DERLEME

Hacettepe Tp Dergisi 2004; 35:135-142

ocuklarda kabzlk ve dk karma

Hasan zen1

1Prof. Dr., Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, Gastroenteroloji Bilim Dal, Hepatoloji ve Beslenme nitesi, Ankara

abzln tanmn yapmak zordur ve kiiden kiiye anlam farkldr. Bazlar iin dk sklnda azalma, bazlar iin ok sert ve zor dklama, bazlar iin ise dklarken ar hissetme olabilir. En basit olarak dklamada zorluk ya da gecikme olarak tanmlanabilir. ocuklarda dklama skl doumdan sonraki ilk haftalarda gnde ortalama drtten, iki yana kadar ikiye ve drt yana kadar bire iner (Tablo 1). Anne st alan bebeklerde ise her beslenmeden sonra dklamadan, birka gn dklama olmamasna kadar deien bir aralk vardr [1,2]. Kabzlk dklama sklna gre tanmlandnda haftada ten az dklama olarak kabul edilir. Bebek ve ocuklarda Roma kriterlerine gre kabzlk tanm erikinlerden farkldr ve unlar ierir; 1. En az iki haftadr dklamalarn ounda akl tana benzer sert dk, 2. En az iki haftadr haftada iki veya daha az sayda sert dklama, 3. Yapsal, endokrinolojik veya metabolik bir hastaln olmamas. Okul ncesi ocuklarn yaklak %3, okul andaki ocuklarn ise %1-2si kabzlktan yaknr. Bildirilen insidans %0.3-8 arasnda deimektedir. Ayrca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise %25e kadar yksek bir orann kabz hastalar oluturur [3]. Dk karma soiling istemsiz olarak dknn karlmasdr ve bununla ilgili olarak deiik terimler kullanlmaktadr. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalk (anatomik, organik ya da inflamatuvar, rnein; meningomiyelosel, omurilie bas yapan kitle, lseratif kolit gibi) olduunda kullanlr. Bu durum dk karan ocuklarn %5ten daha aznda sorumludur. Enkoprezis ise drt yandan daha byk ocuklarda kabzla ikincil olarak ekilli, yar ekilli ya da sv dknn istemsiz olarak karlmasdr. Dk karma olgularnn %95ten fazlasnda neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sktr. Primer enkoprezis dk kontrol hi gelime-

Tablo 1. ocuklarda normal dklama skl* Ya Haftalk dklama skl** 0-3 ay Anne st 5-40 Mama 5-28 6-12 ay 5-28 1-3 ya 4-21 > 3 ya 3-14
* 1 nolu kaynaktan alnmtr. ** Ortalama 2 standart sapma. *** Ortalama.
Cilt 35 Say 3 2004

Gnlk dklama skl*** 2.9 2.0 1.8 1.4 1.0

135

zen

mi ocuklar, sekonder enkoprezis ise yaamnn bir dneminde dk kontrol gelitikten sonra dk karmaya balayan ocuklar tanmlar [2]. En ok kullanlan tanmlar bunlar olmakla birlikte bazlar enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakn miktar ve kvamda dknn karlmas olarak tanmlayarak, bundan daha ok psikolojik-geliimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadr. Son yllarda enkoprezis iin rektumda dk birikimi olmakszn dk karma (nonretentive fecal soiling) deyimi de kullanlmaktadr. Diskezi dklama srasnda ar knmay tanmlar. Kk miktarda dk karmak iin saatlerce knan ocuklar tanmlamak iin inefektif defekasyon, anismus, anal akalazya, boaltmada obstrksiyon, pelviktaban dissinerjisi, anal sfinkter disfonksiyonu, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, ocuklarn fonksiyonel dk birikimi gibi terimler de kullanlmaktadr. Bu durumda ocuk, dklama srasnda eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarn gevetmesi gerekirken kasar. Arl dklamaya artl bir yant olarak m gelitii, yoksa geliimsel bir olay m olduu bilinmemektedir. Gelimi lkelerde dk karma skl be yanda %3, yedi yanda %1.5, 12 yanda %0.8 kadardr [4]. lkemizde yaplan bir almada ocuklarda enkoprezis skl %0.43 (erkek/kz: 2.28) olarak bulunmutur [5]. Dokuz yandan byk ocuklarda %0.23 oranndadr. Daha az oranda grlmesi, lkemizde beslenmede hayvansal gdalarn daha az yer tutmasna, birok yerde daha etkili knmay salayan alaturka tuvaletlerin kullanlmasna ya da ailelerin durumu saklayarak sylememesine bal olabilir.

