5.1.

2023

İÇERİK
• Hipoglisemi

• Diyabetik Hiperglisemik Aciller

– Diyabetik ketoasidoz

– Hiperglisemik Hipoerosmolar Nonketotik Koma

• Diyabetik Olguda Hipoglisemik Acil

ENDOKRİN ACİLLER VE BAKIMI • Akut Sürrenal Yetersizlik

ACİL BAKIM HEMŞİRELİĞİ
• Tirotoksikoz Krizi (Tiroid Fırtınası)
Öğr. Gör. Ebru ÇELEBİ • Miksödem Koması

Hipoglisemi…
Hipoglisemi Acil tedavi!!!

• Plazma glukozunun 50mg/dL ve altında Hastanın bilinci yerindeyse Hastanın bilinci yerinde değilse

• 2-3 kesme şeker (suda eritilmiş), iki tatlı • Damaryolu açılır.

olması kaşığı toz şeker ya da büyük çay bardağı • Yüksek konsantre dekstroz
meyve suyu (tercihen portakal suyu) solüsyonlarından (%30-50) 50-75 ml
• Bulgular: verilebilir.
• Hasta diyabetli ve ilk ara öğünü ilk yarım
olacak şekilde verilir.
• Çocuklar için ayrı dozlar-dikkat!
– Taşikardi saat içinde değilse kısa sürede etkili olan • Glukagon IM/SC –bulantı kusmaya dikkat
– Solukluk bu karbonhidratların yanında kan
– Anksiyete • Hasta yanıt verdiğinde 30 gr
şekerinin düşmemesi için uzun sürede
– Tremor
karbonhidrat ve protein içeren gıda
etkili, lif oranı yüksek karbonhidrat
verilmelidir.
– Açlık birlikte verilir. (meyve, bir peynirli
– Halsizlik sandviç ya da bir bardak süt) • Hasta bilinci açılana kadar yakın takip
edilmeli, güvenliği sağlanmalıdır.
– Soğuk terleme • 10-15 dk sonra hasta kendini iyi
– Dudaklarda ve dilde uyuşukluk hissetmiyor ve hipoglisemi bulguları
– Konfüzyon gerilemiyorsa aynı miktarda oral
– Işıktan rahatsız olma karbonhidrat tekrar verilir.
– Baş ağrısı • Hipoglisemi sonrası hastalarda 24 saat
– Bulanık görme süresince her 4 saatte bir KŞ kontrolü
– Uykuya eğilim yapılır. Nedeni tedavi edilmelidir.
– Konvülzyon

DİYABETİK OLGUDA Tedavi

HİPOGLİSEMİK ACİL
• Hasta sülfonilüreye bağlı hipoglisemiye girmişse; %10 Dextroz
• Serum glikozu azalmaya başladığında nöroglikopenik perfüzyonu yapılmalı ve glukoz düzeyi normale gelse bile dextroz
inf 36 saat devam ettirilmelidir.
belirtiler açığa çıkar ve kontrinsüler sistem ile
serum glikozu artırılmaya çalışılır. İlk yanıt glukagon
• Özellikle KBY gibi renal fonksiyon bozukluklarında oral
artışıdır. antidiyabetikleri kullanılması, uzun süren ciddi hipoglisemilere yol
açabilir, bu nedenle bu ilaçlar renal fonksiyon bozukluklarında
• Glukoz <70 mg/dL olduğunda, adrenalin artar ve kontrendikedir.
titreme, sinirlilik ve taşikardi bulguları oluşur.
• İnsüline bağlı hipoglisemide bilinç açıksa oral 20 gr glukoz
verilmeli ve arkasından bisküvi, ekmek gibi komplex karbonhidrat
• Daha uzun dönemde kortizol ve büyüme hormonu içeren yiyecekler yedirilmelidir.
artar.
• Bilinç kapalı ise, IV %10 Dextroz takılmalı ve 1 mg glukagon
SC/İM uygulanmalıdır.

