BRAKIYAL PLEKSUS VE

PERIFERIK SINIR HASARI

Dr. Öğr. üyesi Kemal Kayaokay

Periferik sinirler ;
 Merkezi sinir sistemi dışında
olan sinir uzantılarıdır.
 Medulla spinalisin ön
boynuz motor hücrelerinden
başlayarak kasta sonlanan
motor lifleri, çevreden
medulla spinalise giden duyu
lifleri ve otonomik lifleri
içerir.
Motor (efferent) lifler: Merkezi sinir sisteminden gelen
impulsları, iskelet kaslarına ileterek istemli kas fonksiyonunu
sağlar.
Duyu (afferent)lifler: En çok deri ve kas olmak üzere
çevreden gelen duyu impulslarının merkezi sinir
sistemine iletilmesini sağlar.
Otonomik(efferent)lifler:Trofik fonksiyonları kontrol
eder.
Periferik sinir lezyonlarında;
 Kaslardan istemli ve refleks cevaplar alınamaz.
 Kasların tonusu ve tendon refleksleri azalır ya da kaybolur.
 Kas atrofileri ve diğer trofik bozukluklar ile birlikte batıcı
ağrılar, karıncalanma ve iğne batması hissi gibi paraesteziler
görülebilir.
Periferik Sinir Yaralanmalarının
Nedenleri
1. Kuvvetli Traksiyon
2. İskemi (Sıkı bandaj, alçı,
splint)
3. Gerilme (Obstetrik
Brach.Plx. Lezyonu)
4. Direkt Basınç (Travma,
kırık,dislokasyon)
5. Kesilme, kurşun
yaralanmaları, tümörler, iş
ve trafik kazaları
Bir sinirin temel fonksiyonel ve anatomik birimi nöron veya sinir
hücresidir. Bir sinir hücresi;
 Sinir gövdesi(soma)

 Dendrit(kısa sinir fibrilleri)

 Akson(uzun sinir)fibrilinden oluşur.

Geniş sinir fibrillerinde aksonun etrafı bir miyelin kılıf iler
sarılmıştır. Miyelin kılıf bütün sinir fibrili boyunca devam
etmez ve segmentler arasında ranvier boğumu adı verilen
küçük arlıklarla kesintiye uğrar.
Sinir dejenerasyonu ile ilgili sınıflandırma şu şekilde yapılır;
1. Nöropati: Primer olarak sinir hücresinin gövdesini

2. Aksonopati: Sinir hücresinin aksonunu

3. Myelenopati: Myelini ve schwann hücrelerini etkileyen bir

durumdur.
Periferik sinir yaralanmalarının etkileri, motor, duyu
ve otonomik liflerin harabiyetine göre farklılık
gösterir.
Motor lifler

 Bu liflerin kesilmesi ile inerve edilen kaslarda aktif hareket

kaybolur.
 Kas liflerinde ilerleyici değişlikler oluşur.
 Histolojik olarak çizgili kasın çizgili görünümü silikleşir.
 Kas liflerinin yerini yavaş yavaş fibröz doku alır.
 Eğer reinervasyon olmamışsa 2 sene sonra tam fibrozis gelişir.
 Kas atrofisi özellikle ilk 3 aydan sonra hızla ilerler.
 Kas tonusu azalır veya kaybolur. Bu durum çok ağır vakalarda
atoni şeklindedir.
Duyu lifleri

 Bu sinir liflerinin tamamen

kesilmesi sinirin inerve ettiği
bölgedeki deri duyusunun
tamamen kaybolmasına neden
olur.
 Duyu kaybı hipoestezi veya
anestezi şeklindedir. Ayrıca
devamlı veya aralıklı olarak ağrı
veya paraesteziler görülebilir.
 Paraestezi genellikle uyuşma,
iğnelenme ve karıncalanma hissi
şeklinde olabilir. Ağrı ise değişik
şekillerde olabilir.
 Kozalji olarak bilinen yanıcı
tarzdaki ağrılara da rastlanabilir.
Otonomik lifler

 Bu liflerin kesilmesi ile gelişen

trofik bozukluklar dokularda
beslenme ve metabolik
aktivitelerin bozulmasına bağlı
olarak gelişir.
 Bu belirtiler median , ulnar ve
siyatik sinir felçlerinde
belirgindir.
 Deri kuru, parlak , kabuklu bir
görünüm alabilir.
 Tırnaklar çabuk kırılır.
 Ödem , siyanoz, solukluk ve
ülserasyonlar görülür.
sinir yaralanmaları harabiyet derecelerine göre 3
gurupta toplamıştır.

