DİYABET

ETİYOPATOGEZ

SINIFLANDIRMA

VE TANI KRİTERLERİ


Dönem III

Dr. Sayid Zuhur

 AMAÇ

• Diyabet, prediyabet ve gestasyonel diyabet’in etiyopatogenezini

kavramak
• Tip-1, tip-2 ve gestasyonel diyabet’in tanısını kavramak
• Tip-1, tip-2 ve gestasyonel diyabet’in risk faktörlerini saptamak
• Tip-1 ve tip-2 diyabet’in ayrıcı tanısını kavramak
• Tip-1, tip-2 ve gestasyonel diyabet’in tanısında kullanılan
laboratuvar parametreleri kavramak
• Tip-1, tip-2 ve gestasyonel diyabet’in komplikasyonlarını saymak
 TANIM

Diyabet insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defekt nedeniyle

organizmanın karbohidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanmadığı,
sürekli bakım gerektiren metabolik bir hastalıktır.
International Diabetes Federation, 2021, http://www.diabetesatlas.org/
International Diabetes Federation, 2021, http://www.diabetesatlas.org/
 TÜRKİYE’DE DİYABET PREVALANSI

TURDEP-I- (2000)
Diyabet %7.2
TURDEP-II- (2010)
Diyabet %13,7

10 yılda diyabet sıklığında %90

artış!!
 DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI

• HİPOGLİSEMİ
• DİYABETİK KETOASİDOZ
• HİPEROSMOLAR NON-KETOTİK DURUM
• LAKTİK ASİDOZ
 DİYABETİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI

MİKROVASKÜLER MAKROVASKÜLER VASKÜLER OLMAYAN

• KORONER
• RETİNOPATİ •
• SEREBRAL KC YAĞLANMASI
• NEFROPATİ •
• PERİFERİK DAMAR GLUKOM
• NÖROPATİ •
HASTALIĞI KATARKT
• ANKSİYETE VE
DEPRESİYON
• ENFEKSİYON
RİSKİNDE ARTIŞ VS


DİYABET VE PREDİYABETİN
❀ TANISI

Diyabet
Aşağıdakilerden herhangi biri:
1. Diabetin klasik semptomları ve rastgele ölçülen glukozun ≥ 200 mg/dL olması
2. Açlık plazma glukozunun ≥ 126 mg/dL olması
3. OGTT’nde yükleme sonrası 2. saat glukoz değerinin ≥ 200 mg/dL olması
4. Hb A1c ≥ %6,5

Prediyabet
Bozulmuş Açlık Glisemisi
Açlık plazma glukozunun 100-125 mg/dL olması
A1C ≥ 5.7%
Bozulmuş Glukoz Toleransı
Aşağıdaki iki ölçüt:
1. Açlık plazma glukozu <100 mg/dL
2. OGTT 2. saat plazma glukoz konsantrasyonu 140-199 mg/dL
 DİYABET'İN SINIFLANDRMASI

I- Tip 1 DM
• Beta hücresi otoimmün olarak harabiyeti
• Genelde mutlak insülin eksikliği vardır

II-Tip 2 DM
• insülin rezistansının zemininde gelişen β hücresi
progresif kayıbı ile karakterizedir
• Ancak çok sayıda başka faktörün de etkilidir

American Diabetes Association Standards of Medical Care in diabetes—2022

III- Diğer nednlere bağlı spesifik diyabet tipleri:
✔ Monogenik diyabet tipleri: MODY (Mturity-Onset Diabetes of the
Young), neonatal diyabet
✔ Neonatal diyabet
✔ Egzokrin pankreas hastalığına bağlı diyabet: kistik fibrozis,
pankreatit
✔ İlaç ve kimyasallara bağlı diyabet: (glukokortikoid, AIDS tedavisinde
kullanılan ilaçlarn veya organ nakli sonrası verilen ilaçlar

IV- Gestasyonel diyabet

» Gebelik öncesi diyabeti olmayan bir kadında gebeliğin 2. veya 33 3.
trimetsterinde oluşan diyabet
American Diabetes Association Standards of Medical Care in diabetes—2023
 Maturity-onset diyabetes of the young (MODY)

1- MODY 3 (Kromozom 12, HNF-1 alfa)

2- MODY 2 (Kromozom 7, glukokinaz)

3- MODY 1 (Kromozom 20, HNF-4 alfa)

4- MODY 4 (kromozom 13,IPF-1)

5- MODY 5 ( Kromozom 17, HNF 1Beta)

6- MODY 6 (Neuro D1, beta 2)

7- Mitokondrial DNA

8- Diğerleri
Diyabete neden olabilecek endokrin
hastalıklar

1-Akromegali,
2-Cushing sendromu
3-Glukagonoma
4-Feokromasitoma
5-Hipertiroidizm
6-Somatostatinoma
7-Aldosteronoma ve diğerleri
DİYABETİN SEMPTOMLARI
 TARAMA
• VKİ ≥ 25 kg/m2 olup aşağıdaki risk faktörlerinden en az birne sahip olmak:
✔ Birinci derece akrabalarında diyabet
✔ Yüksek risk taşıyan etnik yapıya mensup olmak (Siyahi, pasifik adaların yerlileri, latinler….)
✔ Kardiyovasküler hastalık hikayesi
✔ Hipertansiyon (KB ≥ 140/90 mmHg veya HT için tedavi lıyorsa)
✔ HDL kolestrol düzeyi <35 mg/dL (0.90 mmol/L) ve/veya trigliserid düzeyi >250 mg/dL
✔ Polikistik over sendromu olan kadınlar
✔ Fiziksel olarak inaktif olanlar
✔ İnsülin direnci ile ilişkili diğer klin belirti ve bulgu (akantozis nigrikans)

• Prediyabeti olanlar yıllık test edilmeleri gerekiyor

• Gestasyonel diyabeti olan kadınların ömür boyu en az 3 yılda bir test edilmeleri
gerekiyor
• Tüm diğer insanlarda tarama 35 yaşında başlanmalı
• Testler normal ise en az 3 yılda bir tekrarlanmalı (risk faktörleri göz önünde
bulundurulmalıdır)
• HIV+ olanlar
Akantozis nigrikans
 Hgb A1c
• Hb molekülünün beta zincirinin amino ucundaki
aminoasitlerin glukozla nonenzimatik olarak etkileşmesi
• Geri dönüşümsüz reaksiyon
• Eritrosit yarı ömrü ile sınırlı (120 gün)
• Total Hb düzeyinin %4 - %5,6
Hgb A1c ve plazma glukozu
arasında uyumsuzluk
▪ Orak hücreli anemi
▪ İmmün hemolitik anemiler
▪ G6PD eksikliği
▪ Gebeliğin 2. ve 3. trimesteri ve postpartum dönem
▪ HIV
▪ Hemodiyaliz
▪ Eretropoetin tedavisi
▪ Yakın zamanda kan transfüzyonu veya kan kayıbı

Bu gibi durumlarda sadece plazma glukoz’u ile tanı

konmalıdır

American Diabetes Association Standards of Medical Care in diabetes—2022

 Fruktozamin ve glikozile albümin

» Son 2-3 haftalık plazma glukozunu yansıtıyor

» Hgb A1c’nin alternatifidir

» Özellikle HgbA1c’nin yalancı düşüklüğünden şüphelenilen

durumlarda kullanılabilir

» Albümin <3gr yalancı düşük

 Fruktozamin ve glikozile albümin

• 1-amino-1-deoksi fruktoz

• Genellikle glukoz veya fruktoz gibi redüktan şekerler ile

proteinlerin amino grubu’nun nonenzimatik reaksiyon

ürünüdür

• Glikozile albümin ise glukozu’n sadece albümin ile

nonenzimatik reaksiyonu sonucu oluşan bir

ketoamin
C peptid,31 AA

A zincir,21 AA

B zincir,30 AA


PANKREAS ADACIK HÜCRE OTOANTİKORLARI

• Anti-glutamik asit dekarboksilaz (Anti-GAD)

• Adack hücresi sitoplazmik antikoru (islet cell antibody:
ICA)
• Anti insülin antikoru (insülin autoantibody: IAA)
• anti-tirozin fosfataz ve anti-fogrin antikorlar (IA2 ve IA2-β)
• Anti ZnT8
Tip 1 diyabette rutin olarak otoantikorların
ölçülmesine gerek yoktur.
LADA gibi otoimmun diyabet formlarının
belirlenmesinde yararlanılabilir.
 TİP-1 DİYABET

• Genetik zeminde ilerleyici pankreas beta hücre yıkımı

sonucu insülin yetersizliği ile karakterize otoimmün bir
hastalıktır.
• Tüm diyabet olgularının %5-10
• Nadiren idiyopatik
• Sıklıkla belirgin KŞ yüksekliği veya diyabetik ketoasidoz ile
başvururuyorlar


TİP-1A DİYABET

• Genetik yatkınlığı (riskli doku grupları) bulunanlarda

çevresel tetikleyici faktörleri (virüsler, toksinler, emosyonel
stres) etkisiyle otoimmunite tetiklenir ve ilerleyici β-hücre
hasarı başlar
• β-hücre rezervi %80-90 oranında azaldığı zaman klinik
diyabet semptomları ortaya çıkar.
• Tip 1 diyabette başlangıçta kanda
• adacık otoantikorları pozitif bulunur.


TİP-1 DİYABET’İN OTOİMMÜN PATOGENEZİ

• Klinik bulgu vermeden kısa bir süre önce akut olarak

beta hücrelerine yönelik otoimmün yıkımın geliştiği ve
nisbeten uzun süreli bir preklinik dönem sonrası gelişir
• Klinik belirtiler sağlam adacık hücre oranı % 20 den az
olduğunda başlar
 HLA EKSPRESYONU

Klas Ⅱ MHC
Class Ⅰ MHC Klas Ⅰ MHC moleküllerinin moleküllerinin anormal
yüksek ekspresyonu ekspresyonu

Virus infeksiyonu

β cell β cell

Çevresel etki
Otoimmün süreç
• Tip 1 DM lu hastalarda %95 olguda HLA DR3 veya DR4 ten
bir tanesi +.
• %55-60’ı hem DR3 hem DR4 +
İNSÜLİTİS ‘’TİP-1 DİYABETİN KARAKTERİSTİK HİSTOPATOLOJİK
BULGUSU’’
 TİP 1 DİYABET’TE RİSK FAKTÖRLERİ

• Genel popülasyon %0.4

• Tip-1 diyabetli kardeş 20 yaşına dek %20
60 yaşına dek %10
• Tip-1diyabetli baba çocuğu %3-8
• Tip-1 diyabetli anne çocuğu %1-4
• Anne ve baba tip-1 diyabet %30
• Monozigot ikiz ilk 10 yılda %30
60 yaşına dek %65
• Dizigot ikiz %8
 ÇEVRESEL ETKENLER

• Virüsler (Rubella, retrovirüs, reovirüs tip 1,3, CMV, Kabakulak, coxackie B,

ensefalomiyokardit)

• Toksinler(streptozosin, alloksan, vacor)

• Bazı gıda maddeleri
İnek sütü sığır serum albüminine (BSA) karşı oluşan ABBOS adlı antikorun 17
aa lik bir bölümünün beta hücresinin p69 yüzey proteini ile çapraz reaksiyon
gösterdiği ileri sürülmüştür.
 Tip-1 diyabetin klinik
aşamalrı
Stage-1 Stage-2 Stage-3

Özellik ▪ Otoimmünite ▪ Otoimmünite ▪ Yeni başlayan

▪ Normoglisemi ▪ Disglisemi hiperglisemi
▪ presemptomatik ▪ presemptomatik ▪ Semptomatik

Tanı kriteri ▪ Multiple otoantikor ▪ Multiple otoantikor ▪ Klink olarak

pozitifliği pozitifliği semptomatik
▪ BGT veya BAG yoktur ▪ BGT veya BAG ▪ Standart kriterler ile
▪ AKŞ 100-125 mg/dl diyabet+
▪ OGTT’de 2. saat KŞ
140/199 mg/dL
▪ Hgb A1c %5.7-%6.4

American Diabetes Association Standards of Medical Care in diabetes—2020

 TİP-2 DİYABETİN ETİYOPATOGENEZİ

İnsülin direnci zemininde progresif B hücresi kayıbı

 TİP-2 Diyabet risk faktörleri

• Ailede DM öyküsü
• Fazla kilolu ve obezite
• Yaş 45
• Irk/etnik köken
• BGT, BAG öyküsü
• GDM öyküsü
• Hipertansiyon
• Polikistik over sendromu
• HDL-K <35 mg/dl, Tg >250 mg/dl
TİP-2 DİYABET RİSK FAKTÖRLERİ
İNSÜLİN SEKRESYONU
 İNSÜLİN SEKRESYONU

İLK FAZ İNSÜLİN SEKRESYONU

İKİNCİ FAZ İNSÜLİN SEKRESYONU

BAZAL

ZAMAN (DAKİKA)
İnsülin’in İşlevi
 İnsülin sinyal transdüksiyonu

Insülin reseptörü
GLUT 4
Glucose
Plazma membranı

IRS-1
p85 p 110
Akt

PI-3-Kinase

NO
S
-1
IRS + Artery

Mandarino, DeFronzo et al JCI 105:311-20, 2000; Diabetes 52:1943-50, 2003

Mandarino, DeFronzo et al JCI 105:311-20, 2000; Diabetes 52:1943-50, 2003

 GLUKOZ DOKU DAĞILIMI ÖZEL İŞLEVLERİ
TAŞIYICISI
BAZAL GLUKOZ
ÇOK SAYIDA
GLUT-1 UPTAKE’İNE
HÜCREDE
YARDIM
KC, β HÜCRESİ, GLUKOZ VE
GLUT-2 HİPOTALAMUS, İNCE FRUKTOZ TAŞIYICISI
BARSAK, PROKSİMAL
RENAL TÜBÜL

BEYİN, NÖRON, BAZAL GLUKOZ

GLUT-3
TESTİS, SPERM UPTAKE’İ

İSKELET VE KALP İNSÜLİN İLE

GLUT-4
KASI İKTİVİTESİ ATAR
YAĞ DOKUSU
İNCE BARSAK, FRUKTOZ
GLUT-5
SPERM VE BÖBREK TAŞIMASINDA
 İnsülin’in Etkileri
• Glukoneogenezis • Kas, KC, ve yağ
• Glukojenolizis dokusu dahil çok
• Lipolizis sayıda dokuda
glukoz uptake’i

AZALI ARTA
R R

AZALI ARTA
R R • Glukolizis
• Lipogenezis
• Ketogenezis • Glucogenezis
• proteolizis • Protein sentezi
 HDL ↓

KŞ↑ TG ↑

İntraabdo-
minal yağ
↑ Koagülopa
ti

İNSÜLİN DİRENCİ
Hipertansiy
-on Aterosklero
z

KC
Uyku
yağlanmas
apnesi
ı

İnflamasyo
n
TİP-2 DİYABET’TE İNTRAVENÖZ GLUKOZA YANIT OLARAK BİRİNCİ
FAZ İNSÜLİN SEKRESYONUN’DA KAYIP VAR

46
GLP-1 ve
GİP
TİP-2 DİYABETİ OLAN VE OLMAYAN BİREYLERDE İNKRETİN ETKİSİ
TİP-2 DİYEBETTE RENAL GLUKOZÜRİ EŞİĞİ YÜKSELMİŞTİR
 GESTASYONEL DİYABET