1
 5.1.2023

Diyabetik Hiperglisemik Aciller Hastanın Değerlendirilmesi

• Dikkatli bir öykü alınır.
• Diyabetik Ketoasidoz
DİYABETİK KETOASİDOZ
insülin eksikliğinin yarattığı • Daha önceden diyabet teşhis edilmemiş
ağır bir metabolik
(DKA) bozukluktur. olabilir.

• Hiperglisemi, ketoz ve
metabolik asidoz triadı ile • Diyabetikse; insülin veya oral antidiyabetik
karakterizedir ve acil (OAD) ilaçlarını azaltmış veya kullanmamış
tedavi için hastanın
hastanede tedavisi
olması ve varolan şikâyetleri sorgulanır.
gereklidir.

• DKA’da bilinç değişik

• Fizik muayenede yaşam bulguları, bilinç
derecelerde bozulabilir. durumu, cilt rengi ve nefes kokusu
değerlendirilir.

Hiperglisemik Hiperosmolar Nonketotik Koma

DKA’da Belirti ve Bulgular (Hiperozmolar Hiperglisemik Durum)
• Belirgin hiperglisemi (>600mg/dL), hiperozmolalite, dehidratasyon,
belirgin ketoasidoz olmaması ile karakterizedir.

• DKA’dan temel ayrımı ketoasid birikimi olmaması ya da çok az olması

(HHNK’lı birçok hastada başvuru sırasında pH>7.3, serum
Bikarbonat >18mEq/L, hafif ketonemi varlığında bile serum ve
idrarda keton testleri negatif saptanır), serum glikoz düzeyinin çok
daha yüksek bulunması, plazma ozmolalitesinin daha yüksek olması,
sıklıkla nörolojik bulguların eşlik etmesi ile yapılır.

• HHD genellikle yaşlı (>65 yaş) Tip 2 diyabet hastalarında görülür.

• (*) Karın ağrısı oldukça şiddetli olabilir ve akut batını andırabilir.
• Ancak diyabetik bir kişide gerçek akut batının gelişebileceği ve hastanın bu nedenle katoasidoza
girebileceği unutulmamalıdır.

Belirti ve Bulgular
Tanı
• Kussmual solunumu ve ağızda aseton kokusu
dışında DKA’da görülen belirti ve bulgular • DKA tipik olarak 24 sa içinde gelişirken, HHK tablosu
birkaç gün içinde meydana gelir. Bu nedenle HHK’da
burada da görülür.
daha ciddi dehidratasyon ve elektrolit bozukluğu
olmaktadır.
• Karın ağrısı daha seyrektir.
• Hiperglisemisi saptanan bir olguda, idrar ve/veya serum
keton düzeyleri ve AKG nın değerlendirilmesi gerekir.
• Eğer tabloya yol açan faktör kusma ile Ardından tam kan sayımı KcFT, amilaz düzeyi, kardiyak
seyretmiyorsa kusma da seyrektir. enzimler incelenmelidir.

• HHD’da, afazi hemiparezi, tek taraflı • Gerek olduğunda kan, idrar kültürü alınmalı, PA Akciğer
grafisi ve EKG değerlendirilmelidir.
hiperrefleks, tek taraflı babinski işareti gibi
nörolojik belirtiler oldukça sınırlıdır.

2
 5.1.2023

Acil Servise Hiperglisemi Koması DKA’lı erişkinde sıvı tedavisi

İle Başvuran Olguya Yaklaşım • İntra ve ekstraselüler volümün artırılması ve renal perfüzyonun düzeltilmesi
amaçlanır.

1. Kardiyovasküler fonksiyonlar değerlendirilmeli,

2. Ventilasyon ve dolaşım desteği sağlanmalı • Kardiyak bir sorunu olmayan ve şoka eğilimli olan hastalarda tedavinin ilk saatinde
%0.9 NaCl 1000-1500 ml (veya 15-20 ml/kg/st) verilebilir.
3. Sıvı-elektrolit açığı karşılanmalı
4. Uygun insülin tedavisi başlanılarak keton • İzleyen 2-4 saatte hidrasyon ve idrar durumuna göre sıvı verilme hızı ayarlanır.
sentezi durdurulmalı
5. Gereğinde metabolik asidoz tedavisi • Serumda düzeltilmiş Na+ düzeyi düşük ise %0.9 NaCl aynı dozda verilebilir.
Düzeltilmiş Na+ normal veya yüksek ise %0.45’lik NaCl (4-14 ml/ kg/st) azaltılarak
6. Altta yatan nedene yönelik tedavi verilmelidir.
7. Komanın neden olabileceği komplikasyonlara
yönelik takip (ritim, nörolojik) • Genel olarak sıvı verilme hızı ilk 4 saatte ortalama 500 ml/st’ten az olmamalıdır.
Toplam sıvı açığını 24-36 saatte yerine koymak gerekir.

