PROTEİN-ENERJİ MALNÜTRİSYONU

Doç.Dr. Kürşat GÜNDOĞAN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD,
Yoğun Bakım BD. Kayseri-2015
Malnütrisyon nedir?

 Bir yada birden fazla gıda maddesinin

uzun süreli yetersiz yada aşırı
alınması veya dengesiz gıda
alımının uzun süre devam etmesi
sonucu ortaya çıkan klinik durumdur.
Malnütrisyon
Vücut Kitle İndeksine Göre Malnütrisyon
Sınıflaması
PEM’in Sınıflandırılması
 Hafif PEM
 Orta PEM
 Ağır PEM
 Marasmus
 Kwashiorkor
 Marasmik-Kwashiorkor
Marasmus

 Büyümenin hızlı olduğu yaşamın ilk yılı içinde anne sütü

almayan, erken dönemde anne sütünün kesildiği ve yetersiz ek
besin verilen çocuklarda görülür.
 Enerji alımındaki yetersizlik ön plandadır.
 Çoğu kez sinsi başlar ve belirgin duruma geldiğinde ağır bir
tablo seyreder.
 Ağırlık duraksamasını azalma seyreder.
 Deri rengi soluktur, turgor giderek azalır, deri buruşur.
 Aşırı derecede yağ dokusu ve adale dokusu kaybı vardır.
Marasmus

 Deri altı yağ dokusu azalmıştır.

 ‘ihtiyar adam’ yüz görünümü vardır.
 Yüz buruşuk, şakaklar gözler çökük, yüz çizgileri aşağı doğru
çekilmiştir.
 Saçlar ince, seyrek, cansız ve kurudur.
 Cilt ince, kıvrımlı, gevşek, vücuda bol geliyor durumundadır.
 İshal çok sık görülür.
 Ödem yoktur.
 Hipotermi, hipotansiyon, hipoglisemiye eğilim vardır.
Kwashiorkor

 Memeden kesilen çocuklarda 6.aydan sonra genellikle 18 ay

-3 yaş arasında proteinden yetersiz beslenmede görülür.
 Bu bebeklere ‘şeker bebek’de denilir.
 En belirgin klinik özellik ödemdir.
 Ödem el, ayak, gövde ve yüzde bulunabilir.
 Ödem yüzde olursa yuvarlak bir yüz görünümü oluşur ki
buna ‘aydede yüzü’denir.
 Kas ve cilt altı yağ dokusu kaybı vardır fakat ödemle
maskelenmiştir
Kwashiorkor

 Ödem kilo kaybını gizlemektedir.

 Saçlarda kızıla çalan kahverengi renk değişikliği vardır.
 Yeterli protein alımıyla saç rengi düzelir.
 Dudaklarda keylozis ve ağız köşelerinde lezyonlar vardır.
 Hepatomegali saptanır.
 Yaşa göre boy genellikle normaldir.
 Kanda elzem aa’lerde azalma, elzem olm. aa’lerde artma
vardır.
 İştahları kötüdür.
Nutrientler
Makronutrientler
 Protein, 1 gr =4 kcal
 Karbonhidrat,1 gr =3.4 kcal
 Lipid, 1 gr= 10 kcal
Mikronutrientler
 Vitaminler ( B vit, C vit, D vit, A vit)
 Mineraller (Magnezyum, fosfor, potasyum, demir)
 Trace elementler (bakır, çinko, selenyum, krom)
 Ciddi malnütrisyon

Tanı kriterleri
 İstemsiz kilo kaybı (son 3-6 ayda başlangıç vücut ağırlığının >%10-15
kaybı)
 BMI<18,5
 Ortakol çevresi (MAC), triseps cilt kalınlığı (TSF), normal yaşa ve cinse
göre <5 persentil
 Lenfosit sayısı <900 mm3
 Diğer parametreler: transferrin, pre-albümin, kreatinin , elektrolit
seviyeleri (özellikle potasyum, fosfat, magnezyum ve kalsiyum).
Malnütrisyon riski tarama testleri

 Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) (ESPEN)

Yatan hastalarda
 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BEPAN)
Genel populasyon
 Mini Nutritional Assessment (MNA)
Yaşlı hastalarda
 Subjektif Global Assessment (SGA)
Poliklinik hastalarında
Ciddi malnütrisyon prevalansı
 Genel populasyonun %12.5 ‘i (870 milyon kişi)
 Çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde
 Toplumda en fazla risk yaşlı yalnız yaşayan kişilerde veya nursing
home, toplumdan izole olmuş düşük gelirli insanlar, evsizler ve
kronik hastalığı olanlar
 Yatan hastalarda ülkemizde malnütrisyo gelişme riski %15
 2008 British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
(BEPAN) ;
-malnutrisyon riski %22 yüksek risk, %6 orta risk.
-yaşlı hastalarda (>65 yaş) %31, genç hastalarda %23
-gastrointestinal hast:%41, nörolojik hast:%31, kanser:%40
 Ciddi malnütrisyonun sebepleri-1
Yetersiz alım
Medikal nedenler Çevresel nedenler
 Yetersiz diyet  Gıda kalitesinde yetersizlik
 Az iştah/iştahsızlık/tat bozuk.  Gıdaya ulaşabilmede yetersizlik
 Oral alımın kesilmesi (Nil by mouth)  Düzenli beslenme zamanını
 Ağrı/kusma olmaması
 Yutma güçlüğü (disfaji)  Hemşirelerin ve diğer sağlık
ekibinin beslenme konusunda
 Depresyon
yeterli eğitiminin olmaması
 Fiziksel hareketsizlik ve kendi
kendine beslenememe
 Şuur kapalılığı
Ciddi malnütrisyonun sebepleri-2

