FİZİK MUAYENE

• Bilinç durumu kontrol edilir

• Hastanın genel inspeksiyonu,
 Genel İnspeksiyon
• FM’ye anemnez alınırken detaylı inspeksiyon ile başlanır.

• Genel görünüş, cilt rengi, siyanoz, JVD, dispne, periyodik solunum var mı?

• Ağrısı varsa, o anda oturuyor mu (Stabil anjina pektoris) veya daha rahat
bir pozisyon mu arıyor (Mİ)?

• Dik oturur pozisyonda mı (KKY), Öne doğru mu eğilmiş (Perikardit)?

• Kalp atımı ile hastanın vücudunda titreşim oluyor mu ve Corrigan nabzı var
mı (AY, AV fistül, AV tam blok)?

• Hastada belirgin kilo kaybı, malnütrisyon, kaşeksi var mı (KKY)?

• Obesite ve siyanoz var mı (Picwickian Sendromu)?

•
≅
Abdominal lokalize obesite var mı (Bel/kalça oranı >0.85 ise patolojiktir.
Normalde  0,7'dir)? Varsa genellikle DM ve KAH araştırılmalıdır.

• Turunkal obesite, aydede yüz, ince ekstremiteler var mı (Cushing
 Baş ve yüz
• İfadesiz yüz, periorbital şişlik, büyük dil,
kuru saç... miksödem
• Earlobe crease (Kulak memesinde yatay
çizgi) KAH
• Musset bulgusu, AY
• Facial ödem, triküspid hastalığı ve
konstriktif perikardit;
• Yüz kaslarında erime, Muskuler distrofiler
(kardiyomyopati)
• Ptozis, myotonik distrofiyi düşündürmelidir.
 Baş ve yüz
Egzoftalmus
Maske yüz
 Pitozis
Musküler distrofi

Musküler distrofi
Facial mitrale
Yüz kaslarında erime
 Baş ve yüz
• Santral syanoz:
– Siyanotik konjenital kalp hastalığı
– KOAH
– Methemoglobinemi……..
 Gözler
• Kearns­Sayre Sendromunu:
Eksternal oftalmopleji ptozis
ve AV blok.
• Osteogenezis imperfekta:
mavi sklera (AY, aort
diseksiyonu, MVP olabilir)
• Egzoftalmus: Hipertirodi,
• Pulsatil egzoftalmus (göz
kürelerinin pulsasyonu
TY’de).
 Göz Dibi Muayenesi
• Fundusların grade’i; HT’un şiddeti ve
aterosklerozun tespiti ve
değerlendirmesi
• Retinal arterde boncuklanma
görünümü; hiperkolesterolemi
• Retinal hemorajiler, Roth lekeleri, İE
• Embolik retinal oklüzyonlar.
– Romatizmal kalp hastalığı
– Atriyal miksoma
– Aorta aterosklerozu
• Papil ödemi
– Malign HT
– Şiddetli cor pulmonale
 Göz Dibi Muayenesi
● A. Şiddetli hipertansif
retinopati
● B. Tesbih tanesi
görünümü
(Hiperkolesterolemi)
● C. Periferik retinopati
(Takayasulu bir hasta)
● D. Roth lekeleri (ortası
beyaz hemoraji)
Konjenital Kalp Hastalığıyla İlgili
Sendromlar
• Holt­Oram sendromu: ASD, başparmak ya yoktur, ya
da hipoplastik
• Osler­Weber­Rendu hastalığı; Kalıtsal hemorajik
telanjiektazi, AC, KC ve mukuz membranları kapsayan
AV fistüller, çok sayıda telanjiektazilerle beraberdir.
• Osteogenesis imperfekta: Kolay kırılan kemikler, mavi
sklera, kısa bacaklar, ve AY ve MY  insidansı fazladır
• Ehlers­Danlos sendromu: Aşırı esneyen eklemler,
fazla elastik ve kolay parçalanan cilt vardır Arteryel
genişleme ve yırtılma, AY veya MVP gözlenir
 Konjenital Kalp Hastalığıyla İlgili
Sendromlar