İnsülin tedavisi Potasyum tedavisi;

• Hafif seyirli vakalar dışında, insülin eksiğinin yerine konulması için sürekli
IV insülin infüzyonu tercih edilmelidir.
• Ağır vakalarda, K+ >3.5 mEq/l olduğundan emin olmak şartı ile, başlangıçta
0.10-0.15 IU/ kg ile IV bolus kısa etkili (regüler) insülin verilebilir.
• Erişkin yaştaki hastalarda sürekli iv. insülin infüzyon dozu 0.10 IU/kg/st
(veya 5-7 IU/st)’tir. İlk 2 saatte plazma glukoz konsantrasyonunda 50
mg/dl (veya başlangıca göre %10) azalma sağlanamazsa ve hidrasyon durumu
iyi ise insülin infüzyon hızı iki katına çıkarılmalıdır. Glisemi 250 mg/dl’nin
altına indiğinde IV insülin dozu 0.05-0.10 IU/kg/st (veya 2-4 IU/ st)’e
indirilir ve %5-10 dekstroz infüzyonuna başlanır. Bu aşamada “Glukoz-
İnsülin-Potasyum (GİK) infüzyonu”da pratik olması nedeniyle tercih
edilebilir.
• Hastanın asidoz durumu düzelene kadar kan glukoz düzeyi 150-200
mg/dl civarında tutulacak şekilde dekstroz ve insülin dozları ayarlanarak
infüzyona devam edilmelidir.
• Hasta idrar çıkarmaya başladığında infüzyona K+ eklenmelidir.
Genellikle önce 20-30 mEq/l K+ verilir.
• Serum K+ düzeyi 2-4 saatte bir ölçülmeli, gereken vakalarda EKG
monitorizasyonu ile intraselüler K+ izlenmelidir.
• Serum K+ düzeyi normal ise 20-30 mEq/l, düşük ise 40 mEq/l KCl
replasmanı sağlanmalı, K+ düzeyi yüksek ise replasmana ara
verilmelidir.
• K+ desteği hastanın durumu stabil hale gelinceye ve oral alımı
başlayıncaya dek sürdürülmelidir.
• İnsülin verildikçe hücre içine geçiş nedeni ile K+ düzeyinin
düşeceği dikkate alınmalıdır.

Bikarbonat tedavisi;
• DKA’dan sonra diyabetin idame tedavisi;
• DKA tedavisinde HCO3 verilmesi glisemi <200 mg/dl, serum HCO3 ≥18 mEq/l ve
genellikle önerilmemektedir. venöz pH >7.30 olduğunda DKA düzelmiştir.

• Genel olarak pH>7.30 ise, insülin • Hasta ağızdan gıda alabilecek durumda ise
tedavisine başlanması ile birlikte bazal-bolus çoklu doz S.C. insülin enjeksiyon
lipoliz baskılanacağı için HCO3 tedavisine başlanır.
desteğine gerek kalmadan DKA
düzelir.

