IV insülin uygulaması ile ,subkutan dokudan insülin emilimi ile bağlantılı zorlukların aşıldığı,aynı

zamanda da her hastanın ihtiyacına göre esnek doz ayarlamalarının sağlandığı açıktır.Buna ilave
olarak ,düzenli şekilde(genelde saatte bir veya iki kez) kan glukozu moniterize edilebilmesi,çok düşük
hızlarda olsa bile infüzyon sistemleri ile hassas şekilde saatlik insülin volümleri verilebilmesi
nedeniyle ıv insülin tedavisi yoğun bakım üniteleri için ideal bir yöntemdir.Ayrıca yoğun bakım
ünitelerinde sık elektrolit(özellikle potasyum) takibi de hasta yönetimini önemli bir parçasını
oluşturur.

İnsülin infüzyon tedavisi başlama kararı çeşitli faktörlere göre değişir .İntravenöz insülin başlamak için
gereken glisemik eşik , her ayrı hasta için genelde önceden belirlenmiş glisemik hedef alanına göre
değişir.Genel bir kural olarak ,hedef alanın üst sınırına ulaşıldığında ,insüline başlanır.Tip 1 diabet
hikayesi olan yoğun bakım hastalarında ise insülin eksikliği süratle diabetik ketoasidoza neden
olacağından plazma glukoz değerine bakılmaksızın hızlı bir şekilde insulin infüzyonuna
başlanmalıdır.Hastaneye yatışlarından önce insülin tedavisi alan tip 2 diabetli bireyler,tip 1 diabetli
bireylere göre ketoasidoza daha az yatkın olsalar bile ,bu hastalara da aynı prensiple yaklaşılmalıdır.

İntravenöz infüzyon için insan regüler insülini kullanılmalıdır.Hızlı etkili insülin analoglarının bu
amaçla kullanılmasının bir avantajı yoktur.Genelde her 10 ml normal salin solusyonuna 1-10 ünite
insülin eklenir .Yüksek volüm yükünden kaçınılması gerektiği durumlarda veya artan insülin ihtiyaçları
olan hastalarda daha konsantre solusyonlar kullanılabilir.Batarya teçhizatlı elektromekanik infüzyon
pompası güvenlik açısından ve doğru infüzyon için tercih edilmelidir.Kan glukoz düzeyi , kabul edilmiş
hedef alanın üst sınırından yüksek olduğunda ,bazen inisyal iv bolus insülin uygulanabilir.Pratik bir
kural olarak ,bolus olarak uygulanacak insülin dozu plazma glukoz değerinin ( mg/dl cinsinden) 70'e
bölünmesi ile hesaplanabilir.16 İnfüzyona genelde 1 IU/saat veya 0.02 IU /kg/saat hızından
başlanıpı,sık aralıklarla yapılan glukoz moniterizasyon sonuçları ile ayarlanabilir.Önceden insülin
tedavisi almış hastalarda ise ,başlangıç infüzyon hızı bu hastaların önceki günlük total insülin
dozlarına göre hesaplabilir.Bazal insülin gereksinimi genelde total insülin ihtiyacının %50 si
kadardır.Bu yolla günlük 80 IU insülinle tedavi edilmiş olan yoğun bakım hastasının yaklaşık 40 IU
bazal insüline ihtiyacı vardır ve onun intravenöz insülin infüzyonuna 40/24 = 1.7 IU/saat'ten
başlanabilir .Kan glukozu çok yüksek ise ,daha yüksek infüzyon oranları kullanılabilir.Pratik olarak
inisyal insülin infüzyon hızı plazma glukoz değerinin (mg/dl cinsinden) 70 'e bölünmesi ile
hesaplanabilir.16 Bu yolla plazma glukoz değeri 450 mg/dl(25 mmol/L) olan bir hastada intravenöz
insülin infüzyonu 6.4 IU saatten başlanabilir.Kullanılan protokole göre bu değer saatte 6.0 IU 'e
yuvarlanabilir.Böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda daha yavaş infüzyon hızları
kullanılmalıdır.

