GÖĞÜS AĞRILI

HASTAYA YAKLAŞIM
DR. A. SADIK GİRİŞGİN

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ

ACİL TIP ANABİLİM DALI

www.drakademi
www.drakademi.com
.com
• Acil servise gelen tüm hastaların yaklaşık
%5-10’u göğüs ağrısı olan hastalardır.

• ABD'de yılda yaklaşık 5 milyon kişi göğüs

ağrısı nedeniyle acile başvurmaktadır.
• Göğüs ağrısı olan tüm hastalar öncelikli
triaja sahiptir……

• Kısa bir hikaye alınmalı ve kardiak,

pulmoner, vasküler fizik muayene
yapılmalı, hayati tehdit eden durumlar
araştırılmalıdır.

• Hayatı tehdit eden acil bir durum yoksa

ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve tanısal
işlemlere geçilir.
Göğüs Ağrısı İle Gelen Hastalar
• Moniterize edilmeli,

• İntravenöz damar yolu açılmalı,

• Oksijen verilmeli,

• Vital bulgular değerlendirilmeli,

• 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

 Göğüs Ağrısının Nedenleri
Anemia Hypertension
Anxiety Disorders Hyperthyroidism
Aortic Dissection Kawasaki Disease
Aortic Stenosis Mitral Regurgitation
Biliary Colic Mitral Valve Prolapse
Cardiomyopathy, Panic Disorder
Hypertrophic Pericarditis, Acute
Cholecystitis Pleurodynia
Coronary Artery Anomalies Pneumothorax
Coronary Artery Polyarteritis Nodosa
Atherosclerosis Pott Disease (Tuberculous
Coronary Artery Vasospasm Spondylitis)
Diabetes Mellitus, Type 1 Pulmonary Embolism
Diabetes Mellitus, Type 2 Pulmonary Hypertension,
Gastric Ulcers Primary
Gastritis, Acute Pulmonary Hypertension,
Gastroesophageal Reflux Secondary
Disease Scleroderma
Hiatal Hernia Systemic Lupus
Hypercholesterolemia, Erythematosus
Familial Takayasu Arteritis
Hypercholesterolemia, Toxicity, Cocaine
Polygenic
 Göğüs Ağrısı Nedir?

BAŞLANGIÇ YERİ YA DA
YANSIMA YERİ
GÖĞÜS KAFESİ ve ÜST ABDOMEN
OLAN
TÜM AĞRILARDIR.
 Anamnez
• Yoğunluk, Şiddet, Vasfı?
• Zaman (2 dakika-1 gün)?
• Lokalizasyon?
• Yayılım?
• Pozisyonla ilgisi?
Göğüs Ağrısı Ne Zaman Olur?
• İstirahatte
• Eforla
• Stres
• Yemekten Sonra
• Travma
• Yutarken
• Aniden
 Eşlik Eden Semptomlar

Senkop:

• MI,
• Pulmoner emboli,
• Dissekan aort anevrizması
Göğüs Ağrısıyla Beraber Olan
Semptomlar

Soluk alırken ağrı:

• Plörezi,
• Perikardit,
• Pnömotoraks,
• Kas-iskelet sistemine ait durumlar
Göğüs Ağrısıyla Beraber Olan
Semptomlar
Sırt ağrısı:

• Spinal disfonksiyon,
• MI,
• Angina pektoris,
• Aort disseksiyonu,
• Perikardit,
• Gastrointestinal bozukluklar
 Göğüs Ağrısının Nedenleri
1-kardiyovasküler nedenler
a)Akut koroner sendrom (AKS)
b)Akut koroner sendrom dışı kardiyovasküler
nedenler
2-Torasik respiratuvar nedenler
3-Gastrointestinal nedenler
4-Nöromüsküler iskelet kökenli nedenler
5-Psikojenik nedenler
6-Nörokutanöz nedenler
7- 8-…..
AKS Dışı kardiyovasküler Nedenler

Dissekan Aort Anevrizması

• Sıklıkla 5-6. dekatta erkek
• HT sıktır
• Ani, şiddetli, göğüs orta hatta, yırtıcı
• Retrosternal olarak ve skapulalar arasında
• Abdomene, yanlara ve bacaklara yayılır.
Dissekan Aort Anevrizması
• Hassas, pulsatil abdominal kitle
• Mediasten genişlemesi
• Anjiografi, TEE ve göğüs BT
• Önemli tanı koydurucu bir özellik de;
Tansiyonlar arası eşitsizliktir.
AKS Dışı kardiyovasküler Nedenler
Akut Perikardit
• Çoğu viraldir.
• Keskin, batıcı ağrı
• Sıklıkla pozisyoneldir.
• Disfaji ve diafragmatik irritasyon
• Ateş, taşikardi, dispne ve frotman
• Perikarditte EKG bulguları 4 aşama gösterir.