• Gebeliğin 2. yarısında gelişen glukoz intoleransı

• Gebeliğin daha erken dönemlerinde gelişen diyabet
ise daha önce tanısı konmamış tip-2 veya nadiren tip-1 diyabettir.
• Gebeliğin en sık komplikasyonu
• Prevalans %1-30 arasında
 » McIntyre, H.D., Catalano, P., Zhang, C.
et al. Gestational diabetes mellitus.
Nat Rev Dis Primers 5, 47 (2019)

McIntyre, H.D., et al. Gestational diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers 2019
 Gebelik sırasında glukoz metabolizması

• Maternal metabolizm gebelik sırasında

önemli düzeyde değişikliğe uğrar.
• Gebeliğin 8. haftasından itibaren açlık KŞ
düşmeye başlar ve ilk trimesterin sonunda
en düşük seviyelere ulaşıyor.
• Kas ve yağ dokusunda insülin duyarlılığı ilk
gebelik yarısında değişmez
• Gebeliğin 22. haftasından itibaren belirgin
(%33-78) olarak düşer.
• Bu dönemden sonra postprandial KŞ
yükselmeye başlar.
 Gebelik sırasında glukoz metabolizması

• Geblik sırasında insülin direncinde artışa sebep olan

faktörler hormonlar ( HPL, progestron, ösrojen, prolaktin ve
kortizol), yağ asidi konsantrasyonunda artış ve sitokinler (
TNF-alfa, adipocyte fatty-acid binding protein ve leptin) dır.
• İnsülin direnci artış düzeyini belirleyen en önemli faktör ise
gebelik sırasında kilo alım düzeyidir.
• Bu artan insülin direncine karşı koymak için maternal beta
hücreleri daha fazla insülin salgılamaya başlar ve bu düzey
3. trimetster sonlarına doğru gebelik öncesi duruma göre 3
kat kadar artış gösterir.
• Beta hücreleri yeterince insülin sağlayamadığı durumda
gestasyonel diyabet oluşur.
• Gebelik sırasındaki metabolik değişiklikler fetusa besin
transferini kolaylaştırıyor.
• Gebeliğin 24. haftasında belirgin olarak artan insülin direnci
fetusa glukoz transferini kolaylaştırmaktadır.
• Pregestasyonel diyabeti olan gebelerde ise insülin
dozlarında ciddi artış yapılmasını gerektirecek düzeyde
glisemi regülasyonu bozulabilir.
• Fetal insülin çok önemli bir fetal büyüme faktörüdür.
• Maternal hiperglisemi ise fetal hiperinsülinemiye sebep
olur
• Fetüsün büyümesi hızlanır ve makrozomiye nedenolur
• Gebeliğin ileri dönemlerinde bu hipermetabolik durum
fetusun hipoksi ve asidoza maruz kalmasına sebep
olup ölü doğuma sebep olabilir.
• Neonatal hipoglisemi de maternal hipergliseminin bir
sonucudur.
• Neonatal hipoglisemi ciddi düzeyde ise neonatal beyin
hasarına sebep olabilir.
Fetal
• Düşük ve ölüdoğum oranında
artış
• Erken doğum ve premetürite ile
ilgli komplikasyonlar
• Konjenital anomaliler
• Makrozomi, omuz distozisi ve
brakial sinir zedelenmesi
• Neonatal hpoglisemi
• Neonatal eretrositozis
• Sarılık
• RDS
• Transient hipertrofik
kardiyomiyopati
• Hipokalsemi ve hipomagnezemi
Maternal
• Doğum travması, perineal
yırtlıklar ve postpartum hemoraji
• Hipertansiyon
• Preeklampsi
• Hipoglisemi
• Tekrarlayan düşükler
• Erken doğum
• Sezaryan doğum oranında artış
• Enfeksiyon riskinde artış (İYE ve
ürosepsis)
• Tip-1 Diyabetli gebelerde DKA
riskinde artış
• Retinopatide progresyon
 Risk faktörleri

• Gebelik öncesi obezite veya fazla kilolu olanlar (VKİ >25 kg/m2)
• prediyabet
• Polikistik over sendromu
• Dislipidemisi olanlar (HDL ≤35mg/dL, Trigliserid ≥250 mg/dL)
• Hipertansiyon ve prediyabet öyküsü olanlar (TA ≥ 140/90 mmHg)
• Bir önceki gebelikte gestasyonel diyabet öyküsü
• Birinci derece akrabalarında DM
• Yüksek diyabet prevalansına sahip etniğe ait olmak
• Yaş >35
• Tekrarlayan düşük yapanlar ve konjenital malformasyonlu bebek doğurmuş olanlar
• Çoğul gebelik
• Erkek fetüs
• Sigara kullanımı
• Gebelik öncesi ve sırasında hareketsiz yaşam tarzı
• Genetik faktörler
• Gebelik öncesi kötü beslenme
 Tanı
• İlk perinatal değerlendirmede tüm gebeler pregestasyonel diyabet
veya prediyabet açısından tetkik edilmelidirler.
• Glokoz metabolizması bozukluğu olmayanlara 24-28. haftalarda
OGTT yapılmalıdır
• OGTT tek veya çift basamaklı olarak yapılabilir
• 75 gr anhidroz glukoz içirilir ve 0., 60. ve 120. dakikalarda plazma
glukoz düzeyine bakılır.
• Sonuç 0. dk 92 mg/dL, 60. dk 180 mg/dL ve 120. dk 153 mg/dL
altında olmalıdır.
• Bu değerlerden her hangisi verilen düzeylerin in üzerinde olması
gestasyonel diyabet tanısı koydurur
• İlk trimester de OGTT sonuçları gebe olmayanlarda olduğu gibi
yorumlanır
 OBEZİTE

DÖNEM-3 Ders Notları

Doç. Dr. Gülşah Elbüken

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı
 DERSİN AMAÇ VE ÖĞRENİM
HEDEFLERİ (T,K,İ)
Dersin Öğrenim Hedefleri :
Dersin amacı:
1. Obezite tanımını yapabilecektir.
1- Obezite tanımı, 2. Obezite sınıflamasını yapabilecektir.
etyolojisi, patogenezi, 3. Obezite etyopatogenezini
kavrayabilecektir.
klinik ve laboratuar 4. Obezite klinik ve laboratuar
bulguları, tanısının bulgularını sıralayarak obezite tanısını
koyabileceklerdir.
öğretilmesi. 5. Obeziteden risk faktörlerini
sıralayarak, korunma yöntemlerini
2- Obeziteden korunma sayabileceklerdir.
ve izleminin 6. Obez bir hastanın izlemini
yapabileceklerdir.
öğretilmesi.
Obezite’den ne zamandan beri
haberdarız?
 Hipokrat
M.Ö. 400 yılları
“Obezlerde ani ölüm daha sık.”
 OBESITY/OBEZİTE

• Latince kökenli
yemek yeme “obedere” fiilinin
geçmiş hali “obesus”
• Obese (İngilizce)
• Obere (Yunanca)
• Obur (Türkçe)
 OBEZİTE/TANIM

• Kısaca vücutta yağ dokusunun normalden

fazla olması olarak tanımlanmaktadır.

• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ): "Sağlığı

bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı
yağ birikmesi olarak tanımlamaktadır.
 YAĞ DOKUSU

(Adipoz doku)
Yapısı ve dağılımı Fonksiyonu
• Yağın trigliserid şeklinde  Enerji rezervi~40 günlük
depolandığı özelleşmiş  Mekanik bariyer
bağ dokusudur.  Organlar arası
kayganlığını sağlamak
• Toplam vücut ağırlığının
 Mekanik etkileri önlemek
%10-25'i kadardır.  Isının korunması
%50'si hipodermiste sağlamak
%10-15'i omentum/mezenterde  Derinin kurumasını
%5-8'i kaslarda, önlemek
%12'si böbreklerde

%15-20'si ise genital organlar  Ancak günümüzde,

etrafında yer alır. otokrin, parakrin ve
endokrin fonksiyonları
olan geniş bir rezerv
olarak
Obezitenin değerlendirilmesi

Vücut Adipozitesi ( % )
Kategori
Kadın Erkek
Normal 20 - 30 12 – 20
Sınır 31 - 33 21 – 25
Obezite > 33 > 25
Yetişkin Bireyler İçin BKI’nin Sınıflandırılması

Sınıflandırma BKI (kg/m2)

Zayıf <18.50
Ağır <16.00
Orta 16.00-16.99
Hafif 17.00-18.49
Normal 18.50-24.99
Hafif şişman ≥25.00
Pre-obez (fazla kilolu) 25.00-29.99
Şişman ≥30.00
I. Derecede 30.00-34.99
II. Derecede 35.00-39.99
III. Derecede ≥40.00
 EGZOJEN/ENDOJEN OBEZİTE
NEDİR?
1. Egzojen (primer) obezite: 2- Endojen (sekonder)
A l t t a ya t a n h e r h a n g i b i r obezite:
hastalık/hormonal durum
v s t e spi t e di l e m e m i ş, Herhangi bir sebebe bağlı
primer obezite. olarak gelişmiş, sekonder
(insülin dire nci, m e t abolik obezite.
sendrom ile ilişkili)
 Sekonder Obezite Sebepleri

C. Diğer genetik sendromlar

A. Endokrin nedenler • Down sendromu
• Cushing sendromu • Turner sendromu
• Hipotiroidizm • Bardet-Biedl sendromu
• Pseudohipoparatiroidi • Kohen sendromu
• Büyüme hormonu eksikliği • Karpenter sendromu
• İnsülinoma veya hiperinsülinizm • Alstrom sendromu

B. Hipotalamik bozukluklar D. İlaçlar

• Prader-Willi sendromu • Siproheptadin
• Laurence-Moon-Biedl sendromu • Fenotiazin
• Froehlich sendromu • Östrojen
• Serebral tümör, menenjit, ensefalit, • Progesteron
travma • Lityum
• Amitriptilin
• Glukokortikoidler
İnsülin Direnci
Normal tokluk

Metabolizması
KARACİĞER
Glikojen

KAS

İNSÜLİN (+)

Yavaş emilen
şekerler
Glikojen
İNSÜLİN (+)
İNSÜLİN (+)
Protein

Trigliserit
YAĞ DOKUSU
 Normal açlık KARACİĞER
metabolizması
(insülin düşük)

Glikojen

GLUKOZ Protein

KAS
Hormona duyarlı
lipaz

Trigliserit
YAĞDOKUSU
 KARACİĞER
Glikojen

KAS
Glisemik
endeksi İnsülin
yüksek gıda direnci
alımından
sonraki GLUKOZ Glikojen
metabolizma
Protein

Trigliserit
YAĞ DOKUSU
 İnsülin
KARACİĞER direncinde açlık
Glikojen metabolizması

(insülin yüksek)
+
Yüksek Glikojen
insülin
GLUKOZ Protein
+
(-)
KAS
Hormona duyarlı
lipaz

Trigliserit
YAĞDOKUSU
Aşırı karbohidrat tüketiminin etkileri

Şekerli gıda Karbohidrat

düşkünlüğü tüketiminin
artması

Depresyon Kan şekerinin

artması
Yorgunluk

Yağ depolanma- İnsülin

Beyin sının artması sekresyonunun
fonksiyonlarının artması
bozulması

Kan şekerinin düşmesi

Erişkin obezitesinde risk faktörleri
• Fiziksel aktivitede azalma
• Anormal beslenme alışkanlıkları
• Yaş (yaşla obezite artar)
• Kadın cinsiyet
• Gebelik ve doğum sayısı
• Menopoz
• Evlilik
• Sigarayı yeni bırakmak
• Alkol kullanılması
• Annede gestasyonel diabet
• Anne ve babanın obez olması
• Psikolojik problemler
• Eğitim düzeyi
 OBEZİTE PATOGENEZİ

A. Hipotalamus –Gastrointestinal
Sistem(GİS)-Adiposit Aksında
bozukluk
B. Enerji harcamasının azalması
C. Yağ hücresi etkisinin bozulması
D. SSS aktivitesinin azalması
E. Genetik faktörler
 Obezite Patogenezi

A.Hipotalamus-GİS-Adiposit Aksındaki Bozukluklar:

*Hipotalamusta ventromedial, paraventriküler ve arkuat
nukleuslardan yeme davranışından sorumlu bazı peptidler salgılanır.
*Yeme merkezi:Lateral Hipotalamusta
*Tokluk merkezi:Ventromedial nukleusta
Yeme merkezi tokluk merkezi tarafından kontrol edilir (baskılanır).
Baskı ortadan kalkarsa yani tokluk merkezindeki bir lezyon
halinde(tümör,travma,cerrahi müdahale,enfeksiyon,radyoterapi
v.d.)devamlı yemek yeme ve hipotalamik obezite gelişir.
 Gıda alımının başlamasında etkili
olan sinyaller

Gıda alımı; nöral, humoral ve nörokimyasal sinyallerin

SSS ile entegrasyonu sonucu ortaya çıkan kompleks
bir davranıştır.
 Hipotalamik nöropeptidler
 Bazal insulin seviyesi
 Leptin
 Metabolik sinyaller (glukoz, protein vb.)
 Nöral etkileşim
 Obezitede rol oynayan-Etkili olan
hormonlar
 Leptin  NPY
 TNF-  Kolesistokinin
 Adiponektin  Amylin
 Rezistin  Bombesin
 IL-6  Açilasyon stimule edici
 Kolesistokinin protein (ASP)
 İnsülin  Ghrelin
 Glukagon  GLP-1
 Glisentin  Kortizol
 GLP-2  GH-GHRH
 PYY  Oksintomodülin
 Enterostatin  Apolipoprotein A IV
 Hipotalamik Nöropeptidler
Katabolik Anabolik
(iştahı azaltanlar) (iştahı arttıranlar)
 CRH/ ürokortin
 POMC, -MSH, Melanokortinler
 NPY
 GIP-1  AGRP (Aguiti related
 Somatostatin peptit)
 Kolesistokinin  Ghrelin
 Serotonin  Oreksin
 CART (Kokain ve amfetamin  Galanin
related transcript)


 -endorfin
 Noradrenalin
 GHRH
 Kannabinoidler
Besin alımının ek düzenleyicileri
 Glukokortikoidler MSS’de
yağ ve karbohidrat alımını
NPY’yi artırarak ve CRH’yi
baskılayarak artırmaktadır.
 11-beta HSD tip 1
(kortizonu kortizole
çevirir.) hipotalamus dahil
pek çok beyin bölgesinde
bulunmaktadır.
 GH ve GHRH besin alımını
uyarmaktadır.
 Estradiol insanlarda besin
alımını azaltmaktadır.
 Estrodiol ile progesteron
kombinasyonu besin
alımını uyarmaktadır.
 PRL besin alımını uyarır,
ancak insanlardaki etkisi
açık değildir.
 Sitokinler besin alımını
doğrudan leptin
aracılığıyla azaltmaktadır.
 Obezite Patogenezi
B.Enerji Harcamasının Azalması
Enerji Tüketimi:
Basal Metabolizmada harcanan :%65-75
Gıdaların Termik Etkisi :%15
Egzersiz :%8-15
Metabolik hızın azalması, fizik aktivite azlığı
ve diyetteki yüksek yağ (yağ oksidasyonunun
azalması) obeziteye yol açar.
 Obezite Patogenezi
C.Yağ hücresi etkisi
 Enerji fazla alınınca olgun adipositler hipertrofiye
uğrar.
 Aşırı enerji alımı ve diğer faktörlerin etkisiyle
adipositler önce preadiposit haline geçer, daha
sonra çoğalırlar(hiperplazi).
 Erişkin tip Obezlerde genellikle santral (abdominal)
obesite ve insülin direnci vardır. Yağ hücreleri
hipertrofiktir.
 Çocukluk çağı obeziteleri ise genellikle hiperplazik
tiptedir ve periferik şişmanlık vardır.
 Yağ hücreleri boyutlarını 20 kat, sayılarını ise 1000 kat
artırabilme kapasitesine sahiptir

Büyüme Enerji Yağ hücreleri Yağ kaybıyla

sırasında alımı>Enerji ulaşabilecekleri en hücrelerin boyutu
yağ tüketimi büyük boyuta azalır ancak
hücrelerinin Yağ hücrelerinin ulaştıktan sonra bile sayısı azalmaz
sayısı boyutları artar fazla enerji alımı
artar devam ederse hücre
sayısı tekrar
artmaya devam
eder

FON 241 Weight Management; L. Zienkewicz

ÇOCUKLUK TİPİ
ŞİŞMANLIK

YAĞ HÜCRESİ
SAYISI
ARTAR. ERİŞKİN TİPİ
ŞİŞMANLIK

YAĞ HÜCRESİ
HACMİ ARTAR.
 Yağ hücresinden salgılanan
hormonlar (maddeler)
 Leptin  SYA
 Adipsin  PG’ler
 Açilasyon stimule edici protein  Trombospondin
 TNF-  Lipotransin
 PAI-1  Perilipin
 IL-6  Monobutirin
 Anjiotensinojen  Fosfolipid transfer protein
 Laktat  Lipoprotein lipaz
 Rezistin  Adiponektin
 Retinol binding protein 4(RBP4)  Visfatin
 Monosit kemoatraktan proteinler
(MCP)

Yağ dokusu bir endokrin organdır.