Tablo 2. ocuklarda kabzlk nedenleri* 1. Fonksiyonel: %95 2. Organik a. Anatomik mperfore ans Anal stenoz Ansn nde yerlemesi Pelvik kitle (teratom vb.) b. Metabolik ve gastrointestinal Hipotiroidizm Hiperkalsemi Hipokalemi Kistik fibrozis Diabetes mellitus Multipl endokrin neoplazi tip 2B lyak hastal Renal tbler asidoz c. Nropatik hastalklar Spinal kord anormallikleri Spinal kord travmas Nrofibromatozis Ensefalopati Tethered kord Serebral palsi d. Barsak sinir ve kas bozukluklar Hirschsprung hastal ntestinal nronal displazi ntestinal psdoobstrksiyon Visseral miyopatiler Visseral nropatiler e. Anormal karn kas yaps Prune belly sendromu Gastroizis Down sendromu f. Ba dokusu hastalklar Skleroderma Sistemik lupus eritematozis Ehlers-Danlos sendromu g. lalar Opiyatlar Fenobarbital Skralfat Antasitler Antihipertansifler Antikolinerjikler Antidepresanlar Sempatomimetikler h. Dier Ar metal zehirlenmesi (kurun) Vitamin D zehirlenmesi Botulizm nek st protein intolerans
* 8 nolu kaynaktan alnmtr.

Nedenleri ve etyopatogenez
Kabzln nedeni aratrldnda ocuklarn %95inden fazlasnda bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabzlk olarak adlandrlr [6-8]. Kalan %5inde ise deiik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabzln patogenezi zerinde durulacaktr. Kabzl bebeklikte balayanlarda dikkatli bir yk alndnda balangta akut bir neden (diyet deiiklii, evre deiiklii, ateli hastalk, dehidratasyon, yataa bamllk, herhangi bir nedene bal olarak dklamada ar) saptanabilir. Bu ocuklarn 2/3nden fazlasnda dklama srasnda ar olur, bir ksmnda da anal fissr vardr. Bu ar defekasyonu geciktirme/engelleme istei dourarak eksternal anal sfinkterin kaslmasna ve dknn rektumda birikmesine yol aar. Rektumda biriken dk, devam eden sv emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dklamada daha fazla arya neden olur. Bylelikle bir ksr dng balam olur. Rektumdan her dk geii ocukta korku yaratr ve o-

136

HACETTEPE TIP DERGS

ocuklarda kabzlk ve dk karma

cuk bilinli ya da bilinsiz olarak bu arl defekasyondan kanmak iin dksn tutar. Bu dk tutma srasnda ocukta anormal postrler grlebilir. Bu evrelerde ocuk dksn tutabilmek iin gluteal kaslarn kasar, kzarr, bir keye ekilerek melir ya da bacaklarn birletirir; ar nedeniyle alayabilir; barma, kzarma, bacaklar hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gzlenebilir. Bu davranlar aile tarafndan genellikle yanl olarak dklama abas eklinde yorumlanr. Zamanla bu davran otomatikleir. Olay ilerledike rektum byr ve megarektum geliir. nek stnn de kabzla neden olabilecei, zellikle anne stnden kesme dneminde kabzl balayan ocuklarda aklda tutulmaldr. Dier tedavi yntemlerine yant vermeyen ocuklarda inek st eliminasyonu tedavide denenmelidir [9]. Tuvalet eitimi baladnda karlalabilecek bir sorun tuvalet eitimini reddetmedir. Bu ocuklar idrarlarn tuvalete yaparlar fakat tuvalete dklamay kabul etmezler. Bezleri balandnda dklarn ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yllarca srebilir [10]. Bu ocuklar kabz olmaya adaydr. Yaplacak ey, baz aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi balamaktr. Olgularn %89u ay iinde tuvaleti kullanmaya balar. Tuvalet eitimini tamamlamadan nce dklarken saklanma eiliminde olan ocuklar tuvalet eitimini reddetmeye, kabz olmaya ve dklarn tutmaya daha ok eilimlidir [11]. Daha byk ocuklarda da dikkatli bir yk alndnda %80den fazlasnda tetikleyici stresli bir olay (karde doumu, ana-babann boanmas, dede-nine lm, ev tama, okula balama gibi) vardr [12]. Aile ii davran ve tutumlar incelendiinde ocua otonomi salanmamas kadar, yeme ve uyuma alkanlklarnda tam bir otonomi olmas da arttrc nedendir. Aile yapmzda kurallar koyan genellikle babalar olduundan, baba otoritesinin olmamas ocuk ile anne arasnda simbiyotik bir iliki yaratabilir. ocuk, yana bal olarak oyuncaklaryla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi ok houna giden aktivitelerde bulunduunda veya kendi tuvaletini kullanamad durumlarda dklama gereksinimini ertelemek isteyebilir. zellikle okul anda, okul tuvaletlerinin yeterli dzeyde olmamas (temizlik, tuvalet says, baz yerlerde erkek-kz ayrmnn olmamas gibi) tuvaletin ocuklar tarafndan kullanlmamasna ve bu da kabzlk dahil birok soruna yol aabilir [13]. Sonuta yukarda bahsedilen ksr dng herhangi bir yata balayabilir. Kabzln balca organik nedenleri Tablo 2de verilmitir. Nrolojik sorunu olan ocuklarn 1/3nde kabzlk grlr [14]. Bunun balca nedeni nrolojik
Cilt 35 Say 3 2004

