Ürolojide Semptomatoloji

Doç. Dr.Sacit Nuri Görgel

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Üroloji Anabilim Dalı
Öykü alma
 Hastalar ,mevcut durumlarını ifade edebilmede yeterli olmayabilirler
 Dil problemi olabilir
 Eğitim seviyeleri, durumunu kavrama ve doğru kelimeler ile ifade
edebilmeye yeterli değildir
 Endişeleri vardır
 Ürolojik hastalıkların çoğu utanma duygusunun ön plana geçtiği
durumları yansıtabilir, utanma duygusuna saygı göstererek, ve hastaya
güven ve rahatlık ortamı oluşturarak (bunu başararak) yaklaşılmalı,
(sevecen, şefkatli, mesleğinde kompetan görüntüsünde olmalı= “siz bana
güven verdiniz, artık sizi bırakmam”)

 Bu nedenle, ürolog detektif gibi hastayı sorgulamalı ve açabilmelidir.

 Sıkıntılı hallerde hasta yakınları ilk görüşmede hastayla beraber
olabilirler.
 Ancak ikincil kişinin varlığının hastayı rahatsız edip etmediği
izlenmelidir.
öykü
Hastaya yeteri zaman ayırmanın zor olduğu
hizmet ağırlıklı hastanelerde bile hastanın asıl
yakınmasına odaklanarak kısa zamanda yeteri
bilgi elde edilebilir.
Öyküsü;
Asıl yakınması
Hastalık geçmişi
Aile öyküsü
Gibi 3 ayrı alana bölünebilir. (Zamandan
kazanılır)
İnflamasyon-ağrı
Parankimal organlarda enflamasyon oldukça
ağrılıdır, genellikle kapsül gerilmesine sekonderdir
(prostat,böbrek,testis, epididim gibi.).
İnflamasyona sekonder mukozal ödemler rahatsızlık
hissi oluştururlar (mesane , üretra gibi.)
GU tümörler genellikle ağrı nedeni değildirler,
komşu organlara yayılım veya obstrüksiyon
yaparlarsa ağrılı olabilirler.
Örnek: büyük bir böbrek tümörü %60 hematüri, %30-
40 karında kitle, %15-20 ağrı yakınmasına neden olur.
Renal ağrı
12. kot’un altında KVA da ağrı hissedilir.
Obstrüksiyon veya inflamasyon nedeniyle renal
kapsülün gerilmesine bağlıdır
Öne yukarı ve göbeğe doğru yayılabilir, testis ve
labialara da yayılabilir,
Celiac ganglionun refleks stimülasyonu ile GI
yakınmalara neden olabilir (KC, pankreas,
duodenum, safra kesesi, kolon ile ilgili hastalıkları
anımsatır).
Ayırıcı özellikler
Perfore duodenal ülser veya pankreatit kökenli ağrılar, bele-
sırta yayılır, odak nokta epigastriumdur ve defans vardır
İntraperitoneal organ ağrıları, diyaframla ilişkileri ve frenik sinir
nedeniyle sıklıkla omuzlara yansır ve yayılır

Abdominal organ ağrılı hastalar hareketsiz, yatarak

dinlenmeyi tercih ederlerken, böbrek menşeli ağrılarda
hastalar böğrünü tutarak gezmeyi tercih ederler

T10-T12 kostal sinir ağrılarıyla da karışabilirler, umblikusa

yayılır, ancak kolik tarzında değildirler
Radiküler ağrılarda: pozisyon değiştirmekle ağrının
özelliği değişebilir
Üreteral ağrılar
 Obstruksiyona sekonderdir, kolik tarzındadır

 Hiperperistalsi ve spazm dolayısıyla üreterin distansiyonu

 Sağ orta üreter taşlarında ağrı McBurney noktasına yayılır

(apandisit ile karışabilir)
 Sol üreter taşlarında ağrı sol alt kadrana yayılır (divertikülit ile
karışabilir)
 Üst üreter taşları her iki tarafta testislere (skrotuma) veya
labiumlara yayılır
 Alt üreter taşları; mesane irritabilitesine neden olarak, frequency,
urgency, suprapubik rahatsızlık hissine neden olur, rahatsızlık
üretra boyunca yayılır
Sağ renal kolik: DÜSG de görülen bir şey yok,
BT de pelvik bölgede sağ üreter taşı
Mesane ağrısı
 Aşırı distansiyon veya inflamasyon
 Üriner retansiyona bağlı olmayan suprapubik ağrı nadiren
ürolojik kökenli olabilir
 Kronik retansiyon genellikle ağrısızdır
 Bakteriyel sistit-interstisiyel sistit; mesane doluluğunda şiddetli
ağrılı olabilir
 Kısmi boşaltma ile ağrı hafifler
 İşemenin sonunda şiddetli, keskin bir ağrı oluşması strangüri
olarak tarif edilir. Bu ağrı üretraya yayılır, ve genellikle sık idrar ve
dizüri yakınmaları ile de beraberdir.
Prostatik ağrı
 Prostatik kapsülün ödem veya distansiyonu

