlar yannda,
sa talamus ve oksipitaldeki

tberklomlarda byme ve

etrafndaki demde progresyon saptand.

Olgu-5
Tedaviye ramen klinik ve radyolojik ktleme (epileptik

nbet, tberklom ebatlarnda art vb), TB ilikili paradoks

reaksiyon olarak deerlendirildi
Steroid tedavisine ramen antitberkloz tedavinin 2. ve 4.
aylarnda da kranyal tberklomlarda ve demde progresyon
geliti.

Nroradyolog

tarafndan

tekrarlayan

paradoks

reaksiyon kabul edilen hasta, 4 ay daha yksek doz sistemik

steroid tedavisiyle klinik ve radyolojik olarak dzeldi

a: Bavuruda kranyal MRda posterior fossadaki birleme eilimi gsteren multipl

tberklomlar. b-d: Tedavinin 1, 2 ve 4. ayn sonunda tekrarlayan paradoks reaksiyona
bal tberklom boyutunda byme. e-f: 5. ve 7. ayn

tberklomlarda saptanan tam regresyon.

sonunda kranyal

Olgu-6
nceden bilinci yerinde ve ev ii mobil olan, uur
bulankl ve prekoma haliyle acile getirilen 75
yanda kadn hasta
6 aydr kilo kayb, 1 yldr sa dirsekte ar, 50 yl nce
de TB LAP iin tedavi alma yks mevcut
2 yl nce, servikalde granlomatz LAP gelimesine
ramen tedavi verilmemi

Olgu-6
BOS incelemesinde lenfositer menenjitle uyumlu
bulgular saptand
Sa

dirsekte

lezyondan

eklem kapsln

(olecranonu

tutan)

tutan

nodler

alnan

biyopsi

rneinde PCR ile M.tuberculosis DNAs saptand

BOS kltrnde M.tuberculosis redi

Olgu-7
ncesinde bir rahatszl olmayan 78 yandaki diyabetik
kadn hasta; drt aydr sren halsizlik, ate, kilo kayb
ikayetleriyle nonspesifik antibiyotik kullanm, ama
ikayetleri gememi
lave olarak, sol boynunda ortaya kan ve kendiliinden
akan ilik nedeniyle kliniimize bavurdu
Boyun USG: Metastatik lenfojen yaylm?

Olgu-7
Bavurduktan hemen sonra sa nkolda ilik (abse) geliti
Absenin EZN boyamasnda 4+ ARB grlmesi zerine drtl
antitberkloz tedavi baland
nkol MR: Ulnar kemikte osteomyelit, lineer krk ve abse
Hastann abse rneinden M.tuberculosis redi
Abse drenaj ve al da yaplan hasta, 1 yl sonunda tamamen
iyileti

EZN boyamada 4+ ARB

Olgu-8
Bilinen bir hastal olmayan 67 yanda kadn hasta, 10 gndr
sren ate, me-titreme, srta vuran mide ars ikayetleri
olmas

zerine

oral

AB

tedavisine

ramen

ikayetleri

gemeyince, kliniimize bavurdu

Ate (38.5C), lkositoz (18.000), ESR art (104mm/sa) ve CRP

(42 kat) ve transaminazlarda art (2 kat) vard

Batn USG: Pankreasta multilobler heterojen kitle (96x88 mm)
Batn MR: Karacier sol lobda 11 cm apnda, septasyonlar
ieren heterojen abse

Olgu-8
USG altnda alnan absede K. pneumoniae redi, ARB grlmedi
Piperasilin-tazobaktam ve levofloksasin baland
lk haftada atei gerileyen hastaya tedavi sekiz haftaya

tamamland
kinci haftada absede PCR ile TBC DNA pozitif saptand

Toraks HRCT: Sa akcierde fibrotik sekel deiiklikler mevcuttu

Tedaviye antitberkloz tedavi eklendi, 1 yla tamamland

Tedavinin 3. haftasnda abse geriledi (4x3 cm)