kontrol sistemlerinin yetersizlii, beslenmede yeterli posa alnmamas, kullanlan baz ilalar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kstlldr. Nedeni ne olursa olsun hastalk ve hareketsizlik ocuklarda akut kabzln balangc olabilir. Otistik ocuklarda da kabzlk daha sktr [15]. Normal artlarda rektum botur ve rektuma dk girmesi dklama gereksinimi dourur. Kronik kabzl olan ocuklarda rektum genilemitir (megarektum) ve dk doludur. Bu ocuklarn rektumu, gelen dkya kar duyarszdr ve ocukta dklama gereksinimi olmaz. Biriken dk anal sfinkterin tutabilecei dzeyden daha fazla basnca ulatnda, dk kendiliinden i amarlarn kirletecek ekilde kaar. Birlikte karn ars ve distansiyonu olabilir. Gecikmi mide boalmas nedeniyle itahszlk, bulant ve kusma grlebilir. ocukta ruhsal deiiklikler saptanabilir.

Deerlendirme
yk: En nemli nokta doum sonras ilk dklamann ne zaman olduudur. lk mekonyumun 48 saatten sonra gzlenmesi aratrmay gerektirir. Hirschsprung hastal (HH) olmasalar bile kabz olan ocuklarn yaklak %40nda ilk mekonyum k 24 saatten sonra olmaktadr. Aile yksnde ebeveynlerin yarsndan ounda kabzlk vardr [12,16]. Kabzln ne zaman balad, akut balangcn olup olmad, kullanlan ilalar (zellikle enrezis iin), i amarnn kirlenmesi, rektal kanama, bulant, kusma, karn ars, karn ikinlii, anal blgede ar (zellikle dklama srasnda), itahszlk, yetersiz kilo alm ve davran deiiklikleri sorulmaldr [4,16]. Genel olarak sylenirse olgularn yaklak 1/3 kroniktir. Yine olgularn %30-50sinde yaknmalar iki yandan nce balamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini eken ya da onlar yardm aramaya ynlendiren iki ya sonrasnda ocuun tuvalet eitiminin gecikmesi ve dk karmasdr [16]. Erkeklerde daha sk grlmektedir. Devam eden kabzlk ve/veya dk karma ocuu fiziksel, psikolojik, eitim ve sosyal ynden etkiler ve zgvenini azaltr [4]. Bazen ocuklar doktora kabzlk deil ishal yaknmas ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dknn etrafnda oluan sv ksmn karlmasdr. Dknn miktar ve kvam kabzln nedenine gre deiir. Yavalam kolonik transit zaman olanlarda dk daha fazla ve daha yumuakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dk miktar daha az ve daha serttir [16]. Normal grnml dk karma varsa tuvalet eitimiyle ilgili bir yanllk ya da ihmal olup olmadnn delilleri (bymede duraklama, konuma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulgular) aranmaldr.

