Benign Prostat Hiperplazisi

(BPH)

Dr. Alpaslan Yüksel

 BPH
 Histolojik tanı
 Transizyonel zonda stromal
ve glandüler epitel
hücrelerinin sayısındaki
artış
 “Yaşlanan erkekte alt üriner
sistem semptomlarının
(AÜSS) en sık nedeni olan
patolojik bir süreç”

 Büyüyen prostatın idrar

yolunda tıkanıklığa neden
olması BPH kliniğinde
önemli bir faktör
 Alt üriner sistem
semptomları(AÜSS)
İşeme semptomları
İşeme zorluğu
İdrarı başlatamama
İdrar kalibre ve
projeksiyonunda azalma
Kesik kesik idrar yapma
İdrarı tam boşaltamama
İdrar retansiyonu

Depolama semptomları
Urgency (acil idrar yapma
ihtiyacı)
Urge inkontinans
Pollaküri: sık idrar yapma
(günde >8)
Noktüri
İdrar inkontinansı
PROSTAT: embriyoloji
 PROSTAT: anatomi
• Tabanı mesane boynuna, apeksi
ürogenital diyaframa yaslanacak
şekilde yerleşmiştir.
• Tabanı 3-4 cm, boyu 4-6 cm, ön
arka uzunluğu 2-3 cm
• Normal ağırlığı 15-20 g
• Stroma ve epitelyal yapılardan
oluşur
– Stroma → Kollajen ve kas
– Epitel → glandüler yapılar
 Prostatın zonal anatomisi
(McNeal, 1978)

1. Periferal zon: Prostat

kanseri %70 buradan
gelişir
2. Santral zon
3. Transizyonel zon: BPH
buradan gelişir.
4. Anterior fibromusküler
stroma
 BPH
•Transizyonel zonda glanduler
(epitel) ve stromal hiperplazi ile
karakterize
•Histolojik BPH yaşla birlikte
artar:
– 41-50 yaş arası %20
– 51-60 yaş arası %50
– >80 yaş %90
•Prostat hacmi artışına bağlı
idrar yakınmaları da artar:
– 55 yaşında %25
– 75 yaşında %50
 BPH Etiyolojisi
Tam aydınlatılamamıştır.

BPH gelişimi için 2 faktör mutlak gerekli:

1.Yaşlanma
2.Fonksiyon gören testis (testosteron)
 Patofizyoloji

• BPH ile ilişkili yakınmaların 2 kaynağı

var:
1. Prostatik obstrüksiyon
• İdrar akımı engellenir
• Mesane çıkımı direnci artar
2. Mesanenin bu obstrüksiyona verdiği reaksiyon
• Mesane kasları bu direnci yenmek üzere kalınlaşır
 BPH’ya bağlı prostatik
obstrüksiyon
2 bileşenden oluşur:
1. Statik komponent: Büyümüş BPH
nodüllerinin basısı üretra lümeni ve mesane
boynunda direnç artışına neden olur.
2. Dinamik komponent: Artmış düz kas tonusu
(stroma alfa adrenerjik inervasyondan zengin)
 Mesanede obstrüksiyona sekonder
değişiklikler
• Mesanenin çıkım direnci artışına verdiği cevap idrar
depolama semptomlarını oluşturur:
– Detrüsör kasında hiperplazi ve hipertrofi (istemsiz mesane
kasılmalarına neden olur)
– Kollajen artışı (kompliansta azalmaya neden olur)
– Makroskopik değişiklikler (endoskopik olarak görülebilir)
• Kalınlaşmış detrüsör kas demetleri (trabekülasyon)
• Sellül
• Divertikül
 Trabeküle mesane
Normal mesane mukozası mukozası

