PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ

Dr. Serhat Koran

Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği
Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp
serhat.koran@medipol.com.tr

drserhatkoran
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ

Periferik sinirler duysal, motor ve

otonomik sinir liflerini içerirler.
 MSS PSS
Merkezi Sinir Periferik Sinir
Sistemindeki nöron Sistemindeki nöron
gruplarına nükleus gruplarına ganglion
denir. denir.
Merkezi Sinir Periferik Sinir
Sistemindeki akson Sistemindeki akson
gruplarına traktus gruplarına sinir denir.
denir.
Omurilik ön boynuzunda
yerleşmiş alt (ikinci) motor
nöronların aksonları ön
kökten omuriliği terkederler ve
periferik motor sinir liflerini
oluşturur .
Periferik duysal aksonların
hücre gövdeleri ise omuriliğin
dışında, intervertebral
foramende yerleşimli arka
kök ganglionu içindedir.
Buradaki bipolar duysal
nöronların periferik
uzantıları periferik sinir
içinde yer alırken santral
uzantıları arka kök yoluyla
omuriliğe girerler
Çıkan Yollar (Afferent/duyu yollar)
TRACTUS SPINOTHALAMICUS LATERALIS; gövdeden ağrı ve ısı duyusunu taşır. (MS çapraz +)

TRACTUS SPI NO THALAMICUS ANTERIOR; gövdeden kaba dokunma ve basınç (MS de çapraz+)

FASCICULUS GRACILIS (T6 )VE FASCICULUS CUNEATUS (T6  )iki nokta diskriminasyonu (ayırt
edici dokunma - basınç duyusu) vibrasyon ve şuurlu propriosepşın (pozisyon duyusu ve kinestezi)
duyularını taşır.(bulbus çapraz..)

TRACTUS SPINOCEREBELLARIS ANTERIOR/POSTERİOR Kas iğciği, golgi tendon organı ve eklem

reseptörlerinden aldığı gövde ve alt ekstremite ile ilgili bilgileri cerebellum’a taşır (çapraz yok)

TRACTUS CUNEOCEREBELLARIS tractus spinocerebellaris posterior’un devamı

TRACTUS SPINOTECTALIS Şiddetli sıcak yada soğuk (MS de çapraz +)

TRACTUS SPINORETICULARIS bilinçlilik düzeyimizde rol oynayan retiküler formasyon için afferent
yol oluşturur .(ÇAPRAZLAŞMAZ)

TRACTUS SPINOOLIVARIS  Derideki reseptörler ile kas ve tendonlardaki proprioseptörlerden

cerebellum’a bilgi taşır. (MS ve CEREBELLUM)
Bir spinal segmentin innerve ettiği tüm kaslar
miyotom adını alırken

Bu segmentin duyusundan sorumlu olduğu deri alanı

ise dermatom adını alır.
Dermatomlar ve periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanları
Spinal Sinirler
Her bir segmentte ön ve arka kökler
omurilik dışında birleşip spinal
siniri oluşturur.
31 çift spinal sinir vardır
8 servikal,
12 torasik,
5 lumbar,
5 sakral,
1 koksigeal).
 Spinal sinirler arka (dorsal rami)
ve ön (ventral rami) dallara
ayrılırlar 
Spinal sinirin arka dallar,
omurganın üzerindeki
cildin duyusunu ve
paraspinal kasların
innervasyonunu sağlar. 
Spinal sinirin ön dallar
ise göğüste interkostal
sinirleri oluştururken,
boyunda ve
ekstremitelerde servikal,
brakiyal ve lumbosakral
pleksusları oluşturur
PLEKSUSLAR
Spinal sinirlerin
ön dalları
birbirleri ile
birleşerek bir sinir
ağı mey­dana
getirir. Buna
pleksus denir.
1. servikal,
2. brakiyal
3. lumbosakral
pleksuslar 
SERVİKAL PLEKSUS
C1 ile C4 arasındaki ilk 4
servikal spinal sinir,
ayrılıp tekrar
birleşerek boyun ve başın
arkasındaki çeşitli
sinirleri oluştururlar.
Motor liflerden oluşur.
SERVİKAL PLEKSUS LEZYONU
Boynun derin kaslarını innerve ettiği için klinik
muayenede motor sendromu bulmak güçtür.
Tam lezyonunda dahi brachial plexus tarafından
innerve olan trapez ve SCM kası ile kompanse
edilebilir.
Klinikte “Frenik” sinir lezyonlarına sık rastlanır.
Diyafragma etkilenir.
BRAKİYAL PLEKSUS
Brakiyal pleksusu oluşturan
sinir lifleri önce üst, orta,
ve alt trunkusları yapar.
Bunlar daha sonra anterior
 ve 
posterior divizyonlar
halinde devam eder ve
sonunda lateral, posterior 
ve medyal kordlar olarak
son bulur. Kordlardan üst
ekstremitenin periferik
sinirleri çıkarlar.
ÜST BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (ERB-DUCHENNE)

C5-6’da zedelenme vardır.