Yetersiz gıda sindirimi ve emilimi/ malabsorbsiyon

 mide
 barsaklar
 pankreas
 karaciğer disfonksiyonu
Ciddi malnütrisyonun sebepleri-3
Aşırı kayıp
 Bulantı ve kusma
 NG tüp yerleştirilmesi
 Diare
 Cerrahi drenajlar
 GI fistüller
 Stoma
Ciddi malnütrisyonun sebepleri-4

İhtiyacın değişmesi
 Artmış/değişmiş metabolik ihtiyaçlar
-inflamasyon
-kanser
-yaralar
-yanıklar
-beyin travmaları
Malnütrisyona neden olan mekanizma
Kısa dönem açlık
 Kısa dönem açlıkta ilk olarak enerji karaciğer glikojen
dopalarından gelir. (Glikojen glukoza dönüşür)
 Bu glikojen deposu yaklaşık 8-12 saat yeter.
 Kısa dönem açlıkta (< 72 saat) metabolik ve hormonal
değişiklikler sonucunda karbonhidrat, yağ ve proteinler ana
enerji kaynağı olarak kullanılmaktadır.
 insülin Serbest yağ Kalp
 glukagon Glikojenoliz asitleri Böbrek
lipoliz Gliserol Karaciğer
 katekolamin Beyin

Bazal metabolik hız %20-25 oranında azalır.

Kısa dönem açlık
 Uzun dönem açlık

Uzun dönem açlığın metabolik etkileri;

 -metabolik hız
 -kan glukozu
 -nitrojen balansı
 -protein sentezi
 -kas protein yıkımı
 -keton cisimcikleri
 -glukoneogenezis
 -plazma insülin konsantrasyonu ve insülin direnci
 -tuz ve su retansiyonu

 ± -plasma albümini
Uzun Dönem açlık
Uzun dönem açlık

 Vücut kompozisyonundaki değişiklikler ilk defa Minnesota

Starvation Experiment ile yapılmış.
 II. Dünya savaşı esnasında 36 katlımcı
 Amaç uzun dönem açlıktaki fiziksel ve fizyolojik değişimleri
incelemek
 Katılımcılar;
 -%23 vücut ağırlığı
 -%71 vücut yağ kitlesi
 -%24 vücut hücre kitlesi kaybolmuştur.
 -extrasellüler sıvı artmış,
 -bazal metabolik hız %40 azalmış
Uzun dönem açlık
Stres Açlığı
 Stres açlığı esnasındaki fizyolojik cevap; artmış sitokin aktivitesi
ve diğer inflamatuvar markırlar,
 stresle ilişkili hormonlarla alakalıdır.
Stres Açlığı
 -metabolik hız
 -kas proteini yıkımı (glukoneogenez için fakat aynı
zamanda glutamin ve akut faz proteinleri sentezi için)
 -protein sentezi
 -keton cisimcikleri
 -glukoneogenezis
 -plasma insülin konsantrasyonu ve insülin direnci
 -kan glukozu
 -tuz ve su retansiyonu
 -plazma albumin
 -nitrojen balansı
Stres açlığı
Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-1
 Uzun süren malnütrisyon sonrası %10 kilo kaybı organ
fonksiyonlarında belirgin bozukluğa neden olmakta
 Kilo kaybı %20 geçtiği zaman daha da ağırlaşmaktadır.
 Kilo kabı devam eder ve <%30 olursa kardiyovasküler
ve gastrointesinal sistemlerde ciddi azalmalar, ödem,
apati ve diyare oluşmaktadır.
Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-2
Ciddi malnütrisyonun en önemli sonuçları ;
 -yağ, kas ve organ hacimlerinde azalma
 -kas zayıflığı (solunum sistemi ile ilgili: öksürük refleksi
azalır ve infeksiyon riski artar)
 -Kalp kası dokusunda kardiak out putta azalmaya neden
olacak, yavaş nabız hızı ve hipotansiyon ve geç dönem
periferik dolaşım yetmezliğine neden olacak azalma
 -kırık riskinde artmaya neden olacak kemik dokusunda
azalma
Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-3
 -immün fonksiyon kaybı (hücresel immünitede yetmezlik,
sitokin, kompleman ve fagosit fonksiyonunda bozulma)
 -zayıf yara iyileşmesi
 -endokrin fonksiyonlarda baskılanma (tiroid hormonları,
gonadotropinler, testosteron, östrojen/progesteron, insülin)
 Pankreas exokrin fonksiyonlarında değişiklik, intestinal kan
akımı, villus yapısı, intesinal permeabilite azalır,
malabsorbsiyon ve diyare
 -glomerular filtrasyon hızı ve renal perfüzyonda azalma,
eksresyon kapasitesinde azalma, su ve tuz atılımında azalma
Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları-4
 -bozulmuş termoregülasyon
 -depresyon, sinirlilik ve diğer psikolojik semptomlar
 -artmış yorgunluk
Ciddi malnütrisyonun klinik sonuçları
Sonuç-1
Sonuç -2

Ciddi malnütrisyon,
 -enfeksiyon oranları ve komplikasyonları
 -hastane yatışlarını
 -hastanede kalış süresini
 -iyileşme süresini
 -genel mortaliteyi
 -sağlık bakım masraflarını