3

Bakım
• Hava yolu açıklığı sağlanır, gerekirse 02 verilir
• IV damar yolu açılır
• Aspirasyonu önlemek için nazogastrik tüp takılır
• Mide lavajı gerekebilir.
• Hipoglisemi riskine karşı hipoglisemi belirtileri yönünden
hasta takip edilmelidir.
• Yaşam bulguları, kan şekeri, kan gazları, elektrolitler,
aldığı-çıkardığı sıvı kontrolü, EKG ritmi sürekli kontrol
edilir.
Sürrenal Krizi
• Surrenal krizi daha önce kronik surrenal
yetersizliği bulunan veya surrenal yedeği
normalden az olan hastalarda, enfeksiyon,
travma, kanama, cerrahi, addison tedavisinin
aniden sonlandırılması gibi stresörlerle karşı
karşıya kalındığında sürrenal bezinin
organizmanın gereksinmesini karşılayacak
kadar hormon yapamamasına bağlı ölümcül bir
tablodur.
Tanı
• Laboratuvar testlerinde; hemoglobin (Hb)
düşer, hipoglisemi, azotemi, hiponatremi,
hiperkalsemi ve hiperpotasemi görülebilir.
• EKG hiperpotasemiye ait bulguları gösterebilir,
ilgili bir enfeksiyon varsa akciğer grafisi,
enfeksiyon kaynağı saptanmışsa bakteri kültürü
için uygun örnekler alınır.
• Olanak varsa arter kan gazları alınır.
5.1.2023
HHK’da Tedavi ve Bakım
• DKA’dan çok farklı değildir.
• Sadece hasta daha yaşlı olduğu için kardiyovasküler durum daha
yakından izlenir.
• Aşırı sıvı yüklemeden kaçınılır. Bu hastaların (varolan diğer
hastalıkları nedeniyle) oral beslenmeye geçmeleri diyabetik
ketoasidozdan daha uzun zaman alabilir.
• Bu durum 1-3’ü insülin infüzyonu devam ederken 6 saatte bir 1 litre
%5 dekstroz perfüze edebilir.
• Potasyum replasmanı DKA’daki gibidir. Ancak bu hastalarda daha sık
olarak böbrek fonksiyon bozukluğu görülebilir, böbreklerde atım
azalabilir. Bu nedenle potasyum düzeyleri dikkatli kontrol edilir.
• Aynı zamanda yaşam bulguları, EKG ritmi, aldığı-çıkardığı sıvılar
nörolojik durumu, kan şekeri ve elektrolitleri sürekli izlenmesi
gereken parametrelerdir.
• Sürrenal yetersizlik teşhisi zor bir
hastalıktır.
• Kronik yorgunluk, depresyon, halsizlik,
anoreksi, bulantı, diare ve/veya ortostatik
hipotansiyon görülebilir.
• Primer sürrenal yetersizlikte
hiperpigmentasyon, ateş hipertermi, karın
ağrısı, hiponatremi veya hipokalemi eşlik
eder.
Tedavi ve Bakım
• Oksijen verilir.
• IV yol açılır; %5 dextroz NaCl veya %5 dextroz Laktatlı Ringer hızla verilir.
• Gerekli ilaçlar verilir.
• Hidrokortizon veya eşdeğeri sentetik kortikosteroid 100 mg IV, daha sonra 6-
8 saatte bir 100 mg IV verilir.
• İlk 24 saatten sonra steroid dozu gelişteki bulguların ciddiyetine ve hastanın
cevabına göre belirlenir. Tedaviye cevap veren hastalarda 1/3 oranında veya
yarı yarıya azaltılır. İkinci gün 8 saatte sonraki gün 12 saatte 25 mg
hidrokortizon veya eşdeğeri kas içine yapılır, daha sonra oral yola geçilir.
• Ekstraselüller sıvının yaklaşık %20’si kaybolduğundan su ve elektrolit kayıpları
yerine konur.
• Yaşam bulguları, kan şekeri, aldığı-çıkardığı sıvı kontrolü, elektrolitler, doku
perfüzyonu EKG sürekli izlenir.
4
 5.1.2023