Genellikle zor doğumlara bağlı
olarak çocuklarda görülür.
 Biceps, deltoid, brachioradialis,
infraspinatus, brachialis, rhomboid
ve teres minor kaslarındaki
paraliziye bağlı olarak bu
hastalarda görülen kolun sarkık
durumda add. ve int. Rotasyonda ,
ön kolun pronasyonda, el bileğinin
de bir miktar fleksiyonda kaldığı
pozisyon “bahşiş pozisyonu”
olarak tarif edilir.
ALT BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (Klumpke)

C8,T1 lezyonudur.
Düşmelerde,
abduksiyondaki kolun traksiyonu veya
zor doğumlarda görülür.
Pençe el deformitesi (kavrama azalır)
Sempatik tutulum (T1) varsa horner syd.
Horner syd
Karpal Tünel Sendromu
El bilek seviyesinde karpal
tünelde median sinirin
sıkışması sonucu gelişir.
En yaygın görülen tuzak
nöropatisidir.
Başlıca yakınma elin ilk üç
parmağında özellikle geceleri
artan parestezi ve ağrıdır
Motor dalların etkilenmesiyle
tenar kaslarda kuvvet kaybı ve
atrofi gelişebilir.
LUMBOSAKRAL PLEKSUS
Alt ekstremitede lomber
ve sakral pleksus net bir
ayrım göstermediği için
lumbosakral pleksus
olarak birlikte anılırlar.
Lumbosakral
pleksus dorsal ve
ventral divizyonlara
ayrılır. Daha
sonra periferik
sinirleri oluşturur.
Lumbosakral pleksus zedelenmesi
N.İschiadicus zedelenmesi
Diz fleksiyonu kaybolur.
Bütün bacak ve ayak kaslarında
paralizi olur, hasta ayakların ve
topukların üzeride duramaz.
Aşil ve plantar refleksler
kaybolur.
Paralizili kaslarda atrofi gelişir.
Bacak ve ayağın dış kısmında
duyu bozukluğu görülür.
PERİFERİK SİNİR HASARI
Nöropati beyin ve omurilik dışındaki sinirleri (periferal sinirler)
etkileyen bir grup hastalıktır.
Mononöropati sadece tek bir sinir veya sinir grubunun hasar
gördüğü bir durumu tanımlar(Karpal tünel sendromunun, kraniyal
mononöropati, siyatik sinir disfonksiyonu…)
Mononöropati multipleks, aynı hastalık süreci periferik sinirleri
genellikle birbirinden ayrı zamanlarda yerleşen multipl odaklar
halinde etkiler (Lyme hastalığı, Sarkoidoz, Lepra, HIV infeksiyonu,
vaskulitler)
Polinöropati, periferik sinirlerin aynı nedene ve fizyopatolojik
süreçlere bağlı olarak hep birlikte, yaygın şekilde hastalanması ile
ortaya çıkan bir klinik tablodur.
POLİNÖROPATİ YAPAN SİSTEMİK HASTALIKLAR
Diabetes Mellitus Akromegali
Böbrek yetmezliği KOAH
Beslenme yetersizliği + Lepra
alkolizm Lyme hastalığı
Vit. B12 eksikliği HIV enfeksiyonu
Kronik KC yetm. Sarkoidoz
Porfiri Karsinom
Malabsorpsiyon Lenfoma
Çöliak hastalığı Multipl miyelom
Primer sistemik Kriyoglobulinemi
amiloidoz Önemi bilinmeyen
monoklonal gamopati
Bir çok polinöropati tablosunun
periferik sinir aksonlarının distalden
başlayarak proksimale doğru
ilerleyen hasarı ile seyreder. Bunun
nedeni
Hücre gövdesinin akson distali için
gerekli proteinleri ya da enzimleri
üretememesi veya
Aksonal transport sistemindeki
bozukluk olabilir.
Bu durumda periferik nöropati
bulguları en uzun aksonların ulaştığı
ekstremite distallerinden başlayarak
ilerler.  Nörolojik  muayenede
ekstremite distallerinde eldiven ve
çorap tarzında duyu kusuru saptanır.
Periferik sinir harabiyeti
Periferik sinirlerin başlıca üç tip hasar modeli vardır.