 Alt abdomen, inguinal, perineal, lumbosakral, penile, rektal

ağrı olarak tariflenebilir.

 Sıklıkla da inflamasyon ve ödem nedeniyle pollakiüri ve dizüri ile

beraberdir.
Penil ağrı
 Flask penisde ağrı sıklıkla mesane veya üretral patolojilere
bağlıdır, ve sıklıkla da üretral meada hissedilir.

 Erekte penisde ağrı:

 priapizm veya,
 Peyroni hastalığına bağlıdır
Testiküler ağrı
 Primer skrotal ağrılar:
 Akut epididimit
 Orşit,
 Testis torsiyonu,
 Apendiks testis torsiyonu

 Skrotum duvarının primer ağrıları;

 sebase kisti
 follikülit
 Fournier gangreni
 Kronik skrotal ağrılar; hidrosel, varikosel veya herniye sekonder
olabilir, künt vasıflıdır.
Hematüri
İdrarda eritrosit bulunması olarak tanımlanır
Erkeklerde 3-4 eritrosit,
Kadınlarda 8-10 eritrosit genellikle normaldir
Hematüri çok önemli hastalıklara işaret eder
Mikroskopik muayene yapılmadan hematüri
denemez (çoğu zaman yanılgılara neden olur)
İrritatif yakınmalar
pollaküri=sık idrar=Frequency
 En yaygın ürolojik yakınma,
 Erişkin bir insan günde, her defasında 300 cc işemek üzere 5-
6 kez miksiyon yapar,
 Total idrar miktarının fazlalığına bağlı olduğu gibi (poliüri),
mesane kapasite azlığına da bağlı olabilir,
 POLİÜRİ; D. Mellitus, D. İnsipitus, fazla sıvı alımı
 Azalmış mesane kapasitesi nedenleri;
 Azalmış kompliansla mesane çıkım obstrüksiyonu,
 Artmış rezidü idrar,
 İrritasyon nedeniyle azalmış fonksiyonel kapasite,
 Nörojen mesane: Artmış sensitivite-azalmış komplians,
 Dıştan bası, anksiyete
Noktüri=gece sık idrar=Nocturia
 Erişkin bir insan gecede 2 den fazla idrara kalkmaz,
 Uyumak amaçlı yattıktan sonra işemek üzere uyanmak
olarak tanımlanır,
 Noktüri olmaksızın gündüz sık idrar anksiyete kökenlidir,
 Gündüz sık idrar yakınması olmadan noktüri; kalp
yetmezliği veya periferik ödem nedenlidir,
 Yaşlılarda idrar konsantrasyon yeteneği bozulur, uzanmak
suretiyle artan renal kan akımı dolayısıyla da idrar oluşumu
artar,
 Alkol ve diüretik etkili olan gıdalar ve akşam fazla sıvı alımı
da noktüri nedenidir,
 Bu nedenlerden birisi yoksa; mesane çıkım obstrüksiyonu,
kapasite azlığı, komplians azalması burada da
sözkonusudur.
dizüri=idrar yaparken sızlama,
yanma
Sıklıkla meada hissedilen, idrar yaparken oluşan yanma,
sızlama, ağrılı işeme olarak tariflenir.
İdrarın başlangıcında oluşursa üretral orijinli,
İdrarın sonunda ortaya çıkarsa (strangüri) mesane
orijinlidir,
Dizüri, genellikle sık idrar ve urge ile beraberdir.
Obstruktif yakınmalar
 İdrar akım hızında azalma;
 Mesane çıkım obstrüksiyonu (BPH, prostat Ca)
 Üretral darlık.
 hesitancy =duraksama;
 İşemenin başlatılmasında gecikme olarak tanımlanır, eksternal
sfinkterin gevşemesini takiben 1-2 saniyede işeme başlamalıdır.
 Intermittency=kesik kesik işeme; işemeye başladıktan sonra
işemenin kesilip, tekrar başlatılmasıdır (abdominal işeme)
Postvoid dribbling = işeme sonu
damlama
 İşemenin bitiminde posterior üretrada kalan az idrarın geri
mesaneye akması beklenir

 BPH lı hastalarda tersine, burada kalan idrar bulber üretraya

sızarak damlar, bazan prostatitli hastalarda da gözlenir,

 Böyle hastalar penislerini sıkıp ıslatmaktan korunmaya

çalışırlar, halbuki bulböz üretranın kompresyonu boşalmayı
sağlayabilir.