Tiroid Krizi (Troid Fırtınası) Belirti ve Bulgular

• Hipertiroidi tablosunun yaşamı tehdit edecek
kadar ağırlaşmasına “tiroid krizi” denir.
• Tedavi edilmemiş hipertiroidlerde iyot
verildikten sonra septik enfeksiyon olarak,
tiroid ameliyatı sonrası ortaya çıkar.
• Tiroidin oldukça travmatik bir şekilde palpe
edilmesi de tiroid krizine neden olabilir.
• Bazı hastalarda hipertiroidi tablosu kendini
tiroid krizi ile gösterebilir. Gravesli hastalarda
daha sık görülmektedir.
• Ölüm oranı %30-50’dir.
• Ateş; tiroid krizinin en belirgin özelliğidir ve genellikle
38 ⁰C’nin üzerinde, kalp atım sayısı 130/ dk.’nın üzerinde
va ateşle orantılı olmayacak şekilde yüksektir.
• Aritmiler ve kalp yetmezliği bulguları, iştahsızlık, karın
ağrısı, bulantı, kusma, ishal, anksiyite, halsizlik, sinirlilik,
huzursuzluk, yorgunluk, kilo kaybı, terleme, sıcağa
entolerans, görme problemleri, yaşlı hastalarda apati,
çocuk hastalarda konvülsiyon ve koma görülebilir.
• Sarılık genellikle prognozun kötü olduğunu düşündürür.

Tedavi ve Bakım
Tedavi • Hava yolu açıklığı sağlanır O2 verilir.
• Tedavisi karmaşık olup 4 ana grupta
toplanabilir: • %5 dekstroz ya da %0.9’luk NaCl kullanılarak damar yolu
açılır.

1. Destek ted. (Solunum, hemodinamik…) • Kalp monitorize edilir.

2. Tiroid hormon sentezinin ve salınımının bloke
edilmesi.
3. Tiroid hormonunun periferik çevrimlerinin
etkilerinin bloke edilmesi (periferik etkiyi
önlemek)
4. Hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılması.
• Gerekli olan ilaçlar uygulanır: Antitiroid ilaçlar, hormon sentezini
bloke edici ilaçlar, İodine (lugol solüsyon; antitiroid ilaçtan 1 saat sonra
verilir), glikokortikoidler, beta blokerler, antipiretikler kullanılır.
• Yaşam bulguları, aldığı-çıkardığı kontrolü, EKG kontrolü,
kardiyopulmoner ve mental durum sürekli izlenir.

Belirti ve Bulgular
Miksödem Koması
• Kilo kaybı, enerji azalması, soğuğa intolerans, vucut ısısının
• Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiș düşük olması, uykulu görünüm, pürüzlü cilt, saç dökülmesi,
hipotiroidinin nadir görülen en önemli komplikasyonudur. bulanık görme, konstipasyon, adale krampları gibi
hipotiroidi belirtileri vardır.
• Tedavinin kesilmesi veya ilaç alımının unutulması önemli
nedenler arasındadır. • “Hipoaktif dokuz” bulguları gözlenir:
• 1. Tepki azlığı (koma) Tanı
• Günümüzde hipotiroidi erken tanınıp tedavi edildiği için • 2. Hipoventilasyon Laboratuvar incelemelerinde
• 3. Hipotansiyon hemoglobin ve hematokrit
miksödem koması nadir görülmektedir. değerlerine bakılır,
• 4. Hipotoni
• 5. Hipokardi (bradikardi) tiroid fonksiyon
testleri ve ST dalgası
• Ancak çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır. • 6. Hipotermi
değişiklikleri
Yaşlı hastaların %1-2’sinde görülür. • 7. Hiponatremi
(voltaj düşüklüğü ve
• 8. Hipoglisemi
hipotermiye ait bulgular)
• 9. Hipoadrenalizm’dir
tanı konulmasına
• Çoğunlukla yaşlılık depresyonu şeklinde yanlış tanımlanır. yardım eder.

5
 5.1.2023

Tedavi

KAYNAKLAR
• Eti Aslan F, Olgun N. Erişkinlerde Acil Bakım. Akademisyen Tıp Kitabevi, Ankara, 2014.
• Güldiken S. Endokrin Sistem Acilleri. Ed: Hoşcoşkun Z, Soy M, İnan M. 112 ve Acil Servis
Çalışanları İçin Acil Hekimliği. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul ,2006.
• Katsilambros N, Kanaka-Gantenbein C, Liatis S, Makrilakis K, Tentolouris N. Ed: Dinççağ N,
Yenidünya G. Diyabetik Aciller. İstanbul Medikal Yayıncılık, 2013, İstanbul.