ERKEK

İNFERTİLİTESİ
(Semen örneği alma, analizi ve
yorumu)

Dr.Öğr.Üyesi Serkan ÖZCAN

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi
Üroloji Anabilim Dalı
 Sunum Planı
• 84 Slayt
• İnfertiliteye Giriş
• Semen Analizi ve Yorumu
• İleri Semen Analiz Testleri

• Sperm Elde Etme Yöntemleri

• Yardımcı Üreme Teknikleri
• Düzenli Korunmasız ilişkiye rağmen sonunda
gebelik sağlanamaması
– ASRM 12 ay
– WHO 24 ay

– 12 aydan önce değerlendirme ve tedavi cost-

effective değil

ASRM: American Society For Reproductive Medicine

• Erkek risk faktörü (bilateral kriptoorşidizm)
• Kadın risk faktörü (> 35 yaş)
• Eşlerin erkek fertilitesini sorgulaması

– Erken değerlendirme (1 yıldan önce) uygulanabilir

(AUA & ASRM) 2006
 Etyoloji
• 1/3 tek başına kadına ait

• 1/3 tek başına erkeğe ait

• Ve 1/3 hem erkek hem de kadına ait faktörler

rol oynar
• %30 unda erkek ilişkili faktör saptanamamakta
(idyopatik erkek infertilitesi)
 Erkek infertilite nedenleri
• Konjenital veya kazanılmış ürogenital
anomaliler
• Malignensiler
• Ürogenital enfeksiyonlar
• Artmış skrotal ısı (varikosel)
• Endokrin bozukluklar
• Genetik bozukluklar
• Immünolojik faktörler
• Başlangıç değerlendirme
• Medikal hikaye
• Sistem muayeneleri
• Hedefe yönelik fizik muayene
• Temel lab testleri
 Anamnez
• Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması
• İnfertilite süresi ve önceki fertilizasyon durumu
• Çocuklukta geçirilen hastalıklar
• Çocukluk ve puberte gelişimi
• Sistemik hastalıkları
• Cinsel yaşam
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Gonadotoksinler (Yüksek ısı, radyoterapi, kemoterapi)
 Hikaye ve Sistem muayeneleri

– Spermatogenez 64 gün

– Epididimal transport 5-10 gün

• Ateş, hastalık, ilaç kullanımı gibi hallerde sperm analizi
yapmak gerekirse 3 ay beklenmeli

– Üreme Hikayesi
• Konsepsiyon, ilişki zamanlaması, infertilite süresi,
kontrasepsiyon hikayesi
• İntercourse zamanlaması ve sıklığı
– Ovulation predictor kits: Son zamanlarda ürünlerin
yaygın kullanımı ile zamanlama sağlanmakta

– Ancak çoğu çift spermin kadın genital traktında ne

kadar ve nasıl canlılığını sürdürdüğü noktasında bilgi
sahibi değil.
– İntercourse frekansının arttırılması halinde
epididim yeterli spermatoza sayısına
ulaşılamayabilir veya frekansın azaltılması halinde
fertilizasyon için uygun zaman penceresi
kaçırılabilir.
– 2 günde bir intercouse önerilmekte
• Uygun servikal mukus varlığında spermatozoa 2-5 gün
canlılığını sürdürebilir.
• Lubrikan kullanımı
– Piyasadaki lubrikanlar spermisid olarak
pazarlanmasalarda sperm motilite ve DNA sı
üzerine negatif etkileri mevcut
• Çocukluk dönemi
– Kriptoorşidizm
– Torsiyon ve travma (ASA, atrofi)
– Post pubertal kabakulak orşiti ( up to %40 kişide
testis hasarı)
• Puberte zamanı
• Geçikmiş puberte
– Anosmi varlığında Kallman send veya pr hipo-hipogonadizm
• Erken puberte
– Konjenital adrenal hiperplazi?