137

zen

Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dk birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissr, deri hastal, anal ektopi ve sakral agenezis asndan incelenmelidir. drar inkontinans da varsa omurga ve sakral blge muayenesi mutlaka yaplmaldr. lk 48 saatte mekonyum karmayan yenidoan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis asndan deerlendirilmeli ve aratrlmaldr. HHde rektal muayeneden sonra parmak ekildiinde fkrma tarznda dklama grlebilir. Safral kusma, karn distansiyonu, bazen enterokolite bal kanl ishal saptanabilir. Daha byk ocuklarda abdominal distansiyon ve byme gerilii olabilir [17,18]. Mekonyum tkalarnn pasaj kistik fibrozisi dndrr. Laboratuvar: Fonksiyonel kabzln tans iin laboratuvar incelemesine gerek yoktur. Yaplan tetkiklerin ou durumun arln, baz alt tipleri ayrmaya ve ayrc tan yapmaya yarar. Organik bir neden yk ve fizik muayene ile dnlrse, dnlen hastaln tansna ynelik testler yaplmaldr (Tablo 2). Radyoloji: Fonksiyonel kabzlkta sadece transit zamann gstermek ya da biriken dk miktarn gzlemek iin yaplr. Transit zaman iin ardarda gn sekiz radyoopak marker iirilir ve beinci gn dz film ekilerek filmde grlen marker saysna gre; ar gecikme, orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak deerlendirilir [7]. Ayrca, markerlerin kaldklar yerde nemlidir. Rektosigmoid blgede birikim kta obstrksiyon, tm kolon boyunca dalm pankolonik gecikme olarak deerlendirilir. Filmlerin aileye gsterilmesi sorunun daha iyi anlalmasn salayabilir. Normal transit zaman kabzl ekarte ettirmez. Bu radyolojik alma tedaviye yant deerlendirmede de kullanlabilir. Karmas devam eden bir ocukta radyoopak marker grlmemesi fazla ila dozunu gsterirken, bulgularn devam etmesi yetersiz tedavi ya da yantszl gsterir. Transit zaman radyonklid sintigrafi ile de gsterilebilir. Manometri: Byk ocuklarda etkisiz knma gsterilebilir. Iknma esnasnda eksternal sfinkterin gevemesi yerine kaslmas gzlenir. Ayrc tanda aklda tutulmas gereken hastalklarn banda HH gelir. HH, 5,000 canl doumda (hasta ebeveynlerin ocuklarnda %3) bir grlr. Erkek/kz oran 4tr. Zamannda doan bebeklerin %94-98i, prematrelerin %76s ilk 24 saatte mekonyum karrken, HH olanlarn %94 karmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamam ve pretermlerin %98i ilk 48 saatte mekonyum karr [17]. Yenidoan bebein ilk 48 saatte mekonyum karmamas, kusma (safral olabilen) ve karnda distansiyon varl HHyi gsterir. Ana patoloji tutulan blgede ganglion hcrelerinin olmamasdr.

Aganglionozis %70-80 orannda rektosigmoid blgededir, %15 hastada total kolonik tutulum vardr. Bu belirtiler olmadnda ya da atlandnda ocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sklkla ise hasta ocuk byme gerilii ve kabzlk yaknmas ile gelebilir. Daha byk ocuklarda iddetli kabzln varl, byme gerilii, karnda distansiyon ve sklkla rektal tuede bo bir rektum varl tany dndrr. Dk karma genellikle yoktur [17,18]. Baryumun kolondan ge boalmas da tanya yardmcdr. Grafi ksa lezyonlar, total kolonik aganglionozisi ve yenidoandaki hastal tanmada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin karlmas ve normal ksmn anal kanala ekilmesidir. Operasyon sonrasnda da kabzlk devam edebilir ve dk karma geliebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik grnm dar segment (hastalkl ksm) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. nternal anal sfinkter akalazyas (ASA), eskiden ok ksa segmentli HH olarak adlandrlan, rektal biyopsinin normal olmasna ramen motilite almasnda rektoanal inhibitr refleksin olmamasyla karakterizedir [19]. nternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel grnm dk karmayla birlikte de olabilen kabzlktr. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi baarldr.

Tedavi
Belirtilerin kyla tedavi balanmas arasnda geen sre tam kantlanmamsa da, baary etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken balanrsa prognoz o kadar iyi olmaktadr. Ailelerin bir endiesi de ocuun altta yatan kronik bir hastal olduudur. Bu aileler ve ya uygun ise ocuk olayn fonksiyonel olduuna ikna edilmelidir. Kabzl olan ocuklarda davran sorunlarnn daha sk olduu gr tartmal olsa da, davran sorunu olanlarn tedaviye yantlarnn daha kt olduu bilinmektedir [20]. Bu nedenle tedavide tbbi ve psikolojik yaklam birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli kolonu boalt ve bo tuttur. Kolon boaltldktan sonra uzun sre dk birikiminin olmas engellenerek anatomik yapnn normale dnmesi ve rektumun tekrar duyarlln kazanmas amalanmaktadr. 1. Kolonun boaltlmas (disimpaction): Boaltmann salanmas iin kullanlan birok ila vardr. Gerekirse lavman ve baz durumlarda genel anestezi altnda elle boaltma yaplabilir. Son yllarda oral polietilen glikol (PEG) + elektrolit solsyonlar baaryla kullanlmaktadr. Tam boaltma iin ok yksek dozda (14-40 mL/kg/saat) vermek gerekebilir ve bu da ocuklarda karnda distansiyona neden olmas ve tatsz olmas nedeniyle soruna