Waller dejenerasyonu

Aksonal dejenerasyon

Segmental demiyelinizasyon
Waller dejenerasyonu
Periferik sinirlerin lokal (travma,
infarktüs, uzamış veya
şiddetli baskı gibi) bir nedene
bağlı lezyonuna “ Wallerian
Dejenerasyonu” adı verilir.
Aksonun kesintiye uğradığı yerin
distalinde akson ve ardından
çevresindeki miyelin kılıf dejenere
olur, makrofajlarla fagosite edilir.
Aksonun hasar yerinin proksimalinde
kalan kısmı ve periferik sinir hücre B-Waller dejenerasyonu (aksonal
gövdesi sağlam kalır. dejenerasyon) sonrası
Waller dejenerasyonu
Dejenerasyon sürecini başlatan mekanizmanın aksonlar
içerisinde artan kalsiyum konsantrasyonu olduğu
düşünülmektedir.
Normalde akson ile endonöral ortam arasındaki kalsiyum
konsantrasyon farkı, aktif kalsiyum pompası sayesinde
dengede tutulmaktadır ve hücre içindeki düşük kalsiyum
seviyesi korunmaktadır. Fakat aksonal hasar oluştuğunda artan
hücre içi kalsiyum, proteazların aktivasyonuna yol açarak
akson içerisinde proteolizi başlatmaktadır.
Schwann hücreleri tarafından parçalanan miyelin daha sonra
makrofajlar tarafından fagosite edilerek ortamdan
uzaklaştırılmaktadır.
Waller dejenerasyonu
Periferik sinir hücresinin aksonu kesintiye uğradığında
Waller dejenerasyonunun gelişimi belirli bir zaman alır. Bu
süre 4 - 11 gün arasında değişir. Akson ne kadar distalde
kesintiye uğrarsa Waller dejenerasyonu o kadar erken
gelişir. Waller dejenerasyonunda ilk günlerde aksonun
hasarın distalinde kalan kısmı elektrikle tamamen normal
olarak uyarılabilir.
 Waller dejenerasyonu
Daha sonra hasar yerinin
aksonun ucuna mesafesine
göre değişen bir süre içinde,
sinirin uyarılabilirliği azalır
en çok 11 gün içinde sinir
uyarılamaz hale gelir.

B-Waller dejenerasyonu
(aksonal dejenerasyon)
sonrası
Waller dejenerasyonu
Sinir kılıfının devamlılığının
korunmuş olması halinde,
dejenerasyonu takiben sinir,
hasarlandığı yerin distaline
doğru günde yaklaşık 1 mm
hızla rejenere olur.
Aksonun kesintiye uğrayan
kısmından distale doğru
rejenere olan kısmı aksonun
ilk haline göre daha ince
miyelinlidir ve internodal B-Waller dejenerasyonu (aksonal
aralıklar daha kısadır  dejenerasyon) sonrası
Santral Kromatoliz: Genellikle
aksonal lezyona hücre gövdesinin
verdiği bir yanıttır ve alt motor
nöronlarda görülür. ( 1-2 w)
Nöron gövdesinde şişme, Nissl
cisimlerinde azalma ve hücre
periferinde birikme, nukleusun
perifere doğru kayması ile
karakterizedir.
Eğer aksonal lezyon kalıcı ise nöron da
ilerleyici olarak dejenere olur.
Aksonal lezyonun iyileştiği oranda
hücre gövdesindeki bu değişiklik de
geri dönebilir.
Nadiren, özellikle metabolik
hastalıklarda daha üst düzeydeki
nöronlarda da benzer değişiklikler
görülebilir.
AKSONAL DEJENERASYON
Doğrudan aksonun periferik kısmının etkilenmesidir.
Nedeni çoklukla metabolik veya toksikdir. Periferik
sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı söz
konusudur.
Eğer neden, aksonun bütünlüğü bozulmadan ortadan
kaldırılırsa akson haftalar - aylar içinde fonksiyonuna
kavuşabilir.
Eğer aksonun bütünlüğü bozulduysa Wallerian
dejenerasyonunda olduğu gibi, yavaş bir rejenerasyon
süreci izler.
Segmental demiyelinizasyon
Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir
aksonunda bir hasar olmaksızın
etrafındaki Schwann hücresinde
ve/veya miyelin kılıfında hasar söz
konusudur.
Miyelin, yenilenebilir bir yapıdır. Bu
nedenle, nedeni ortadan kalktığında,
demiyelinizasyon tümüyle geri dönüşü
olan bir süreçtir.
Demiyelinizasyonu takiben 15 gün ile 6
ay arasında remiyelinizasyon
tamamlanır. Remiyelinize olan
segmentlerde miyelin, öncekine göre
daha ince ve internodal aralıklar daha
kısadır 
A-Segmental demiyelinizasyon sonrası
Travmatik periferik sinir yaralanması 