1. İlk aşamada ST depresyonu olur.

2. İkinci aşamada ST izoelektrik hatta gelir,
T negatifliği olabilir.
3. Üçüncü aşamada ST yükselmesi olur.
4. Dördüncü aşamada ST normale döner.

• PR çökmesi viral perikardit için tipiktir.

• Tanıda EKO değerlidir.

Perikarditte Ağrı

• Plöritik ağrı, en sık görülen tip. Öksürmek

veya derin inspirasyon ile artma gösterir.

• MI’nü taklit eden ağrı, devamlı, ezici,

retrosternaldir.

• Kalp atımı ile beraber olan ağrı, prekordium

ile sol omuzda hissedilir.
AKS Dışı kardiyovasküler Nedenler
Akut Perikardiyal Tamponat
• Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı
• Taşikardi
• Hipotansiyon
• Kalp seslerinin derinden gelmesi

Tanı ve tedavide perikardiyosentez

önemlidir
AKS Dışı kardiyovasküler Nedenler

Mitral Valv Prolapsusu

• Genellikle genç bayanlarda görülür.
• Göğüs ağrısı, halsizlik, çarpıntı ve dispne
vardır.
• Ağrının yayılımı eforla ilgisizdir.
• FM'de middiastolik klik alınır.
• Tanıda EKO kullanılır
 Göğüs Ağrısının Nedenleri
1-kardiyovasküler nedenler
a)Akut koroner sendrom (AKS)
b)Akut koroner sendrom dışı kardiyovasküler
nedenler
2-Torasik respiratuvar nedenler
3-Gastrointestinal nedenler
4-Nöromüsküler iskelet kökenli nedenler
5-Psikojenik nedenler
6-Nörokutanöz nedenler
7- 8-…..
Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri

Pulmoner Emboli
• Tanıda düşünmek önemlidir
• Retrosternal göğüs ağrısı olup senkop ve
nefes alma zorluğu birlikte bulunabilir.
• Ateş, dispne, öksürük ve hemoptizi vardır.
• Taşipne, taşikardi, hipoksi, hipokarbi
olabilir.
Pulmoner Emboli
• Hikayede 4 saati aşan yolculuk öyküsü,
DVT, immobilizasyon, hiperkoagülabilite
aranmalıdır.
• Pulmoner arterin ya da majör bir dalının
oklüzyonuna bağlı olarak dramatik bir
başlangıç gösterebilir.
Pulmoner Emboli
• Aloveolo-arteriyel gradiyentte artma
(%86-95)
• Anjiyografi (tanıda altın standarttır)
• V/Q sintigrafi
• Nonspesifik ST-T değ, S1Q3T3 (%6-15)
• D-dimer artmış
(Neg. predik. değ.: %90 ^)
 Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Plörezi
• Viral veya bakteriyel bir pnömoni,
pulmoner enfarkt, tümör infiltrasyonu ve
bağ dokusu hastalıklarına bağlı olarak
plevranın enflamasyonudur.
• Ağrı, sıklıkla ani başlangıçlı, bıçak
saplanır tarzdadır.
Plörezi
• Sıklıkla herhangi bir yere yayılmadan
lokalize kalır
• Soluk alma ve öksürmekle artma gösterir
• Dispne, öksürük ve hemoptizi ağrı ile
birlikte bulunabilir
 Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri

Spontan Pnömotoraks
• Ani başlangıçlı ağrı ve dispne
• Taşipne, taşikardi
• Ağrı genellikle tek taraflı, solunumla ilgili
• Değişen şiddette ve tiplerde, göğsün
herhangi bir yerinde hissedilebilir
Spontan Pnömotoraks
• Öykü, FM ile tanı konabilir.
• Akciğer grafisiyle tanı kesinleşir.
• Oskültasyonda lezyon tarafında akciğer
sesleri azalmıştır veya alınmaz.
• Perküsyonda hiperrezonans vardır.
Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Spinal Ağrı
• En sık görülen nedeni, aşağı servikal veya
yukarı dorsal spinal disfonksiyon

