ERKEK İNFERTİLİTESİ

Dr.Dursun BABA
 İnfertilite
• WHO’ya göre cinsel
aktif bir çiftin 1 yıllık
korunmasız ilişkiye
rağmen spontan gebelik
oluşmaması

• Çiftlerin %15’i infertil (her

geçen yıl artıyor)
%30 kadın faktörü,
%30 erkek faktörü,
Eşler birlikte değerlendirilmelidir

WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile
1

Couple. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.

Erkek İnfertilitesi
 Erkek üreme organları

 Testisler: Gametogenez ve
steroid üretimi

 Epididim: Spermatozoanın
olgunlaşması ve
depolanması
 Vas Deferens:
Spermatozoaların
taşınması
 Ejekülasyon kanalları

 Üretra
 Erkek üreme organları
 Yardımcı seks bezleri
 Vezikula seminalisler
 Prostat
 Bulboüretral bezler
 Spermatozoaların içinde
yaşadığı ve ejakülasyon
esnasında spermle birlikte
atılan seminal sıvıyı üretirler

Semen (ejakülat) = Seminal sıvı +

spermatozoalar

 Üretra
 Üriner kanal
 Üreme kanalı
 Erkek Gonadları

Testisler
 Embriyonal yaşamda abdominal kavitededir

 İnguinal kanal yolu ile skrotuma iner ve abdomen

dışında gelişmesini sürdürür
 Spermatogenez vücut ısısının ~ 2°C altındaki

ısılarda devam eder

 Kriptorşidizm: Testisler skrotuma inmez

 Spermatogenez olmaz
 Kanser riski artar
 Testisin yapısı
 Seminifer tübüller %90
 Sertoli hücreleri
 Germ hücreleri

 Interstisyel aralık %10

 Kan damarları
 Leydig hücreleri
 Lenfatikler
 Makrofajlar
 Sertoli hücrelerinin görevleri
Testis volümünün %85-90 ını oluşturur, sayısı sabittir ve bölünmezler
1) Kan-testis bariyeri
2) Gelişmekte olan sperm hücresinin
desteklenmesi ve beslenmesini sağlar.
3) Hasarlanan hücreleri fagosite ederler
4) ABP (abdrojen bağlayıcı prt.) yapımı
5) İnhibin yaparak FSH negatif “feed-back”
inde rol alır
6) Aktivin (TgF-beta ya benzer)FSH
sekresyonunu uyarır,
7) Transferrin, laktat, seruloplasmin, clusterin, plazminojen aktivatör,
pG, bazı “growth” faktörler salgılar
 İnterstisyum
• Leydig Hücreleri
Testosteron, 5 g/gün, düzensiz
pulse LH salınımına paralel
olarak salınır, sabah erken
pik seviyededir
• T ilk pikini 12-14 haftalarda
(intrauterin) yapar. Sonraki
pik doğumdan 2 ay sonradır.
Pubertede artarak,
puberteden sonra 6 ng/ml
olarak sürer
ERKEK ÜREME FİZYOLOJİSİ
Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks

hipotalamus (GnRH pulsatil salınır, yarılanma ömrü 5-7 dak)

hipotalamo-hipofizer portal sistem aracılığı ile
GnRH
ön hipofiz

inhibin
LH ve FSH Sertoli hücreleri
aktivin
testis
ABP
Leydig hücreleri testosteron
FSH:
– Pubertede spermatogenezin başlaması
– Erişkinde spermatogeneze kantitatif yönde katkı
FSH feed-back kontrolü Sertoli hücrelerinden salgılanan inhibin
ve aktivin tarafından sağlanır

LH ve Testesteron
• Androjenler:
• 1)Gonadotropin sekresyonunun feed-back kontrolü,
• 2) Spermatogenezin başlatılması ve devamı,
• 3) Fetal gelişme sırasında iç ve dış genitallerin gelişmesi,
• 4) Pubertede sekonder seks karakterlerinin gelişimi, erkek
yönünde farklılaşma
– Hedef organda androjen etkisi spesifik reseptörler yolu ile olur T hücreye girince
daha potent olan DHT ye dönüşür(5-alfa redüktaz)
 Sperm
• Sperm vücudun en
hassas hücresi
– Küçük (animalcules)
– Gelişimi 65-72 gün
– Organellerini
yitiriyor
– Çevresel etkenlere
hassas

1 Skakkebaek NE, et al. Physiological Reviews. 2016;96(1):55–97. .

2 Tavares R, et al. Reproduction. 2016;151(1):R1-R13.
 Ejakülasyon
 Semenin penisten atılmasıdır
 Ejakülat : %70 V.Seminalis + %20 prostat sıvısı + %10 spermatozoalar
 Ejakülat
 V.Seminalis :
 fruktoz , prostoglandin, koagülasyon faktörleri, Vaginal asiditeyi tamponize eder