• Marfan sendromu: Uzun boy, uzun
parmaklar, dar avuç içi, kifoskolyoz,
pektus ekskavatum veya karinatum  gibi
iskelet anomalileri. Bacaklar orantısız
olarak uzundur ve anormal üst alt vücut
oranı (0.85) vardır.Kol açıklığı boyu
geçebilir. Lensin çift taraflı
sublüksasyonu, MVP, MY, AY, aort kökü
genişliği, veya aort diseksiyonu sıktır.
• Turner ve Klinefelter sendromları: Düşük saç çizgisi, aşağı
seviyede kulaklar, sağırlık, küçük çene, kısa ve perdeli boyun.
Ayrıca Turner sendromunda ayrıca kısa boy, büyük meme
uçları ve geniş göğüs duvarı, epikantal kıvrımlar, büyük gözler,
pigmentli benler, pitoz, klinodaktili ve kısa beşinci parmak var.
Aort koarktasyonu, AS ve HKMP sık.
 Konjenital Kalp Hastalığıyla İlgili
Sendromlar
• Osler­Weber­Rendu
hastalığı; Kalıtsal
hemorajik telanjiektazi,
AC, KC ve mukuz
membranları kapsayan
AV fistüller, çok sayıda
telanjiektazilerle
beraberdir.
 Toraks ve Ekstremitelerin
Muayenesi
• Siyanotik konjenital KH’yla birlikte skolyoz sık
gözlenir.
• KOAH; Fıçı göğüs

• Üst ekstremitelere göre alt ekstremitelerin az
gelişmiş olması, aort koarktasyonunu
düşündürür.
– Holt Oram Sendromunu (ASD);
ekstrafalanks, radius ulna deformiteleri
 Toraks ve Ekstremitelerin
Muayenesi
• Clubbing: Santral siyanozun
karakteristiğidir (Siyanotik
konjenital KH veya hipoksik
pulmoner hastalık). ,
• Fakat İE, hipertrofik pulmoner
osteoartropatide de oluşur.
• Unilateral clubbing: Aort
disseksiyonunda oluşabilir.
• Reyno fenomeni (dikkat; kollagen doku
hastalıkları)
 Toraks ve Ekstremitelerin
Muayenesi
● Burger hastalığı
 Toraks ve Ekstremitelerin
Muayenesi
• Ksantomalar ve arkus senilis:  varlığında
hiperlipidemiden şüphelenilir.
 KARDİAK ÖDEM

• En belirgin olduğu yer
  alt ekstremitelerdir
  (Pozisyona bağımlı)
  (dependant ödem)
KARDİAK ÖDEM
 İnfektif Endokarditin cilt
• Osler nodülleri:
lezyonları;
kırmızımsı mor, hassas,
tipik olarak el veya ayak
parmağının distal ucunda
yerleşen nodüllerdir.
• Janeway lekeleri:
hemorajik olmakla
beraber hassas
değildirler; avuç içi veya
ayak tabanında
bulunurlar.
• Splinter hemorajiler,
siyah ve tırnağın distal
1/3’ünde gözlenen ince
çizgilerden oluşur.
 Arteriyel kan basıncının indirekt
ölçümü:
• Her iki kol arasındaki kan basıncı farkı 10 mmHg’dan
az olmalıdır.
• Normalde sistolik kan basıncı bacaklarda, kollardan
~20 mmHg yüksek olabilir. Fakat diyastolik kan
basıncı genellikle eşittir.
• Popliteal sistolik kan basıncı, brakiyal sistolik kan
basıncından 20 mmHg veya daha fazla büyükse (Hill
bulgusu) genellikle AY vardır.
• HT olan hastalarda aort koarktasyonunu vs. elimine
edebilmek için bacaklarda da kan basıncı ölçülmelidir.
Arteryel Nabız muayenesi
Arteryel Nabız muayenesi
 Arteryel Nabız muayenesi

● Normal arteryel vuru

 Nabız muayenesi
• Çökücü nabız (collapsing pulse)  arteryel nabız
dalgasının zirveye ulaştıktan sonra hızla, belirgin bir
şekilde düştüğü durumlarda kullanılır.
• Quincke nabzı ; AY’ni de içeren herhangi bir nedenle
hiperdinamik arteryel vuruya sahip olan kişilerin tırnak
yatağında gözle görülebilen küçük pulsasyonlara
verilen addır.
• Sıçrayıcı nabız (water­hammer pulse); Artmış
kardiyak debiye bağlı hiper kinetik durumlarda sol
ventrikülden artmış bir kan hacminin hızla atılımına
bağlı gelişir. Nabız basıncı artmış, ve periferik arter
direnci azalmıştır.
 Arteryel Nabız muayenesi
• Pulsus Parvus Et Tardus: Düşük amplitüdlü ve
sistolik zirveye geç ulaşan ve tepede kalış süresi uzar.
Orta veya ciddi valvuler AS’da sıktır. AD’da Pulsus
Parvus Et Tardus enaz 50mmHg gradiente işaret
eder.
 Arteryel Nabız muayenesi
• PULSUS ALTERNANS: Düzenli aralıklı alterne
eden güçlü ve zayıf nabızlardır. Fark > 20
mmHg ise palpe edilebilir. Yoksa tansiyon aleti
ile tespiti daha kolaydır. KKY’de görülür
 Arteryel Nabız muayenesi

