Diabetes Mellitus ve Hipoglisemide Semptomlar ve Tanıya Gidiş

Diabetes Mellitus: İnsülin eksikliği ya da insülin etkisindeki kusur nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ
ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, kronik metabolizma bozukluğudur.

•Klasik semptomlar (Her hastada görülür.) •Daha az görülen semptomlar

–Poliüri –Bulanık görme
–Polidipsi –Açıklanamayan kilo kaybı
–Polifaji veya iştahsızlık –İnatçı infeksiyonlar
–Halsizlik, çabuk yorulma Tekrarlayan mantar infeksiyonları
–Ağız kuruluğu –Kaşıntı
–Noktüri –El ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları
–Yara iyileşmesinde gecikme

Diyabet aslında çok farklı şekillerde sınıflanabilen ve pek çok ara gruplar içeren bir hastalık. Bu tabloda son
sınıflamayı görüyoruz.Ancak genel olarak baktığımızda görülen başlıca birkaç grup var:
1. Tip 1 Diyabet
2. Tip 2 Diyabet
3. Gestasyonel Diyabetis Mellitus
4. Diğer Spesifik Diyabet Türleri

TİP 2 DİABETES MELLİTUS

TİP 2 DM FİZYOPATOLOJİSİ

β hücre popülasyonunun azalması ile birlikte α hücreleri görece aktif hale gelir ve glukagon
sekresyonunda artış meydana gelir. Yani diyabet sadece β hücrelerini değil, α hücrelerini de etkileyen bir
patolojidir.
İnkretin hormonlar normalde gıda alımı ile GİS'ten salgılanarak insülin ve glukagonun baskılanmasında
görev alan hormonlar. Diyabette ise İnkretin salınımı azalır.
ÖZELLİKLERİ
•Çoğunlukla 30 yaş sonrası ortaya çıkar. Ancak günümüzde obezite sıklığının artması ile adölesan çağda da
görülmeye başladı.
•Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur.
–Yeni nesillerde diyabet riski artar ve hastalık daha erken yaşlarda görülmeye başlar.
•Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur.
–Beden kitle indeksi (BKİ) >25 kg/m2
•Genellikle sinsi başlangıçlıdır.
–Çoğu asemptomatik (Özellikle ilk birkaç sene. Daha sonra klasik semptomlar ortaya çıkar.)

Diyabet Riski Yüksek Bireyler

•Birinci ve ikinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler
•Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler (Asya ırkına kıyasla beyaz ve siyah ırk daha riskli)
•Makrozomik (doğum tartısı ≥ 4.5 kg) bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar
•Hipertansif bireyler (KB ≥140/90 mmHg)
•Dislipidemikler (HDL-kolesterol <35 mg/dl veya trigliserid ≥250 mg/dl)
•Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar
•İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler
•Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar
•Düşük doğum tartılı doğan kişiler
•Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler
•Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar
•Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler
•Solid organ (özellikle renal) transplantasyonu yapılmış hastalar
•Uzun süreli kortikosteroid ya da antiretroviral ilaç kullanan hastalar

APG: Açlık Plazma Glukozu

Hasta grubunda APG standartsa, A1C de

tarama amaçlı kullanılabilir ancak
A1C'nin standardizasyonu ülkemizde
henüz tam olarak sağlanmış değildir.

BGT: Bozulmuş Glikoz Toleransı

BAG: Bozulmuş Açlık Glikozu

Tip 2 DM için Tarama

Tarama önemli çünkü semptomlar başlamadan önce tanıyı koymak tedaviyi çok kolaylaştırıyor.
•Hiçbir bulgu olmasa bile 40 yaşından itibaren 3 yılda bir ve tercihen APG ile
•BKİ ≥25 kg/m2 olan asemptomatik riskli bireylerde yılda bir
•Prediyabet saptanan bireylerde yılda bir
•GDM tanısı almış kadınlarda üç yılda bir