 Prostat:
 çinko, fosfolipid, spermin, strik asit, lipid, kollesterol

Ejakülat, 15-20 dk. prostat kökenli ürokinaz ve spermin vasıtasıyla
likefiye olur
Ejakulatın ilk kısmı sperm ve prostat sıvısından zengindir, ikinci kısım
seminal sıvı ve az sperm içerir
 İnfertilite etyoloji
SORU BURDAN
GELEBİLİRMİŞ GENELDE..
A) Pretestiküler

B)Testiküler

C) Posttestiküler
 İnfertilite- Etiyoloji

A. Pretestiküler (Hipofizer):

• 1)Hipofiz yetmezliği (tümör, infiltratif prosesler,

operasyon, radyasyon),
• 2)Hiperprolaktinemi
• 3)Eksojen hormonlar (östrojen-androjen aşırı alımı, hiper-
hipo tiroidi)
 B) Testiküler nedenler
 Kromozom anormallikleri
 Klinefelter, XXY send, Noan XO
 Myotonik distrofi
 Bilateral anorşi
 Germinal hücre aplazisi (Sertoli cell only sendromu)
 Gonadotoksinler
 İlaçlar,radyasyon
 Orşit
 Travma
 Sistemi
k Böbrek yetmezliği
Siroz
hastalıkl


ar Orak hücre anemi



 İnmemiş testis
 Varikosel
 Androjen rezistansı
 İdiyopatik infertilite (%40)
 Klinefelter Sendromu:
• Azosperminin en sık genetik sebebi.
Azospermiklerin %14’ü.
• Küçük sert testisler,
• jinekomasti,
• gecikmiş gelişme, zeka geriliği,
• uzun boylu, enükoid yapı
• DM, lösemi,
• ekstragonadal germ hücreli tm, meme kanseri
• 47XXY veya 47 XXY/XY mozaik formu
 C)Post-testiküler nedenler
 Ejakulasyon bozuklukları
 Retrograd ejakülasyon -> sperm mesaneye gidiyo
Prostatektomi, posterior üretra travması, sempatektomi, kolorektel cerrahi,
diyabet, spinal kord yaralanmaları, psikotrop ilaçlar
 Prematür ejakülasyon,
 Anejakülasyon -> sperm
dışarı çıkmıyor
Sempatik denervasyon, RPLND, DM, MS, transvers myelit

 Ejakülatuar kanal tıkanıklıkları

 Epididimit,vazektomi,prostatik taş, kist
 Bilateral vaz deferens agenezisi, seminal V agenezisi.
 Young sendromu, kistik fibrozis
Sperm Transport Bozuklukları:

1)Konjenital nedenler:

a)Kistik fibrozis
Otozomal resesif ve fatal

%98 inde epididim, vaz, seminal kese, veya ejakulatuar kanallarda

atrofi, fibroz, veya komplet yokluk Obstrüksiyon

Spermatogenezis genellikle normaldir

b)Ejakulatuar kanal obstrüksiyonu: Azospermide %5

2-Sperm motilite veya fonksiyon bozuklukları :

a)İmmotil cilia sendromu: 1/20000 . Kartagener(silya

peristaltizmi bozuk) bunun bir varyantıdır. (sinüzit,
bronşiektazi, situs inversus)

b)İmmünolojik sebepler: %10

c) Enfeksiyonlar: Aktive lökositlerin superoksid anyonlar,

hidrojen peroksid, hidroksil radikalleri gibi serbest oksijen
radikalleri sperm membranlarını bozabilir.
• 3-Seksüel disfonksiyon:
– Erektil Disfonksiyon
– Hipospadias
– Zamanlama ve sıklık
 Erkeklerin Detaylı
İncelenmesine Gerek Var
• Sebebe yönelik tedavi ile
– doğal gebelik elde edilebilir
– YÜT başarısı artar

• Komorbid durumlar (DM, KVH, kanser ve

genetik anormallikler) teshis edilir.
– %6 erkekte daha önce tanısı konulmamış hastalık teşhis edilir
– İnfertil erkekler daha erken ölür

Walsh TJ. Curr Opin Urol 2011;21(6):506–13.

