Sarılık, Karın Ağrısı ve Ateş

Doç. Dr. Ayhan BALKAN

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji BD
 Olgu
• 42y, K
• Karın ağrısı
• Ateş
• Sarılık
• Acil servise başvuru
 Karın ağrısı
• 24 saattir, epigastrik ve sağ üst kadranda, sırtına
yayılıyor, kramp şeklinde
• Ateşi olmuş ancak ölçülmemiş
• Son bir yıldır birkaç kez, yemeklerden sonra başlayıp
1-2 saat süren benzer ağrıları olmuş, kendiliğinden
geçmiş, daha önce ateşi olmamış
• Ağrının açlık, toklukla ilişkisi yok, kabızlık, ishal yok,
defekasyonla ağrı değişmiyor
• Öksürük, balgam, boğaz ağrısı, idrar yaparken yanma,
ağrı yok
• Evli 3 çocuklu, son adeti bir hafta önce bitmiş
 Sarılık
• 3-4 gün önce yakınları gözlerinin sarı olduğunu
söylemiş, yorgunluğa bağlamış, bugün kendisi
de farketmiş
• Bilinen karaciğer hastalığı, viral hepatit, alkol
öyküsü yok, ailede karaciğer hastalığı öyküsü
yok
• İlaç kullanımı yok
• Bilinen safra taşı, pankreas hastalığı öyküsü
yok
 Özgeçmiş /soygeçmiş
• Sistemik hastalık yok
• İlaç kullanımı yok
• Ameliyat yok
• Sigara, alkol yok
• Ailde karaciğer hastalığı öyküsü yok
 FM
• Genel durumu iyi, A:39, N:110/dk, KB:130/70
mmHg, S:24/dk
• Rahatsız, terli görünümde, skleralar ikterik
• Solunum sesleri temiz, kalp ritmik, üfürüm yok
• BS normoaktif, batın epigastrik ve sağ üst
kadran hassas, Murphy(-), defans, rebound
yok, HSM yok, Traube açık, asit yok, KVAH (-/-)
 Lab
• Hb:13 gr/dl, BK: 19.000 %85 PMNL, Plt:230 bin
• AST: 220, ALT:350, ALP:640, GGT:310, T/D
Bil:9.2/7 mg/dl
• Amilaz:280, Lipaz:140
• pa AC gr: N, ADBG: non-spesifik gaz, serbest
hava yok, hava-sıvı seviyesi yok
 Özet
• 42y, K
• Bilinen sistemik hast., ilaç kullanımı, KC hast.
yok
• Ani gelişen RUQ karın ağrısı, ateş, sarılık
• Direkt bilirubin hakimiyetinde ikter, orta
dereceli transaminaz ve belirgin kolestatik
enzim yüksekliği
• Lökositoz, PMNL hakimiyeti, ateş
 Yorum
• Sarılık KC hast. düşündürü (ekstrahepatik sebepleri
de olabilir)
• Direkt hiperbilirubinemi, beraberinde KC enzim
yüksekliği + KC hast. düşündürecek semptom
varlığında sorun karaciğerle ilişkilidir
• KC parankimi (hepatosellüler tip sarılık), biliyer
sistem, safra kesesi veya pankreas kaynaklı sarılık
(kolestatik sarılık) ayrımı (veya karışık) gereklidir
• Lab. ve görüntüleme ışı tutar
 Akut hepatit
(viral, ilaç, o.i. İskemik, metabolik)
(+) (-)
• Sarılık • Transaminazlar x10 olur
• Direkt hiperbiluribinemi • Prodramal dönem beklenir
• Semptomatik oluşu • Şüpheli bulaş öyküsü,
hepatitli hastayla temas
• Ateş, lökositoz, PMNL
hakimiyeti
• Akut viral seroloji
 Biliyer (tıkanma sarılığı)
(+) (-)
• Sarılık •
• Direkt hiperbilirubinemi
• Kolanjit gelişirse ateş,
şnfeksiyon tablosu
 Safra kesesi (akut kolesistit)
(+) (-)
• Karın ağrısı • Sarılık görülebilir ancak
• Biliyer kolik öyküsü komplike değilse çok yüksek
Bil. düzeyleri olmaz
• Safra taşı öyküsü,
kolesistektomi vs. öyküsü
yok
• Murphy negatif
 Pankreas (akut pankreatit)
(+) (-)
• Karın ağrısı • Kuşak tarzında şiddetli karın
• Sarılık ağrısı, bulantı ve kusma
• Lökositoz belirgin
• Amilaz, lipaz >500, çoğunda
>1000 beklenir
 Biliyer ağrı
• Biliyer kolik: Şiddetli, iyi lokalize edilemeyen,
RUQ veya epigastrik, 15dk içinde giderek artıp
1-6sa sabit kalan karın ağrısı