 Obezite Patogenezi
D.Sempatik Sinir Sistemi (SSS) Aktivitesinin
Azalması

 SSS enerji tüketiminin 3 majör komponenti

(metabolik hız, gıdaların termik etkisi ve fizik
aktivite)üzerine etkilidir.
 Çalışmalarda obezlerde SSS aktivitesinin
azaldığı bulunmuştur.
 Obezite Patogenezi

E.Genetik

 Obezite multifaktöriyel bir hastalıktır.

(Genetik, çevresel, alışkanlıklar v.b)
 Bu güne kadar obezite ile sonuçlanan tek bir
genetik defekt veya mutasyon gösterilememiştir
(obezite polijeniktir).
 Obezitede genetik katkı % 25-40 oranındadır.
 Obezite Patogenezi

E.Genetik-2

 Anne ve babası obez çocukların % 25’i obezdir.

 %25-35 obez vakanın ise ailesi normaldir.
 Obez kişinin çocuklarının obez olma ihtimali obez
olmayan kişilere göre 2-3 kat fazladır.
 Obeziteye neden olabilecek bir çok gen vardır.
Mendel geçişli 24 hastalığın bir komponenti
obezitedir (9 OD, 10 OR, 5 X’e bağlı).
 Obezite Tipleri
A) Santral (Visseral) obezite: Abdominal (erkek tipi,
android tip, elma tipi obezite, kemer üstü).
-Her biriminde daha fazla yağ hücresi
vardır.
-Yağ dokusunda kan artışı, glukokortikoid
ve androjen reseptörleri fazladır.
-Metabolik hastalıklar bu tipte daha
sıktır (HT, DM, dislipidemi, steatoz,
KAH, SVH vb.)
B) Subkutanöz obezite: Kadın tipi, jinekoid tip, (armut
tipi, gluteofemoral obezite, kemer altı).
YAĞ DAĞILIMI İÇİN BKİ İYİ BİR
ÖLÇÜT MÜDÜR?

Yaş ?
Cinsiyet ?
Vücut yapısı ?
Irk ?
Bel çevresi-santral obezite
 Neden abdominal yağlanma ?

• Karaciğer ve diğer organları çevreleyen ve

visseral yağ da denilen bu doku metabolik
olarak oldukça aktiftir.
 1. DERS BİTTİ.

HAYDİ ARA VERELİM.

Metabolik Sendrom
 Health risk categories for BMI and waist
circumference
Health Survey for England/NICE

© NOO
Abdominal obezite (IDF: bel çevresi:
E>94; K>80): Erkekler ve kadınlarda

70 6 5 ,9

60

50

4 0 ,9
40
e dz ü Y

30

20

10

E rkek K a d ın

TEMD Metabolik Sendrom Taraması

Abdominal obezite (NCEP-ATP-III: bel
çevresi: E>102; K>88): Erkekler ve kadınlarda
50 4 6 ,7

40

30
e dz ü Y

1 8 ,4
20

10

E rkek K a d ın

TEMD Metabolik Sendrom Taraması

 Türk Toplumu Bel Çevresi

TURDEP II verilerine göre: bel çevresinin erkeklerde ≥96 cm, kadınlarda ≥90 cm

TEMD obezite-lipid -hipertansiyon çalışma grubu OBEZİTE TANI ve TEDAVİ

KILAVUZU 2019 verilerine göre bel çevresinin :
erkeklerde ≥100 cm, kadınlarda ≥90 cm olması abdominal obezite kriteri olarak
önerilmiştir.
 Deri kıvrım kalınlığı
Toplam vücut yağının % 50 sinin deri
altındaki yağ depolarında
• “1930 yılından önce geliştirilen özel
“kıskaç-tipi kalibre” aleti ile (kaliper)
vücudun belirli bölgelerinden yapılan deri
altı yağ ölçümü
• 7 bölge ölçümleri toplanır.
• Bulunan rakam vücut ağırlığına bölünür.
• Çıkan sonuç erkekte 28 ve kadınlarda 30
ile çarpılır
• (7 ölçüm toplamı/Vücut ağırlığı)X28-30
 Çocuklarda obezite
• Obezite eğilimi özellikle çocuklar ve
adolesanlarda alarm verici düzeydedir.
• Çocukluk çağı obezitesindeki yıllık artış giderek
büyümektedir.
• Bugün gelinen noktada çocukluk çağı obezitesi
prevalansının 1970'lerdeki değerlerden 10 kat
fazla olduğu bildirilmektedir
• ABD'de NHANES çalışmasına göre 2003-2006
• yıllarında 2-19 yaş grubu çocuklar ve
adolesanların
• %16.3'ünün obez olduğu bildirilmiştir
 Obezite Epidemisi

Obezite Pandemisi

Patlamaya hazır bir bomba !

Globesity
 Türk çocuklarda obezite
 İstanbul, Ankara ve İzmir illerinde 12-13 yaş
grubunda 1044 adolesan
çocukların %12'si zayıf,
%12'si fazla kilolu
%2'si obez olarak saptanmıştır.
 İstanbul’da sosyo-ekonomik düzeyi yüksek bir
bölgede 20 özel yuva, ilköğretim okulu ve
lisede 3-17 yaş grubu 1669 çocukta yapılan
beslenme araştırması sonuçlarına
 kız çocuklarda %14,7,
 erkek çocuklarda %18,7’dir.
 10-12 yaş grubu erkek çocukların %34.4'ünün obezite
açısından yüksek risk altında olduğu görülmüştür
 Dünya Obezite Prevalansı

Obezite Prevalansı

< 10
10 – 19.9
20 – 29.9
> 30

Veri olmayan
Uygulanamayan
 TURDEP-I 1998 →TURDEP-II 2010
• Türkiye’de obezite sıklığı %32
• Erkeklerde kilo fazlalığının, kadınlarda ise
obezitenin daha yaygın olduğu dikkati
çekmektedir.
• Kentsel ve kırsal obezite oranları birbirine
yakındır.
• Genel olarak erişkin yaşlardaki Türk
toplumunun 2/3’ü kilolu veya obezdir.

İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu,2010

TURDEP-I 1998 →TURDEP-II 2010
TURDEP-I TURDEP-II ARTIŞ ORANI
ERKEK % 13,2 27,3 107
KADIN% 32,9 44,2 32
Obezite ile ilişkili problemler

KVS/KAH/HT

SOLUNUM SİSTEMİ
HASTALIKLARI GİS HASTALIKLARI

PSİKOSOSYAL İSKELET SİSTEMİ

BOZUKLUKLAR Obezite HASTALIKLARI

TİP 2 DM
SSS/İNME
METABOLİK
SENDROM

GENİTO –ÜRİNER
KANSER
HASTALIKLAR
Obezite ve mortalite riski
 International Journal of Epidemiology 2012
 Obez olarak geçirilen her 2 yıllık süre
 mortalite riskinde %7 artış
 her 10 yıllık süre bu riski iki kata daha arttırmaktadır.
 Obezitede Laboratuvar
Klinik duruma ve ş üphelenilen etyolojik
nedene yönelik inceleme yapılmalıdır:
 Tam kan sayımı: polisitemi
 Bi yoki mya: AKŞ, l i pi d profi l i , tam i drar,
mikroalbumin, KCFT, ürik asit…
 EKG, Tele
 Tiroid fonksiyon testleri(ST4, TSH)
 Hormonal inceleme (nedene yönelik)
 Obezite tedavisinde amaç
 Kilo kaybı sağlamak.

 Kilo kaybı sonrası bu kiloyu muhafaza etmek.

 Kilo almayı önlemek.

 Ömür boyu sürecek yaşam ve davranış

değişikliği sağlamak.

Obezite kronik bir hastalıktır.

 Obezite Tedavisinde Hastanın
Değerlendirilmesi

 Risk faktörleri var mı?

 Obeziteye sebep olan başka bir hastalık var mı?

 Obeziteyle birlikte eşlik eden diğer hastalıklar var mı?

 Obezitenin komplikasyonları var mı?

 Hasta (kendisi) tedaviye istekli mi,uyumlu mu?

 Obezite tedavisinde uygulanan
metodlar

 Eğitim ve kilo verme programı

 Diyet(tıbbi beslenme tedavisi)

 Egzersiz ve fizik aktivitenin artırılması

 Davranış tedavisi

 Medikal tedavi

 Cerrahi tedavi
 Eğitim, kilo verme programı
 Tedavinin en önemli noktasıdır.
 İlkokuldan başlayıp bütün eğitim boyunca vurgulanmalıdır.
 Hedef 6-12 ayda %10-15 kilo vermektir.
 Obezite tedavisinin yaşam boyu devam edeceği hastalara
vurgulanmalıdır.
 VKİ:25-30 km/m2 ise diyet, egzersiz, davranış tedavisi,
• 30-40 kg/m2 ise ilave medikal tedavi.
• 40 kg/m2’nin üstünde ise ve medikal tedaviye cevap
vermezse cerrahi düşünülmelidir.
 Obezite ve Tıbbi Beslenme (diyet)
Tedavisi
1) Tıbbi beslenme tedavisi kişiye özgü, ılımlı ve kısıtlı kalorili
değişime açık olmalıdır.

2) Diyet bol öğünlü, lif oranı yüksek, yeterli protein içermelidir.

3) Alınan enerjiyi günde 1000 kal azaltma (7000 kal/hafta)

haftada 1 kg zayıflatır ( 4 kg/ay).

4) Kadınlara günlük 1000-1200 kcal, erkeklere 1600 kcal

verilebilir.
 Obezite ve Tıbbi Beslenme (diyet)
tedavisi

5) Günlük kalori ihtiyacı, BMH veya günlük istirahat enerji

harcaması yoluyla hesaplanabilir.

6) Günde en az 2 lt su alması tavsiye edilir.

7) Alkolu azaltmak-kesmek gerekir.

8) Yemek pişirme, alış-veriş, kalorili gıdalardan kaçınma tavsiye

edilir.
Obezite’de Diyet Konusunda Dikkate
Alınması Gerekenler

 Mükemmel bir diyet önerisi yoktur.

 Standart diyet önerilerimiz ancak yararı kanıtlanmış
beslenme kompozisyonlardan sapmadan
düzenlenebilir.

 Yağ ve/veya protein ağırlıklı diyetler ağırlık kaybında

daha başarılı olabilir, ancak metabolik etkiler : açık
değildir.

 Gelecekte nutrigenomik çalışmalara dayandırılan

bireye özgü diyetler gündeme gelecek.
 Obezite ve Tıbbi Beslenme (diyet)
tedavisi

Ketojenik diyetler önerilmez (800 <kcal/gün)

 Başağrısı
 Yorgunluk
 Konsantrasyon güçlüğü
 Aritmiler
 Diyare
 Libido kaybı
 Böbrek taşı
 Su elektrolit dengesizliği gibi önemli yan etkileri,
riskleri vardır.
 Egzersiz
 Düzenli ve devamlı olmalıdır.
 Maksimum kalp hızının en azından % 60-70 ine
ulaşılmalıdır.
Maksimal. kalp hızı= 220-yaş
Obez= 220 - 0.5x Hasta yaşı
 Haftada en az 5 gün ve 45-60 dakika olmalıdır.
 İzotonik egzersizler kilo ve yağ dokusu kaybı sağlar.
 İzometrik egzersizler yağ dokusu dışı kitleyi (kas
kitlesi) arttırır.
 Egzersiz Tedavisi
•Her gün ortalama en az 30 dakika orta şiddette
•Günlük 840kj (200kkal) enerji tüketimi

• 45-60 dakika voleybol • 15 dakika ip atlama

• 45-60 dakika futbol
• 35 dakika hızlı tempolu
yürüyüş
• 30 dakika bisiklete binme
• 20 dakika yüzme
• 45-60 dakika araba
yıkama
• 45-60 dakika cam veya
yer silme
• 30-45 dakika bahçe işi
• 15 dakika merdiven
çıkma
 Egzersizin yararları
 Enerji harcaması artar.
 Bazal metabolizma artar (zayıflayınca daha da
önemli).
 Enerji dengesi negatif olur, kilo kaybı yapar.
 Besinlerin termik etkisi artar.
 Yağ içeriği yüksek besinlerin alımı azalır.
 Yağ dokusu azalırken kas kitlesi artar.
 Kişi kendini daha iyi hisseder.
 Obezite ile ilişkili komplikasyonlar azalır.
 Sonuç:
• Hipokrat’ın MÖ dediği gibi: “Obezite ve
komplikasyonları mortaliteyi arttırır.
• Çocukluk çağında obezite ile mücadele
etmek erişkinlik obezitesinin
önlenmesinde en önemli adımdır.
• Obezite tedavisi sabır ve istikrar gerektirir.
Fernando Botero??
 Fernando BOTERO
• (d. 19 Nisan 1932, ), Kolombiya’lı modern
sanat ressamı.
• Eğitimini İspanya'da San Fernando Güzel
Sanatlar Kraliyet Akademisi'nde almıştır.
• Fernando Botero genellikle şişman
insanlar çizmektedir. Önemli tabloları
arasında Hz. İsa'nın ve Mona Lisa'nın
şişman halleri yer alır.
HİPOGLİSEMİ, ETYOPATOGENEZ VE
TANI

DÖNEM-3 Ders Notları
Doç. Dr. Gülşah Elbüken

Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı
 Dersin amacı/amaçları ve
öğrenim hedefleri
Dersin amaçları
Hipoglisemi belirti ve
bulgularını ve laboratuar
değerlerini göz önüne alarak
açlık hipoglisemisini
tanıyabilmek ve hipoglisemi
etyolojisini saptayabilmek.
Öğrenim Hedefleri
Bu dersin sonunda öğrenciler:
1-Hipoglisemiyi tanımlayabileceklerdir.
2- Hipoglisemi belirti ve bulgularını
sıralayabileceklerdir.
3- Açlık hipoglisemisi ve postprandiyal
hipoglisemi ayrımını yapabileceklerdir.
4- Hipoglisemi sebeplerini sayabileceklerdir.
5- Hipoglisemi laboratuar bulgularını
sıralayabileceklerdir.
6- Yalancı hipoglisemi sebeplerini
sıralayabileceklerdir.
7- Açlık hipoglisemisi etyolojisinde yer alan
sebepleri sıralayabileceklerdir.
8- Açlık hipoglisemisi ayırıcı tanısında yer
alan sebepleri sıralayabileceklerdir.
9- Açlık hipoglisemisi tanısında kullanılan
testleri sıralayabileceklerdir.
• B e n d e h i p o g l i s e m i v a r ş e ke r i m , a ç
kalamıyorum!