 Bu yakınma BPH nın ilk semptomu olabilir, bu aşamada

nadiren tedavi gerekir.
Straining = Ikınma
İşemek için abdominal duvar kaslarının kasılması
gereğidir,

İşemenin sonunda olabilirken, başlamak için ıkınma

gereği patolojiktir,

Mesane çıkım obstrüksiyonunun önemli bir

semptomudur.
İrritatif yakınmalar -I
Obstrüktif yakınmalar ile irritatif yakınmaların
mutlaka ayrılması gerekir,
Obstrüktif yakınmaları olmayan hastalarda BPH veya
üretral darlık tanısı konamaz,
Mesanenin benign lezyonları (inverted papilloma,
nefrojenik adenoma, lökoplaki, sistitis sistika vs), ve
özellikle karsinoma insitu (CIS) gibi invaziv
potansiyeli çok yüksek intraepitelial malign
neoplazileri irritatif yakınmalara neden olurlar.
İrritatif yakınmalar II
 Serebrovasküler patolojiler,
 Diabetes mellitus,
 Parkinson hastalığı,
 Kortikal inhibüsyonun ortadan kalkmasıyla mesane kompliansı
azalır, irritatif yakınmalar başlar = Nörojen MD

 Obstrüktif patoloji var sanısı ile tedavi edilirse kalıcı inkontinans

ortaya çıkabilir,
 Prostat büyüklüğü ile obstrüktif yakınmaların şiddeti paralel
değildir.
İşeme gücü
Ya üretral direncin artması,

Ya da mesanenin kasılma gücünün zayıflamasına

bağlıdır,

Veya her ikisi sorumludur.

UROFLOWMETRY
KONTİNANS

Mesane boynu, internal sfinkter, üretral kas ve mukozanın

koaptasyonu, eksternal sfinkter, normal anatomik yapı ve
pozisyon=kontinans

Geçici olarak düşük basınç altında depolanan idrar uygun

şartlar altında yakınma olmaksızın boşaltılabilinmelidir

Bu mesanenin düz kasları ile üretra ve pelvik taban çizgili

kasları arasındaki mükemmel koordinasyonla sağlanır

Bu süreç; SSS ve periferal sinir sistemi ile lokal düzenleyici

faktörler arasında kompleks bir uyumu gerektirir
Üriner inkontinans
istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır

Gerçek inkontinans (continuous inkont.)

Stres inkontinans
Urge inkontinans
Taşma inkontinansı (Over-flow ink.)
Mikst tip inkontinans
Stres UI
Egsersiz,
öksürme,
Hapşırma,
gibi bir çabanın üzerine istemsiz idrar
kaçırma.
Bu durum bazan çok hafif bir efor ile de
olabilir;
Yatakta dönme, oturduğu yerden kalkma,
eğilme, hatta kımıldanma vs.
Stres inkontinans
 Temel neden üretral hipermobilitedir. Pelvik taban relaksasyonu
buna neden olur, çok doğum, zor doğum, kronik kabızlık nedenler
arasındadır. Artan abdominal absıncın üretra üzerine olan
yansıması ortadan kalkınca, stresle mesane içinde artan
(intravezikal basınç) basınç üretral basıncı yenerek inkontinansa
neden olur

 Erkeklerde prostat ameliyatlarından sonra, fonksiyonel üretradaki

kontinansı sağlayan birkaç komponentin yok edilmesi ile eksternal
sfinkter yetersiz kalarak da stres inkontinans gelişebilir
Urge UI
Urge: Ani işeme isteği, işemeye sıkışma.
urgency UI.
Acil işeme hissinin eşlik ettiği, üretradan
istemsiz idrar kaçırma