Oral Glukoz Tolerans Testine (OGGT) Hazırlık Ve Testin Yapılması

•Testten önce, en az 3 gün yeterli miktarda KH (≥150 g/gün) alınmalı ( eğer diyet yapıyorsa ara vermeli) ve
mutad fizik aktivite sürdürülmelidir.
•Testten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün tüketilmesi önerilir.
•Test en az 8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanır.
•Test öncesinde ve sırasında su içilebilir, ancak çay/kahve gibi içecekler veya sigara içilmesi yasaktır.
•Test sırasında kişinin istirahat halinde olması gerekir.
•KH toleransını bozan ilaçların kullanılması, inaktivite ve akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT
yapılmamalıdır. Bu koşullar ortadan kalktıktan sonra OGTT yapılmalıdır.
•Açlık kan örneği alındıktan sonra standart olarak 75 g anhidröz glukoz veya 82.5 g glukoz monohidrat 250-
300 ml su içinde eritilip 5 dakika içinde içirilir.
•Glukozlu sıvının içilmeye başladığı an, testin başlangıcı kabul edilir. Bu noktadan 2 saat sonraki kan örneği
 Diabetes Mellitus ve Glukoz Metabolizması Bozukluklarında Tanı Kriterleri

TİP 1 DİABETES MELLİTUS

FİZYOPATOLOJİSİ
•Mutlak insülin eksikliği söz konusudur.
–%90 otoimmün
–%10 ise otoimmün olmayan β-hücre yıkımı
•β-hücre hasarı ilerleyicidir.
–β-hücre rezervi %80-90 azaldığında klinik diyabet otaya çıkar.
•Genetik yatkınlığı (riskli doku grupları) bulunanlarda çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler,
emosyonel stres) etkisiyle otoimmünite tetiklenir. (Yani tek başına otoimmünite etkisi ile oluşmaz.)

ÖZELLİKLERİ
•Genellikle 30 yaşından önce başlar. Peak yaptığı 3 yaş grubu vardır:
–Okul öncesi (6 yaş civarı)
–Puberte (13 yaş civarı)
–Geç adolesan dönemde (20 yaş civarı)
–Daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen--> Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)
•Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır.
•Hiperglisemiye ilişkin semptom ve bulgular aniden ortaya çıkar.
•Diyabetik ketoasidoza daha yatkındır.

Hastalar çoğunlukla diyabetik ketoasidoza bağlı yaptıkları acil servis başvuruları ile tanı alır. Yani Tip 2 DM'ye
göre çok daha akut başlangıçlı ve akut metabolik komplikasyonlarla ilerleyen bir süreç var.

C-PEPTİD DÜZEYİ --> Endojen insülin ile birlikte salınan yardımcı bir maddedir.
•Pankreas beta hücre (endojen insülin) rezervini yansıtır.
•C-peptid <0.6 ng/ml olması mutlak insülin ihtiyacı
•Kullanım alanı
–LADA gibi otoimmün diyabet formlarının tip 2 diyabetten ayrılması
–Insülin tedavisine geçilecek tip 2 diyabet olgularının belirlenmesi
•Dikkat edilecek noktalar
–Glukotoksisite (örneğin DKA) düzeltildikten en az 2 hafta sonra C-peptid ölçümü yapılmalıdır.
–İnsülin veya sülfonilüre kullananlarda ölçümün son dozdan 24 saat sonra yapılmalıdır.

ADACIK ANTİKORLARI
•Anti-glutamik asit dekarboksilaz (Anti-GAD)
•Adacık hücresi sitoplazmik antikoru (ICA)
•İnsülin otoantikoru (IAA)
•Anti-tirozin fosfataz
•Anti-fogrin antikorları
•Çinko transporter-8 antikoru (anti-ZnT8)

•Tip 1 DM’de rutin otoantikorların ölçülmesine gerek yoktur. Hastanın hangi gruba girdiğinden emin
olunamayan, spesifik tabloları araştırırken kullanılabilir.
•MODY şüphesinde veya LADA gibi otoimmün diyabet formlarının belirlenmesinde yararlıdır.
•Klinikte en sık Anti-GAD
–En uzun süre kalıcı (>10 yıl)
•ICA
 GESTASYONEL DİABETİS MELLİTUS
FİZYOPATOLOJİSİ
•Gebeliğe bağlı insülin direnci
•Genetik yatkınlık

ÖZELLİKLERİ
•Riskli kadınlarda ilk prenatal vizitte GDM veya gestasyonel glukoz intoleransı araştırılmalıdır.
•Genellikle asemptomatiktir.
•Doğumla birlikte sıklıkla düzelir, ancak daha sonraki gebeliklerde tekrarlar.
•Tip 2 diyabet için önemli bir risk faktörüdür.