H i p o g l i s e m i

Tanım
Pl az ma gl uko z ko nsant rasyo nund a se mpto m
yarat ac ak kad ar d üşme i l e karakt e ri ze bi r
sendromdur.
•Düşük serum kan şekeri
•Semptomların varlığı
•Şeker alınması ile semptomların düzelmesi
 Whipple üçlemesi

(Whipple triadı)

• Düşük kan şekeri

• Hipoglisemi semptomları
• Semptomların şeker alımı ile düzelmesi
(kan şekerinin normale gelmesi)

• Endocrinology and Metabolism Clinics of

North America. 2006;35(4):753-766.


Hipoglisemi Biyokimyasal Tanısı

• Sağlıklı kişilerde hipoglisemi semptomları

ortalama plazma glukoz konsantrasyonu
<55 mg/dl civarında gelişir.
• Plazma glukozu 60 mg/dL altında ise
şüpheli.
• Eğer 50 mg/dL altında ise incelenmeli.


Hipoglisemi insidansı

• Hipoglisemi insidansı belirlemek güç

• Semptomları olan vakalarda tespit edilmiş
hipoglisemi ( 50 mg/dl) insidansı %5-10.
• Diyabetiklerde (OAD, insülin) %50.
• Acil servis- hipoglisemi %80 diyabetik.
Kan şekeri düşüşüne fizyolojik yanıt



Kan şekeri düzeyleri- Semptomlar
Otonomik semptomlar
 Nöroglikopenik
semptomlar

•UYKUYA MEYİL
•KONSANTRASYON GÜÇLÜĞÜ
•KASILMA
•PLEJİ
•BİLİNÇ KAYBI
 Gece hipoglisemi bulguları

• Terleyerek uyanma (kabus görme)

• Çarpıntı ile uyanma
• Başağrısı ile uyanma
• Bellek (hafıza) kaybı ile uyanma
• Sabah kan şekerinin yüksek ölçülmesi
Hipoglisemi Sınıflaması

Açlık (postabsorptif)
Reaktif (postprandial)
 Hipoglisemi Sınıflaması

Açlık hipoglisemisi: Postprandial hipoglisemi:

Sabah, öğün Yemekten 2-4 saat içinde
atlandığında veya gelişir.
yemekten 5 saat sonra
görülür.
Açlık hipoglisemisi nedenleri

•İlaçlar
•İnsülinoma
•Nesidioblastosis
•Karbonhidrat enzim defektleri
•Ekzojen insülin
•Otoimmün
•Hormonal eksiklik (kortizol, büyüme
hormonu,glukagon, epinefrin)
•Kritik hastalıklar (kardiyak, hepatik,renal
yetmezlik)


Hipoglisemiye Sebep Olan İlaçlar

• Özellikle insülin, SU, diğer insülin

sekretogogları, metformin.
• Pentamidine, kinin, kinidin,
disopyramide, cibenzoline.
• Nadiren sulfonamidler, salisilatlar.
Hipoglisemiye Sebep Olması Muhtemel
İlaçlar

• Siprofloksasin, kloramfenikol, ketakonazol,

oksitetracycline, izoniazid, PAS, etionamid,
p-aminobenzoate
• β-adrenerjik antagonistler, ACE-I , A-2 Reseptor
blokerleri
• Acetaminophene, indometazin, propoksifen,
fenilbutazon
• MAOI, fluoxetine, imipramine
• Lityum


Pankreatik Beta Hücresi Bozuklukları

• Tümör (İnsülinoma)
• Nontümöral
• Beta Hücresi Sekretagogları (örn. SU)
• Otoimmün Hipoglisemi
• İnsülin antikorları
• IR antikorları
• ? Beta hücre antikorları
 Non-Adacık Hücre Tümörlerinin
Hipoglisemisi

• IGF-II veya daha sıklıkla prekürsörünün yapıldığı tümörler

• Karaciğerde multipl metastazlar
• Primer hepatoselüler karsinoma
• Masif tümör yükü
• Tümör hücresinin yüksek metabolik ihtiyaçları
• Azalmış KC glikojen depoları
 Toksik maddeler

Toksik Hipoglisemik Sendrom :

Hypoglycin A proteini glukoneogenezi
inhibe eder.
Ackee fruit

Alkol: Açlık hipoglisemisi ile karakterize

Şiddetli koma ile seyreder mortalite
yüksektir. Glukoneogenezi inhibe eder,
KC glikojen deposu azalır.

Diabetes Metab. 1999 Dec;25(6):477-90.

 Faktisyel (bilinçli) hipoglisemi
• Kadınlarda daha sık.
• 30-40’lı yaşlarda daha sık.
• Sülfonilüre, insülin kullanımı.
• Hipoglisemi+insülin+ C peptid.
• Sağlıkla ilgili meslek mensuplarında sık.
• Ç oğ u n d a b oş u n a yap ı l an ab d om i n al
eksplorasyonlar.
 Hipoglisemi vakalarına yaklaşım

• Semptomatik ancak plazma glukozu

normal hastaları incelemek gereksiz.
• Düşük plazma glukozlu, ancak
hipoglisemi semptomları olmayan
hastaları incelemek gereksiz.
 Yalancı hipoglisemi

(Pseudohipoglisemi)

• Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plazma

glukozu ölçüm hatası düşündürür.
• Kanın bekletilmesi kan şekerinde düşme (10-20-mg/dL
/saat) oluşturur.
• Hipertrigliseridemi durumu normalden %15 düşük sonuca
yol açabilir.
• Kan hücrelerinin fazlalığında hipoglisemik değerler
(glukozu kullanırlar) saptanabilir.
Lösemiler,polisitemia vera
Şiddetli hemolitik hastalık
• Glukometre ölçümleri güvenilir değildir (Normal
değerinden 30-40 mg/dl aşağıda ölçülebilir).
 Whipple tiradı tespit edilmiş olan
vakalarda:
• Renal, hepatik, kardiyak, adrenal yetmezlik.
• Büyüme hormonu eksikliği dışlanmalıdır.
• Alkol,
• İlaç öyküsü,
• Psikiatrik öykü ayrıntılı olarak alınmalıdır.
 Açlık Hipoglisemisi: Tanı

• Kısa vadeli açlık sonrası (ör. Gece boyu)

semptomatik hipoglisemi (<55 mg/dl) tespit
edilmişse testler için kan alınır.
• Öyküde açlık hipoglisemisi tarifleyen ancak
hipoglisemi kısa vadeli gözlemle tespit
edilemeyen hastada hipoglisemi tetiklenmeye
çalışılır.
 Hipoglisemi tetiklenmesi:

72 saat uzamış açlık testi protokolü-1

Açlık hipoglisemisi tanımlayan vakalarda

• 72 saate kadar aç bırakılabilir.
• Genelde bir önceki akşamki son yemekten
sonra gıda alımı durdurulur, gereksiz ilaç
alımı engellenir.
• Kalorisiz ve kafeinsiz içeceklere müsaade
edilir.
 72 saat uzamış açlık testi protokolü-2

• Serum glukoz, insülin, C-peptid, proinsülin,

• ß hidroksibütirat önce her 6 saatte bir ölçülür.
• Glukoz <60 mg/dl’ye indiğinde örnekleme frekansı 1
saatte bire düşürülür.
• Dolaşımda OAD ilaç düzeylerinin ölçümü (sülfonilüre ve
glinidler) , insülin Ab ölçümü (açken olması şart değil).
 72 saat uzamış açlık testi protokolü-3

Testin sonuçlandırılması:
• Önceden Whipple (-): Glukoz<45 mg/dl,
semptom ve bulgu (+), 72 saatin sonu…
• Önceden Whipple (+): Glukoz <55 mg/dl.
• İnsülinomalarda %86 vakada Whipple 48 saate
kadar gözlenir, ancak %14’ünde daha sonraki
dönemde gözlenir.
 Testin sonunda yapılması gerekenler

• Glukoz, insülin, C-peptid, proinsülin, BHOB

için kan alınır.
• 1 mg glucagon İ.V. verilip 10, 20, 30 dk
sonra glukoz ölçülür.
• Hasta beslenir.


Ayırıcı tanı

• Glu/insülin ve insülin/glukoz oranları

kullanılmamalı, insülinin mutlak değeri baz
alınmalıdır.
Testin yorumlanması, ayırıcı tanı
 Ayırıcı Tanı: Glukagona Yanıt
• İnsülin antiglikojenolitiktir.
• Hiperinsülinemide KC’de glikojen retansiyonu
olur.
• Glukagon glikojenolitiktir.
• N kişide 72 saatte KC’de tüm glikojen tükenir ve
glukagona cevap düşüktür (<25 mg/dl).
• İnsülinomada 20-30.dakikada glukoz en az 25
mg/dl artar.
 İnsülin otoimmün hipoglisemi

• İnsüline veya reseptörüne karşı Ab

mevcut.
• Hipoglisemi postprandial, açlık ya da her
iki durumda da olabilir.
• İnsülin, C-peptid ve proinsülin birlikte
yükselir.


Non-insülinoma pankreatik hipoglisemi
sendromu (NIPHS)

• Adacık hipertrofisi ve nesidioblastosis

• Endojen hiperinsülinizm.
• Buna rağmen daha ziyade postprandial
hipoglisemi gelişir, açlık hipoglisemisi
daha nadirdir.
• Nesidioblastosis bazen gastrik by-pass
hipoglisemisi olanlarda gözlenmiştir.
 İnsülinoma/nesidioblastosis ayrımı

• Endoj en hip erinsülinizm g österilen am a

radyolojik olarak tümör görülemeyen vakalarda
• Gastroduodenal, splenik ve SMA’ya selektif
kalsiyum glukonat verilir, hepatik venden insülin
cevabı ölçülür.
• İnsülinomada genelde tek bir arterde, adacık
hipertrofisinde ise m ultipl arterlerin
enjeksiyonunda pozitif cevap (2-3 kat artış)
gözlenir.
 Sonuç:
• Hipoglisemi tanısı koymak çok güçtür.
• En önemli belir tecimiz “iyi alınmış bir
anamnez” dir.
• Açlık ve tokluk hipoglisemisi ayrımı çok
önemlidir.
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI
DR. SAYİD ZUHUR
Dönem ııı
 AMAÇ
• Hipotiroidzme yaklaşımı, tiroid fonksiyon testlerini
yorumlmayı ve hipotiroidizmin etiyolojisi ve
sınıflandırılmasını kavramak
• Subklinik hipotiroidizme yaklaşımı kavramak
• Gebelik sırasında hipotiroidizme yaklaşımı kavramak
• Gebelerde hipotiroidizmin komplikasyonlarını saymak
• Tiroid bezi vücuttaki en büyük endokrin organlardan
biridir
• Yaklaşık 15-20 gr
• İki lob ve bunları birbirine bağlayan istmustan oluşur
• Sağ ve sol lateral loblar,boyunda tiroid kartilajın önünde
uzanırlar ve bunları birbirine bağlayan istmus ise krikoid
kartilajın hemen altında yer alır
• Normalde sağ lob, sola oranla daha büyüktür,lobların
yaklaşık boyu; 4-5 cm, eni; 2-3 cm,kalınlığı ise 2 cm.
4
 Hipotiroidizm

• Vücut dokuları üzerinde tiroid hormonu etkisinin

kısıtlanmasından kaynaklanan klinik tablo
• Gelişme,büyüme ve bir çok hücresel süreç üzerindeki
etkilerinden dolayı tiroid hormonunun olmaması veya
yetersizliği çok sayıda organın işlevini olumsuz yönde
etkiler
• Toplum taramalarında prevalans %0.1-%2
• Subklinik hipotiroidizm prevalansı ise %4-%10
• Kadınlarda erkeklere göre 8-10 kat daha fazla
 HİPOTİRODİZM NEDENLERİ

• A. Primer hipotiroidizm
Otoimmün hastalıklar (kronik otoimmün tiroidit)
–Hashimoto tiroiditi
–İdiyopatik tiroid atrofisi
–TSH reseptörünü bloke eden antikorlar
• Bez yıkımı sonucu
–Cerrahi
–Radyoaktif iyod
–Eksternal radiyoterapi
–İnfiltratif hastalıklar
• Hormon sentez kusurları
–Doğumsal enzim kusurları
–İyod eksikliği veya fazlalığı
–İlaçlar
Organik veya inorganik iyot (amiodaron)
Antitiroid ilaçlar (PTU, metimazol, potasyum perklorat, tiyosiyanat
Lityum karbonat, İnterferon-ὰ, sunitinib
• B-Sekonder hipotiroidizm
• C-Tersiyer hipotiroidizm
• D-Tiroid hormonlarına direnç
• B. Sekonder hipotiroidizm
Hipofiz bezi hastalıkları
Cerrahi, Travma
Apopleksi
sheehan sendromu
RT
Tümör
• C. Tersiyer hipotiroidizm
Hipotalamus hastalıkları
Cerrahi, travma
RT
Tümör (Kraniofarengioma)
D. Tiroid hormon direnci
 Hipotiroidizm de klinik belirtiler

Cilt ve metabolik değişiklikler
• Kaba, kalın, soğuk (epidermal atrofi, kan akımı ↓)
• Terleme ↓, renk değişikliği+
• Saç dökülmesi, saçlarda kabalaşma
• Göde bırakmayan ödem
• Serum Cr düzeyinde geçici ↑
• Hiponatremi (serbest su atılımı ↓)
• LDL ve total kolestrol, trigliserid ve serbest YA ↑
• Hipnotik, sedatif, antikonvülzan ve antikoagülan klerensi
↓
Hematolojik, kas, eklem,göz,
• Hematolojik: kanama riski ↑ (kazanılmış VWH)
• Normokrom normositer anemi
• Pernisiyöz anemi %10
• Eklemlerde sertlik, artralji
• Hiperürisemi ve gut prevalansında artış
• Periorbital ödem
 KVS ve solunum sistemi
• ↓
CO, kalp hızı ve kontraktilite
• Diastolik hipertansiyon
• ↓
Nabız basıncı , PVD ↑
• Egzersiz kapasitesinde düşme
• Perikardial efüzyon
• Hiperlipidemi, hiperhomosisteinemi
• Solunum kas gücü ↓
• Uyku apnesi (makroglosi)
• Dispne
 Gastrointestinal sistem
• Bağırsak motilitesinde ↓
• Ender olarak ileus
• Tad alma duyusu ↓
• Gastrik atrofi (anti paryetal Ab), penisiyöz anemi
%10
• Çölyak hastalığı 4 kat daha fazla
• Çok ender ascites +
 Genitoüriner sistem
• Oligomenore
• Amenore
• Hipermenore
• Gebelikte düşük ve erken doğum
• İnfertilite
• Erektil disfonksiyon
• Ejekülasyon da gecikme
 Nöropsikyatrik
• Depresyon
• Miyopati
• Karpal tünel sendromu (reverzibl)


Fizik Muayene Bulguları

• Kuru, soğuk, kaba deri

• Cilt karotenin vitamin A'ya dönüşümünün azalması sonucu
sarımtırak bir renk alabilir.
• Yüz görünümü, özellikle göz çevresi şiştir
• Yüzde çizgiler silinmiştir, kaşların lateral kısmı dökülebilir
• Ses kabalaşır, kalınlaşır, konuşma yavaşlar
• Tiroid bezi normal, büyük, küçük veya atrofik bulunabilir
• Kardiyovasküler sistem olarak bradikardi,
kalp gölgesinde genişleme, perikardiyal effüzyon
bazı olgularda hipertansiyon
 Miksödem koması