• Ağrı künt ve acı verici

• Egzersiz, belli vücut hareketleri veya

derin soluk alma ile ağrı artabilir
 Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Psikojenik Ağrı
• Göğsün herhangi bir yerinde
• Sıklıkla sol submamariyen bölge altında
• Devamlı ve keskin tarzda
• Anjinayı andırabilir
• Yorgunluk ve emosyonel durumlarla artma
 Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Özefagial Ağrı
• Gastroözefagial reflü
• Epigastrik bölgede yanma
• Çeneye yayılma gösteren retrosternal ağrı
• Yemek sonrası
• Düz yatma ya da öne eğilme ile artma
• Geceleri daha sık
Reflü Özefajit-Özefagial Spazm
• Özefagial spazm var ise ağrı daha da
kötüleşir.
• Sıcak ve soğuk gıdalar
• Antiasit ve Nitrogliserin cevabı
EKG değişikliği yok
Özefagus Rüptürü
• Nadir ama hayatı tehdit eder
• Substernal, kusmayı takiben aniden olur
• Hasta görünümlü, terli ve dispneiktir
• FM sıklıkla normaldir
• Pnömotoraks veya cilt altı amfizemi
olabilir.
 Özefagial ve Kardiyak Ağrının Ayırıcı
Tanısındaki Özellikler
: Özefagial Kardiyak Ayırt
edilemeyen
Presipite edici Yemekler, postür Egzersiz ile Emosyonel
faktörler artan durum

Ağrıyı azaltan Antiasitler — İstirahat,

faktörler nitratlar

Yayılım Epigastrium Kol Sırt

Birlikte Göğüste yanma Dispne Terleme

görülebilen hissi,
bulgular Regürgitasyon,
disfaji
Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Kas-İskelet Sistemi
• Kostokondrit
• İnterkostal gerilme
• Pektoral kas gerilmesi
• Palpasyonda hassasiyet
• Postürle ilgili
• NSAI cevap
Kalp Dışı Göğüs Ağrısı Nedenleri
Hiperventilasyon
• Sıklıkla genç hasta
• Dispne, taşipne, taşikardi
• Pa02 ­ PCO2 ¯
• Ekstremitelerde uyuşukluk, baş
dönmesi
 Birinci basamak hekimi açısından elde
mevcut olabilecek başlıca tanı
koydurucu testler

• EKG
• Kardiyak enzimlerdir
• Göğüs röntgenogramı
 Göğüs Ağrısına Yol Açan
Hastalıklarda Yaklaşım

• Dissekan anevrizma:

• Hastaların %50’si hipertansiftir

• Nitroprusside, β bloker
• Çoğunda acil cerrahi girişim gerekmektedir
 Göğüs Ağrısına Yol Açan
Hastalıklarda Yaklaşım

• Pulmoner emboli:

• Destekleyici tıbbi bakım

• Antikoagülan tedavi gerekir (Heparin).
• 3-4 gün sonra tedaviye Warfarin
 Göğüs Ağrısına Yol Açan
Hastalıklarda Yaklaşım
• Pnömotoraks:
%30’dan fazla ise tüp torakotomi

• Gastro-özefagial reflü:
Diyetin düzenlenmesi
Asit supresyonu sağlanır.

• Özefagial spazm:
Nitratlar
Kalsiyum kanal blokerleri
• Mitral kapak prolapsusunda ağrı tekrarlayıcı
ve aralıklı ise akılda bulundurulmalıdır.

• Özefagial spazm ağrısı çok şiddetli olabilir

ve MI’ı taklit edebilir.
• Göğüs ağrısı olmaksızın ani gelişen dispne,
sıklıkla ağrısız MI ve pulmoner embolide
görülür.

• İnfektif endokardit, plöritik posterior göğüs

ağrısına neden olabilir.
Göğüs Ağrısının Yaşamı Tehdit
Edici Nedenleri
1) MI
2) Pulmoner emboli
3) Dissekan aort anevrizması
4) Tansiyon pnömotoraks
5) Özefagus perforasyonu
 Göğüs Ağrısının Nedenleri
1-Kardiyovasküler nedenler
a)Akut koroner sendrom (AKS)
b)Akut koroner sendrom dışı kardiyovasküler
nedenler
2-Torasik respiratuvar nedenler
3-Gastrointestinal nedenler
4-Nöromüsküler iskelet kökenli nedenler
5-Psikojenik nedenler
6-Nörokutanöz nedenler
7- 8-…..
Bütün nontravmatik göğüs
ağrıları aksi ispatlanana kadar
KARDİYAK nedenli kabul
edilmelidir.
 Akut Koroner Sendromlar

• Q dalgalı MI
• Q dalgasız MI
• Anstabil angina
KAH Risk Faktörleri
• Yaş
• Cinsiyet
• Aile hikayesi
• Sigara
• Hiperkolesterolemi
• DM
• Hipertansiyon
AKS’da Patofizyoloji