RİSK FAKTÖRLERİ
•Obezite
•Daha önce GDM öyküsü
•Anne yaşının 40’tan büyük olması
•Glukozüri
•Daha önce tespit edilmiş glukoz yüksekliği (prediyabet) öyküsü
•Birinci derece akrabalarda diyabet
•Makrozomik (doğum tartısı 4.5 kg veya üzerinde olan) bebek doğurmak
•PKOS
•Kortikosteroid ve antipsikotik ilaç kullanmak

TARAMA
•Bilinen diyabeti olmayan tüm asemptomatik gebelerde, ilk prenatal muayeneden itibaren risk
değerlendirmesi yapılmalı ve APG ölçülmelidir.
–APG ≥126 mg/dl olan gebelerde daha sonraki gün APG tekrarlanmalı ya da A1c/OGTT ile tanı
doğrulanmalıdır.
•Pregestasyonel DM (Yani kişide aslında Tip 2 DM var ancak gebelikte tanı alıyor.)
–APG 100-125 mg/dl ise OGTT (veya A1c)
•OGTT 2.st PG ≥200 mg/dl (veya A1C ≥%6.5) pregestasyonel DM
•OGTT 2.st PG 140-199 mg/dl (veya A1C %5.7-6.4) pregestasyonel prediyabet

3. trimester insülin direncinin

en yüksek olduğu dönemdir.

Gestasyonel Diyabet Tanı Kriterleri

50 g glukozdan 1 saat sonraki PG >180 mg/dl ise 100 g OGTT yapılması gerekli değildir.
GDM gibi izlenmesi ve tedavi edilmesi önerilmektedir.
İki aşamalı testte ilk aşamda verilen 50 g OGTT yapıldıktan sonra 1. saatteki PG >140 mg/dl ise testin ikinci
aşamasına gerek kalmadan GDM tanısı konur.
Gebelik Sonrası Tarama
•GDM tanısı almış kadınlarda, doğumdan sonra 4-12. haftalarda yapılır.
–Standart 75 g glukozlu, 2 saatlik OGTT yapılmalıdır.
–Standart kriterlere göre yorumlanmalıdır.
•GDM öyküsü bulunan kadınlarda, yaşam boyu 3 yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır.

Bu hastalarda gebelik sonrasında da diyabetin devam etme ihtimali olduğu için postnatal dönemde de takibi
yapılmalıdır.

GENÇLERDE GÖRÜLEN ERİŞKİN TİP DİYABET (MODY)

Maturity Onset Diabetes of the Young
•Monogenik diyabet
–Genellikle genç (diyabet başlangıç yaşı <25)
–Ailesinde ≥2 kuşakta diyabet (Ailede en az 2 kuşak önceden 2 ayrı kişide DM öyküsü)
•Otozomal dominant geçişli
–Normal kilolu
–İnsülin direnci yok Tip 2 DM'den farkı
–Pankreas rezervi iyi Tip 1 DM'den farkı
–Otoantikorlar negatif
–Asıl defekt, insülin sekresyon mekanizmasında
Yani β hücre rezervi normal ancak β hücrelerinin insülin sekresyonu ile ilgili basamaklarında sıkıntı var. Şu an
bilinen 13-14 MODY tipi var. Bu tiplerin her birinin farklı monogenik nedenleri ve seyirleri var. Özellikle TR
gibi akraba evliliğinin fazla olduğu toplumlarda ayırıcı tanıda bu durum da göz önünde bulundurulmalıdır.