• PULSUS FİLİFORMİS: Nabzın
parmaklarda hızlı ve zayıflamış (iplik
gibi) hissedilmesidir. Varlığında şok
tablosu akla gelmeli.
 Juguller Venöz Muayene
• Özellikle sağ kalp hakkında bilgi elde edilir.
– Venöz basınç: ~9 cm H2O’dur.
– Venöz dalganın paterni: Normal juguler ven vurusu
(JVP); RA’daki basınç fazik değişiklikleri gösterir. 3 pozitif
dalga ile 2 negatif inişten oluşur,
  ARTMIŞ VENÖZ BASINÇ
• RV basınç artışına bağlı.
• PS
• PHT
• Sol KY bağlı sağ KY
• RV Mİ bağlı sağ KY veya.
• RV dolumunun engellenmesine
(obstrüksiyona) bağlı
• TS
• RA miksoma
• Konstriktif perikardit
• Diğer:
• SVC obstrüksiyonu
• Artmış kan hacmi
• KOAH’da yalnız ekspirium
sırasında artmış CVP tespit
edilebilir.
 PALPASYON:
• Parmak uçları ve
proksimal terato alanı ile
yapılmalıdır. Palpasyon
esnasında simultan
karotis palpasyonu veya
kardiyak oskültasyon
yapılmalıdır. Hem supin
(∼%30 derece) hem de
parsiyel sol lateral
dekübitis pozisyonunda
palpe edilmelidir.
 Sol ventrikül palpasyonu:
⇒
• Apeks vurumu = kardiyak impuls   Normalde sol midklavikuler hattı ve 5.
interkostal aralığı geçmez. Çapı genell < 3 cm’dir.

• Sol ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonunda, apikal impuls laterale ve aşağı
kayar, alanı >2­3 cm olur ve genellikle ejeksiyon boyunca devam eder.

• Konstriktif perikarditte impuls yerine sistolik retraksiyon vardır.
• Sağ ventrikül palpasyonu: Normalde palpe
edilemez. Sol parasternal bölge palpe edilir.
– Sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonu
– Amfizem vs.’de subksifoid bölge palpe edilmelidir.
– ASD, TY, RVH, pulmoner HT, PS’da aktivite
olabilir.
 PERKÜSYON:
• Kardiyak boyutları belirlemede palpasyon
perküsyondan çok daha fazla yardımcıdır.
Bununla birlikte apikal impulsun az olduğu
veya hiç olmadığı durumlarda (perikardiyal
efüzyon, DKMP, KKY, hipokinetik apeks vs.)
kalbin sol konturu perküsyon ile
değerlendirilebilir.
 OSKÜLTASYON:
• Yüksek frekanslar için
stetoskopun diyafram
kısmı, düşük frekanslar
için çan kısmı kullanılır.
Genellikle üç pozisyon
rutin olarak kullanılır.
• 1­ Sol lateral dekübitis,
• 2­ Supin,
• 3­ Sitting pozisyonu.
• Oskültasyona sol lateral
dekübitis pozisyonunda
apeks ile başlanır ve
tüm odaklar dinlenir.
 Kalp odakları  ⇒
• Apex (mitral) odağı  ⇒
midklavikular hat ile 5.
interkostal aralık
• Ksifoid (triküspid) odağı  ⇒
ksifoidde
⇒
• Aort odağı   2. interkostal
aralık sternumun sağında
⇒
• Pulmoner odağı   2.
interkostal aralık sternumun solu
⇒
• Mezokardiyak odak   Mitral
odakla aort odağı arası
 ⇒
Kalp odakları 
 Kalp Sesleri
• Temel kalp sesleri S1, S2,
S3 ve S4’dür. Fizyolojik veya
patolojik olabilirler.
• Diğer ilave kalp sesleri
genellikle patolojiktir.
 S1  ⇒
AV kapakların kapanma
sesidir.
Majör 2 komponentten ibarettir.

• mitral (M1)  kapağın kapanması
• Triküspid (T1) kapağın kapanması

M1, 20­30 m/sn T1’den önce oluşur.