Mesane Divertikülü
BPH’nın neden olduğu üriner
sistem değişiklikleri
 Hastaların değerlendirilmesi
• Anamnez: öykü, semptomlar
• Semptom Skoru (IPSS) ve
yaşam kalitesi
• Fizik muayene
• Laboratuar
– İdrar analizi/kültür-
antibiyogram
– Serum kreatinin düzeyi
– Prostat-Spesifik Antijen (PSA)
• Görüntüleme
• Ürodinamik incelemeler
– Üroflowmetri ve rezidü idrar
tayini
– Basınç-akım çalışması
• Sistoüretroskopi
 BPH Kliniği
SEMPTOMLAR
1. İdrar yapma ile ilgili( Alt üriner sistem
semptomları)
a. İşeme (obstrüktif) semptomları
b. İdrar depolama semptomları
2. Hematüri
3. İdrar yolu enfeksiyonu
4. Mesane taşı
5. Böbrek yetmezliği semptomları
 İşeme-işeme sonrası
semptomları (obstrüktif)
• İşeme zorluğu
• İdrarı başlatamama
• İdrar kalibre ve
projeksiyonunda azalma
• Kesik kesik idrar yapma
• İdrarı tam boşaltamama
• İdrar retansiyonu
 Depolama Semptomları
• Urgency (acil idrar yapma ihtiyacı)
• Urge inkontinans
• Pollaküri: sık idrar yapma (günde >8)
• Noktüri
• İdrar inkontinansı
Uluslararası Prostat Semptom Skoru
(International Prostate Symptom Score)
(IPSS)
• IPSS, BPH semptomlarının değerlendirilmesinde
standart bir ölçek
• 7 soru ve her soruya ait 0-5 arası
derecelendirme vardır:
0 = Hiç bir zaman
5 = Daima
• Buna göre IPSS 0-35 arasında toplam puan
alabilir.
 IPSS
Son 30 gün içinde yapılan tüm idrarların
Geçen ay boyunca Hiç Beşte Yarısından Hemen hemen Yarısından Hepsinde Sizin
birinde birinden az az yarısı fazla skorunuz

1 İdrar yaptıktan sonra mesanenizin boşalmadığ hissine

kapılma sıklığınız nedir? 0 1 2 3 4 5
2 İdrar yaptıktan sonra, 2 saatten daha az bir sürede
tekrar idrar yapma ihtiyacınızın sıklığı nedir? 0 1 2 3 4 5
3 İdrar yaparken bir kaç kez durup tekrar başlama
sıklığınız nedir? 0 1 2 3 4 5
4 İdrarınızı tutmakta ne sıklıkta güçlük çektiniz?
0 1 2 3 4 5
5 Ne sıklıkta idrarınızın akış gücünde azalma
hissettiniz? 0 1 2 3 4 5
6 İdrar yapmaya başlamak için ne sıklıkta zorlandınız ya
da ıkındınız? 0 1 2 3 4 5
Geçen ay boyunca genel olarak, Hiç 1 kere 2 kere 3 kere 4 kere 5 ya da daha
fazla
7 Yatmaya gittikten sabah kalkana kadar bir gecede kaç
kere idrar yapmak üzere kalktınız? 0 1 2 3 4 5
Toplam IPSS Skoru

Yaşamınızın geri kalan kısmında, Keyifli Memnun Çoğunlukla iyi Orta Çoğunlukla Mutsuz Çok
kötü kötü
İdrarınızla ilgili şartlar şimdiki gibi devam etse kendinizi
nasıl hissedersiniz 0 1 2 3 4 5 6
Yaşam kalitesini değerlendirme skoru
 IPSS
(son bir aydır)
• Soru 1 → mesaneyi boşaltamama
• Soru 2 → sık idrara çıkma (2 saatten daha sık)
• Soru 3 → kesik kesik (duraklayarak) idrar yapma
• Soru 4 → acil idrar yapma ihtiyacı (urgency)
• Soru 5 → idrar akımında azalma
• Soru 6 → ıkınarak idrar yapma
• Soru 7 → noktüri
 IPSS toplam puanı
0-7 → Hafif derecede semptomatik