• Miksödem koması,tedavi edilmeyen

hipotiroidinin ulaşacağı noktadır
– İlerleyici güçsüzlük
– Hipoventilasyon
– Hipotermi
– Hipoglisemi
– Hiponatremi
– Stupor ile karekterizedir
– Şoka ve ölüme neden olabilir.
• Genellikle akciğer ve kardiyovasküler
hastalığı olan yaşlı kişilerde oluştuğundan
mortalitesi tedavi edilmezse %100
 Miksödem koması
• Tedavi edilmemiş hipotiroizm zemininde
travma, enfeksiyon, soğuğa maruziyet,
hipnotik veya opiat alımı sonrası gelişir
• Hipotiroidizm
• Hiponatremi
• Hipotermi varsa şüphelenmeli
 Hashimoto tiroiditi
• Hashimoto tiroiditi, tiroid bezinin otoimmün hastalıklarının
en yaygını ve hipotiroidizmin en sık sebebidir
• İyot yeterli bölgelerde en sık hipotiroidi nedeni
• Kadınlarda 8-10 kat daha fazladır
• En çok 3.- 5. dekatlarda oluşur
• Genetik yatkınlık vardır, bazı ailelerde daha sık
raslanılmaktadır
• Bazı HLA doku grubları ile ilişkisi vardır (HLA-B8, HLA-DR5
HLA-DR3)
• Otoimmün bir hastalıktır
• Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir
• Tiroid bezine karşı olan antikorlar antitiroid peroksidaz (%90), ve

antitiroglobulin (%50 - 70) düzeyleri yüksektir

• Tiroid patolojisinde tiroid follikül yapısını bozacak şekilde yoğun

lenfosit infiltrasyonu, lenfoid folliküller ve germinal merkez bulunabilir

• Atrofik ve guatrla giden şekilleri vardır
• Hashimoto tiroiditine
–Pernisiyöz anemi
–adrenokortikal yetmezlik
–idiopatik hipoparatiroidizm,
–myastenia gravis
–vitiligo
gibi otoimmün hastalıklar eşlik edebilir
 Hipotiroidizm de Laboratuvar
Bulguları
• Belirgin primer hipotiroidizm de TSH düzeyi

belirgin olarak yükek ve fT4 düzeyi düşüktür

• Subklinik hipotiroidizm de TSH düzeyi normal

sınırların üzerindedir ancak fT4 düzeyi normaldir

• Sekonder ve tersiyer hipotiroidizm de TSH

düzeyi düşük veya normal sınırlarda,

fT4 düzeyi düşüktür

 Gebelikte Hipotiroidizm
• Gebelik sırasında artan metabolik gereksinime yanıt olarak
tiroid fizyolojisinde önemli değişiklikler meydana gelmektedir
• Fizyolojik olarak gebeliğin ilk trimesterinde βhCG düzeyindeki
artışa bağlı olarak TSH düzeyi düşer
• Gebeliğin ilk trimesterinde TSH için üst sınır 2.5 IU/mL dir
• Gebe olan kadınları hipotiroidizm açısından değerlendirmek
gebe olamaynlar ile hemen hemen aynıdır
• Gebelik sırasında hipotiroidizmin semptomları gebe olmayanlar
ile aynıdır
• Belirtiler bazen gebeliğin kendi belirtileri ile karışabilir
• Laboratuvar olarak trimester spesifik TSH ve fT4 düzeyi
kullanılması önerilir
• TSH >2.5 IU/mL ise anti-TPO düzeyine bakılması ve tedavi
başlaması gerekmektedir
 Figure 1 Changes in thyroid physiology during pregnancy

Korevaar, T. I. M. et al. (2017) Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management
Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2017.93
 Gebelikte Hipotiroidizm
• Gebelik sırasında hipotiroidizm prevalansı %0.3-%0.5
• Subklinik hipotiroidizm ise gebelerin %2-%2.5
• Gebelik sırasında hipotiroidizm çok sayıda
komplikasyonlar ile ilişkilidir
 Gebelikte Hipotiroidizm
Komplikasyonları
• Preklampsi ve gestasyonel hipertansiyon
• Plasenta abrapsiyonu
• Düşük, erken ve çok erken doğum (<32 hft)
• Düşük doğum ağırlığı
• Sezaryen doğum oranında artış
• Postpartum hemoraji
• Perinatal mortalite ve morbidite artışı
• Bebekte nöropsikyatrik ve bilişsel sorunlar
GUATR
Dr. Sayid Zuhur
Amaç

Diffüz (toksik ve toksik olmayan)

Nodüler (toksik ve toksik olmayan)
guatrı kavramak
Tanı ve takip prensiplerini irdelemek
Öğrenim hedefleri

1. Tanım
2. Epidemiyoloji
3. Etiyoloji ve patogenez
4. Klinik belirtiler ve tanı
 Tiroid bezi anatomisi
Tiroid bezi tipik olarak iki lob bir bağlayıcı isthmus ve
asendan piramidal lobdan oluşur
Sağ ve sol loblar tiroid kıkırdağın alt kısmında, istmus
ise krikoid kıkırdağın altında yer alır.
Normalde tiroid bezi 5. servikal vertebradan 1. torasik
vertebraya uzanır.
Tiroid bezi gebeliğin11. haftasından itibaren hormon
yapımına başlar
Her iki lateral kenarlardan rekürren larengeal sinirler
geçer
Damar yapısı
Tiroid bezi diğer organların çoğuna göre , doku gramı

başına daha fazla kan akamına sahiptir (dakikada 5.5

mL/g).

Tiroidi iki çift arter (superior ve inferior tiroid arterleri,

ve her insanda bulunmayan tiroid ima arteri besler.

Damar yapısı
Superior tiroid arteri , ortak karotis arterinden köken alır

İnferior tiroid arteri genelde tiroservikal trunkustan köken alır

Tiroidin ima arteri tektir ve sabit değildir

Brakiosefalik arter, sağ karotis communis arter veya aort arcusundan

köken alabilir.

Venöz dönüş ise internal jügüler vene dökülen superior ve orta tiroid

venleri ile brakiosefalik vene dökülen inferior tiroid veninden oluşuyor.

Histoloji
Tiroistler

Parafolliküler C hücreleri
 Tiroid bezinin büyümesini etkileyen
faktörler

TSH uyarısı ile

TSH: TSH salgılanmasıyla dokuda cAMP ve IGF artışı arasında

karşılıklı ilişkiler ve etkileşim vardır.

IGF-l (insülin benzeri büyüme faktörü)

FGF (fibroblast büyüme faktörü)

EGF (epidermal growth factor) gibi büyüme faktörlerinin doku

yoğunlukları doğru orantılı olarak artar.

T4’ün de TSH dışında, büyüme uyarıcı faktör olduğu da ileri sürülmüştür.

Guatr tanımı

Tiroidbezinin her hangi bir nedenle büyümesine ‘’guatr’’

denir.

Tiroidbezi normalin 2 katı hacme ulaştığında veya >40

gr olduğunda guatrdan söz edilir.

Normal tiroidbezi erişkinde 15-20 gr ağırlığında, 10 -25

ml hacmindedir.

(K = E), ancak yüzey alanı artışı ile büyüklük aratr

Guatr olması hipo veya hipertiroidizmin olduğu

anlamına gelmez
 Sınıflandırma
Diffüz: (Toksik veya toksik olmayan)

Nodüler: (Toksik veya toksik olmayan)

(multinodüler, soliter)

Endemik

Sporadik
Epidemiyoloji
Popülasyonun %12-20’si (iyot eksikliği bölgelerinde

daha sık)

Her yaşta görülebilir, sıklığı yaşla birlikte artar

K>E

Adölesanlar ve gebelerde fizyolojik olarak guatr

gelişebilir
Nontoksik guatr etyolojisi

Endemik: iyot eksikliği

Sporadik: İyot eksikliği

Guatrojen besinler: Tioglikozid ve siyanoglikozid içeren besinler

İlaçlar: iodid, amiodarone, lithium

Tiroidit: subakut, kronik

Kalıtsal: Enzim yetersizliği, Na iyodid kotransporter defecti, TSH

reseptör defecti

Tiroid hormonlarına direnç

Neoplazm
 İyot eksikliği
İyot eser elementlerdendir

Tiroid hormonlarının sentezi için esansiyeldir

Tiroid hormonları özellikle beyin olmak üzere tüm dokuların gelişimi için
önemlidir

İnsanlarda beyin gelişiminin önemli kısmı fetal ve postnatal 2.-3. yıllarında

gerçekleşir

Fetal dönemde meydana gelen ciddi iyot eksikliği kretinizm olarak bilinen
hipotiroidizm, büyüme geriliği ve beyin hasarına neden olur

Günlük olarak alınması gereken iyot miktarı erişkinlerde 150 mcg,

gebelerde 200 mcg ve emzirenlerde 250 mcg/gün
 İyot eksikliğinde yaşa göre
klinik belirtiler
Fetus Abortus
Ölü doğum
Artmış perinatal ölüm riski
Kretinizm
İnfant Guatr
Hipotiroidizm
Mental retardasyon, entelktüel gerileme
Çocuk
adolesan Guatr, hipotiroidizm
entelektüel ve fiziksel gelişme geriliği
Erişkin Guatr, Toksik MNG
artmış iyot ile indüklenen hipertiroidizm riski
Hipotiroidizm
Entelektüel gerileme
Endemik guatr

Bir bölgede 6-12 yaş arası çocukların >%5’ında guatır

bulunmasıdır
En önemli etiyolojik faktör iyot eksikliğidir
Tiroid hormon eksikliğine bağlı TSH yükselir ve guatr meydana
gelir (adaptasyon)
Tiroid hormonları genellikle normal veya normalin alt
sınırlarındadır
Gebelerde hipotiroidizm gelişebilir
İdrar iyot düzeyi <100 mcg/gün
Semptomlar

Tiroid hormonu düzeyi ve guatr büyüklüğüne göre

değişiyor
Genellikle guatr dışında aseptomatik

Disfaji

Ses karakterinde değişiklik (malign nodül)

Dispne

Boğulma hissi

Ağrı (Tiroid nodülü içine kanama, tiroidit)

Yutma güçlüğü

Hipotiroidizm veya hipertiroidim eşlik ediyorsa bunların semptomları

Fizik mueyene bulguları
Endemik guatırda tiroid bezi diffüz olarak büyümüştür

Guatr büyüklüğü iyot eksikliğinin düzeyi ve süresi ile orantılıdır

Nodülarite olabilir

Çok büyük ise bası belirtileri oluşabilir

Dünya sağlIk örgütü guatr evreleme
sİstemİ
Evre 0 : guatr yok

Evre I a : guatr sadece palpasyonla saptanır ve boyun tam

gerilse bile görülmez

Evre I b : guatr ele gelmekte ve sadece boyun tam gerilince

görülür

Evre II : guatr boynun normal pozisyonunda görülür, tanı için

palpasyon gerekmez

Evre III : uzak mesafeden tanınabilen büyük guatr

Multinodüler nontoksik guatr
Toplumda tiroid nodül palpasyonla %5, USG çalışmalarında

%67 (%1-5 malign)

Çoğunlukla asemptomatiktir ve ultrasonografi veya rutin fizik

muayene esnasında saptanır.

Büyük nodüller bası belirtileri oluşturabilir

MNG li hastaların %80 i ilk tanı anında biyokimyasal olarak

ötiroidtir

Detaylı bir anamnez maligniteyi ekarte etmek için önemlidir

Nodül varlığında aile hikayesi ve iyonize radyasyona maruziyet

sorgulanmalıdır

Ses kısıklığı olup olmadığı sorgulanmalıdır

Tiroid fonksiyon testleri ve ultrasonografi nodüler guatrı olan

her hastadan istenmelidir

Hipotiroidizm varlığında anti-TPO antikor düzeyine bakılması

gereklidir

TSH düzeyi baskılı hastalardan sintigrafi istenmelidir

Multinodüler nontoksik guatr

Fİzİk muayene
• Tiroid bezi ve boyun dahil olmak üzere diğer sistemler

de değerlendirilmelidir

• Nodülün yerleştiği tiroid lobu, nodülün tahmini çapı,

kıvamı ve yutkunmakla hareketli olup olmadığı

kayıdedilmelidir

• Tiroid nodülü olan tüm hastalar boyun da LAP

araştırılmalıdır
 Nodüler guatır
Nontoksik (TSH:N) Toksik ( TSH T4 ve/veya T3 )

İİAB

RAI cerrahi

Benign Şüpheli/malign

Takip cerrahi
Toksik guatr
Toksik diffiüz guatır (Graves’ hastalığı)
Toksik nodüler guatr
(Multinodüler, soliter)
Bu grup hastalarda tirotoksikoz’un belirtileri, fizik muayene ve
biyokimyasal bulguları var

Biyokimyasal olarak TSH baskılıdır

Serbest T4 ve/veya serbest T3 yüksek olabilir

Graves hastalığında göz bulguları eşlik edebilir

TSH resptör antikor düzeyi Graves hastalarının %90 kadarında

yüksektir

Radyoaktif iyot uptake düzeyi yüksektir

Toksik multinodüler guatr’da tiroid bezinde palpasyonla

nodül var

Graves hastalarında görülen göz bulguları yoktur

TSH reseptör antikor düzeyi normaldir

Tiroid sintigrafisinde bir veya birden fazla sıcak nodül

görülür
Tiroidit
En sık neden kronik otoimmün tiroidittir
Hipotiroidizm eşlik edebilir
Tiroid bezi sert ve yüzeyi düzensiz olarak
elegelir
Hipotiroidizm varsa klinik belirtileri eşlik
edebilir
Anti-TPO (%90)ve anti-TG (%50-70) gibi
otoantikorlar genellikle yüksektir
 Tiroidit
Akut süpüratif tiroidit
Subakut tiroidit
Sessiz/postpartum tiroidit
Reidel tiroiditi
Palpasyon tiroiditi
İlaca bağlı tiroidit
HİRSUTİZMİN OVER VE ADRENAL KAYNAKLI
SEBEPLERİ

PCOS/NKAH


DÖNEM-III Ders Notları
Doç. Dr. Gülşah Elbüken

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
 DERSİN AMAÇ VE ÖĞRENİM HEDEFLERİ
(Hirsutizm/PCOS):Sp, ÖnT, AT, İ; (NKAH): ÖnT
Dersin amaçları:
• Hirsutizm tanımı, nedenleri,
kliniği, laboratuvar bulguları,
tanısı hakkında bilgi sahibi
olunması amaçlanır.
• En sık gözlenen hirsutizm
sebebi olan “polikistik over
sendromu” hakkında bilgi sahibi
olmaları ve hirsutizmli bir birey
gördüklerinde ön tanıda ilk
olarak akıllarına getirmeleri
amaçlanır.
• Hirsutizm sebeplerinden birisi
olan “nonklasik adrenal
hiperplazi” hakkında bilgi sahibi
olunması amaçlanır. Hirsutizm
oluşturan diğer sebepleri ayırıcı
tanıda sayabilmesi amaçlanır.
Öğrenim Hedefleri: Bu dersin sonunda
öğrenciler:
1. Hirsutizm tanımını yapabilecektir.
2. Hirsutizm nedenlerini sayabilecektir.
3. Hirsutizmi olan hastanın değerlendirilmesinde
kullanılan yöntemleri sayabilecektir.
4. Tanıda kullanılan laboratuvar testlerini
sayabilecektir.
5. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken durumları
sayabilecektir. (Hirsutizmin over ve adrenal
kaynaklı sebeplerini sayar.)
6. Polikistik over sendromunun klinik tablosu ve
tanı kriterlerini sayabileceklerdir.
7. Nonklasik adrenal hiperplazinin ne olduğunu
tanımlar.
8. NKAH’a sebep olan en sık ve daha az sıklıkta
eksik olan enzimleri ve bu enzim eksiklikleri
sonunda biriken hormonları sayabilir.
9. Nonklasik adrenal hiperplazinin klinik
bulgularını sayar.
10.Nonklasik adrenal hiperplazi ayırıcı tanısında
yer alan diğer hastalık ve sendromları sayar.
2
3
Kıl Folikülü Gelişimi
• Kıl folikülü gelişimi 22. gebelik haftasında
tamamlanır ve bundan sonra yeni follikül
gelişimi olmaz.
• Irk ve etnik gruplar arasında sayı bakımından
farklılık vardır.
• Kıl folikülünün büyüme paterni genetik olarak
belirlenmiştir.
• Kısacası bireyde kıl folikül sayısı artmaz; ancak
vellüs tipi kıllar, terminal kıllara dönüştüğü için
“kıllanma artışı olarak” algılanabilir.