138

HACETTEPE TIP DERGS

ocuklarda kabzlk ve dk karma

yol aabilir. Gerektiinde nazogastrik sonda ile infzyon eklinde verilebilir. PEG + elektrolit solsyonlar lkemizde imdilik yoktur. Yine bir PEG (elektrolitsiz) olan PEG 3,350 saeler halinde piyasada bulunmaktadr (2,959 mg/sae). Tercih edilen dozaj 1-1.5 g/kg/gn (maksimum 100 g) (%10-15lik konsantrasyonda portakal suyu vb. iinde verilebilir), gn sreyledir. Doz sabah kahvalt ile birlikte alnmaldr. Eer miktar kahvaltda alnamayacak kadar fazlaysa (rnein, > 240 mL), kalan miktar dier nlere datlabilir. Bu dozla %95 orannda baar elde edilebilir. Hastalarda bulant, kusma, ikinlik, kramp ve ishal grlebilir [21]. Barsan boaltlmasnda sv parafin (mineral ya, vazelin) oral PEGden daha az etkili olmakla birlikte alnmas daha kolaydr [22]. Aspirasyon riskinden dolay bir yan altndakilerde ve yutma sorunu olan ocuklarda sv parafin kullanlmas nerilmez. Baz yazlarda sv parafinin barsaklarda granloma yapabilecei bildirildiinden yan altnda kullanlmamas nerilmektedir. Bununla birlikte, rektal kullanmda rektumda olabilecek granlomalar dnda granloma yapc etkisi bildirilmemitir. Sv parafinin yada eriyen vitaminlerin yetersizliine yol aaca belirtilmise de aratrmalarda bu ynde bir bulgu saptanmamtr. Karsinojen etkisi bulunmamaktadr. Aspirasyon riski olanlarda ve bir ya altndakilerde laktuloz/laktitol nerilmelidir. Bisakodil (< 5 ya 5 mg/gn, > 5 ya 10 mg/gn) de boaltma amacyla -be gn sreyle kullanlabilir. Sabah verilir. Karnda kramp ve acil defekasyon gereksinimi yapabilir. lk dnemde boalma salanamamsa bir kez daha tekrarlanr ve e zamanl olarak sv parafin (1 mL/kg, geceleri) verilir. Sv parafin, yeterli dk says salanana kadar her -be gnde bir 10 mL arttrlr. Parafin yourt veya dondurma ile kartrlarak verilebilir. Buzdolabnda saklanrsa daha az akkan olacandan alm daha kolay olabilir. Parafinin anal szmas ar dozu ya da daha sk olarak rektumda dk varln gsterebilir. Rektosigmoid blgede ok miktarda ve sert dks olan bir ocua oral laksatif verilmesi sorunlar arttrabilir. Rektosigmoid blgede dk nedeniyle tkanmas olan bir ocukta azdan verilecek ilalar proksimalde birikime yol aacak ve bu da ocukta karn ars, kramp, karnda ikinlik ve kusmaya neden olacaktr. Bu gibi durumlarda boaltma iin tercih edilen yntem enemalardr. nitemizde boaltma iin ar vakalarda sodyum fosfatl lavman kullanlmaktadr. Doz 6 mL/kg (en ok 135 mL) olup, boaltma salanncaya kadar bir ka gn verilebilir. Hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipernatremi ve hipokalemi riskinden dolay iki yan altndakilere verilmemeli ya da dikkatli olunmaldr [10,14]. Enema olarak serum fizyolojik, sodyum sitrat ve sodyum dokusat da (lkemizde yok) kullanlabilir. Hafif vakalarda gliserin fitil de tercih edilebilir.
Cilt 35 Say 3 2004