• Plak rüptürü
• Trombüs
• Oklüzyon
• İskemi
• İnfarkt
Miyokard İnfarktüsü (MI)

• Ağrı şiddetli, sıkıştırıcı, yanıcı, …

• Hastada ölüm korkusu bulunabilir

• AMI’lı hastaların %20-30’unda ağrı

bulunmaz

• Hastane mortalitesi ?
Miyokard İnfarktüsü

• Saat 04:00 -10:00 arasında daha sık görülür

• Ölümlerin %60’ı semptomların başlamasından
sonraki ilk 1-2 saat içinde olmaktadır
• Erken ölümlerde aritmiler
• Geç ölümlerden mekanik komplikasyonlar
sorumludur
Miyokard İnfarktüsü
Fizik Bulgular
• Anormal bulgu olmayabilir!
• Soluk gri, soğuk ve nemli, dispneik
• Huzursuz, endişeli, ölüm korkusu
• Değişken kan basıncı ve nabız
• Hafif kalp yetmezliği: 3. ve 4. kalp sesi,
bazalde raller.
Miyokard İnfarktüsü
Yaklaşım:
• IV. damar yolu
• Oksijen
• Aspirin
• β bloker
• Morfin
• Monitörizasyon
• Trombolitik tedavi?
 Angina Pektoris (AP)
Tanı:
• Angina bir ağrıdan çok, bunaltıcı, sıkıntı
verici bir his şeklindedir
• Esas olarak retrosternaldir. Kollar, çene,
boyun ve sırta yayılır
• Egzersiz, emosyonel durum, yemek
sonrası ve soğukta ortaya çıkar,
• İstirahatle birkaç dakikada geçer.
Anginanın Tipleri

• Stabil AP: Ağrı genellikle egzersizle başlar

ve genellikle önceden tahmin edilebilir.

• Unstabil AP: Kısa sürede şiddeti ve süresi

artma gösteren; istirahatte de gelebilen
(özellikle gece) tiptedir.
Anginanın Tipleri

• Prinzmetal angina, variant angina:

Koroner arter spazmına bağlı olarak gelişir.
Ağrı herhangi bir neden olmadan ortaya
çıkar. Tipik ST değişiklikleri ile birliktedir.
Enfarktüse neden olabilir, aritmilere yol
açabilir.
 Ağrı Diğer özellikler
süresi
Stabil AP 3-10 dk. İstirahat ve gliseril trinitrat
ile geçer

Unstabil 5-15 dk.

AP

MI 15-20 Bulantı, kusma,

dk.dan hipotansiyon,hipertansiyon
uzun aritmi bulunabilir.
Gliseril trinitrat alımından
sonra geçmez.
 Kardiak Hastalıkların Tanısında
(WHO)
• EKG
• Kardiak enzimler
• Ağrı
EKG
EKG çok değerlidir.

Patolojik Q dalgası (Qötü)

¾ kareden geniş, 2 kareden derin,
R’ın ¼ ‘den daha derin olmalı

T dalgası ve ST segmenti
EKG

Normal bir EKG, özellikle erken

dönemde MI’nü ekarte ettirmez.

Tekrarlanan EKG’lerin tanısal değeri

çoktur.
 EKG
• Yeni ST­...........................%80-90 AMI
• ST yüksekliği....................%30-40 AMI
• Yeni gelişen Q dalgası.....%90 AMI
• ST depresyonu ............. ..%50 AMI

• Erken fatalite hızı........® ST ­ Þ en yüksek

ST¯ Þ orta
T (-) Þ en düşük
 Enzimler

• CPK: 6-8 saat sonra yükselmeye başlar

• CK-MB: CPK dan daha önce yükselmeye

başlar ( Tek %50 Ardışık 9 saat %90 ).

• AST(SGOT): Geç yükselir, erken düşer.

• LDH: Geç yükselir, geç düşer.

 Enzimler

• Troponin (cTnT, cTnI): MI’dan sonra 3-12

saatte yükselmeye başlar ve 3-14 günde
normale iner.

• Miyoglobin: 1-4 saatte yükselir. 24 saatte

düşmeye başlar
Hasta Ne Zaman Refere Edilmeli?

• MI tanısı kesin ya da şüpheli

• Akut MI’ne ait komplikasyonları

• Kanıtlanmış veya şüphelenilen pulmoner

emboli, dissekan anevrizma veya diğer
yaşamı tehdit edici olaylar

• Enfarktüs sonrası dirençli anginal bulguları

Hasta Ne Zaman Sevk Edilmeli?