Her türlü travma: ateşli silah, kesici alet, elektrik çarpması, yanık, ezilme vb.
Değişik derecelerde tablo olabilir.
Akson hasarı
Miyelin hasarı, iletim bloğu
Periferik Sinir Yaralanma

Periferik (motor ve duysal

lifler taşıyan) bir sinirin
enine kesiti;
En dışta, sinirin bütününü
örten epinöryum tabakası yer alır.
Bunun altında gruplar halinde
motor ve duysal aksonları içeren
fasiküller yer alır.
Fasikülü perinöryum çevreler.
 Fasikülün içinde aksonların
arasındaki bağ dokusuna
Periferik mikst (motor ve duysal lifler
ise endonöryum adı verilir. taşıyan) bir sinirin enine kesitinde
Periferik Sinir Yaralanma sınıflamaları

Sinir yaralanmaları hasarın derecesine ve rejenerasyon

kapasitesine göre
A. Sunderland tarafından 5 ayrı grupta ele alınmıştır . 
B. Seddon sınıflandırmasına göre  ise 3 grup altında
tanımlanmıştır
Nöropraksi

Dejeneratif olmayan bir lezyondur.

Schwann zarı ve akson sağlamdır.
Sinir üzerine olan bası nedeniyle sinir
iletimi ve impulsların geçişi kesilmiştir.
Kısmi duyu kaybı olabilir.
Bası ortadan kaldırılınca tam iyileşeme
görülür.
 Terzilerde devamlı bacak bacak üstüne
atmaya bağlı olarak gelişen peroneal
sinir felci veya
 koltuk değneği kullananlarda aksillar
basıya bağlı olarak gelişen brachial sinir
felci,
 cumartesi gecesi felci,
 1. derece fasial sinir felci…
Aksonotmesis
 Sinir çevresindeki mezenşimal yapılar
olan perinöryum ve epinöryum
korunarak, sinirin akson ve
çevresindeki myelin kılıfta komplet
kesilme olduğunda oluşan hasardır.
 Wallerian dejenerasyonunu izleyen
akson harabiyetine rağmen schwann
zarı sağlamdır.
 Motor ve duyu bozukluğunun
görüldüğü dejeneratif bir lezyondur.
 Kaslar eklemler ve deri iyi durumda
korunursa iyileşmenin tam olması
beklenir.
 Lezyon çok proksimalde değilse günde
1-2 mm hızla sinir lifleri rejenere olur.
Nörotmesis

Hem akson hem de sinir

kılıfı harabolmuştur.
Sinir uçları dikilirse
aksonlar perifere doğru
büyürler.
Rejenerasyon çok zayıftır.
Bu kısımda biraz skar
dokusu kalabilir.
 Periferik sinir zararlanma sınıflamaları

SEDDON SUNDERLAND Patoloji Prognoz

Nöropraksi Birinci derece Miyelin zararı Haftalar, aylar içinde mükemmel

düzelme

Aksonotmezis Akson kaybı Değişik derecede bağ doku Destek dokuların bütünlüğünün
hasarı korunmasına ve kasa olan
mesafeye bağlı olarak
değişebilen prognoz

İkinci derece Akson kaybı Endonöral tüpler sağlam Kasa olan mesafeye bağlı olarak
Perinöryum sağlam iyi progroz
Epinöryum sağlam

Üçüncü derece Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Kötü prognoz Aksonlar hatalı
Perinöryum sağlam yöne gidebilir
Epinöryum sağlam Cerrahi gerekebilir

Dördüncü derece Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Kötü prognoz Aksonlar hatalı
Perinöryum hasarlı yöne gidebilir
Epinöryum sağlam Cerrahi sıklıkla gerekir

Nörotmezis Beşinci derece Akson kaybı Endonöral tüpler ağır Spontan iyilik olmaz Cerrahi
hasarlı gereklidir
Perinöryum ağır hasarlı Cerrahiden sonra prognoz
Epinöryum ağır hasarlı belirlenir