HİPOGLİSEMİ
•Plazma glukoz konsantrasyonunda semptom yaratacak kadar düşme ile karakterize bir sendromdur.
–Düşük kan şekeri (<55 mg/dL)
–Hipoglisemi semptomları
–Semptomların şeker alımı ile düzelmesi Diyabete bağlı olsun veya olmasın özellikle
beslenme alışkanlıklarının değişmesi ile artık
İncelemeye Gerek Olmayan Durumlar karşımıza çok sık hipoglisemik hasta
–Semptomatik ancak plazma glukozu normal gelmekte ve hangi grup hastaya nasıl
–Düşük plazma glukozlu asemptomatik yaklaşılmalı bilmek bu durumda büyük önem
kazanıyor.
PSÖDOHİPOGLİSEMİ
•Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plazma glukozu ölçüm hatası düşündürür.
–Kanın bekletilmesi 10-20-mg/dL /saat oluşturur. (Bekleyen kandaki glikoz hücrelerce tüketilir.)
–Hipertrigliseridemi normalden %15 düşük sonuca yol açabilir.
–Kan hücrelerinin fazlalığı (glukozu kullanırlar)
•Lösemiler,polisitemia vera
•Şiddetli hemolitik hastalık
–Glukometre ölçümleri güvenilir değildir. (Parmaktan ölçülen kapiller değerlere güvenilmemeli,
mutlaka plazma ölçümü yapılmalıdır.)
•Normal değerinden 30-40 mg/dl aşağıda ölçülebilir .
HİPOGLİSEMİ BELİRTİ VE BULGULARI
•Otonomik (Sempatoadrenal) (KŞ<60mg/dl)
Normal –Açlık hissi
–Çarpıntı
Sempatoadrenal aktivasyon –Terleme
–Titreme
Nöroglikopenik bulgular –Endişe
–İrritabilite

•Nöroglikopenik (KŞ<40mg/dl)
–Yorgunluk
–Baş dönmesi
–Baş ağrısı
HİPOGLİSEMİ SINIFLANDIRMASI –Görme bozukluğu
•Açlık (postabsorptif) –Konsantrasyon güçlüğü
–Sabah öğün atlandığında veya yemekten 5 saat sonra –Hafıza kaybı
•Reaktif (postprandial) –Uykuya meyil
–Yemekten sonra 2-4 saat içinde –Kasılma
–Bilinç kaybı --> Koma
AÇLIK HİPOGLİSEMİSİ NEDENLERİ
•İlaçlar (Bir kısmı tam hipoglisemi yaparken bir kısmı kısmi hipoglisemi yapabilir.)
•İnsülinoma
•Nesidioblastosis
•Karbonhidrat enzim defektleri
•Ekzojen insülin
•Otoimmün
•Hormonal eksiklik
–Kortizol, büyüme hormonu,glukagon, epinefrin----> Kontrinsüler Hormonlar
•Kritik hastalıklar
–Kardiyak, hepatik,renal yetmezlik

HİPOGLİSEMİYE NEDEN OLAN İLAÇLAR

KESİN
•İnsülin, SU, diğer insülin sekretogogları
•Pentamidine, kinin, kinidin, disopyramide, cibenzoline
•Nadiren sulfonamidler, salisilatlar

MUHTEMEL
•Ciprofloxacine, chloramphenicol, ketoconazole, oxytetracycline, isoniazide, PAS,
ethionamide, p-aminobenzoate
•β-adrenerjik antagonistler, ACEI
•Acetaminophene, indometacin, propoxyphen,phenylbutazone
•MAOIi fluoxetine, imipramine
•Lityum

AÇLIK HİPOGLİSEMİSİNDE TESTLER Sorun endojen insülin kaynaklı mı yoksa eksojen alıma mı
•Serum glukoz, insülin, C-peptit, proinsülin bağlı ayırıcı tanısı için kullanılır.
•β hidroksibitürat
•72 saat uzamış açlık testi --> Hastada rastlantısal hipoglisemi saptanamıyor ancak anamnezde varsa
•İnsülin antikoru

AÇLIK HİPOGLİSEMİSİ AYIRICI TANI

Burada araştırdığımız insülinoma gibi endojen insülin salınımı mı söz konusu yoksa dışarıdan kötüye
kullanılan antidiyabetik bir ilaç mı söz konusu yoksa otoimmün bir hastalık mı var bunu anlayabilmek.

Özellikle endojen insülin salgısının arttığı hasta grubunda eş zamanlı olarak İnsülin, C-peptit, Proinsülinde
artış varken keton düzeyinde azalma izlenir. Bu durum önemlidir. Normalde fizyolojik olarak hipoglisemide
insülin sekresyonu da azalmalıdır. Eğer azalmıyor, tam tersine artıyorsa burada otonomik bir endojen salımı
olduğundan söz edilebilir.