Tedavi ncesi
Tedavi Sonras

Meme TB Olgular
Meme

tberklozu,

memede

lezyon

yapan

olgularn

%0.1inden azn oluturuken, TBnin endemik olduu

lkelerde bu oran %4 civarndadr

En sk bulgu arl kitle ve spontan fistldr

Genellikle aksiller LAP ve ciltte retraksiyon mevcuttur
Malignitenin ekarte edildii kronik akntl lezyonlarda TB
mutlaka aratrlmaldr
USG en duyarl tan yntemidir

IDWeek 2014

RGM Olgular
EPTB, atipik,

hzl reyen mikobakterilerle (RGM) de

geliebilir
Laboratuvarda 10 gnden nce kltrde reyen mikobakteri

saptandnda, klinik de uyumlu ise mutlaka mikobakteri tr

tayini yaplmaldr

Kliniimizde izlediimiz 10 RGM enfeksiyonlu EPTB olgusu da,

uzun sren kronik tablolar sonras, baarl bir ekilde tedavi
edilerek ifa bulmulardr

M.abscessusun neden olduu

servikal LAP ile tetiklenen

Sweets Sendromlu olgu

Olgu-9
ki haftadr srtnda ve bacanda ars ve yrme
kusuru olan 72 yandaki diyabetik kadn hasta
Batn tomografisi: Pankreas ba posteriorunda
12x10mm boyutlarnda LAP, T11-T12 vertebra
korpusunda kompresyon fraktr ve yumuak doku
kitlesi

Malignite ? Kemik metastaz ?

Olgu-9
Yatnn ikinci gn: T11 seviyesinden biyopsi, EZN
boyamada ARB pozitif
Pott Hastal tansyla ayn gn tberkloz tedavi

Biyopsiden

PCR

pozitif,

L-J

kltrnde

M.tuberculosis redi

Genel durumu giderek ktleen hasta tedavinin 6.

gnnde kaybedildi

Olgu-10
Ba ars, uur bulankl, dizartri (Son 1 haftadr)

Yrme gl, bel ve srtta ar (2 aydr)

Kilo kayb

Halsizlik ikayeti olan 45 yanda erkek hasta

1 ay nce nonspesifik spondilodiskit ve paravertebral abse
tedavisi alm (T12-L1)

Olgu-10
Ense sertlii pozitif, CRP art (8 kat) ve ESR:64 mm/sa
Kranyal MR: Milimetrik subkortikal multiple hipodens nodler

lezyon
Lomber MR: T12-L1 spondilodiskit ve paravertebral abse
T12-L5 sa psoas absesi

Olgu-10
Quantiferon pozitif, gzdibi silik LP yaplamad
Paravertebral abseden rnek: ARB, PCR, L-J negatif
Histopatoloji: TB ile uyumlu granlomatz inflamasyon
Tedavinin 1. aynda kranyal MRda yeni tberklomlar
Tedavinin 2. aynda inkontinans, altta radiklomyopati

Spinal MR: T1-2de intradural intramedller abse? (13x8 mm)

Spinalde yaygn kontrast tutulumu

Olgu-10

Acil cerrahi mdahale: Diffz ve yaygn araknoidit varl

nedeniyle T1 parsiyel, T2 total laminektomi + yksek doz steroidle

klinik dzelme

Tedavi 4. ayda, steroid dozu azaltlnca yeniden klinik ktleme,

inkontinans, tberklom say ve ebatnda art olmas zerine

yksek doz steroide devam

8. ayda inkontinans sryor, minimal dzelme, 2. intramedller

tberklom ortaya kt

24 ay beli antitberkloz tedavi ve uzun dnem

yksek doz steroid tedavisiyle tama yakn ifa

Olgu-11
2 yldr SLE tans olan ve immunsupresif kullanan 29 yanda
erkek hasta
NBA tansyla 2 aydr hastanede yatyor

Plrezi dnda enfeksiyonla ilikili bulgusu yok

Quantiferon pozitif, ESR: 90 mm/sa, CRP 8 kat yksek,
transaminazlar ve re-kreatinin yksek
drar ve balgam ARB, MGIT negatif
Ampirik antitberkloz tedavi ve steroid tedavisi baland

Olgu-11
Antitberkloz tedaviye uyumu kt, bulant-kusmas ve

transaminaz ykseklii sryor

Plreziye ilave olarak melena ve hematokezya balad
Kolonoskopide alnan biyopsi rneinde M.tuberculosis DNA
pozitif
Tedavinin 4. aynda servikal ve aksiller yeni fistlize LAP (TB
ilikili paradoks reaksiyon), ancak hastann GD iyi
Tedavi 1. yla tamamland, TBden tam ifa.