• Cerrahi geçmişi
– Skrotal, inguinal retroperitoneal
– Mesane boynu, TUR
– Vazal injury
• Neoplaziler:
– Hodgkin disease
– Germ cell seviyesinde genetik abnormalite
– Endokrinopati
– Sistemik sitokinlere bağlı seminifer tubul ve leyding hücre harabiyeti
– İntratestiküler lenfatik doku üzerine negatf etki
– Testis tümörleri
• Azalmış spermatogenez
– Çevre doku detrüksüyonu
– Lokal HGG sekresyonu ve diğer parakrin etkiler
– İntraskrotal ısı artışı
– Lokal kan akımı değişiklikleri
– Tedavide KT ve RT kullanımı
• Medikasyonlar
– Nitrofurantoin, eritromisin, tetrasiklin, gentamisin
• Direk gonadotoksisite, sperm fonsiyonlarında azalma
– Spironolakton, ketakonazol, simetidin
• Androjen üretiminin inhibisyonu
– Sulfosalazin
• Sperm konsantrasyon ve motilitesinde azalma
– Alfa blokerler, 5 alfa redüktaz inh
– SSRI, MOA oksidaz inh, fenotiyazinler, lityum
• HHG aksın supresyonu, ejac/erektil fonk – libido azalma
– Exojen testosteron ve steroidler
• HH indüksiyonu ve sonuçta azospermi
– Marijuana
• Jinekomasti, TE azalma, sperm sayısında azalma, artmış
lökosit
– Kokain
• Sperm sayısında , morfolojide , motilite de azalma
– Alkol
• Bağımlılık
– HH aksın ve spermatogenezin supresyonu
• Moderate
– Fertilitede anlamlı azalma
• Sigara
– Bazal semen parametrelerinde bozulma
• İleri hareket, konsantrasyon, canlılık, penetrasyon ve fertilizasyon
• Ağır metal ve pestisidler
• Enflamatuar hastalıklar
– Klamidya ve gonore
• Artmış oksidatif stress, lökospermi, DNA fragmantasyonunda artış,
semen parametrelerinde bozulma, ……. Azalmış fertilite
– Bilateral epididimitis ……. Azospermi obstr.
– Epidimal sarkoidozis
• Azospermi ……… steroid ile tedavi edilebilir.
• Aile öyküsü
– Kistik fibrozis
• Female faktör
– İleri yaş
• 40 yaş üzeri %5 in altında
– Ovülasyon bozuklukları
– Over rezervi
– Anatomik
• HSG de yağ bazlı kontrast madde kullanımı ile tedavisi de
sağlanabilir
 Fizik Muayene
• Genel fizik bakı
• Vücut oranı, iskelet yapısı ve yağ dağılımı
• Sekonder seks karakterleri (Ses, kıllanma)
• Jinekomasti
• Testis (Lokalizasyon, boyut, kıvam)
• Epididim
• Vaz deferens
• Varikosel
• Penis
• Prostat ve seminal veziküller
 Fizik muayene
• Genel
– Virilizasyon, jinekomasti, eunuchoid yapı
• Endokrinopati: düşük TE, prolaktin yüksekliği, adrenal
disfonksiyon, TE/E oranında düşme
• Genetik sendromlar … subvirilizasyon ile seyreden
– Klinefelter
– Tiroid
– Karaciğer
• Genital muayene
– Supin ve ayakta
– Sıcak bir ortamda
• Tüm testis yüzeyleri
• Volümü (4x3 cm)
– Testis in %85 in de spermatogenez
• Epididimis
– Enlargement ve endurasyon…. Obstrüksiyon / enflamasyon
– Granülomatöz değişiklikler
» Bcg tedavisi, tbc, sarkoidozis
– Küçük kistik lezyon … spermatosel … non obstrüktif
– Papiller kist adenom … VHL ?
• Varikosel
– %15 normal, %19-41 primer inf; %81 varan sec infertilite
– Tek taraflı sağ varikosel veya supin pozisyonda dekompresyona
uğramayan varikosel varlığında
» Retroperitoneal kitle
» Vena cava patoloji?