Semilunar kapakların açılması
normalde işitilmez.
 S1 Şiddetinde artma:

• Mitral ve triküsbit darlığı (Hareketli kapak);
– MD’da S1’in şiddetli olması mitral kapağın
daha esnek olduğunun göstergesidir.

• S1 zayıf yada kayboldu ise mitral kapağın
rijid­kalsifik olduğunu gösterir.
 S1 Şiddetinde Azalma

• Kapak mobilitesindeki azalma: MS

• Ses geçişindeki problemler: Amfizem,
obezite, perikardiyal effüzyon, iri
göğüsler, kalın göğüs duvarı
 S2  ⇒
• Aort ve pulmoner kapakların kapanması ile oluşur.
 S2  ⇒
• İnspirasyon ile S2 çiftleşir.
• Sebebi sağ ventrikül volümünde artış ve pulmoner
vasküler yatağın impedansının artmasıdır.
• Çiftleşme en iyi pulmoner odaktan duyulur. Çünkü P2
diğer odaklarda zayıf duyulur.
 S2’nin geniş çiftleşmesi  ⇒
•  S2’nin sabit (fixed) çiftleşmesinde A2­P2
arası mesafe solunumla değişmez (veya
minimum değişir). Ostium sekundum ASD
için patognomoniktir (P2 gecikmesi vardır).
• Sebebi solunumla soldan sağa şantın
paradoks etkilenmesi ve sonuçta sağ
ventrikül doluş volümünün aynı kalmasıdır.
 S2’nin şiddetlendiği
durumlar;

• Sistemik HT
• Pulmoner HT
• Aort koarktasyonu
• Çıkan aort dilatasyonu
• Büyük damarların dilatasyonu
• Büyük arterlerin transpozis yonu
 S2’nin şiddetinin azaldığı
durumlar
• Arteriyal hpotansiyon
• AD
• Pulmoner HT
• PD
• Aort ve pulmoner kapağın şekil
bozuklukları.
• Üfürümlerin S2’yi örtmesi
 Erken sistolik sesler  ⇒
• S1’den 40­60 msn sonra işitilir. En sık erken
sistolik sesler aort ve pulmoner ejeksiyon
sesleridir.

• Ejeksiyon sesi semilunar kapağın tam açıldığı
ana denk gelir.

• Kapakların mobil olduğunu gösterir.
Konjenital AD,
Biküspit aort, (mobil)
AD,
 Mid­late sistolik sesler 
(Geç sistolik ejeksiyon klik)
⇒
• En sık sebebi MVP’dir.