4
Kıl Folikülü Gelişim Evreleri

5
Kıl Tipleri
• Vellus tipi kıllar (ayva
tüyü)
• İnce, yumuşak, pigmentsiz
• Terminal tip kıllar
• Uzun, sert, pigmente kıllar
• Aseksüel kıllar
• Androjen etkisinde
olmayan kıllar: Kaş, kirpik,
ön kol ve bacaklardaki
kıllar
• Amboseksüel kıllar
• Alında saç çizgisi boyunca,
aksilla ve alt pubik bölge
kılları
• Seksüel kıllar
• Fazla androjen düzeyleri
ile uyarılan kıllar: Yüz,
sternal bölge, sırt .
6
Gerçek hirsutizm olmayan
durumlar
• Androjen bağımsız kıllanma
• Tüm vücudu saran yumuşak, pigmentsiz, vellus tipi
kıllanma (lanugo)

• Hipertrikoz
• Vellus tipi kılların vücutta yaygın artışı (nadir,
androjen fazlalığına bağlı değil)
• Genellikle fenitoin, penisilamin, diazoksid, siklosporin,
minoksidil gibi ilaçların kullanımına bağlı
• Sistemik hastalıklar (hipotiroidi, anoreksia nervoza,
malnütrisyon, dermatomiyozit, paraneoplastik sendrom.

7
Hirsutizm/Patogenez

• Hirsutizmde temel rol oynayan androjen,

testosteron ve 5-redüktaz enzimi ile oluşan
dihidrotestosteron (DHT)’dur.
• Androstenedion ve DHEA ise testosteron
prekürsörleridir.
• Overler ve/veya adrenal bez tarafından aşırı
testosteron sentezi ya da kıl follikülünde DHT
artışına yol açan artmış 5-redüktaz duyarlılığı
sonucu hirsutizm oluşur.

8
Hirsutizm Etyolojisi
• Ovaryan Nedenler
• Polikistik over sendromu
(PKOS)
• Stromal hiperplazi ve
hipertekozis
• Teka lutein kistleri
• Fonksiyonel over tümörleri
• Non-fonksiyonel over
tümörleri
• Adrenal Nedenler
• Cushing Sendromu
• Konjenital ya da erişkinde
adrenal hiperplazi
• Androjen üreten adrenal
tümörler
• Diğer nedenler
• İdyopatik ya da ailesel
hirsutizm
• İnkomplet testiküler
feminizasyon
• Postmenapozal evre
• İyatrojenik (androjenler,
siklosporin, danazol,
diazoksid, minoksidil,
fenitoin vb).
9
İdiyopatik Hirsutizm
• Normal serum androjen düzeyleri

• Normal menstrüasyon düzeni

• Hirsutizmi açıklayan başka neden olmaması

10
Hirsutizm Nedenleri
-Over kaynaklı
-Adrenal kaynaklı

11
Over Kaynaklı Nedenler

12
Polikistik Over Sendromu (PKOS)
• Kadınlarda androjen fazlalığının en sık
nedenidir.
• Ek olarak diğer etyolojik nedenler dışlanmalıdır.

13
PKOS Etyopatogenezi

• LHRH puls üretim merkezinde bozukluk

• LH’nın aşırı androjenik uyarım siklusları

• LHRH’a abartılı LH yanıtı

• İnsülin direnci+akantozis nigrikans

• Bazı ailelerde güçlü ailesel ilişki (X

kromozomuna bağlı)

14
15
16
17
18
19
Rotterdam 2003 Kriterleri

1. Oligo-ovulasyon ya da anovulasyon (Amenore veya

düzensiz uterus kanamaları)
2. Klinik ve/veya biyokimyasal olarak hiperandrojenizm
bulguları (Hirsutizm ve/veya ar tmış serum
total/serbest testosteron seviyeleri)
3. Polikistik overlerin gösterilmesi
* Tanı için diğer etyolojik faktörler (hiperprolaktinemi,
hipotiroidi, klasik olmayan 21-hidroksilaz eksikliği gibi)
ekarte edildikten sonra, yukarıdaki 3 kriterin en az ikisi
gereklidir.
Amsterdam ESHRE/ASRM Consensus (3rd PCOS Consensus 2010)
−
reaffirmed use of Rotterdam 2003 criteria
Adult female
• PCOS is a disorder of androgen excess or
hyperandrogenism
• Presence of 2 of 3 elements confirms PCOS
• Hyperandrogenism*
• Clinical (hirsutism) or biochemical signs
• Oligo-ovulation and/or anovulation
• Polycystic ovaries on ultrasound
• Presence of ≥12 follicles in each ovary measuring
2-9 mm diameter and/or increased ovarian volum
e >10 cm3
• Exclusion of other androgen excess disorders
Adolescent female
• Risk of overdiagnoses of PCOS in this population
• Diagnosis requires presence of all 3 elements to confirm
PCOS
• Oligomenorrhea or amenorrhea for ≥2 years after 21
 Hiperandrojenizm: Biyokimyasal hiperandrojenizm başta testosteron olmak
ü z e re se r u m a n d ro je n le r in d e k i a r t ışı if a d e e d e r. PKOS ’ t a k lin ik
hiperandrojenizmin en sık bulgusu ise hirsutizmdir.

Ovulatuvar disfonksiyon: Anovulatuvar infertilite PKOS’da sık görülen bir

problemdir. Ovulatuvar disfonksiyon menstrüal öyküde adet aralıklarının 21
günden kısa ya da 35 günden uzun olması şeklinde tanımlanır.

Polikistik overler: PKOS’da polikistik over morfolojisi, 2–9 mm çaplı, 12 veya

daha fazla antral follikül olması ve/veya artmış over volümü (>10 ml) olarak
tanımlanır. Yeni güncellemede her overde 25 folikül !
23
PKOS- Klinik

Med Clin N Am 2015; 99:221

25
26
PKOS’da:
• Menstrual düzensizlik peripubertal dönemde başlar.
• Oligomenore (Yılda 9 periyoddan az) ya da amenore (≥
3 ardışık ayda menstrual period olmaması),
• Sikluslar genellikle anovulatuvar, infertilite.
• Serum androjenleri % 90 olguda artmış,
• Serum LH artmış.
• Bozulmuş glukoz tolerans testi
• İnsülin direnci (% 50-60)

27
Over Kaynaklı
Nedenler/Hipertekozis

• PKOS özelliklerinin çoğu bulunur, fakat hirsutizm

daha şiddetlidir ve sıklıkla virilizm de vardır.

Yüksek androjen düzeyleri (Androjen salgılayan
tümörler derecesinde) nedeniyle ovulasyon
indüksiyonu çok zordur. Doğurganlığın korunması
gerekmediği vakalarda tedavi bilateral
ooferektomi yapılır.

28
Over Kaynaklı Nedenler/ Over
Tümörleri
• Ovaryen androjen salgılayan tümörler, tüm over

tümörlerinin % 5’i
• Sertoli-Leydig hücreli tümörler

• Granüloza-Teka hücreli tümörler

• Hilus hücre tümörleri

29
 Over tümörleri

• Sertoli ve Leydig cell tümörler daha

büyük. 85%’i pelvik muayenede tespit

edilebilir. Lipoid cell ve hilus cell
tümörler daha küçük

• Metastatik potansiyelleri düşük

• Serum TT > 100-200 ng/dl

• A ni başlayan ve hızlı ile rleye n

hirsutizm (ve bazen eşlik eden akne,

alopesi) ve virilizasyon önemli
J Clin Endocrinol Metab, September 2012,
97(9):2957–2968
Ferriman-Gallwey Skorlama Sistemi

8-15 hafif
15-25 orta
>25 şiddetli 31
Hirsutizm/Laboratuvar
• Hormon tetkikleri erken folliküler dönemde
yapılmalı
• Hiperandrojenemi değerlendirmesinde
kullanılan hormonlar
• Testosteron (en iyi)
• Androstenedion
• Dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)
• FSH, LH, E , PRL, TSH
2

• Kortizol, 17-(OH)Progesteron, SHBG

• SHBG ve Serbest Androjen İndeksi= 100 x
(Total Testosteron / SHBG)

32
Menstrual Siklus
Ovulasyon

Folliküler faz Luteal faz

Erken Orta Geç Erken Orta Geç

Menstruasyon Menstruasyon

1 7 14 21 28

33
 Hirsutizm-Adrenal Nedenler

• Konjenital Adrenal Hiperplazi (Klasik ve

Nonklasik form)
• Adrenal Tümörler
• Adrenal adenoma bağlı Cushing
Sendromu

34
Steroid Biyosentez Basamakları

35
Klasik Tip Adrenal Hiperplazi Çocukluk
Çağında Ortaya Çıkar!!!

K l a si k ti p 2 1 -h i d roksi l a z
eksikliğinde sodyum kaybı ve
hipotansiyon beklenir.

11-ß hidroksilaz eksikliğinde

ise 11Deoksikortikosteron
(D O C) b i ri ki r v e b u n u n
etkisin e ba ğlı sody u m
tutulumu ve HT görülür.

36
Nonklasik Konjenital Adrenal
Hiperplazi

• 21-Hidroksilaz eksikliği
• 11ß-Hidroksilaz eksikliği* (Türklerde daha sık)
• Yan zincir klivaj (P450 scc) enzim eksikliği,
• 17-alfa hidroksilaz eksikliği
• 3 ß hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği

37
Nonklasik Adrenal Hiperplazi
• A d re n a l k o r t i z o l b i y o s e n t e z i n d e k i b a z ı
enzimlerin genetik olarak defektif olmasından
kaynaklanan kortizol sentezinde kısm i
eksikliktir.
• 1/600 doğumda görülür.
• OR kalıtım gösterir.
• Klasik formları çocukluk çağında belirti verirken,
nonklasik formları puberteden sonra adrenal
androjen sentezi uyarılınca ortaya çıkar.

38
 Adrenal tümörler

• Nadir, agresif tümörler,

• Lokal invazyon yada metastaz

ile gelir
• Ani başlayan, progresif

hirsutizm, hiperandrojenizm,
virilizasyon..!!
• Hiperkortizolemi
• TT> 200 ng/dl , DHEAS > 700 !
• Büyük adrenal kitleler (3 – 40
J Clin Endocrinol Metab, September 2012,


Tedavi

1) Yaşam tarzı değişikliği


2) Farmakolojik tedavi : Hasta için önemli hirsutizmde kozmetik
nedenle bile olsa tedavi önerilebilir.
• Oral kontraseptifler (OKS)
• Anti-androjenler
*Sprinolakton
OKS kontrendike olan hastalarda
* Cyproterone asetat  6 ay OKS sonrası yeterince yarar

* Finasterid görmeyen hastalarda OKS ile kombine

* Flutamid
• Eflornithine krem
3) Direkt Kıla yönelik tedavi: Depilasyon, epilasyon, kalıcı : foto-
epilasyon, elektrolizis
J Clin Endocrinol Metab, 2018, 103(4):1233–1
 Sonuç:
• Hirsutizm fertil dönemdeki kadınlarda görülen bir
durumdur.
• Erişkin kadınlarda hirsutizmin en sık sebebi PCOS’tur.
• PCOS tanısı için hirsutizmin diğer sebepleri
dışlanmalıdır.
• Adolesan kızlarda PCOS tanısı için 3 kriterin 3’ü de
pozitif olmalıdır.
• Adrenal kaynaklı hiperandrojeneminin en sık sebebi
NKAH’tır.
• Hirsutizm tedavisi uzun sürelidir ve sabırlı olmayı
gerektirir.

41
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ ETYOPATOGENEZ VE
SINIFLANDIRMA




DÖNEM-III Ders Notları

Doç. Dr. Gülşah Elbüken

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Dersin amacı/amaçları ve öğrenim
hedefleri (T,T,İ)
Dersin amaçları
Vitamin D metabolizması,
vitamin D’nin kalsiyum
dengesinin
sağlanmasındaki rolü ,
Vitamin D
eksikliği/yetersizliğinin
tanımı, nedenleri, sıklığı,
klinik ve laboratuar
özellikleri hakkında bilgi
sahibi olunması
amaçlanır.
Öğrenim Hedefleri
Bu dersin sonunda öğrenciler:
1. Vitamin D metabolizmasında önemli
basamakları sıralayabilecektir.
2 . V i t a m i n D ’ n i n b a r s a k v e k em i k
üzerindeki etkilerini sıralayabilecektir.
2. Vitamin D eksikliği/yetersizliğinin
t a n ı m ı n ı , n ed en l eri n i , k l i n i k v e
laboratuvar bulgularını
sıralayabilecektir.
3. Vitamin D eksikliği açısından riskli
grupları tanımlayabileceklerdir.
4. Vitamin D intoksikasyonu için eşik
değeri tanımlayabileceklerdir.
5. Vitamin D intoksikasyonunun klinik
belirti ve bulgularını sayabileceklerdir.
“Güneş girmeyen eve doktor girer.”








Türk Atasözü
 D Vitamini
Sekosteroid yapıda bir hormonudur.

Steroid hormon

Sekosteroid= B halkası açık steroid olan D3 vitamini ve bunun türevlerine verilen ad.
 D Vitamini
• Doğrudan deri teması
• Vücudun%20’si
• Saat 10.00-15.00
• Zenith açısı (UVB): 290-315 nm
• TR’de Mayıs-Kasım
• Minimal eritem dozu (MED)
 Minimal eritem dozu (MED)
• 1 MED durumunda, deride, oral alınan
yaklas ̧ ı k 20.000 IU v itamin D dozuna
e s ̧ d e g ̆ e r d u ̈ z eyd e v i tam i n D s e n te z i
gerçekleşir.
• Sadece el, kol ve bacakların güneşe maruz
kalması (~0.5 MED) durumu ise yaklaşık
3000 IU vitamin D sentezi sağlanır.
 D Vitamini

• D vitamini beyaz, kokusuz kristal yapıdadır.

• Isıya oldukça dayanıklıdır.
• Göreceli olarak da oksidasyona dirençlidir.
• Asit ve alkaliden etkilenmez.
• Gıda içindeki D vitamini ısıdan etkilenmez, denature olmaz.
• D vitamini kan beyin bariyerini geçer.
D3
D Vitamini Fizyolojisi

 D Vitamini Metabolizması
Eliminasyon
Karaciğerde hidroksillenme ve konjugasyon
mekanizmaları ile inaktive edilirler (karaciğer
mikrozomal enzimleri bu olayda kısmen rol oynar).
Metabolitlerin büyük bir kısmı safra içinde atılırlar
ve enterohepatik dolaşıma girerler.