1. Neuropraxia
2. Axonotmesis
3. Neurotmesis
Nöropraxia

 Dejeneratif olmayan bir lezyondur.

 Schwann zarı ve akson sağlamdır.
 Sinir üzerine olan bası nedeniyle sinir iletimi ve impulsların
geçişi kesilmiştir.
 Kısmi duyu kaybı olabilir.
 Bası ortadan kaldırılınca tam iyileşeme görülür.
 Terzilerde devamlı bacak bacak üstüne atmaya bağlı olarak
gelişen peroneal sinir felci veya koltuk değneği kullananlarda
aksillar basıya bağlı olarak gelişen brachial sinir felci
örnektir.
Axonotmesis
 Akson harabiyetine rağmen
schwann zarı sağlamdır.
 Motor ve duyu
bozukluğunun görüldüğü
dejeneratif bir lezyondur.
 Kaslar eklemler ve deri iyi
durumda korunursa
iyileşmenin tam olması
beklenir.
 Lezyon çok proksimalde
değilse günde 1-2 mm hızla
sinir lifleri rejenere olur.
Neurotmesis

 Hem akson hem de sinir kılıfı harabolmuştur.

 Sinir uçları dikilirse aksonlar perifere doğru büyürler.
 Rejenerasyon çok zayıftır. Bu kısımda biraz skar dokusu
kalabilir.
DEJENERASYON

 Sinirde dejenerasyon 14-21 gün sonra başlar

 Bu nedenle daha önce uygulanan elektrodiagnostik testler
doğru sonuç vermeyebilir.
Spinal corddan toplam 31 çift spinal
sinir çıkar

 8 Servikal
 12 Thoracal
 5 Lomber 31 çift spinal sinir
 5 Sacral
 1 Koksiks
Sinir Plexus
 Spinal sinirlerin kendi aralarında kompleks bağlantıları vardır
ve bu bağlantılar pleksus olarak adlandırılırlar.

 T2-T12 arasındaki spinal sinirlerin daha basit bir yapıları

vardır (Fazla dallanma göstermezler)
Pleksuslar;

 Servikal Pleksus
 Brachial Pleksus
 Lumbal Pleksus
 Sacral Pleksus
Brachial Plexus Lezyonu Nedenleri
 Obstetrik Nedenler  Travmaya sekonder
 Tümör  baskı
 Trafik kazaları  Brachial Nöritis
 Travma  Radyasyon
 Ateşli veya kesici  Omuzun inferiora
silahyaralanmaları subluksasyonu
 İş kazaları  Cerrahiye bağlı yaralanmalar
 Düşmeler  Basıya neden olan anevrizma
 Spor kazaları gibi vaskuler sorunlar
 Koltuk değneği ile bası
Obstetrik Brachial Pleksus
Brachial Plexus Lezyonu
Belirtileri
1. Kuvvet kaybı
2. Refleks değişiklikler
3. Duyu kaybı
4. Atrofi
5. Vazomotor ve trofik değişiklikler
6. Otonomik değişiklikler
ÜST BRACHİAL PLECXUS LEZYONLARI
(Erb _duchenne)
 Brachial Pleksusun en çok üst kısmı zedelenir.
 C5-6’da zedelenme vardır.
 Genellikle zor doğumlara bağlı olarak çocuklarda görülür.
 Biceps, deltoid, brachioradialis,infraspinatus, brachialis,
rhomboid ve teres minor kaslarındaki paraliziye bağlı olarak
 Bu hastalarda görülen kolun
sarkık durumda add. ve int.
Rotasyonda , ön kolun
pronasyonda, el bileğinin de
bir miktar fleksiyonda
kaldığı pozisyon “bahşiş
pozisyonu” olarak tarif
edilir.
ORTA BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI
(C7)
 Genelde alt ve üst brachial plexus lezyonları ile birlikte olur.
 Semptomları M. Triceps paralizisi ve el bilek ve parmak
ekstensörlerinin zayıflığıdır.
ALT BRACHİAL PLEXUS
LEZYONLARI (Klumpke)