• Akut kolesistit: Sırt, sağ omuza, göğüse

yayılabilen, bulantı ve kusma, ağrı>6sa,
subfebril ateş
 Radyoloji - 1
• Abdominal USG: KC parankimi homojen,
hiperekojen, hepatomegali, safra yolları
normal genişlikte, SK normal, HV, PV normal,
dalak normal, asit yok
• Abdominal BT: Pankreas normal
• MRCP: Safra yolları ve pankreas kanalı normal
 Radyoloji - 2
• Abdominal USG: KC parankimi heterojen,
nodüler, kenarları düzensiz, KC küçülmüş,
hiperekojen, safra yolları normal genişlikte, SK
normal, HV N, dalak 16cm, asit mevcut
• Doppler: PV 15mm, SV 9 MM, PV akımı
hepatofugal, 14 cm/dk
• Abdominal BT: Pankreas normal
• MRCP: Safra yolları ve pankreas kanalı normal
 Radyoloji - 3
• Abdominal USG: KC parankimi homojen,
hiperekojen,, safra yolları normal genişlikte,
SK duvarı 5 mm, içerisinde taşla uyumlu
ekojeniteler, SK hidropik, perikolesistik mayi
mevcut, HV, PV normal, dalak normal, asit yok
• Abdominal BT: Pankreas normal
• MRCP: Safra yolları ve pankreas kanalı normal
 Radyoloji - 4
• Abdominal USG: KC parankimi homojen,
hiperekojen, intrasafra yolları normal genişlikte,
koledok 9 mm, koledok distalinde taş, SK opere,
HV, PV normal, dalak normal, asit yok
• Abdominal BT: Pankreas baş ve kuyruk kesimi
ödemli, heterojen, baş kesiminde
nekroz?peripankreatik ve intestinal anslar
arasında mayi, sağda plevral efüzyon
• MRCP: Safra yolları dilate ve koledokta taş ve
pankreas kanalı hafif dilate
 Radyoloji - 5
• Abdominal USG: KC parankimi homojen,
hiperekojen, hepatomegali, sağ lobda 5x6
cm’lik oluşum, kitle? safra yolları normal
genişlikte, SK normal, HV, PV normal, dalak
normal, asit yok
• Abdominal MR:Karaciğer sağ lobda 6-7 cm’lik,
erken arteryel fazda hiperenhancement, portal
fazda washout gösteren lezyon
 Olgu
• Abdominal USG: KC parankimi homojen,
intrahepatik safra yolları belirgin, koledok 15
mm distailinde 8 mm’lik hiperekojen oluşum,
SK çok sayıda taş, HV, PV normal, dalak
normal, asit yok
• Abdominal BT: Pankreas normal
• MRCP: Safra yolları dilate, koledokta taş ve
pankreas kanalı normal
 Kolanjit
• Safra yolu obstrüksiyonu
Koledoğa impakte taş ( % 85)
Neoplazmlar
Biliyer darlıklar
Parazitik infeksiyonlar

• Bakteri
E.coli
Klebsiella
Pseudomonas
Enterococci
Proteus
Anaerobes
 Safra taşları
• % 10-20 genel popülasyonda, %60-80
asemptomatik, %2-4/yıl semptomatik
• K/E=2
• Risk faktörleri •Gebelik
• Yaş •İlaçlar
• Kadın cinsiyet •Genetik yatkınlık
• Obezite, hızlı kilo kaybı •Terminal ileum hastalığı
• Diyet •Lipid profili
• Total parenteral nutrisyon
 Safra taşı komplikasyonları
• Asemptomatik (% 85)
• Aralıklı sistik kanal tıkanıklığı:
Biliyer kolik (% 20)
• Sistik kanala impaksiyon:
Akut kolesistit (% 10)
• Koledoğa impaksiyon:
Sarılık, kolanjit, biliyer pakreatit (% 5)
• Mirizzi Sendromu, safra kesesi kanseri,
Kolesistoenterik fistül .. (< % 0.1)
 Klinik
• Charcot triadı (% 70): Sağ ÜK ağrısı + Sarılık +
Ateş
• Ağrı: Sağ üst kadran veya epigastrik, hafif ve
aralıklı, sağ skapula ve omuza yayılan tipte
• Bulantı kusma
• Hipotermi (sepsis, şok)
• Yaşlılarda mental değişiklikler
• Reynold pentadı : Charcot + mental değişiklikler +
hipotansiyon
 FM
• Ateş (% 95)
• Sağ ÜK hassasiyeti (% 90)
• Sarılık (% 80)
• Peritoneal bulgular (% 15)
• Hipotansiyon
• Mental konfüzyon
 Laboratuvar
• Hiperbilirubinemi (% 80 > 2 mg/dL)
• Lökositozis

• Periferik yaymada immatür lökositler

• Artmış serum ALP
• Kan kültüründe üreme
 Görüntüleme
• Abdominal USG (dilate koledok,
koledokolitiazis)
• Abdominal BT (akut pankreatit, apse)
• EUS
• MRC (invaziv değil)
• ERCP (standart işlem, taşların çıkartılması,
biliyer dekompresyon)
• Perkütan THK (ERCP yapılamaz ise)
 Tedavi
• Koledokolitiyazis

• Akut kolanjit

• Kolelitiyazis
 Koledokolitiyazis
• Koledoktaki taşlar çıkarılmalı
• ERCP
• Cerrahi koledok eksplorasyonu
 Akut kolanjit
• İV geniş spektrumlu antibiyotik (seftriakson,
sefoperazon, siprofloksazin ve metronidazol /
piperasilin + tazobaktam, meropenem ve
metronidazol), en az 7 gün
• İV hidrasyon, oral tolere edebiliyorsa alabilir
• Biliyer dekompresyon (ERCP taş ekstraksiyonu,
stent, nazobiliyer drenaj)
• Biliyer sepsis açısından takip
 Kolelitiazis
• Kolesistektomi
• Akut kolesistitte ilk 72 saatte veya kese
soğuduktan sonra 6 hafta içerisinde
• Laparoskopik, açık cerrahi
• Yaşlı, komorbiditesi yüksek hastalarda medikal
tedviyla izlenebilir perkütan drenaj yapılabilir