– Klinik bulgu olmaksızın tespit edilen varikoseller

subklinik varikosel
» Klinik anlamı yok
• Rektal muayene
 Semen Analizi
• Bir erkeğin fertilite potansiyelinin tespit
edilmesinde ki en önemli belirteçlerden
birisidir
• Pahalı olmayan bir analiz
• Spermatozoa kalite ve sayısını ortaya koyar
• İdiopatik infertil hastalarda spesifik nedenlere
yönelik ileri testler yapılabilir
 SEMEN ANALİZİ
Toplama ve Zamanlama
Makroskopik
Değerlendirme
Mikroskopik Değerlendirme
 Ejakükat
• 1.5-2 ml.’si seminal vezikül kaynaklıdır.
(Fruktoz, prostogalndin ve koagülasyon proteinlerini içerir)

• Ort. 0.5 ml. ise prostat kaynaklıdır.

(Sitrat, Zn, spermin, kolesterol ve likefaksiyon proteinleri
içerir)

• Bulboüretral glandlar ve Littre bezleri

(Ejakülatın ilk kısmı)
 Semen Analizi
• Toplama ve zamanlama
– 2 – 7 cinsel perhiz sonrası
– Her geçen gün sperm konsantrasyonuna %25 ek
– Lubrikan kullanılmamalı … motilite üzerine negatif
– Coitus interraptus önerilmemeli
• Yoğun sperm konsantasyonunun olduğu ilk kısımlar toplanamayabilir.
– Mastürbasyon
• Glans ıslak mendil ile silinmeli
• Ereksiyon sağlanamaması halinde pde5 inh, vacum device, vibrasyon, elektro
ejakülasyon (T6 üzeri lezyonlarda otonomik disrefleksi … dikkat)
– 1 saat içinde değerlendirilmeli
– 2 saat sonunda harekette ciddi azalmalar mevcut.
– Makroskopik ve mikroskopik olarak incelenir
 MAROSKOPİK DEĞERLENDİRME

• pH: 7.8

• Renk: Kirli beyaz ile sarı-yeşil arası, mat

görünümlü
• Likefaksiyon: Oda sıcaklığında 20 dakika içinde

• Viskozite : 4 mm uzayabilir

• Volüm : 2-4 mL
MAROSKOPİK DEĞERLENDİRME
• Likefaksiyon ile viskozite karıştırılmamalı
• Viskozite semen örneğini, pipet yardımıyla
damlatma ve oluşan ipliksi uzantının boyunu
ifade eder
• Likefaksiyon semenin sıvılaşmasıdır, prostat
sıvısı yardımıyla gerçekleşir
 MİKROSKOPİK DEĞERLENDİRME

• Sperm aglütinasyon
– Sperm – non sperm elemanlar… Enfeksiyon
– Sperm – sperm … ASA ?
• Küçük miktarda aglütinasyon normal kabul edilir

– Anlamlı aglütinasyon varlığında ASA ve Semen

kültür yapılmalı
• Sayı ve konsantrasyon

– Sperm konsantrasyonu 15 milyon üzerinde olmalı

– Örneğin tam olarak toplandığından ve cinsel

perhiz süresinden emin olunmalı

• Motilite
– Sperm fonksiyonu için en önemli parametre
– Maturasyonun yeterli olduğunun göstergesidir
• DSÖ’ye göre Sperm motilitesi:
– A: Hızlı ileri hareketli
– B: Yavaş ileri hareketli
– C: Yerinde hareketli
– D: Hareketsiz
• Morfoloji
– Oval baş kısım, orta kısım, kuyruk
• Canlılık
– Motilitenin %5-10’dan az olduğu durumlarda
• Non sperm hücreler
– İmmatür germ hücreleri, epitelyum, lökositler
– Lökositospermi valığında semen kültürü
2018 EAU KLAVUZU
 Spermiogram (Campbell Walsh Urology)
• Hacim 2- 6 ml
• pH 7.35-7.50
• Sayı >20 milyon/ml
– 18 yaşında erkeklerin %20 si subfertil
• Total sperm sayısı > 40 milyon
• Motilite > %50 veya ileri hızlı %25
• Normal morfoloji >%4
• Lökosit < 1 milyon/ml
• Tek normal spermiyogram yeterli
• En az iki spermiyogramda anormalite
saptanması halinde ileri inceleme gereklidir.
– Oligozoosperi
– Astenozoospermi
– Teratozoospermi: < % 4 normal sperm
– Azospermi: ejakülatta sperm sayısı 0
– Aspermi: ejakülat olmaması
– Nekrospermi: ölü sperm
 Sperm canlılık (vitalite) testleri
• Eozin Y testi:

– immotil spermatozoaların
%50 den fazla olması
durumunda
– Ölü spermatozoa nın
membran yapısı
bozulacağından boyayı
içine alır.
 Sperm canlılık (vitalite) testleri
• HOS testİ (Hipoosmolar
ortamda şişme)

– Sağlam hücre membranının

semipermeabilitesi nedeni ile
hipoosmolar ortamda canlı
hücrenin içine su alarak şişmesi
esasına dayanır
 Erkek infertilitesinde prognostik faktörler

• Semen parametreleri yanı sıra

• İnfertilite süresi
• Primer veya sekonder infertilite
• Eşin yaşı ve fertilite durumu
– 25 yaşındaki bir kadının fertilitesi ile
kıyaslandığında
• 35 yaşında %50
• 38 yaşında %25
• 40 yaşından sonra %5 in altında
 Sperm Fonksiyonlarının
Değerlendirilmesi

• Sperm-mucus interaction/ POSTCOITAL

TEST (PCT)
• Akrozom Reaksiyonu
• Sperm penetrasyon değerlendirme/

sperm zona binding test

• Spermin serviksi ve servikal mukusu geçmesi
• Sperm-mucus interaction/ POSTCOITAL
TEST (PCT)
• Servikal mukus heterojen yapıya sahip
• %90 su
• Spermi vajen ortamından korumada önemli
• Geçirgenliği LH şarjından 1 gün önce maximal
– İnfertilite etyolojisinde servikal faktör etkisi?
– İntercourse sonrası 2-8 saatlerde servikal mukus
incelenmesi
– 10-20 progresif motil spermatozoa/ hpf NORMAL
• PCT
– Medikal hikaye ve semen analizi ile PCT sonucu
tahmin edilebilir
• Kötü semen analizi olan bir kişin PCT de kötü olacaktır
– Hipervisköz semen
– Açıklanamayan infertilite
– Düşük sperm volüm ancak yeterli sperm
konsantrasyonu
• Sperm mukus etkileşimi iyi olmayan hastalar IUI
yönlendirilebilirler
• Akrozom reaksiyonu
– Akrozom spermatogenez sırasında, Golgi
cisimciğinden köken alan, spermatozoanın plazma
membranında bulunan yapıdır.
– Sperm baş kısmınn 2/3’lük kısmını oluşturur
– Akrozin ve hyalurinidaz enzimleri içerir.
– Sperm kapasitasyon yeteneğini kazandıktan sonra
zona pellucida penetrasyonunu gerçekleştirmesi
için öncelikle akrozom reaksiyonunun
indüklenmesi gerekir
• Akrozom reaksiyonu
– Normal % 5’in altında spontan % 15
– 40 indüklenebilir gerçekleşir.
– İnfertil popülasyonda Yüksek spontan ve
Düşük indüklenebilir
– Akrozomsuz round-spermatid zona pellucida (ZP)
veya oolemmaya bağlanamaz.
– Yine küçük veya anormal akrozom yapısına sahip
ve bunun dışında normal morfolojiye sahip
spermin de bağlanma yeteneği oldukça düşüktür.
 İleri Semen Analiz Testleri
• Antisperm antikor test
• Elektron mikroskopik inceleme
– Düşük motilite yüksek vitalite
• Biyokimyasal testler
• Reaktif oksijen radikalleri
– >1,5 x 102 cpm/20 milyon sperm/ml (pozitif)
• Sperm DNA hasarı
 Hormon analizi
• Oligoszoopermik hastalarda (<10milyon/ml)
• FSH spermatogonia sayısı ile kolerasyon
gösterir.
– (spermatogonia<pr spermatosit<sec spermatosit<
spermatid< spermatozoa)
– Spermatogonia olmaması veya düşük olması
halinde FSH düzeyleri artar
 Hormon analizi