 C8,T1 lezyonudur.
 Düşmelerde, abduksiyondaki kolun traksiyonu veya zor
doğumlarda görülür.
 Elin intrinsik kasları, bilek
fleksörleri, parmakların uzun
fleksörleri çalışmaz. Pençe el
deformitesi görülür.
 Horner sendromu görülebilir
SPESİFİK PERİFERİK SİNİR
YARALANMALARI
 Bir tek siniri içeren lezyonlarda
oluşan semptomlar lokalizedir.
Omuz üzerinde yük taşıma gibi
devamlı basınç sonucu veya
supraklavikular ve aksillar
yaralanmalarda N.Thoracicus
Longus zedelenmesi görülebilir.
 M.Serratus anterior paralizisi ile
kol fleksiyon pozisyonundan
başın üzerine kaldırılamaz ve
skapula alata görülür.
 N.Axillaris, humerus boyun kırıklarında, dislokasyonlarında
travma ile zedelenebilir. Deltoid ve teres minör kaslarındaki
paraliziye bağlı olarak kolun abd. ve ekst.rotasyonu zayıflar.
N.Radialis Yaralanmaları
 Omuz dislokasyonları, humerus kırıkları, kol üzerinde şiddetli
travmalar, radius boyun kırıkları ve Cumartesi gecesi felci,
tümör veya kemik tüberkülozu nedeniyle zedelenebilir.
 N.Radialis
yaralanmalarında:
• Ekstansör paralizi, başparmak
proksimal falanksı, el bileği ve
önkolun ekstansiyonu zayıflar
• El bileği fleksiyona, el pronasyona
gider
• El bileği fleksiyonda olduğu için
yeterli kavrama ve yumruk yapma
zordur
• Triceps ve radial refleksler alınmaz
N.Medianus zedelenmesinde
 Servikal kord ve brachial pleksus lezyonları median siniri de
içine alabilir.
 Kol, önkol, bilek ve eli içeren trafik kazalarında, kurşun
yaralanmalarında, ulna dislokasyonlarında veya dirsek eklemi
ve distal radius kırıklarında sinirde zedelenme olur.
Lezyon;
 Bilek fleksör, pronator ve tenar kaslarının felci Ön kol
pronasyonu zayıflar veya kaybolur
 El bilek fleksiyonu zayıflar, el ulnar deviasyona gider
 Başparmak opozisyon ve abduksiyon yapamaz. (Maymun eli
 deformitesi)
 II. Ve III. Parmaklar MCP eklemlerden itibaren
hiperekstansiyonda, PIP eklemlerden itibaren ise
fleksiyondadır
 Tenar kaslar atrofiktir
 Elde yakalama fonksiyonu zayıftır
 Median sinirin innerve ettiği alanlarda duyu bozukluğu
görülür
 Avuç içinde deri kuru, soğuk, renksiz ve serttir.Tırnaklar
çabuk kırılır, yaralar geç iyileşir
MAYMUN EL DEFORMİTESİ
Karpal Tünel Sendromu:
 El bilek seviyesinde karpal tünelde median sinirin sıkışması
sonucu gelişir.
 En yaygın görülen tuzak nöropatisidir.
 Başlıca yakınma elin ilk üç parmağında özellikle geceleri
artan parestezi ve ağrıdır
 Median sinir sempatik liflerden zengin olduğu için ağrı
omuza kadar yayılım gösterebilir.
 Motor dalların etkilenmesiyle tenar kaslarda kuvvet kaybı ve
atrofi gelişebilir.
 Atrofi en iyi abduktor pollicis brevis kasında gözlenir.
 Başparmak abduksiyonu ve oppozisyonunda güç kaybı
oluşabilir.
Karpal Tünel Sendromu
Median sinir etkilenimi
N.Ulnaris zedelenmesi sonucu;
 Pençe el görülür.
 Bütün parmaklarda abd. ve add. kaybolur.
 4 ve 5. parmaklarda fleksiyon kaybı
 Hipotenar ve interosseal kaslarda atrofi oluşabilir.
 Bilek fleksiyonu zayıflar,unlar deviasyon yapılamaz.
 Duyu bozukluğu elin unlar tarafındadır.
Kubital Tünel Sendromu
 Ulnar sinirin dirsek eklemi düzeyinde sıkışma sendromudur
 Karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen sendromdur
 Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa
yayılan parestezilerdir.
 Sonraları dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken
dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının addüksiyon
yapamaması şeklindedir.
 Önlem alınmadığı takdirde elde zayıflık ve atrofi gelişir.
 Ulnar oluğu sığ olan
kişilerde, dirsekleri sert yere
dayama veya dirsek altta
kalacak şekilde yatma gibi
alışkanlıklarda basıya bağlı
ulnar nöropati görülebilir.
 Dirsek palpasyonunda Tinel
belirtisi saptanabilir
Median ve ulnar sinir sıklıkla birlikte
yaralanabilir.
İki sinirin total paralizisinde ;
 El bileği hafif hiperekstansiyonda ve radial deviasyondadır.

 Maymun eli deformitesi görülür,baş parmak çok az

abduksiyondadır.
 Parmakların proksimal falanksları ekstansiyonda son iki

falanksları fleksiyondadır.
 Parmaklara fleksiyon yaptırılamaz.