8-19 → Orta derecede semptomatik

20-35 → Ciddi (ağır) derecede semptomatik

 Fizik muayene
• Parmakla rektal muayene
(DRE). Çok önemli
– Anal tonus
– Prostatın büyüklüğü (grade) ve kıvamı
– BPH → Prostat büyümüş, yumuşak
kıvamda ve yüzeyi düzgün
– PCa → Kıvamı sert/nodül/asimetri
• Abdominal muayene:
– Mesane globu vs.
• Eksternal genital muayene:
– Üretral stenoz, üretral kitle, taş
 Laboratuar Bulguları
• İdrar analizi: Enfeksiyon, hematüri
• Serum kreatinin düzeyi: Böbrek fonksiyonu
• Serum Prostat Spesifik Antijen (PSA):
Prostat kanseri taraması açısından
 Görüntüleme
• Üst üriner sistem değerlendirmesi
– USG:
• Böbrekler: Hidronefroz, taş, vs..
• Mesane: divertikül, taş,tümör, işeme sonrası rezidü
idrar miktarı
– PMR 100 cc↑→boşaltım bozukluğu
• Prostat: hacim, büyüme paterni (median lob vs..)
 USG
Hidronefroz

Yüksek PVR
(mesane globu)
 Ürodinamik incelemeler
– Üroflovmetri
– Sistometri-EMG
– Basınç-akım çalışması
 Üroflovmetri
• İşeme sırasında idrar akım hızının elektronik
olarak kaydedilmesi temeline dayanır
– Maksimum ve ort. akım hızı (ml/sn),
işenen idrar hacmi
• Doğru değerlendirme için işenen idrar >125-
150 ml olmalı
• Maksimum akım hızı (Q max)
– Normal >15 ml/sn olmalı
– <15 ml/sn anormal
• <10 ml/sn mesane çıkımı
obstrüksiyonu (prostat, üretra darlığı,
üretrada taş, vs..), detrüsör kas
yetersizliği
• 10-15 ml/sn arası şüpheli
Üroflowmetri

Normal

Obstrüksiyon
 BPH Tedavisi
AMAÇ:
1. Obstrüksiyonu gidermek
2. Alt üriner sistem
semptomlarını düzeltmek
3. Yaşam kalitesini
arttırmak
4. BPH’ya bağlı
komplikasyonları
önlemek
 BPH Tedavisi

• Gözlem-Konservatif
• Medikal Tedavi
• Cerrahi Tedavi
– Standart Cerrahi Yöntemler
– Minimal İnvaziv Tedaviler
 GÖZLEM-KONSERVATİF
• Hafif semptomlu (IPSS = 0-7), böbrek
fonksiyonları normal olgularda önerilir
• Uygulanan tedavi → Yaşam değişikliği, güven
verme, periyodik takip
• BPH’lı hastaların %40’ı gözlem için uygundur
Medikal (ilaç) tedavi endikasyonları
• Kesin ameliyat endikasyonu olmayan
semptomatik hastalar
• Ameliyat olması kontrendike hastalar
• Ameliyata istekli olmayan hastalar
 Hangi hastada medikal tedavi
uygun değil?*
• BPH’ya sekonder üst üriner sistem bozuklukları
– Böbrek yetmezliği
– Hidronefroz
• Tekrarlayıcı üriner sistem enfeksiyonu
• Tekrarlayıcı ciddi hematüri
• Kronik idrar retansiyonu
• Mesane taşı veya büyük divertikül

*Aynı zamanda zorunlu cerrahi gerekçelerini oluşturur

 Medikal Tedavi Seçenekleri

1. α1-adrenerjik blokaj yapan ilaçlar

2. 5-alfa redüktaz inhibitörleri
3. Kombine α1-blokör + 5 alfa redüktaz inh.
4. Diğer tedaviler
– Antikolinerjik-B3 reseptör agonist tedavisi
– Fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörleri
– Fitoterapi
 α1 adrenerjik blokörler
• Hedef: Obstrüksiyonun dinamik komponentini
(artmış prostatik düz kas tonusu) düzeltmek

– Düz kas prostatik stromanın %40’ını oluşturur.