2. dame tedavisi: Rektosigmoid blgenin boaltlmas salandktan sonra ama kolonda dk birikmesini nlemek ve rektumun normal byklne dnmesini salamaktr. Ama, gnde en az bir-iki kez normal kvamda dklamay salamaktr. ocuk her nden sonra be dakika tuvalette oturtulmaldr. Bu arada bir gnlk tutulmas ve gnlk dk saysnn ve altna karmalarn iaretlenmesi ocuu tevik edici olduu kadar tedaviye yantn izlenmesi asndan da yararldr. PEG bu amala da verilebilir. Laktuloz veya laktitol PEG solsyonuna seenektir. Absorbe edilmezler ve osmotik bir ajan olarak etki ederler. Laktuloz etkili olmazsa bir senna preparat eklenebilir. Senna, prokinetik bir laksatiftir ve akamlar verilir. zellikle devaml dksn tutma hareketleri yapan ve yeterli boaltma salayamayan ocuklarda tercih edilir. Bisakodil de ayn amala kullanlabilir. Dk karma sorunu olan ocuklarda metilselloz kullanlabilir. Hacim oluturan bir laksatif olarak ocuun dksn daha kolay kontrol etmesini salayabilir. Aspirasyon riski olmayanlarda sv parafin verilebilir. Sv parafin dk kayganlatrc/yumuatc olarak etki ederken, barsakta hidroksi ya asitlerine evrilerek osmotik etki de yapar. Bu nedenle sv parafin karn arsna, ishale, gaza, elektrolit dengesizliklerine ve uzun sre kullanma bal toleransa neden olmaz [22]. Gnlk alnan lif (fiber) miktarnn arttrlmas kabzln nlenmesinde ve tekrarlamasnn nlenmesinde nemlidir. nerilen gnlk miktar: ocuun ya (yl) + 5 gram (erikinlerde 20-35 g/gn) olarak hesaplanabilir. Alnan enerji miktarna gre ise her 1,000 kalori iin 10-13 gram lif nerilir [23]. Son yllarda, enterik sinir sisteminin gelimesinde nrotropik bir faktr olarak rol oynayan nrotropin-3 fonksiyonel kabzln tedavisinde baaryla kullanlmaktadr [24]. Yine gastrointestinal motiliteyi arttran prokinetik bir ajan olan cisapride de kabzln tedavisinde yararl bulunmusa da, kardiyak yan etkilerinden dolay kullanmdan kaldrlmtr [7]. Tedavide kullanlan balca ilalar, dozlar ve yan etkileri Tablo 3te, baz besin maddelerinin lif ierikleri de Tablo 4te verilmitir. la tedavisinin yannda tuvalet eitimi, psikolojik tedavi ve baz olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi (EMG) kullanlarak ocua normal dklama eklinin (knarak karn ii basncnn arttrlmas ve bu srada eksternal sfinkterin gevetilmesi) retilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararldr. Bylelikle ocuklara normal dklamann ekli, knrken eksternal anal sfinkterin gevetilmesinin gerektii gsterilerek retilir. Rektumda dk birikimi olmakszn dk karmas olanlarda dklama skl,

139

140
zen

Yan etkiler Gaz, karn ars, yksek dozlarda kullanldnda hipernatremi Laktuloz ile ayn Hoa gitmeyen koku. Biberondan ien bebekler iin uygun olabilir Mg zehirlenmesi, hipofosfatemi, hipokalsemi Mg zehirlenmesi, hipofosfatemi, hipokalsemi Anyonun bir ksm emilir, bbrekler normalse toksik birikim olmaz Hastaneye yatrma gerekebilir Kolesistokinin salglatr, GS sekresyon ve motilitesini uyarr. Renal yetmezlikte dikkatli kullan Sentetik disakkarid, uzun sreli kullanmda tolerasyon iyi Laktulozdan daha ucuz

Tablo 3. Kabzlk tedavisinde kullanlan ilalar* Doz Laksatifler Osmotikler Laktuloz/laktitol** 1-3 mL/kg/gn 1-3 dozda Sorbitol** 1-3 mL/kg/gn 1-3 dozda Arpa malt z Anne st: 5-10 mL/60-120 mL su-meyve suyu, 2 kez Mama: 7.5-30 mL, 2-3 dozda mamasna katlarak Magnezyum > 6 ay: 1-3 mL/kg/gn 400 mg/5 mL hidroksit formundan, 1-2 dozda Notlar

Magnezyum sitrat

Osmotik enema

Fosfat lavman

< 6 ya: 1-3 mL/kg/gn, 4 dozda 6-12 ya: 100-150 mL/gn, 1-2 dozda, %16.17lik solsyonlarndan < 2 ya: Gerekmedike kan > 2 ya: 6 mL/kg (en ok 135 mL) Rektuma mekanik travma, karnda gerginlik, kusma, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve tetaniye neden olabilir Hipernatremi Alm zor. Bulant, kusma, karn kramplar, ikinlik, anal irritasyon, aspirasyon pnmonisi, pulmoner dem, Mallory-Weiss yrtklar Aspire ederse lipoid pnmoni. Teorik olarak yada eriyen vitamin emilimini engelleyebilir, barsak mukozasnda yabanc cisim reaksiyonu diyosenkratik hepatit, melanozis koli, hipertrofik osteoartropati, analjezik nefropatisi Karn ars, ishal, hipokalemi, anormal rektal mukoza, nadiren proktit. rolitiyazis raporlar Yan etki yok

Lavaj

Sodyum sitrat Polietilen glikol elektrolit solsyonu

Kaydrclar (lubricant)

Parafin

> 3 ya: 5 mL Boaltma iin: 25 mL/kg/saat (1,000 mL/saat) berrak dk gelinceye kadar veya 20 mL/kg/saat 4 gn. dame: 5-10 (0.5-1 g) mL/kg/gn < 1 ya: Kullanlmas nerilmez. Boaltma: 15-30 mL/ya (yl), 240 mLye kadar. dame: 1-5 mL/kg/gn, 1-2 doz

Dky yumuatr ve su emilimini azaltr. Souk verilirse alm kolaylar. Anal sznt olmas yksek dozu gsterebilir lac kestikten 4-12 ay sonra melanozis koli kaybolur