Kirby EW et al; Fertil Sterility 2016;106(6):1338–43
Kolettis PN. J Urol 2001;166(1):178–80.
Eisenberg et al; Fertil Sterility 2015;103(1):66–71
Walsh TJ, et al. Arch Intern Med 2009;169(4):351–6
Eisenberg ML, et al. Hum Reprod
2011;26(12):3479–85
 Öykü
• Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması, önceki kontrasepsiyon yöntemleri
• İnfertilite süresi ve önceki fertilizasyon durumu
• Çocukluk, tıbbi ve cerrahi öykü
• Çocuklukta geçirilen hastalıklar Çocukluk ve puberte gelişimi (erken
puberte adrenogenital sendrom, geç puberte Klinefelter veya
hipogonadizm)
• Prenatal östrojene maruz kalma (epididim kisti, kriptorşidi, hipospadias)
İnmemiş testis öyküsü (tek taraflıda %30, çift taraflıda %50) Kabakulak
orşiti,
Testis travma veya torsiyonu
• Testis Kanseri (Kemoterapi?)
Sistemik hastalıkları
• Cinsel yaşam
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Gonadotoksinler (yüksek ısı, radyoterapi, kemoterapi)
• Tıbbi Öykü:
Sistemik hastalıklar(DM, Hepatit, renal disfonksiyon, Sinir
sistemi(travma), pulmoner hastalıklar, kanser, kabakulak, tbc, STD)
Ateşli hastalıklar
Genetik hastalıklar
– Vaz agenezisi: Kistik fibroz
– Klinefelter
– İmmotil cilia sendromu ve varyantı Kartagener sendromu (tekrarlayan
ÜSYE, kronik bronşiektazi, sinüzit, situs inversus ve immotil sperm),
– Young sendromu(pulmoner problem ve epididimal obstrüksiyon)
– Y kromozom mikrodelesyonu (infertil kardeş varlığında)
• Prolaktinoma: Libido kaybı, baş ağrısı, görme bozuklukları ve
galaktore
• Epilepsi (Fenitoin FSH yı düşürür),
• Tiroid hastalıkları,
• Orak hücreli anemi
• İşle ilgili veya çevresel toksinler (aşırı sıcak, radyasyon, kurşun),

İlaçlar (kanser kemoterapisi, anabolik steroidler, simetidin,

spironolakton, sulfasalazin, nitrofurantoin(motilite), eritromisin,
tetrasiklin, gentamisin Pestisidler(irreversibl), dibromokloropropan
Ca kanal blokerleri sperm membran fonksiyonunu bozarak spermin
ovumu fertilize etmesini etkiler.
Narkotikler ve alkol (spermatogenezi ve T sentezini bozar)
Sigara
Seksüel öykü:
Ereksiyon durumu
Ejakülasyon bozukluğu
Seksüel alışkanlıklar: Koitus sıklığı(her 48 saatte bir yeterli ovulasyon
döneminde),
masturbasyon sıklığı(sperm rezervlerini azaltır)
lubrikantlar(K-Y jel, lubifax, surgilube, Keri losyon motiliteyi
azaltır)
Cerrahi Öykü ve EŞ anamnezi
 Fizik Muayene
• Genel fizik muayene
• Vücut oranı, iskelet yapısı ve yağ dağılımı
• Sekonder seks karakterleri (ses, kıllanma)
• Jinekomasti
• Testis (lokalizasyon, boyut, kıvam)
• Epididim
• Vaz deferens
• Varikosel
• Penis
• Prostat ve seminal veziküller
 Laboratuar ve Görüntüleme
Testleri
• Spermiogram
• Hormon profili <10 milyon sperm/ml
FSH,LH,Prolaktin
• USG
Transrektal US - Semen volumu < 1,5 ml
Skrotal Doppler US - Varikosel ?
• Genetik inceleme
Oligospermi <5 milyon sperm/ml
 Semen Analizi
• En az 3 – en fazla 5 günlük cinsel perhiz
• Geniş ağızlı, kapanabilen kap
• sabun, kayganlaştırıcı, tükürük yasak
• Laboratuvar ortamında semen örneği vermek güç
• 60 dk. içinde vücut ısısında örneği getirebilir.
• Likefaksiyon beklenir (oda ısısında 5-25 dk.)
• Makroskopik ve mikroskopik olarak incelenir.
• rengi, miktarı, kıvamı, pH, likefaksiyon süresi
• sayı, motilite, morfoloji
 Semen Analizi
• Normozoospermi
• Oligospermi: Sayı <15
milyon/ml
• Astenozoospermi: Motilite <
%40
• Teratozoospermi: Morfoloji <
%4
• Oligoasthenoteratozoospermi
• Azospermi: sperm sayısı 0
• Aspermi: Ejakülat yokluğu