Olgu-12
27 yanda MSM hasta

2 ay nce HIV/AIDS tans konmu, HAART tedavisi

balanm
Hafif ishal, kilo kayb dnda ikayeti yok, ESR: 100
mm/sa, HIV RNA: 1.475.000 IU/ml, CD4 says: 120 hc
Ate, gece terlemesi, kilo kayb, karn ars ve ishalle
klinie yeniden bavurdu.

Olgu-12
TB aratrlmak zere yatrlnn 4. gnnde akut batn
tablosuyla acil operasyona alnd
Yaygn nekrotizan mezenterik LAP ve barsak perforasyonu
saptanan olgunun mediastende de multipl nekrotizan LAP
saptand

Batn ii abse materyalinde ARB, PCR ve MGIT kltr pozitif

Genilemi mezenterik LAP ve perfore barsak grnm

Olgu 13

42 yanda HIV(+), 8 yldr takipsiz kadn hasta

2 yl nce akcier TB nedenli 9 ay tedavi alm
Kilo kayb, ate, halsizlik, yaygn herpes labialis
HIVRNA: 645363 kopya/ml, CD4: 36 hcre

 Hastaya 4l anti tb, streoid baland.

drar ve balgam ARB ve Mikobakteri kltr ve
Quantiferon TB gold negatif olarak saptand.
BOS TB-PCR, Toxoplasma PCR negatif saptand.
Antiretroviral tedavinin 7,5 ve antitbnin 8.
aynda genel durumu iyi ve lezyonlarda
regresyon mevcut

Olgu-14
38 yanda, HIV(+), 2 yldr takipsiz erkek hasta
Ate, ba, boyun ars, ellerde titreme, yrmede
zorluk, kilo kayb
ES, MIB (+) LP yapld. Lenfosit hakimiyetinde 190
lkosit, protein art ve hipoglikorai
Torax BT sa apexte kaviter lezyon?
Hastaya 4l anti tb ve steroid baland
HIVRNA: 25850 kopya/ml, CD4: 15/mm
Antitbnin 16. gn antiretroviral baland

Anti tb tedavinin 66. gn disartri

Balgam, BOS TB-PCR, L-J kltr negatif.

Anti tb tedavisinin 108. gn
Antiretroviral tedavinin 3. ay
HIVRNA: Negatif, CD4:334 /mm olup
hastann disartrisinde anlaml gerileme
mevcut.
Genel durumu iyi

 Paradoksal TB-IRIS, ART balamadan nce latent TBsi olan

hastalarda ortaya kar. lk 2 hafta iinde ART ile birlikte (bazen
daha sonra da olabilir- 3ay) yeni veya ktleen klinik ve radyolojik
bulgular geliir.
Ate, yeni ya da ktleen lenfadenopati ve pulmoner infiltrasyonlar
geliir.
Paradoksal TB-IRISte mortalite nadirdir, ancak hayat tehdit eden
bulgular; serebral tberklomlar, menenjit, kalp tamponadna neden
olabilen perikardiyal efzyon, solunum yetmezlii ile yaygn akcier
tutulumu ve dalak rptr geliebilir.
Paradoksal TB-IRIS iin tanmlanm risk faktrleri dk CD4
hcre says (zellikle CD4 hcre saymlar <100 hcre / mm3),
dissemine veya akcier d TB,
zellikle TB tedavi ve ART
arasndaki ksa aralktr.

EACS Guidelines 8.0 2015

 ART tm HIV ve TB koenfekte kiilere nerilir. ART

naive hastalara, CD4 says <50 hcre/mm3 ise 2 hafta
iinde, zerinde ise 8-12 haftada balanmas nerilir.

Teekkr ederim..