– Mesane boynu ve prostat alfa-1 reseptörden zengin
• Düz kas tonusu alfa-1-adrenerjik aktivitesi ile sağlanır.

α1 adrenerjik res blokörler detrüsor kontraktilitesini

bozmaksızın mesane çıkımı direncini azaltarak
obstrüksiyonun dinamik komponentine etkili olur.
 α1 adrenerjik reseptörler
Prostat, mesane, damar düz kası, merkezi sinir
sisteminde yaygın
• 3 alt tipi var: α1A , α1B , α1D
– α1A : Prostatta baskın alt tip (%70-100)
Aşırı uyarılması obstrüksiyon oluşturur
– α1B : Damar düz kasında daha fazla
Blokajı hipotansiyona neden olur.
– α1D : Mesanede baskın
Depolama bozuklukları ile ilişkili olabilir

α1A, α1D blokajı: tedavi edici etki

α1B blokajı: istenmeyen olaylar
α1 adrenerjik reseptör blokörleri

1. Nonselektif α blokörler (α1 ve α2):

– Fenoksibenzamin: yan etki çok fazla; kullanımda değil.
2. Selektif α1 blokörler
– Kısa etkili: Prazosin, Alfuzosin IR, İndoramin
– Uzun etkili: Terazosin, Doksazosin, Alfuzosin SR
3. Alt tip selektif
– Tamsulosin (α1A, α1D)
– Silodosin (α1A)
– Naftopidil (α1D)
 Halen Türkiye’de kullanımdaki
1 blokörler

• Doxazosin 4 - 8 mg (Cardura XL)

• Terazosin 5 mg (Hytrin 5 mg)
• Alfuzosin 10 mg tb (Xatral XL, Xalfu XL)
• Tamsulosin 0,4 mg (Flomax MR, Floprost,
Tamprost, Uromax, Tocas)
• Silodosin 4 - 8 mg (Urorec)
 a1 blokörler
• Etki günler içinde başlar
• Haftalar içinde maksimum etkinliğe ulaşır
• Qmax artışı %20-25
• IPSS’te %30-40 azalma
• Prostat hacmi önemli değil
• Birbirlerine benzer klinik etkinliğe
sahiptirler
a1 blokörlerin yan etkileri

 Baş dönmesi, ortostatik hipotansiyon

 Terazosin ve doksazosin’de daha sık
 Sersemlik-uyku hali-bitkinlik
 Daha sıklıkla Terazosin ve Doksazosin’de
 Taşikardi, çarpıntı
 Nazal konjesyon
 İntraoperatif gevşek iris sendromu
(Tamsulosinde daha sık (%40-80)
 Retrograd ejakülasyon
 Silodosin >>Tamsulosin>diğer
 Genç yaşta daha sık
 α1 blokörler: SONUÇ

• Orta dereceli ve ağır dereceli AÜSS medikal

tedavisinde ilk seçenek
• Tedavi edici etki çabuk (48 saat içinde) başlar.
• Etkinlikleri benzer, yan etki profilleri farklı
• Prostat büyümesini engellemezler; BPH doğal
seyrini değiştirmezler
 5 redüktaz inhibitörleri (5-ARI)
(Statik obstrüksiyon komponentine etkili)
• Androjenik stimulasyon, prostat gelişimi ve BPH
gelişiminde kritik öneme sahip
• Dihidrotestosteron prostat hücresindeki en potent ve
aktif androjen
• Dihidrotestosteron, testosterondan 5 redüktaz
enzimi yardımıyla sentezlenir.
Prostat hücresi
5-Redüktaz
Tip 1