Urodynamik tanı: ürodinamik inceleme

sırasında, istemsiz detrüssör kontraksiyonu ile
birlikte idrar kaçırmanın gözlenmesidir
(detrüssör aşırı aktivitesi).
Urge inkontinans
Ani işeme istemiyle birlikte idrarın tutulamaması demektir;
detrüssörü kasılmaya sevkeden herhangi bir uyarı buna neden
olabilir. Eksternal sfinkter detrüssör basıncına galip gelirse
kaçırma olmayabilir, buna sadece URGE (acil işeme hissi) denir.
Diyabetik hastalarda, akut enfeksiyonlarda (sistit, prostatit),
mesane yabancı cisimlerinde (taş, kateter, kateter parçası,
operasyonlarda unutulan cisimler vs.) olabilir.
1. nöron tipi nörolojik hastalık veya travmatik lezyonlarda:
uninhibe nörojen mesanelerde serebral inhibüsyon
stimuluslarının detrüssör üzerindeki etkilerinin kalkmasıyla
detrüssörü uyaran her stimulus urge inkontinansa neden
olabilir (spinal tam kesi ile sonuçlanan kazalar, transvers myelit,
MS, SV hastalıklar vs.)
Mixed UI
Acil işeme hissi ile idrar kaçırmanın dışında,
eksersiz, öksürme, hapşırma ile de idrarın
kaçırılmasıdır.
Stres inkontinanslı kadınların % 40 ında
rastlanır
Mikst tip inkontinans
Stres inkontinans + urge inkontinans
Taşma inkontinansı + urge inkontinans,
Birlikte bulunabilir, özellikle kadınlarda stres tipi
inkontinans ile urge inkontinans birlikteliği sıktır.
Ayırıcı tanıları çok önemlidir, tedavileri farklıdır,
bazan biribirlerine neden olurlar, birinin tedavisi
ile diğeri de iyileşir.
Stres inkontinansın tedavisiyle urge komponenti
de iyileşebilir.
Kontinü=gerçek UI
Sürekli idrar kaçırma halidir. Farkında olur
veya olmaz.
Radikal prostatektomili hastalar,
BPH operasyonu sonrasında sfinkter hasarı
olanlar,
ortotopik mesaneli hastalarda sfinkter hasarı
varsa,
vezikovaginal, vezikouterin, vezikorektal
fistüller ile ektopik üreteral açılımlarda,
“ekstraüretral idrar kaçırma”.
Diğer UI
Diğer UI tipleri: içinde bulunulan durum ile ilgili
olabilir,
Seksüel ilişki sırasında; mesane boynu yetmezliği ?
giggle inkontinans: gülerken idrar kaçırma

Overflow inkontinans; üriner retansiyonda idrar

kaçırmayı tanımlayan bir terimdir. Bir semptom ya
da durum değildir.!? (taşma inkontinansı)
Postmiksiyonel damlama (dribbling): idrar bitiminde
damlamanın bir süre devam etmesidir, kronik
prostatit, BPH lı hastalarda veya üretra darlıklarında
görülebilir.
Taşma inkontinansı
 Mesanede biriken idrarın oluşturduğu intravezikal basınç, üretral
basıncı geçmekle over-flow inkontinansa neden olur. Kronik idrar
retansiyonuna neden olan durumlarda sıklıkla karşılaşılabilir:
 BPH,
 Mesane boynu veya üretra darlıkları,
 diyabetik nörojen mesane; periferik nöropati, denerve alanlardan
ekstra uyarılar çıkabilir.
 sensory veya sensory-motor nörojen mesane,
 yaşlanan mesane,
 dolma depolama bozukluğuna neden olan nörolojik veya musküler
hastalıklar.
 Gün boyunca olabildiği gibi uykuda da olabilir
Enurezis
 Uykuda idrar kaçırma halidir.
 3 yaşına kadar çocuklarda normal kabul edilirken,
 Çocukların %15 inde 5 yaşına kadar devam edebilir,

 %1 inde ise 15 yaşına kadar sürebilir,

 Nadiren erişkin yaşta da rastlanabilir.