• Genelde geç sistolik üfürümle birliktedir
 Erken diyastolik sesler  ⇒
• En iyi bilineni romatizmal MS’daki
“(açılma sesi) opening snap = OS” dır.
OS olması mitral kapağın mobil olduğunu
gösterir.
• A2­OS süresinin fizyolojik önemi vardır.
A2­OS süresi kısa ise sol atriyal basınç
yüksek demektir. Dolayısıyla MS şiddetli
demektir.
 Mid­diyastolik ve geç diyastolik
sesler  ⇒
• S3 ve S4 bu fazdadır.
 (S3) Ventriküler Diyastolik
Gallop, Protodiyastolik
• Gallop
Erken diastol veya hızlı doluş fazında oluşur
 S3  ⇒
• I. Fizyolojik S3 ­ Çocuklar ve genç erişkinlerde nadir duyulabilir
• II. Patolojik S3
• KKY
• İdyopatik DKMP
• KAH
• Valvuler kalp hastalığı
• Konjenital KH
• Hiperkinetik durumlar: Anemi, Tirotoksikoz, AV fistüller,
 S4 Atriyal Diyastolik Gallop ve
Presistolik Gallop
• Diyastolün geç yavaş doluş fazında oluşan
presistolik sestir.
 S4  ⇒
• I. Fizyolojik – Nadir kaydedilebilir,
• II. Patolojik­
– Ventriklün hipertrofisi
– LV ya da RV çıkış yolu obstriksüyonu
– Sistemik HT
– Pulmoner HT
– HKMP
– İskemik kalp hastalığı
– İdyopatik DKMP
– Hiperkinetik durumlar
– Anemi
– Tirotoksikoz
– Arteriyovenöz fistül
 Summation Galo
• S1 + S2 + S3 veya S4= triple ritmdir.
• S1 + S2 + S3  + S4= summation ritm denir.
• KKY de görülür
 Kalp üfürümleri:
Kalp ve büyük damarlardaki türübülan kan akımı
sonucudur. Normalde duyulmaz.
Nedenleri;
• Kan akımı için AD gibi parsiyel obstruksiyon
olması
• Yüksek debi (anemi, tirotoksikoz, ateş vs...)
• Dilate olmuş boşluğa kanın ejeksiyonu
(anevrizmatik dilate AS’da)
• MY, AY gibi kalp kapak yetmezliklerinde
regürjitan akım
• Kanın yüksek basınçlı yerden yüksek
basınçlı yere geçişi (VSD)
 Üfürümlerin şiddeti  ⇒
• Sistolik  6 derecedir.
– 1/6: çok zorlukla sessiz bir ortamda işitilir.
– 2/6: yumuşaktır. Fakat kolayca tespit edilir.
– 3/6: Belirgindir. Fakat kaba değildir.
– 4/6: kabadır ve genellikle trill vardır.
– 5/6: çok kabadır.
– 6/6: Stetoskop temas etmeden yakın mesafeden
duyulacak kadar şiddetlidir.
• Diastolik 4 derecedir;
– 1/4; çok zorlukla sessiz bir ortamda işitilir
– 2/4: yumuşaktır. Fakat kolayca tespit edilir.
– 3/4; Belirgindir, kolay işitilir,
– 4/4: Şiddetlidir
 Üfürümün konfigürasyon tipleri
⇒
• Kreşendo
• Dekreşendo
• Kreşendo­Dekreşendo
• Plato
• Değişken
 Üfürümün süresi  ⇒
• Kardiyak siklüsteki zamanı ve yayılım yönü de
önemli bilgiler sağlayıcıdır.
• Üç kategori üfürüm vardır.
– Sistolik,
– Diyastolik,
– Continuous (diyastolün bir kısmını veya tamamını
içerir).
 Sistolik üfürümler  ⇒
• MY (holosistolik)
•  TY (holosistolik)
• VSD (holosistolik)
• Aort stenozu (midsistolik)
• PS (sağ taraflı mid­sistolik)
• MVP (geç sistolik)
 Mid­sistolik üfürümler  ⇒
• Aort stenozu (midsistolik üfürümün prototipidir).
• Elmas şeklindedir. Üfürüm, yukarı, sağa ve boyuna yayılır.
• Yaşlılarda bu üfürüm apekste pür muzikal, sağ bazalda kaba,
gürültülü duyulabilir. Buna Gallavardin disosiasyonu denir.
Kaba üfürüm aortik kök içinde oluşan türbülan sesler
nedeniyledir. Apeksteki muzikal ses ise fibrokalsifik
kapakçıkların vibrasyonu nedeniyledir.
 Mid­sistolik üfürümler  ⇒
• PS ise sağ taraflı mid­sistolik üfürümün
prototipidir.
• ASD’deki mid­sistolik pulmoner üfürüm, kanın dilate
pulmoner trunkusa hızlı ejeksiyonu nedeniyledir.
 Holosistolik üfürümler  ⇒
• MY
• TY
• VSD
• Aortopulmoner pencereler,
• PDA’da oluşur.
TY üfürümü solunumla
şiddetlenir ve Carvallo
bulgusu denir.
 Sağ ventrikül yetmezliği
gelişirse Carvallo bulgusu
da azalır
 Diyastolik üfürümler:
• AY
• MS (mid­diastolik)
• TS (Sağ taraflı mid­diastolik)
• PY
 Erken diyastolik üfürümler:
• AY tipiktir. Decrescendo tipindedir. Genellikle
sadece sağ sternal kenara yayılıyorsa Marfan
sendromu düşünülmelidir.

• Akut AY’İ üfürümü, kronik AY’i üfürümden farklıdır.
Akut AY’inde üfürüm orta derecede ve kısadır.

• Pulmoner odakta ise genellikle sert bir S2’den sonra
Graham­Still üfürümü oluşur
 Mid­diyastolik üfürümler:
• Temel örnek romatizmal MS’dur.
• TS’unda üfürüm şiddeti inspriyum ile
artar ve üfürüm daha lokalizedir.
 Sürekli(Continuous) Üfürümler:
Mekanizmalar genellikle
• 1­Aortopulmoner bağlantılar
• 2­Arteriyovenöz bağlantılar
• 3­Arterlerde akım paterninin bozulması
• 4­Venlerde akım paterninin bozulmasıdır.
 Sürekli(Continuous) Üfürümler:

     Patent duktus arteriosus (prototip)

Enpopüler olanı PDA’dır. En sık sebebi ise
servikal venöz hum’dır. Diyastolde şiddetlenir.
 Son

Sorular / Yorumlar !