Testosteron Dihidrotestosteron
5-Redüktaz
Tip 2

Finasterid ve Dutasterid 5 redüktaz inhibisyonu

yapan ilaçlardır
 5-redüktaz enzim inhibitörleri

Finasterid
5-Redüktaz
Tip 1

Testosteron Dihidrotestosteron

5-Redüktaz
Tip 2

Bartsch G et al. Eur Urol. 2000;37:367–380

 5-redüktaz enzim inhibitörleri

Dutasterid
5-Redüktaz
Tip 1

Testosteron Dihidrotestosteron

5-Redüktaz
Tip 2

Bartsch G et al. Eur Urol. 2000;37:367–380

 5 alfa redüktaz inhibitörleri
(finasterid, dutasterid)

• Prostat hacmini %30 küçültürler

• Artmış prostat hacmi (>40 mL) eşlik eden orta-
ileri AÜSS tedavisinde bir seçenek
• Etki başlangıcı yavaş (6-12 ay): Uzun süreli
kullanım için uygun
• 6-12 ayda serum PSA düzeyini ort. %50 düşürür
(PSA değerini hesaplarken x2 kuralı geçerli).
 5-redüktaz inhibitörlerinin yan
etkileri
• Seksüel yan etkiler
– Erektil disfonksiyon (ED)
– Libido ↓
– Ejakülasyon bozukluğu (%8)
– Jinekomasti

Bu yan etkiler hormonal etkilere bağlı olduğu

düşünülmekte
 1 blokör + 5-redüktaz
inhibitörlerinin kombinasyonu
Amaç = Aynı anda iki farklı mekanizmayı
etkilemek

α1 reseptör 5 alfa redüktaz

blokajı inhibisyonu

Dinamik obstrüksiyon Statik komponent

komponenti ve
irritatif semptomlar
 Kombinasyon tedavisi
Tek tek kullanıma göre daha cazip, ancak yan
etkiler ve maliyet de ekleniyor!
Uygun hasta profili:
– Orta veya şiddetli semptomlar (IPSS 8)
– Büyük prostat hacmi ( >40 mL)
– Uzun süreli (>1 yıl) tedavi planlanıyorsa

Hastalara fayda/riskler anlatılmalı

CERRAHİ TEDAVİ
 BPH’da mutlak cerrahi
endikasyonları
• Refrakter idrar retansiyonu
• Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu
• Tekrarlayan hematüri
• Mesane taşı oluşması
• İlave büyük mesane divertikülü bulunması
• Böbrek yetmezliği gelişimi
 Cerrahi Tedavi yöntemleri
• STANDART CERRAHİ
– TUR-P: TransUrethral Resection of Prostate
– TUIP: transurethral incision of prostate
– Açık prostatektomi
• MİNİMAL İNVAZİV YÖNTEMLER
– TUVP: transurethral vaporisation of prostate
– HIFU: High intensity focused ultrasound
– Lazer prostatektomi (HoLEP,KTP, Diode Laser)
– Hipertermi-Termoterapi
– Prostatik üretral Lift
– Aquaablation
– Rezum sistem
– Prostatik arter embolizasyonu
 TUR-P
• Endoskopik olarak üretral yoldan
elektrokoter yardımıyla prostat dokusunun
rezeke edilmesi
• Cerrahi tedavilerin büyük kısmını oluşturur.
• Klasik olarak prostat hacmi <80-100 ml
için uygun
TUR-P video
 Açık prostatektomi
• Büyük prostatlarda (100 g
↑) uygun tedavi
• Beraberinde büyük
mesane divertikülü veya
taşı varsa
• Hastaya TUR-P için litotomi
pozisyonu verilemiyorsa
uygundur.
• Açık prostatektomi
yöntemleri
– Transvezikal teknik
– Retropubik prostatektomi
 BPH & Sonuç
• % 40 vakaya
gözlem
• % 40 vakaya
medikal tedavi
• % 20 vakaya
cerrahi tedavi
uygulanmaktadır
 İLGİNİZ İÇİN ÇOK
TEŞEKKÜR EDİYORUM