D vitamini yarılanma ömrü

25(OH)D3: 15 gün

1,25 (OH) D3: 4-15 saat


D Vitamininin İskelet ile İlişkili
Etkileri

Barsak Kalsiyum ve fosfor emilimi

Böbrek Kalsiyum reabsorbsiyonu

Paratiroid Parathormon baskılanması

Kemik Osteoblastların uyarılması

(kemik oluşumu)
D Vitamininin İskelet Dışı Etkileri
• Kas gücü:
• Kanser:
• İmmün sistem:
Dendritik hücreler, makrofajlar, T ve B
lenfositler VDR eksprese ederler.
D vitamini eksikliği ile otoiimmmün
hastalıklar arasında ilişki
D vitamini eksikliği ile solunum sistemi
hastalıkları arasında ilişki gösterilmiş.
D Vitamininin İskelet Dışı Etkileri-2
• Allerjik hastalıklar:
Egzema
Astım
• Kardiyovasküler sistem:
• Diyabet (Tip 1,2)
İnfantlarda D vitamini replasmanının tip 1
DM insidansını %30 kadar azalttığı
gösterilmiş.
Erişkin döneminde D vitamini replasman
tedavisi ile insülin direncinde azalma
gösteren bir çalışma var.
25(OH) vitamin D ölçüm yöntemi

25(OH) vitamin D ölçümü için en güvenilir olan

ve önerilen yöntemler:
1- Yü k sek performanslı sıvı kromatografisi
(High Performance Liquid Chromatography,
HPLC)
2- Sıvı kromatografi/ kütle spektrometre (liquid
chromatography tandem mass spectrometry,
LC-MS/ MS) yöntemleridir.
 TEMD Osteoporoz ve Metabolik Kemik

Hastalıkları Çalışma Grubu,

25(OH) D düzeyi


• 20 ng/ml’nin ü z erindeki dü z eyi kemik sağ lığ ı iç in
yeterli,
• 30-50 ng/ml arasındaki düzeyi kemik dışı etkileri için
• yeterli,
• 10-20 ng/ml arasındaki düzeyi vitamin D yetmezliği,
• <10 ng/ml (25 nmol/L) olmasını ise vitamin D
eksikliği olarak kabul etmektedir.
• 2 5 ( O H ) D d ü z e yi > 1 0 0 ng / m l o lan v e o ̈ ne m li
miktarda kalsiyum tü k eten kiş i lerde vitamin D
toksisitesi riski artmıştır.
• 25(OH) D dü z eyi >150 ng/ml olduğ u durumlarda
vitamin D intoksikasyonundan bahsedilir.
Vitamin D eksikliği riski yüksek olan
gruplar:

• Gebe ve emziren kadınlar

• Yaşlılar
• Koyu cilt rengine sahip olanlar
• Obezitesi olanlar
• Vitamin D metabolizmasını hızlandıran ilaç kullanımı olanlar
• Güneşe maruziyeti yetersiz olanlar
• Osteoporozu olanlar
• Nontravmatik (spontan) kırık oluşumu öyküsü olanlar
• Osteomalazisi olanlar
• Malabsorbsiyon sendromlu olgular
• Kronik böbrek yetmezliği olguları
• Kronik karaciğer hastaları
• Hiperparatiroidizmli olgular
Günlük Önerilen D Vitamini
Yaş D vitamini (IU)

0-1 yaş 400

1-70 yaş 600

70 yaş üzeri 800

IOM,2010

65 yaş ve üzeri 800-1000

AGS, NOF
Ülkemizde, SB’nın 9 Mayıs 2011 tarihinde yayınladığı genelge ile
D vitamini eksikliğini önlemek için D vitamini destek programı
başlatılmıştır.
Her gebeye günlük tek doz 1200 IU D vitamini gebeliğin 12.
haftasından itibaren, doğum sonrası 6. aya kadar önerilmiştir.

Ülkemizde uzun yıllardır tüm bebeklere yaşamın ilk yılında 400

IU/gün D vitamini verilmesi rutin bir uygulama olup,
2005 yılından beri de SB programı olarak günde 400 IU/gün olarak
ücretsiz verilmektedir.
D Vitamini Eksikliğinde İskelet
Bulguları
Çocukta: Rikets Erişkin:
Osteomalazi
D Vitamini İlişkili Genetik Sebepli Rikets

X kromozomuna bağlı OD, D vitaminine dirençli rikets

(hipofosfatemik rikets)

• Yüksek dozda 50 000-250 000 IU/gün D vitamini ve oral fosfatla

tedavi edilirler.

Otozomal resesif D vitaminine bağımlı tip 1 rikets

• D vitamini biyoaktivasyonundaki defekte bağlı olarak kalsitriol

sentezi bozulmuştur.

• Fizyolojik dozda kalsitriol (1-2 μg/gün) ile tedavi edilirler.

Otozomal resesif tip 2 rikets

• Kalsitriol reseptörlerinde anormallik vardır. Reseptörün kalsitriole

bağlanmasında veya bağlandıktan sonra kompleksin DNA’ya
bağlanmasında bir bozukluk mevcuttur.

• Yüksek doz 25-0H veya aktif D vitaminine yanıt vermez.

 Osteomalazi
• Epifiz plakları kapandıktan sonra
• Bozulmuş kemik mineralizasyonu
• Kırıklar
• Laboratuvar
– Düşük kalsiyum ve fosfor
– Yüksek ALP
• Direkt grafi:
– Diffüz kemik kaybı
 D Vitamini ve Osteomalazi
Serum 25[OH]D3 >20 ng/mL ise OM
araştırmaya gerek yok,
25[OH]D) <10 ng/mL ise kalsiyum, fosfor,
ALP, PTH, elektrolit, BUN, kreatinin, doku
transglutaminaz Ab
Kemik ağrısı varsa direkt grafi
 D Vitamini Eksikliği Belirtileri

• Halsizlik,
• Yorgunluk,
• Depresyon eğilimi,
• Vücutta kramp hissi.
 D Vitamini Replasman Tedavisi
• Serum 25(OH)D3: <20 ng/ml ise:
Kolekalsiferol yükleme dozu 50 000 IU/hafta-8 hafta
İdame dozu 1500-2000 IU/gün
• Serum 25(OH)D3: 20-30 ng/ml ise:
Yükleme yapılmadan idame doz ile başlanılabilir.

D vitamini eksikliği riski olanlarda idame devamlı

olmalıdır!
Ayrıca D vitamini ile birlikte yeterli Ca alımı
sağlanmalıdır! (19-70 yaş: 1000 mg/gün, >70 yaş 1200
mg/gün)
D Vitamini Replasman Tedavisi-2

• Obezite
• Malabsorbsiyon
• D vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç

Yükleme dozu: 100 000 IU/hafta- 8 hafta

İdame dozu: 3000-6000 IU/gün
 D Vitamini Tedavi Yanıtının
Değerlendirilmesi
• Yükleme dozu sonrası 2. ayda 25(OH)D3
düzeyi ölçümü önerilir.
• Tedavinin 3. ayında Ca ve 25(OH)D3
ölçümü yapılır.
• Tedaviye rağmen 25(OH)D3 düzeyi <30
ng/ml ise malabsorbsiyon, tedavi uyumu
araştırılmalıdır.
D Vitamini İntoksikasyonu Belirtileri

• Başağrısı
• Ağızda metalik tat
• Nefrokalsinosis veya vasküler kalsinosis
• Pankreatit
• Bulantı
• Kusma
D Vitamini İntoksikasyonu Tedavisi

• Kalsitriole bağlı ise ilaç kesildikten birkaç

gün sonra geriler.
• Destek tedavisi olarak serum fizyolojik ve
diüretik verilebilir.
• Ergokalsiferol veya kolekalsiferol
kullanımına bağlı ise glukokortikoid veya
bifosfonat kullanmak gerekebilir.
 Sonuç:
• Özellikle endojen üretilen D vitamini faydalı,
• Çoğu yiyecekteki D vitamini düzeyi oldukça
yetersiz.
• Güneşten deri yoluyla sentezlenen D vitamini
ekstra-iskeletal hastalıklardan korunmada
daha etkili.
• D vitamini eksikliği dünyada ve ülkemizde sık,
• Eksikliği pek çok hastalık ile ilişkili,
• Hastalık geliştikten sonra replasmanın
faydasına dair belirgin kanıt yok!
• FAZLASI ZARARLI!!
Güneşli, güzel günler
dilerim.














Endokrinolojide Nükleer Tıp Uygulamaları

DÖNEM-3 Ders Notları

Doç. Dr. Gülşah Elbüken

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Dersin amacı/amaçları ve öğrenim
hedefleri
Öğrenim Hedefleri
Dersin amaçları Bu dersin sonunda öğrenciler:
1- Nükleer tıpta kullanılan görüntüleme yöntemlerinin
çalışma prensiplerini tanımlar.
2- Nükleer tıp görüntüleme endikasyonu olan
endokrinolojik hastalıkları sıralar.
Endokrinolojik 3- Nükleer tıp görüntülemede kullanılan
radyofarmositikleri sıralar.

hastalıklarda kullanılan 4- Tiroid uptake tetkikinin ne olduğunu ve çalışma

prensibini açıklar.

nükleer tıp görüntüleme 5- Tiroid uptake’inin arttığı ve azaldığı durumları sıralar.

6- Tiroid sintigrafisinin çekim prensibini açıklar ve tiroid
yöntemlerinin temel uptake’i ile arasındaki farkı tanımlar.
7- Paratiroid hastalıklarında kullanılan nükleer tıp
çalışma prensiplerini ve görüntüleme yöntemlerini sıralar.
8- SPECT-BT çalışma prensibini açıklar.
bu testlerin kullanım 9- PET-BT çalışma prensibini açıklar.

endikasyonlarını 10- Nükleer tıp yöntemlerinin tedavide kullanımını açıklar.

11- MIBG sintigrafisi çekim prensibini ve hangi
kavramak. hastalıklarda kullanıldığını açıklar.
12- Somatostatin reseptör sintigrafisi çekim prensibini
ve hangi hastalıklarda kullanıldığını açıklar.
Boyun Anatomisi

○ Bu bölgede birbirine komşu 2 organdan

bahsedilir:

○ Tiroid bezi: Tiroid hormonları ve

kalsitonin salgılar.

○ Paratiroid bezi: Paratiroid hormon

(parathormon=PTH) salgılar.
 Tiroid Anatomisi
● Tiroid bezi sternohyoid kas altında,C5 ve T1

vertebra seviyeleri arasında veya 2. ve 3.

trakeal halkalar arasında yerleşimli yaklaşık

25 gr ağırlığında olan endokrin bir organdır.

● Tiroid iki lob ve bunları birleştiren istmusdan

oluşur.
Histoloji

● Folikül; tiroid bezinin en küçük fonksiyonel

ünitesidir.
Tiroid Hormonları

● Tiroid hormonları: Tiroksin (T4),

Triiyodotironin (T3)

● T4 hormonunda 4 iyot atomu, T3’de ise 3

iyot atomu

● Hücre içinde T3 hormonu etkili. T4 hücreye

girmeden önce T3’e dönüşür.

 Tiroid Glandın Görevleri

● İyotun konsantrasyonu

● Tiroid hormon sentezi

● Tiroid hormon depolanması

● Tiroid hormonlarını gerektiğinde kana verilmesi

● Kalsitonin sentezi
 Tiroid Bezi




• 1- Tiroid uptake testi,
• 2- Tiroid sintigrafisi,
• 3- Diferansiye tiroid kanserlerinin tanı ve takibi.
 Tiroid uptake testi ve tiroid sintigrafisinin
prensibi
• Tiroidin normal fonksiyonu sırasında doğada bulunan iyodu (İyot
-127) kullanmasına dayanmaktadır.
• Sintigrafi ve uptake testinde doğal iyot yerine radyoaktif iyot
f orm l arı ( İ yot- 1 2 3 , İ yot- 1 3 1 ) kul l anıl arak ti roi d b e z i ni n
fonksiyonu ile ilgili bilgi edinilir.
• İyodun radyoaktif formları tiroid hücresinde doğal iyot gibi
d av ranı r. Buna b ağ l ı o l arak rad yo akti f i yo t o ral yo l d an
verilmesinden sonra 2. saatte tiroid folikül hücreleri tarafından
alınır (uptake), daha sonra 24. saatte organifiye olur.
• Bu mekanizma ile tiroid hücresinde yerleşerek fonksiyon
gösteren tiroid dokusunu görünür hale getirir.
 İyotlu radyoaktif maddeler dışında:
• Kullanılan diğer radyonüklid Teknesyum-99m’dir.
• Teknesyum intravenöz yoldan verilir.
• Teknesyumun molekül çapının iyot molekülüne çok yakın olması
nedeniyle tiroid tarafından iyot molekülü gibi algılanarak hücre
içine (uptake) alınır.
• Ancak iyot olmadığı için bir süre hücre içinde kaldıktan sonra
organifikasyon aşamasına ilerleyemez ve hücre dışına çıkar.
• Hücre içinde bulunduğu zaman sırasında (enjeksiyondan sonra
15.-25. dakikalar arasında) görüntü alınarak tiroid sintigrafisi
elde edilir.
 Tiroid Uptake Testi
• Tiroid uptake testi oral yoldan verilen radyoaktif iyot veya intravenöz
verilen teknesyum ile yapılır.
• Yöntem: Radyoaktif iyot yönteminde; standart dozda radyoaktif
iyodun oral yoldan verilmesini takiben belirli bir zaman aralığında
tiroid bezi tarafından tutulan miktarının yüzde olarak ölçülmesidir.
• Bir görüntüleme yöntemi olmayıp sayısal sonuç veren bir testtir.
• Uptake cihazı adı verilen özel bir cihaz kullanılarak test uygulanır.
• Standart adı verilen belirli miktarda radyoaktif iyot cihazda sayıldıktan
sonra hastaya içirilir. Daha sonra 2. ve 24. saatlerde cihaz yardımıyla
boyun bölgesinden sayımlar alınır.
• Sayımlar tiroid bezi tarafından tutulan radyoaktif iyodu yansıtır.
• Elde edilen sayımların standart sayımlara bölünmesi ile uptake
değerleri hesaplanır.
 Yorum:
• TSH değeri normal sınırlarda olan birinde radyoaktif iyot uptake
değerinin normal sınırları 24. saatte % 10–30 aralığındadır.
• Grav e s hastal ı ğ ı , toksi k nod ül e r v e m ul ti nod ül e r g uatr,
dishormonogenezis, subakut ve sessiz tiroiditin iyileşme fazında
uptake değerleri yükselir.
• Kronik atrofik tiroidit, subakut ve sessiz tiroiditin başlangıç
dönemi, egzojen iyot alımı, ilaçlar (propiltioürasil, metimazol,
perklorat, tiosiyanat gibi), boyun bölgesine radyoterapi yapılması
gibi durumlarda uptake değerleri düşük bulunur.
• Graves hastalığında tiroid uptake’i artmıştır. 24 saatlik uptake
değerleri % 50–60 ve daha yüksek olabilir. Subakut veya sessiz
tiroiditin başlangıç döneminde ise uptake değerleri % 5’in
altındadır.
 Teknesyum ile yapılan uptake testi
• Radyoaktif maddenin İV verilmesinden sonra gama kamera
yardımıyla hesaplanır.
• Normal değeri % 0.3-3.3 aralığındadır.
 Tiroid Uptake Testi Endikasyonları
1-Radyoaktif iyot tedavisi uygulanacak hipertiroidi hastalarında
verilecek iyot dozunun hesaplanmasında kullanılmaktadır.
2- Düşük ve yüksek uptake gösteren hipertiroidilerin ayırıcı tanısı
tiroid uptake testinin diğer kullanım alanıdır.
Tiroid Sintigrafisi
Tiroid sintigrafisi, tiroid bezini ve vücudun herhangi bir
yerinde fonksiyon gösteren tiroid dokusunu
görüntüleyen bir nükleer tıp yöntemidir.
 Tiroid Sintigrafisinde Kullanılan
Radyofarmasötikler
• İyot–123 gama enerjisinin uygun sınırlarda olması (159 keV), tiroid
hücresinde uptake ve organifikasyona girmesi ve yarı ömrünün kısa
olması (13 saat) nedeniyle sintigrafi için ideal radyoaktif maddedir.
• İyot–131, tiroid hücresinde uptake ve organifikasyona girmesi ve
ucuzluğu avantaj olmasına rağmen, yarı ömrünün uzun olması (8 gün)
v e g ama e ne rjisinin yükse k olması (3 6 4 ke V ), maruz kalınan
radyasyon dozunu arttırmaktadır. Bu nedenle, bazı özel endikasyonlar
dışında rutin tiroid sintigrafisinde kullanılmaz.
• Teknesyum-99m, yarı ömrü kısa (6 saat), gama enerjisi uygun
sınırlarda (140 keV) ve ucuz bir radyoaktif maddedir.
• Organifikasyona girmemesine rağmen tiroid hücresi tarafından iyot
mole külü g ib i t ut ulması sonuc und a sint ig rafik g örünt ü e ld e
edildiğinden bugün ülkemizde rutin tiroid sintigrafisinde kullanılan
radyoaktif maddedir.
RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİ
● Hipertiroidi ● Tiroid kanseri