Eğer hasta eksojen insülin kullanıyorsa kandaki insülin düzeyi artar ancak endojen insülin salımı azaldığı için
C-peptit düzeyi azalır.

Sulfonylurea adlı ilaç ise endojen insülin salgısını arttırdığı için C-peptit düzeyi yüksektir. Bu yüzden otonomik
patolojilerden ayırt etmek için plazmada sülfenol düzeyi ölçülür. Fakat bu işlem sadece belirli merkezlerde
yapılabilmektedir.

İnsülin aracılıksız hipoglisemi, insülin üretiminde veya eksojen alımında bir artış yokken hastada hipoglisemi
izlenmesidir. Testlerde ise İnsülin, C-peptit, Proinsülin düzeyi düşük; keton düzeyi ise yüksektir.Çünkü keton
 REAKTİF HİPOGLİSEMİ
•25-35 yaş arası kadınlarda daha sık.
•Yüksek karbonhidrat alımı ile tetiklenir. (Özellikle hazır gıdaların fazla tüketimi)
•İnsülin direnci olanlarda sık. (Özellikle kilolu bireylerde görülür bu yüzden)
•Nöroglikopenik bulgular (bilinç değişikliği) beklenmez.

Hastada yüksek karbonhidratlı gıdaları tüketiminden sonra aniden kan şekeri yükselir ve buna bağlı insülin
sekresyonu olur. Sonrasında karbonhidrat emilip dolaşımdan uzaklaşır ancak insülinin etkisidevam eder.
Sonuçta hastalar öğünden 2 saat sonra hipoglisemiye giderler. Bu hasta grubunda genellikle adrenerjik
bulgular izlenir. Örneğin adrenerjik bulgulardan artan açlık hissinde hasta bunu gidermek için yemek yer,
yedikten 2 saat sonra hastanın tekrar şekeri düşer. Yaşam kalitesini bozan çok ciddi bir durumdur.

NEDENLERİ
En sık nedeni beslenme alışkanlığındaki değişiklikler ve bozukluklardır.
•İdiopatik
•Alimenter --> Emilim değişir.
–Gastrektomi, vagotomi, bariatrik cerrahi vb
•Konjenital enzim eksiklikleri
–Fruktoz intoleransı, galaktozemi
•Erken DM hipoglisemisi

Reaktif hipoglisemiler diyabetin erken belirtilerinden olabilir. Özellikle Tip 2 DM'nin erken evrelerinde insülin
direnci ile birlikte hiperinsülinemi olduğu için bu hastalarda reaktif hipoglisemi oıluşur.

TEST
•Karışık öğün (mixed meal) testi
–5 saat takip
–30 dak arayla veya semptomatik olduğunda venöz kan
–PG<60 mg/dL olduğunda insülin, C-peptit
Özgür hocamız aslında reaktif hipoglisemi tanısı için hiçbir özel teste gerek olmadığını söyledi. Eğer hastada
öğünden 2-3 saat sonra hipogliseminin adrenerjik bulguları ortaya çıkıyor, nöroglikopenik bulgular hiç ortaya
çıkmıyor ve hasta bu öğünde daha çok karbonhidratlı ve kalorisi yüksek gıdalar tükettiğini söylüyorsa
rahatlıkla bu hastaya reaktif hipoglisemi tanısı konabilir. Beslenme ve yaşam tarzı değişiklikleri ile takibi
yapılır. Ancak arada kaldığımız durumlarda "Karışık Öğün Testi" uygulanır. Hasta, hastane personeli
tarafından hazırlanmış standardize öğünü tüketir. Hastanın kan şekeri 5 saat boyunca 30 dakika ara ile
ölçülür. Plazma glikozu 60 mg/dl'nin altına düştüyse İnsülin ve C-peptit ölçümü yapılır. Burada beklenen
aslında hiperinsülinemik bir durum ancak bu postprandiyal dönemde gerçekleştiği için reaktif hipoglisemi
olarak değerlendirilir. HİPOGLİSEMİ AYIRICI TANISI

YAĞMUR DEĞERLİ