• WHO kriterlerine göre 1 NORMAL spermogram : FERTİL

• WHO kriterlerine göre 1 ANORMAL spermogram : TEKRARLA
 Hormonal İnceleme
• FSH

• LH

• Prolaktin

• Testosteron
 Genetik İnceleme
• Sperm sayısı < 5
milyon/ml ise
gereklidir
– Karyotip Analizi
– Y gen delesyonu
 Y Mikrodelesyonları
• Gereksiz tedavilerden
kaçınmayı sağlar
• AZFa ve AZFb delesyonları varsa
sperm yok
• AZFc ve parsiyel AZFb delesyonu
olan hastalarda %50 oranında
testiküler sperm eldesi şansı vardır
 Cerrahi Tedavi
 Varikoselektomi
 İnfertilitede uygulanan en sık operasyon
 Semen kalitesi 2/3 oranında düzelir
 Vazo-vazostomi
 Epididimo- vazostomi
 D.Ejakulatoriusa TUR
 Hipofiz adenom tedavisi
 Profilaktik önlemler
 Orşopeksi
 Testis fiksasyonu (torsiyonda)
 Elektro ejakülasyon
 RPLND, spinal kord yaralanması, pelvik cerrahi
 Varikosel
• Derece 1: Valsalva manevrası ile palpe edilebilir
• Derece 2: Dinlenme sırasında palpe edilir
• Derece 3: Dinleme sırasında gözle görülür

VARİKOSELEKTOMİ SONRASI
• 3 ay sonra sperm hareketleri iyileşir
• 6 ay beklemek gerek
• Spontan gebelik elde edilebilir
• Total motil sperm sayısı > 5 mil./ml
• İnfertilite süresi kısa
• Eşin yaşı daha genç olanlarda
• YÜT başarısı artar
Dubin-Amelar 1970
 Medikal Tedavi
 Sekonder hipogonadizm
 FSH, LH (HMG, HCG)
 Haftada 3 kez 2000IU HCG ve 3 kez 75 IU HMG
 İminolojik infertilitede
 İmmunsupresif tedavi
 İntrauterin inseminasyon
 İnvitro fertilizasyon
 Retrograd ejekülasyon tedavi
 Fenilpropanolamin
 Psuedoefedrin
 İmipramin
 Enfeksiyon tedavisi
 Ampirik tedavi ???
 Antiöstrojenler
 Klomifen sitrat
 Androjenler
 Mesterolon
 Gonadotropinler
 Anti oksidan vitamin, Zn
Endokrin Tedavi:
: Hipogonadotropik hipogonadizm
hCG(Pregnyl)
FSH
Hiperprolaktinemi: GnRH salınımını
etkiler, Transsfenoidal cerrahi veya medikal
tedavi yapılır
Hipotiroidi/hipertiroidi
Testesteron artışı veya eksikliği
 Spesifik Medikal Tedavi

• 1)Subklinik genital trakt enfeksiyonu

• 2) Serbest oksijen radikallerinde artış,
• 3)Sperm fonksiyonunda bozulma
– Spermlerin sitoplazmaları az olduğu için oksidatif strese dayanıklı
değillerdir. Prostatit, epididimit, STD ve penil akıntı açısından
hasta değerlendirili
 Ampirik Medikal Tedavi
GEÇTİ

• Hastaların %25 inde idiopatik infertilite mevcuttur.

• Klomifen sitrat: Sentetik nonsteroidal antiöstrojen.
Hipotalamus ve hipofizdeki östrojen reseptörlerini bağlar.
Böylece GnRH, LH ve FSH artar Daha çok sayı üzerine
etkilidir. Motiliteye daha az etkilidir
• Tamoksifen: Klomifene göre daha az östrojenik etkisi
vardır. 2x10-15 mg verilir. 2-4 hafta sonra serum T, LH ve
FSH ölçülmelidir
• Antioksidan Tedavi: İnfertil erkeklerin %40 ında reaktif
oksijen türleri(OH, O2, hidrojen peroksid) vardır Sperm
membranlarında lipid peroksidasyonuna neden olurlar
Folik asit
– Vit E ve C
– Koenzim Q10
– Çinko
– Selenyum
 Azoospermi
Santrifüj edilmiş semende spermatozoa
bulunmamasıdır.
 Obstrüktif azoospermi
 Testis boyutu normal
 Serum FSH normal
 Testiste spermatogenez
mevcut
 Nonobstrüktif azoospermi
 Testis boyutu küçük Serum
 FSH sıklıkla yüksek
 Testiste spermatogenez yok
veya odaklar halinde
 Sperm elde etme
 Semenden

 Testisten

 PESA
 MESA
 TESA
 TESE
TESE İşlemi
 Üremeye Yardımcı Teknikler
(ÜYT)
 Sperm yıkama
 Hareketli spermleri toplama
 Semendeki olumsuz faktörleri kaldırma
 İntra Uterin İnseminasyon (IUI)
 Servikal problemlerde İdiopatik ya da immunolojik infertilite ve anatomik
 nedenler. 5-40 milyon sperm gerekli. Gebelik %8-16/siklus
 İmmünolojik infertiliede
 İnvitro fertilizasyon (IVF)
 Oligoastenozoospermi
 İdiopatik kadın infertilitesi
 İntra stoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI)
 Şiddetli oligozoospermi
 Azoospermi
ICSI