 6 yaşından sonra idrar kaçırmaya devam eden her çocuk

ürolojik muayeneden geçirilmelidir,
 Genellikle de anlamlı bir bozukluk bulunamaz !?
Seksuel Disfonksiyon
 Erkeklerde impotans veya erektil işlev bozukluğu aynı anlamda
kullanılsa da, pek çok patolojik hali bir arada içine alan bir
başlıktır.
 İmpotans: cinsel birleşmeyi başarmak ve sürdürmekte
ereksiyonun yetersiz olması demektir.
 Libido kaybı,
 Emisyon, ejekülasyon yokluğu,
 Orgazm olmayışı,
 Prematür ejekülasyon,
 impotans=erektil işlev bozukluğu içinde işlenen konulardır.
Hematospermi
 Seminal sıvıda eritrosit varlığıdır,
 Prostat ve seminal keselerin nonspesifik inflamasyonuna
bağlıdır, birkaç hafta içinde spontan çözülebilir,

 Sıklıkla uzun süreli seksüel ilişki yokluğunda ortaya çıkabilir,

 Üriner tüberküloz,
 prostat Ca,
 prostatik üretranın TCCa sı,
 Nadiren de olsa hematospermi sebebi olabilir,
 Her bir patoloji kendi algoritmleri içinde araştırılmalıdır.
Pnömaturi
 Son zamanlarda üriner enstrümantasyon veya üretral kateter
takılması öyküsü yoksa,
 Genellikle barsak-mesane arası fistüllere sekonderdir,
 divertikülitis,
 Sigmoid kolon kanserinin mesaneye infiltrasyonu,
 Regional enteritis (Crohn hastalığı).

 Çok seyrek olarak; diyabetik hastalarda, gaz oluşturma

yeteneği olan bakterilerle oluşmuş enfeksiyonlara bağlı olarak,
idrardaki şekerin fermantasyonuyla CO₂ in ortaya çıktığı
durumlarda rastlanabilir.
Uretral akıntı

venereal infeksiyonların en yaygın

semptomudur,

Gonokoksik üretritlerde sarı-yeşil, koyu, pürülan

akıntı varken,
Non spesifik üretritlerde akıntı şeffaf ve suludur,

Kanlı akıntı ise genellikle üretral kansere işaret

eder,
Ürolojik muayene

Doç.Dr.Sacit Nuri Görgel

Üroloji AD
Ürolojide muayene usulleri
Yapılacak muayene mutlaka hastaya tarif edilmeli
ve hatta izah edilmelidir

Her iki cinsde mahremiyete saygı gösterilmelidir

Mümkünse kadın hastaların yanında bir yakını veya

hemşire olmalıdır.
Mesane muayenesi
Mesanenin, boşken muayenesi ve palpe edilmesi
zordur,
Ancak, rectal touché sırasında diğer el suprapubik
alandan bastırarak, ve sadece mesane kubbe ve
kubbeye yakın kitleleri palpe etmek mümkündür.
Kadınlarda vaginal touché ile daha kolaydır.
“Glob vezikale” durumunda hem palpasyonda ve hem
de perküsyonda açıklığı aşağı bakan düzgün
kontürlü bir kitlenin (mesane) sınırları çizilebilir
Prostat muayenesi
Diz-dirsek pozisyonunda touche rectal,

Lateral dekubitus pozisyonunda, dizler fleksiyonda

TR,

Litotomi pozisyonunda TR,

prostat
Akut prostatitlerde R. touché kontrendikedir,
Prostatın büyüklüğü (rektumu kapatma derecesi:
grade 1-4),
Kıvamı (el ayası sıkıldığında elde edilen sertliktedir),
çok yumuşak = prostatit
Nodül veya indürasyon var mı? (prostat Ca, Tbc,
sarcoidosis, prostat taşları, eski biyopsi skarları),
prostat taşlarında: krepitasyon alınır,
Ağrılı mıdır?
Mobilitesi, fikse midir?
Skrotum-Testis muayenesi
Çocuklarda yatırarak, Erişkinlerde ayakta,
Skrotum cildi; kızarık, hassas, kitleler var mı?
Testisin boyutu, kıvamı, yüzey düzgünlüğü,
nodüleritesi, hidrosel varlığı?
Ağrılı olup olmadığı (orşit, t.torsiyonu, ap.t.torsiyonu,
epididimit)
Skrotumdaki konumu, yüksek skr. İnguinal,
Spermatik kord palpasyonu, epididim, d.def. var,
yok, testisle organizasyonu? sert, indüre, ağrılı,
Varikosel varlığı (grade1-3), ing. Herni ?
İnkontinans için muayene
Litotomi pozisyonunda,
İdrara sıkışık olarak,
Öksürtülür ; idrar kaçırması gözlenir,
2 parmakla vaginal touche yapılır, parmaklar üretrayı
sıkıştırmadan vajen ön duvarını yukarı kaldırır, tekrar
öksürtülür (stres testi)
kaçırma yoksa operasyondan yarar görebilir..
Teşekkürler