Uyarclar

Senna

Bisacodyl

2-6 ya: 2.5-7.5 mL/gn 6-12 ya 5-15 mL/gn, kahvaltyla birlikte 2 ya: 0.5-1 fitil, 1-3 tablet her doz 3-5 ya: 2.5-5 mg > 5 ya: 5-10 mg, tek doz

Gliserin fitil Docusate sodyum

> 3 ya: 12.5-25 mg, 3 kez

HACETTEPE TIP DERGS

* 8, 10 ve 14 nolu kaynaklardan derlenmitir. ** Dozlar bir-iki ay aralklarla gnlk dklamay salayacak ekilde ayarlanr. GS: Gastrointestinal sistem.

ocuklarda kabzlk ve dk karma

Tablo 4. Baz yiyeceklerin lif ierii* Yiyecek grubu Meyveler Yiyecek Kuru incir Armut ilek vb., taze Elma, byk, kabuklu Portakal Kuru erik Muz eftali, konserve Kuru zm Bezelye, pimi taneleri Mercimek, pimi Fasulye, konserve Bezelye, yeil (taneleri karlmam), konserve Ispanak, pimi Brksel lahanas, pimi Havu, i Patates, kaynatlm Brokoli, i Kereviz, i Marul, iceberg, doranm Kepekli budaydan gevrek (flakes) Esmer pirin Yulaf ezmesi Yulaf kepei ekmei (muffin) Kepekli ekmek Beyaz ekmek Servis miktar 2 adet 1 adet 1 kase** 1 adet 1 adet 6 adet 1 adet 1/2 kase 14 gram 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1/2 kase 1 kase 3/4 kase 1 kase 3/4 kase 1 adet 1 dilim 1 dilim Toplam lif ierii (gram) 4.6 4.0 3.8 3.7 3.1 3.0 2.8 1.3 0.6 8.1 7.8 4.5 3.5 2.2 2.0 1.8 1.6 1.3 1.0 0.8 4.6 3.5 3.0 2.6 1.9 0.6

Sebzeler

Tahllar

* 23 nolu kaynaktan alnmtr. ** 1 kase cup= 236 mL.

manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zaman normaldir. Bunlarda ykde karlan dknn normal miktarda olduu grlr. Bu ocuklarda da biofeedback genellikle daha baarldr [25]. Dklama mekanizmasnda bir bozukluk olmad taktirde biofeedbackin yarar yoktur. Fissr olan ocuklarda laksatiflerin yannda lk oturma banyosu ve lokal anestetik madde (lidokain %10, lidokain %5 + prilokain %5) ieren pomadlar ve %0.2lik gliseril trinitrat merhemler gnde iki kez distal anal kanala uygulanabilir. Bu ocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basnc yksek olduundan (ister neden, ister sonu olsun), tedavide de bu basncn drlmesi nerilir [26]. Perianal infeksiyon, arya neden olup dklamadan kanmaya neden olacandan, olup olmadna dikkat edilmelidir. Baz almalarda %50-60 gibi yksek oranda rekrrens bildirilmektedir. zellikle farmakolojik tedaviye alt ayda yant vermeyenlerde biofeedback ve psikoterapi dahil daha youn bir tedavi program uygulanmaldr [12]. Tbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve

davranlarn deitirilmesi almasyla baar ans %88lere kadar kmaktadr. Yine de ocuklarn yarsna yaknnda tekrarlama olabilir ve bu durumda ksa sreli tbbi tedavi verilmelidir. Baar aile ve ocuun programa uyumuna dorudan baldr. Rektumun tam boaltlmas salandktan sonra tuvalet eitimi, dk yumuatclar kullanlarak gnlk boalma salanmal ve birikme engellenmelidir. Bu dnem en azndan alt ay alr. Bu dnemden sonra ilalarn gzetim altnda kesilmesi nemlidir. Yeterli boalmann olmad dnldnde tekrar ila balanmaldr. 3. Cerrahi tedavi: Hastalarn %5ten aznda cerrahi tedavi gerekebilir. Erikinlerde total/subtotal kolektomi olduka baarldr. Baz hastalarda postoperatif inkontinans olsa da genel olarak yaam kaliteleri artar [27]. ocuklarda deneyim azdr. Bu yl yaymlanan bir almada, direnli kabzl olan ocuklarda kolostominin olduka yararl olduu bildirilmektedir [28]. Antegrad kolonik enema (apendiks ya da ekumun karn n duvarna azlatrlmas ve enemann buradan verilmesi) da yaplabilir [29,30]. Gereksinim durumuna gre enema solsyonu bu azdan 10-15 dakika