Tedavi ajanı olan I-131; beta ışınları ile hücreleri yok ederken, gama ışınları ile de
görüntüleme sağlanır.

gamma beta
ray particl
e
imaging tissue
destructi
on

I-13
1
 Tiroid sintigrafisi endikasyonları

• Tiroid dokusunun varlığı, lokalizasyonu, boyutları ve şeklinin belirlenmesi

• Ektopik tiroid dokusu
• Tiroid nodüllerinin tanısı, değerlendirilmesi
• Cerrahi sonrası bakiye doku değerlendirilmesi
• Boyun ve üst mediasten kitlelerinin incelenmesi
• Graves Hastalığı- toksik nodüler guatr ayırımında
• Tiroiditin (akut. subakut,) Graves hastalığından ayırımı
• Konjenital hipotiroidi tanısına yardımcı
 Tiroid sintigrafisi kontrendikasyonları

Tiroid sintigrafisinin en önemli ve tek kontrendikasyonu gebeliktir.

Tiroid sintigrafisi ve emzirme

Çekim Sonrası Emzirmeme Süresi:

Tc99m 3mCİ 12 saat

I-131 50microCi 8 hafta

I-123 10-30 microCi 2-3 gün

Teknesyumla yapılan tiroid sintigrafisinde
• Normal fonksiyon gösteren tiroit bezinde her iki lobda aktivite
dağılımı homojendir,
• Lobların orta kısmında doku kalın olduğu için daha yoğun
aktivite izlenir.
 İyot-131 Sintigrafisi

• Tiroid kanserlerinin takibinde kullanılır.

• Diferansiye tiroid kanser metastazlarının görüntülenmesinde

kullanılan İyot131’in başlıca avantajı aynı zamanda tedavi ajanı

olarak da kullanılmasıdır.
Bakiye, nüks ve metastatik tiroid kanserlerinin

İyot-131 ile görüntülenmesi iki şekilde yapılır:

1- Yüksek doz sonrası İyot-131 sintigrafisi:

• Ablasyon veya tedavi amacıyla yüksek doz İyot-131 verilen

hastal ard a te d av i ni n 6 .- 1 0 . g ünl e ri arasınd a tüm v üc ut
görüntüleri alınır.
• Bu görüntülerde genellikle boyunda bakiye tiroid dokusu
(ablasyonu hedeflenen doku) ile ilgili aktivite izlenir. Ayrıca varsa
metastatik odaklara ait tutulum saptanır.
• Tedavi sonrası sintigrafide % 15 hastada bilinmeyen veya düşük
doz sintigrafisinde görülmeyen yeni lezyon tespit edilmektedir.
2- Düşük doz (2-10 mCi) İyot-131
sintigrafisi:

• Diferansiye tiroid kanserli hastaların takibinde kullanılan bir yöntemdir. Başlıca iki
kullanım alanı vardır;

• I- Ablasyon sonrasında ablasyon başarısını tespit etmek amacıyla uygulanır.

• II- Takip sırasında tiroglobulin değeri yükselen hastalarda nüks veya metastatik
dokunun görüntülenmesi amacıyla kullanılır.

• Yöntemin duyarlılığı % 40-80, özgüllüğü % 90-100 arasında bildirilmektedir. Bu

rakam verilen İyot-131 dozuna (2-10 mCi) ve lezyonların lokalizasyonuna göre
değişiklik göstermektedir.

• Yöntemin duyarlılığını arttırmak için radyoaktif iyot içirilmesinden önceki 7-10

gün boyunca düşük iyotlu diyet verilmelidir.

• Ayrıca TSH’nın 30 mU/L’nin üzerine çıkması için 4-6 hafta önce T4 tedavisi
kesilmelidir.
 F-18 FDG PET/BT Görüntüleme

• Flor 18 f loro deoksi glukoz (FDG) ile yapılan pozitron emisyon

tomografisi (PET) son yıllarda tüm dünyada ve ülkemizde
özellikle onkoloji hastalarında yaygın olarak kullanılan ve tüm
vücudu görüntüleyen bir nükleer tıp yöntemidir.
• Flor 18 ile işaretli FDG, bir glukoz analoğudur ve çeşitli malign
tümörlerde aktif olarak konsantre edilir.
 Tiroid Kanserinde F-18 FDG PET/BT
Kullanımı
• Diferansiye tiroid kanserli hastalarda tiroglobulinin yüksek
bulunmasına rağmen, İyot–131 sintigrafisi negatif olan vakalar
görülmektedir.
• Yapılan çalışmalarda tiroglobulini yükselen hastaların yaklaşık
üçte birinde tümör dokusunun dediferansiye olması sonucunda
iyot tutma özelliğini kaybetmesi ile iyot sintigrafisinde tümör
dokusunda aktivite tutulumu olmadığı görülmüştür.
• İyot tutmayan tümör dokusunun artmış metabolik aktivite
nedeniyle FDG tutulumu gösterdiği saptanmıştır.
• Çeşitli çalışmalarda metastatik dokuyu göstermede FDG PET’in
duyarlılığı %70–94 arasında değişen değerlerde bildirilmiştir.
• Tiroglobulin seviyesi arttıkça (>10 ng/ml) FDG PET’in duyarlılığı
yükselmektedir.
 Tiroid insidentalomaları
• Tiroid dışı çeşitli onkolojik hastalıkların değerlendirilmesi amacıyla
yapılan FDG PET görüntülemede %1.2–2.3 oranında rastlantısal
olarak tiroid bezinde fokal veya diffüz aktivite tutulumu dikkati
çekmiştir.
• Diffüz aktivite tutulumunun tiroidit ve Graves’ hastalığı ile ilgili olduğu
bulunmuştur.
• Fokal artmış aktivite tutulumuna yol açan nedenler; toksik adenom,
Hurtle hücreli adenom, guatr ve diferansiye tiroid kanseri olarak
gösterilmiştir.
• Fokal FDG tutulumunundan % 30 civarında tiroid kanserinin sorumlu
olduğu anlaşılmıştır.
• Bu nedenle FDG PET yapılan hastalarda raslantısal olarak fokal tiroid
tutulumu saptandığında TSH ölçümü, TSH normal ise ultrasonografi
ve biyopsi önerilmektedir
Primer Hiperparatiroidi
 Paratiroid Sintigrafisi
• Teknesyuma bağlı ajanlar olan sestamibi ve tetrofosmin ile yapılan
paratiroid sintigrafisi bugün tüm dünyada rutin olarak kullanılan
paratiroid görüntüleme yöntemidir.
• Sestamibi; hem tiroid dokusunda hem de paratiroid adenom ve
hiperplazisinde tutulum gösterir. Ancak, tiroidden washout olduğu
halde paratiroid dokusunda uzun süre kalması nedeniyle çift fazlı
yöntem şeklinde uygulanmaktadır (enjeksiyondan sonra erken ve geç
görüntüler alınarak karşılaştırma yapılması).
• Duyarlılığı paratiroid adenomları için % 75–85, hiperplazi için %50
civarındadır.
• Normal paratiroid bezlerinde sintigrafide aktivite tutulumu görülmez.
• Adenom ve hiperplazi geliştiğinde sintigrafide fokal artmış aktivite
tutulumu ortaya çıkar.
 Paratiroid sintigrafisinin endikasyonları
• Primer ve sekonder hiperparatiroidi tanısı konulmuş hastalarda
adenom ve hiperplazik dokunun görüntülenmesidir.
• Boyun ve mediasten bölgesinden rutin görüntüler alındığı için
ektopik adenomların saptanmasında sintigrafinin duyarlılığı
yüksektir.
• Rutin görüntüleme sırasında boyun ve mediasten bölgesinin
birlikte değerlendirilmesi sintigrafinin BT, MR ve USG ye
üstünlüğünü oluşturur.
 Paratiroid adenomu,



Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT-BT) görüntüleme

 Gama Prob ile İntraoperatif Tanı
• Gama prob, gama ışınlarını tespit eden küçük ve taşınabilir bir
cihazdır.
• Cihazın dedektör kısmı hedef dokudan yayılan gama ışınlarını
toplar. Kontrol ünitesinde dedektörden gelen ışınlar digital
sayısal değer ve sesli sinyale çevrilir.
• Tümöre spesifik bir radyofarmasötiğin enjekte edilmesinden
sonra ameliyata alınan hastada, direk olarak lezyona temas eden
cihazın dedektörü ile dokudan yayılan radyoaktivitenin tespit
edilmesi esasına dayanan bir yöntemdir.
• Primer tümörün lokalize edilmesi, tam olarak çıkarılması veya
bakiye tümör dokusu ve nüks dokunun ortaya çıkarılmasında
yardımcı bir yöntemdir.
 Feokromositoma
• Adrenal medulladan katekolamin salınımının yol açtığı ve
ataklarla seyreden şiddetli hipertansiyon, başağrısı, terleme,
çarpıntı, tremor, solukluk gibi şikayetlere neden olan adrenal
tümördür.
• S e m p ato ad re nal si ste m d e ad re nal d ı şı nd aki kro m af i n
hücrelerden kaynaklanıyorsa ekstra adrenal paraganglioma adını
alır.
• Feokromositoma ve ekstaadrenal paraganglioma vakalarında
tümörün ameliyat ile çıkarılmasıyla kür sağlanabilir.
 MIBG sintigrafisi
• Metaiyodo benzil guanedin (MIBG) bir guanetidin analoğudur ve yapısı
norepinefrine benzer.
• Benzoik halka ile iyotlu radyonüklidlere (İyot-131, İyot123) bağlanır.
• İntravenöz yoldan verildiğinde sempatoadrenerjik dokularda norepinefrin
taşıyıcıları ile kromafin hücresine girer.
• Hücre içi katekolamin depo granüllerinde birikir.
• Norepinefrinden farklı olarak postsinaptik adrenerjik reseptörlere bağlanmaz
ve metabolize edilmez.
• Normal kişilerde adrenal bezlerde %10 oranında düşük yoğunlukta MIBG
tutulumu görülebilir. Yoğun tutulum görülmesi feokromositomayı düşündürür.
• Sintigrafinin duyarlılığı % 80-90, özgüllüğü %95-100 aralığındadır. Nadiren
yanlış pozitiflik görülebilir.
• Rutin anterior, posterior görüntülere ilave olarak SPECT ve SPECT/BT
görüntüleme yapılmaktadır.
 MIBG sintigrafisi endikasyonları:
1- Feokromositoma ve paraganglioma ile diğer lezyonlar arasında
ayırıcı tanı,
2- Malign feokromositomada ameliyat öncesi dönemde yaygınlığı
göstermek, ameliyat sonrasında kalıntı doku aranması, takipteki
hastalarda nüks ve metastaz araştırılmasında
3- Yüksek doz İyot131 MIBG ile radyonüklid tedavi planlanan
malign feokromositoma/paraganglioma hastalarında, lezyonlarda
MIBG tutulumunun gösterilmesi amacıyla
 Somatostatin Reseptör Sintigrafisi

• Bu yöntem somatostatin reseptörü taşıyan tümörlerin görüntülenmesinde kullanılır.

• Somatostatin reseptörleri ön hipofiz tümörleri, feokromositoma, nöroblastoma,
paraganglioma, medüller tiroid kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, menengioma
ve gastroenteropankreatik nöroendokrin (GEP NET) tümörlerde yoğun olarak
bulunur.
• Lenfoma, sarkomlar, meme kanseri, over ve prostat kanseri, diferansiye tiroid
kanseri, astrositom, ependimom, melanom ve küçük hücre dışı akciğer kanseri gibi
çeşitli tümörlerde düşük düzeyde saptanır.
• Somatostatin reseptörlerinin tüm bu tümörler arasında en yoğun olarak GEP
NET’lerde bulunduğu saptanmıştır.
• Gastroenteropankreatik NET’in yaklaşık % 90’ında primer tümör ve metastazlarının
hücre membranında somatostatin reseptörleri bulunur. Bu nedenle somatostatin
reseptör sintigrafisi bu tümörlerin tanı ve takibinde rutin olarak kullanılmaktadır.
 Somatostatin reseptörlerinin
görüntülenmesi:
• İyot–123 i l e i şaretl i somatostati n anal ogl arı kul l anıl arak
somatostatin reseptör pozitif tümörlerin sintigrafik yöntemlerle
görüntülenmesi ilk kez 1989 yılında bildirilmiş, daha sonra
İndi um – 111 ve Tek nesyum -99m i l e i şa retl i som a tosta ti n
analogları ile devam etmiştir.
• Son 10 yıl içinde PET ajanları (Galyum–68) ile somatostatin
analogları işaretlenmiş ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
• Som a tost a t i n reseptörl eri ni n ga m a k a m era l a r ve PET i l e
görüntülenmesi sadece lezyonların lokalizasyonu değil aynı
zamanda tümörün somatostatin reseptör içeriğini yansıtarak
hücre diferansiyasyonu hakkında bilgi verir.
Gastroenteropankreatik nöroendokrin
tümörlerde somatostatin reseptör sintigrafisi
endikasyonları:
1- Primer tümör ve metastazlarının lokalizasyonu (evreleme),
2- Takipteki hastalarda bakiye doku, nüks ve progresyonun
gösterilmesi (yeniden evreleme),
3- Tedavi seçimi (kemoterapi, biyoterapi, radyonüklid tedavi),
4 - Ted av i etki nl i ğ i ni n g österi l m esi ( c errahi , rad yoterap i ,
kemoterapi, somatostatin analog tedavisi, radyonüklid tedavi)
amacıyla kullanılır.
Diferansiye tiroid kanserli hastalarda Flor
-18 FDG PET/BT’nin kullanımı
• Medüller tiroid kanserinde nüks ve metastaz araştırması,
• Adrenal korteks kanserinde tanı, evreleme, nüks ve metastaz
saptanması, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi,
• Adrenal kitlelerde benign/malign ayırımı,
• Dediferansiye malign feokromositoma takibi
• ve az diferansiye nöroendokrin kanserlerin yayılımınının
araştırılmasında kullanılmaktadır.