 Bütün parmakların abd ve adduksiyonu kaybolur.

N.İschiadicus zedelenmesi sonucu;
 Diz fleksiyonu kaybolur.
 Bütün bacak ve ayak kaslarında
paralizi olur,hasta ayakların ve
topukların üzeride duramaz.
 Aşil ve plantar refleksler kaybolur.
 Paralizili kaslarda atrofi gelişir.
 Bacak ve ayağın dış kısmında
duyu bozukluğu görülür.
 N.Peroneus communis
zedelenmesi ile düşük ayak
deformitesi gelişir.
 Ayak eversiyonu kaybolur
 Aşırı kalça ve diz fleksiyonu
ile yürür. (stepaj yürüyüşü)
 N.Tibialis zedelenmesinde
 Ayağın plantar fleksiyonu ve
inversiyonu kaybolur.
 Parmak flek, abd ve add
yapılamaz.
 Yürüme zor ve yorucu olur.
 Dorsi fleksörlerin çalışması ile pes
kavus gelişebilir.
 Ayrıca atrofi ve vazomotor
değişiklikler görülebilir.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonun amacı
 Deformiteleri önlemek
 Etkilenen eklemde tam eklem hareketini sağlamak
 Fonksiyonu ve dolanımı artırmak
 Sağlam kasları kuvvetlendirmek
 Fonksiyonu devam ettirmek için ortezleme veya splintlemeyi
yapmak
 Atrofileri önlemek
 CERRAHİ TEDAVİ
TEDAVİ
 Ağrıyı gidermek
-Lokal ısı veya soğuk uygulamaları
-Transkuteneal elektrik stimülasyonu
 Kas redüksiyonu

-Elektrik stimülasyonu
 Egzersiz

 PNF

 Germe
TEDAVİ
 Fizyoterapi bütün gün kısa seanslarla yapılmalı
 Hastaya tedavinin amaçları açıklanmalı ve kendi kendine
yapabileceği egzersizler verilmeli
 Motor ve duyu redüksiyonu için her kas tek tek çalıştırılmalı
 Splintleme
İYİLEŞME DEVRESİ
 Rejenerasyon durumuna göre egzersiz programı arttırılır
 Kas kuvvetine göre

-PNF
-İDE
-Yaylar, ağırlıklar ve makara sistemleri
 Alt ekstremite problemlerinde yürüme eğitimi

 Brakial Pleksus yaralanmalarında Kol Splinti kullandırılır

Tedavi

 Koruma
 Ödem
 Dokular arasında adezyona yol açar
 Ekstravasküler sıvı bakteri gelişimi ve enfeksiyon
açısından uygun ortam yaratır
Ödem

 Pozisyonlama
 splint
 Retrograd masaj
 Dereceli basınç
 Sürekli kompresyon
 Whirpool, fluido terapi, havuz
 Elevasyonda NEH
Pozisyonlama

 Elevasyon
 Distal kısım proksimal kısımdan yukarda
Ortezleme

 Denerve kaslarda aşırı gerilmeyi önlemek

 Denerve kasın antagonisti olan kasta
kontraktür gelişimini önlemek
 Eklem kontraktürlerini önlemek
 Duyu kaybı olan ve zayıf ekstremitede eklem
ve bağların yaralanmalardan korunmasını
sağlamak
 Elin fonksiyonel kapasitesini arttırmak
Eklem hareketlerinin korunması ve
limitasyonların önlenmesi
 Pasif ve aktif asistif egz.
 Germe egz.
 Yüzeyel ve derin ısı modaliteleri
 PNF
Kas kuvvetinin korunması ve arttırılması

 Elektrik stimulasyonu
 EMG biofeedback
 PNF
 Egzersizler
 Aktif yardımlı
 Dirençli
Duyu eğitimi

 2 bölüm:
 Koruyucu yeniden eğitim
 Ayırıcı yeniden eğitim
Koruyucu yeniden eğitim

 Etkilenmiş bölge sıcak, soğuk ve keskin cisimlerden koruma

 Kavrama sırasında gereğinden fazla kuvvet uygulamama
 Küçük kulplu cisimlerin kavranması eğitimi
 El kavrama tipinin değişimine adapte olamıyorsa bir aletin uzun süre
kullanılmasını gerektiren işlerden kaçınması
 Derinin enfeksiyonlardan korunması
Ayırıcı yeniden eğitim

 Erken dönem:
 Sabit dokunmadan hareketli hafif dokunma
ayırımı
 Geç dönem:
 Farklı dokuların ayırt edilmesi ve obje tanımlama
 Görsel destek başlangıçta kullanılmalı
 En son aşamada GYA gözler kapatılarak
çalışılmalıdır