Cilt 35 Say 3 2004

141

zen

iinde, tercihan geceleri verilir. Genellikle 20-30 dakika sonra dklama olur. Baar %90dan fazladr [30]. Solsyon olarak serum fizyolojik kullanlabildii gibi PEG de verilebilir. Fonksiyonel rektal retansiyonu olanlar tbbi tedaviye daha iyi yant verirken, yavalam kolonik transit olanlarda cerrahi tedavi oran %12ye kadar kabilir. Kaynaklar
1. 2. 3. 4. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Pediatr Scand 1989; 78:682-4. Candy DCA, Edwards D. The management of chronic constipation. Curr Pediatr 2003; 13:101-6. Sauvat F. Severe functional constipation in child: what is the solution? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:10-1. Procter E, Loader P. A 6-year follow-up study of chronic constipation and soiling in a specialist paediatric service. Child Care Health Dev 2003; 29:103-9. zen H. Enkoprezis. Ro-CODEC: ocuklarda kronik hastalklarn skl tarama almas (Roche). Ankara: Medi Graphics (HYB), 1997; 53-5. Demir H, Saltk-Temizel N, Koak N, Yce A, zen H, Grakan F. Functional constipation with abdominal pain. Int Pediatr 2002; 17:189. zen H, Koak N, Dinler G, Saltk . ocukluk anda fonksiyonel kabzln tedavisinde sisaprid. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 1998; 41:191-6. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:612-26. Sicherer SH. Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatrics 2003; 111:1609-16. Loening-Baucke V. Clinical approach to fecal soiling in children. Clin Pediatr 2000; 39:603-7. Taubman B, Blum NJ, Nemeth N. Children who hide while defecating before they have completed toilet training: a prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 1190-2. Amendola S, DeAngelsis P, DallOglio L, Di Abriola F, Di Lorenzo M. Combined approach to functional constipation in children. J Pediatr Surg 2003; 38:819-23. Vernon S, Lundblad B, Hellstrom AL. Childrens experience of school toilets present a risk to their physical and psycological health. Child Care Health Dev 2003; 29:47-53. Elawad MA, Sullivan PB. Management of constipation in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 829-32. Afzal N, Murch S, Thirrupathy K, Berger L, Fagbemi A, Heuschkel R. Constipation with acquired megarectum in children with autism. Pediatrics 2003; 112:939-42.

5.

6.

7.

8.

9. 10. 11.

12.

13.

14.

16. Shin MY, Southwell BR, Stanton MP, Hutson JM. Signs and symptoms of slow-transit constipation versus functional retention. J Pediatr Surg 2002; 37:1762-5. 17. Cusick EL, Woodward MN. Hirschsprungs disease: outcome and how to follow-up. Curr Pediatr 2001; 11:286-90. 18. Swenson O. Hirschsprungs disease: a review. Pediatrics 2002; 109:914-8. 19. De Caluw D, Yoneda A, Akl U, Puri P. Internal anal sphincter achalasia: outcome after internal sphincter myectomy. J Pediatr Surg 2001; 36:736-8. 20. Stark JL, Spirito A, Lewis AV, Hart KJ. Encopresis: behavioural parameters associated with children who fail medical management. Child Psychiatry Hum Dev 1990; 20:169-79. 21. Youssef NN, Peters JM, Henderson W, Shultz-Peters S, Lockbart DK, Di Lorenzo C. Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. J Pediatr 2002; 141:410-4. 22. Sharif F, Crushell E, ODriscoll K, Bourke B. Liquid paraffin: a reappraisal of its role in the treatment of constipation. Arch Dis Child 2001; 85:121-4. 23. Anonymous. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002; 102:993-1000. 24. Parkman HP, Rao SS, Reynolds JC, et al. Neurotropin-3 improves functional constipation. Am J Gastroenterol 2003; 98:1338-47. 25. van Ginkel R, Benninga MA, Blommaart JE, et al. Lack of benefit of laxatives as adjunctive therapy for functional nonretentive fecal soiling in children. J Pediatr 2000; 137: 808-13. 26. Snmez K, Demiroullar B, Ekingen G, et al. Randomized, placebo-controlled treatment of anal fissure by lidocaine, EMLA, and GTN in children. J Pediatr Surg 2002; 37:1313-6. 27. FitzHarris GP, Garcia-Aguillar J, Parker SC, et al. Quality of life after subtotal colectomy for slow-transit constipation: both quality and quantity count. Dis Colon Rectum 2003; 46:433-40. 28. Woodward MN, Foley P, Cusick EL. Colostomy for treatment of functional constipation in children: a preliminary report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:75-8. 29. Youssef NN, Barksdale E Jr, Griffiths JM, et al. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:402-5. 30. Kokoska ER, Keller MS, Weber TR. Outcome of the antegrade colonic enema procedure in children with chronic constipation. Am J Surg 2001; 182:625-9.

15.

142

HACETTEPE TIP DERGS