• Anginal durumlarda

-İlaç tedavisine yanıt vermeyen anginalı

hastalar,
-Unstabil anginası olan hastalar,
-15 dakikadan uzun süre anginası devam
eden hastalar
TEDAVİ

A
B
C
 ASPİRİN
Siklooksijenazı irreversibl inaktive eder
160-325 mg oral (eski)
80-120 mg oral (yeni)

Tek başına mortaliteyi %23 azaltır

Trombolitik+ASA mortaliteyi %43 azaltır
 NİTROGLİSERİN

• Mortaliteyi %20-30 azaltır

• Ampul, sprey, tablet, transdermal
• AMI, UAP
• İlk 24 - 48 saat
• Tekrarlayan iskemiyi önler
• KKY ve HT
• Sağ ventrikül Mİ’da dikkat
 HEPARİN
• 1 cc (5000 İÜ)
• Saatte 1000-1500 Ü/ saat
• 4 X 1cc
• Erken dönemde verilmesi önemlidir
• Trombolitikle birlikte önemi fazladır
• Düşük molekül ağırlıklı heparin daha iyi
 b-BLOKERLER

•Antiaritmik, antiiskemik, antihipertansif

•Fibrinolitik tedavi almayanlarda

– İnfarkt boyutu
– Komplikasyonlar
– Mortaliteyi azaltır
 b-BLOKERLER

• Kalp hızında ve kontraktilitesinde azalma

• İskemik bölgelerdeki koroner kan akımını
düzeltirler.
• Özellikle AP hastalarında ve HT’da oldukça
etkilidir.
 OKSİJEN

• MI’de ilk 2-4 saat

• Nazal kanül ile, 2-4 litre/dk
• Maske ile verilirse 5-6 litre/dk üzerinde
 MORFİN SÜLFAT

• 2-4 mg IV 5 dk da bir
• Anksiyolitik
• Venodilatasyon
• Ventrikül fibrilasyon eşiğini arttırır
 STREPTOKİNAZ
•Allerji %5
• Anaflaksi <%0,2
• 1,5 milyon Ü 60 dk üzerinde
• Fibrinolitik etki 24 saat
• %15 hipotansiyon
– İnfüzyon hızının azaltılması ve volum
replasmanı yapılır.
 tPA

• Fibrin spesifik
• Verilişi
– 15 mg bolus,
– 30 dk’da 0,75mg/kg (50 mg)
– 1 saatte 0,5 mg/kg (35 mg)
• 6-12 saatte verilirse mortalite azalır
 PTCA

• %94 vakada %60 üzerinde akım sağlar

• Mortalitesi trombolitiğe göre yüksek
• Reinfarkt riski az
• Komplikasyonları daha az
 ACE İNH.

• KKY ve postinfarkt döneminde

kullanılması mortaliteyi azaltır.
• Erken dönemde kullanımı vital bulguların
stabilitesi ile başlar.
 Kalsiyum Kanal Blokerleri:

• AMİ tedavisinde yeri yoktur

• Hücre içine kalsiyum alınımını azaltır,
vazokonstrüksiyonda azalma oluşturur
• Beta blokerler kontrendike ise kullanılır
• Q dalgasız akut MI’da kullanılabilir
• Sol ventrikül sistolik disfonksiyon ve A-V
tam blokta sakıncalı
 MAGNEZYUM
• AMI’de mortaliteyi azalttığı gözlenmiş
• Metaanalizler tartışmalı
• Önerilen doz 1-2 gr 10-20 dk’da
• Saatte 1-2 gr tekrar
 ATROPİN
• Hemodinamiği bozuk bradikardilerde
• Tam blok
• Sinüs bradikardisi
• Morfine bağlı hipotansiyon, kusma, ..
• 0,5-1 mg. 3-5 dakika 2 mg. geçmeden
tekrarlanır
Akut MI’dan iyileşmiş bir kişide ani gelişen
nefes darlığı
• Ventrikül septumunun rüptürünü,
• Mitral kapak papiller kas rüptürünü,
• Pulmoner emboli veya
• Diğer ciddi komplikasyonları düşündürmelidir.
 SONUÇ

• Göğüs ağrısı ile acil servise gelen

hastaların tanısı büyük zorluk taşımaktadır.

• Göğüs ağrısı ile gelip taburcu edilen

hastaların %5'inin daha sonra MI ile
gelebileceği unutulmamalıdır.
 SONUÇ

• Acil hekimi özellikle AKS’da tanıya varmak

için elindeki bilgi ve teknik imkanları
sonuna kadar kullanmalıdır.

• AKS tanısında seri EKG ve enzim takipleri

hala elimizdeki en ucuz ve güvenilir
yöntem olarak yerini korumaktadır