Spermatosit veya spermatid

düzeyinde
matürasyon arestinde
FSH normal
olarak saptanabilir.
• LH
• Testosteron
• İnhibin
 Genetik inceleme
• Kromozom anomalileri
– Spermatozoa <5 milyon/ml olanlarda genel
popülasyona göre 10 kat artmış risk (%4)

• Y-kromozom mikrodelesyonları

• Kistik gen mutasyonları

– Klinefelter Sendromu
– 46 XX, Male sendrom
(Sex reversal syndrome)
– 47,XYY Sendromu

– Noonan Sendromu
– Kallmann Sendromu

– Y Kromozom Mikrodelesyonları
– Kistik Fibrozis
 OBSTRÜKTİF AZOSPERMİ
• Vazektomi
• Konjenital vaz deferens yokluğu
• Hidrosel
• Herni ve diğer genital bölgeleri ilgilendiren
operasyonlara veya kazalara bağlı epididim
travmaları
• Ejakülatör kanal kistleri
• Epididimit
 Düşük ejakülat hacmi
(Hipovolemik ejakülat)

• Düşük ejakülat hacmi (<1.5ml) ile başvuran

hastalarda konjenital vaz deferens agenezisi,
distal ejakülator kanal obstrüksiyonları ve
retrograd ejakülasyon akla gelmelidir.
 Enfeksiyonlar
• Orşit-Epididimit

• Prostatit

• Üretrit
İdiyopatik Oligoastenoteratozoospermi
 Ejakülasyon Bozuklukları
• Retrograd ejakülasyon
• Anejakülasyon
• Prematür ejakülasyon
• Gecikmiş ejakülasyon
• Astenik ejakülasyon
• Anorgasmi
 Radyolojik değerlendirme
• Transrektal US

• Skrotal Doppler US

• Vazografi

• Venografi
 Yaşam tarzında değişiklikler
• Stresin azaltılması

• Kilo kaybı

• Spor

• Sigara ve alkolden uzak durma

• Çevresel zararlı atıklardan kaçınma

 Sperm elde etme
teknikleri
Epididimal sperm
• MESA
• PESA 
Testiküler sperm
• TESA
• TESE

Vasal sperm aspirasyonu

Seminal vesikül sperm aspirasyonu
 Endikasyonları

 Obstrüktif azoospermi
 Nonobstrüktif azoospermi
 Şiddetli oligospermi
 Nekrospermi
 Anejakülasyon
 TESE

• Testiküler yetmezlik erkek populasyonun

yaklaşık %1 i ve infertil hasta grubunun
da %10nu oluşturmaktadır.

• TESE-ICSI
1993 OA (Schoysman 1993, Craft 1993)
1995 NOA (Devroey 1995, Silber 1995)
 TESE-ICSI

• % 60 sperm elde etme

• %53lük fertilizasyon oranı

• %30-35 bebek doğum hızı

 Üremeye Yardımcı Teknikler
• İntrauterin inseminasyon (IUI)

• İn-vitro Fertilizasyon (IVF)

• İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)

 Sperm Hazırlama
AMAÇ?
• Prostaglandin ve diğer inhibitör maddelerin
spermden uzaklaştırılması
• İleri-motil spermatozoaların konsantre
edilerek toplanması
• Spermatozoaların motilite ve ileri hareketlerini
artırmak
• Seminal plazma volümünü, uterusa
verilebilecek miktara kadar azaltmak
 Sperm hazırlama teknikleri
• Sperm washing (yıkama)
• Swim-up (yüzdürme) yöntemi
• Standart yıkama yöntemi (santrifüj ve
yüzdürme)
• Gradient tekniği
 Hangi Yöntem?
• Normozoospermi: IUI veya zaman ayarlı koitus
• Oligozoospermi: IVF (Gerekirse ICSI)
• Asthenozoospermi: IVF (Gerekirse ICSI)
• Teratozoospermi: ICSI
• Oligoasthenoteratozoospermi: ICSI
• Nekrospermi: ICSI
• Azoospermi: Testiküler veya epididimal sperm ile ICSI
• Round spermatid ve testiküler non-motil
spermatozoa: ICSI ile başarı oldukça düşük
TEŞEKKÜRLER…