Başlangıç infüzyon hızı ne olursa olsun ,hızlı doz ayarlamaları başarılı bir tedavinin temel taşıdır.Yoğun
bakımlardaki hasta bakım personelleri tarafından kullanılmak üzere insülin hızı doz ayarlamaları için
bir çok algoritma geliştirilmiştir.12,13,16-20.Bu farklı insülin infüzyon protokollerini karşılaştıracak
çalışmalar ise yoktur.B u yüzden,bu algoritmaların hangisinin uygulanacağında ,her bir kurumun
deneyimi ve mevcut hastane koşullarına adaptasyonu temel alınmalıdır.Hemşireler bu
algoritmaların nasıl kullanılacağı hakkında dikkatlice eğitilmelidir.Bireyler arasında insülin ihtiyacının
büyük ölçüde değişmesinin yanı sıra tedavi sırasında aynı hastada da dramatik bir şekilde
değişebileceği açıkca anlatılmalıdır.İnfüzyon hızı ayarlamalarında o anda bakılan kan glukoz değeri
kadar özellikle bir önceki ve o anda ölçülen kan glukoz değerleri arasındaki değişim hızınının da
önemli olduğu vurgulanmalıdır.Bu yüzden genel glisemik hedef bölgesinin (140-180 mg/dl (7.8-10
mmol/L) ) üstünde olan 275 mg/dl 'lik kan şekeri değeri ölçüldüğünde ,önceki ölçülen değer şimdiki
değere benzer veya daha düşük bir değer ise infüzyon hızı arttırılmalıyken ,önceki değer şimdiki
değerin üstünde bir değer ise(örneğin >400 mg/dl(22.2 mmol/l)) infüzyon hızı arttırılmamalı hatta
bazen azaltılmalıdır.

Hiperglisemisi olup insülin infüzyon tedavisi alan yoğun bakım hastalarında kan glukozu saatlik
izlenmelidir.Eğer kan glukoz değerleri hedeflenen bölgede en az 4-6 saat stabilize kalırsa ,ölçümler
her 2-4 saatte bir yapılabilir.

Yoğun bakım ünitelerinde taşınabilir glukometrelerin doğruluğu şüpheli olduğundan,yatak başı glukoz
ölçümlerinin performansına dikkat edilmelidir.15 Bu ölçüm hatalarında bir çok faktör rol
oynar.Örneğin bazı glukoz metreler Po2 konsantrasyonlarından etkilenir ve kötü perfuzyonu olan
vakalarda kapiller glukoz değerleri venöz veya arteryal kan glukoz değerlerine göre yalancı daha
düşük saptanır.21 Ayrıca düşük hemotokrit değerlerinin(genelde < %25) yanıltıcı şekilde düşük
kapiller glukoz ölçümlerine neden olduğu bilinir.Biz ne zaman mümkün olursa arteryal kataterler
vasıtasıyla glukoz değerleri için kan örnekleri alınmasını öneririz.Arteryal kan gazı analizleri veya
laboratuar analizleri taşınabilir glukoz metrelere tercih edilmelidir.Eğer taşınabilir bir glukoz metre
kullanıldığında son derece yüksek kan glukoz değerlerinde başka bir biyokimyasal ölçümle doğrulama
yapılması şiddetle önerilir.

İnfüze edilen insülinle birlikte yeterli miktarda verilen glukozla ketozisten

korunulmalı,hipoglisemiden kaçınılmalıdır.Bir çok uzman saatte 5-10 gr önerir.22 Eğer kan glukoz
değerleri 250 mg/dl(14.4 mmol/L)'nin üstünde ise glukoz infüzyonlarından kaçınılmalıdır.

IV insülin tedavisinden subkutan insülin tedavisine geçiş kararı verildiğinde ,subkutan enjeksiyon
tedavisine enjeksiyon bölgesinden insülin emilimi için yeterli zamanı sağlamak için ıv insülin
tedavisinin kesilmesinden 1-2 saat(insülin preparatına göre değişir) önce başlanmalıdır.Bu özellikle
endojen insülinden tamamen yoksun olan eksikliği olan tip 1 diabetikler için önemlidir. Hastanın
bazal insülin ihtiyacını karşılamak için orta/uzun etkili bir insülin preparatı(NPH,glargin, veya detemir)
başlanmalıdır .Kısa etkili insülin(insan regüler,lispro,aspart,veya glulizin) ise tokluk ihtiyaçlarını
karşılamak veya yüksek kan glukoz değerlerini düzeltmek için kullanılmalıdır.

Yoğun bakım dışında yatan hastalarda hipergliseminin yönetimi

Bu bölümde genel tıpta hastane koğuşundaki hiperglisemi yönetimini gözden
geçireceğiz.Hipergliseminin perioperativ yönetimi ise gelecek bölümde ayrı olarak tartışılacaktır
Özet kutusu
Yoğun bakım dışında yatan hastalarda hiperglisemi tedavisi uygulanacağı zaman
,aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır(Şekil 7.1):

-Hiperglisemi için önceki tedaviler(eğer diabetik olduğu biliniyorsa)

-Diabet tipi

-Hastaneye yatış nedeni

-Önceki glisemik kontrolünün kalitesi

-Şu anki kan glukoz değeri

-Beslenme durumu ve in-hospital diet

 Yoğun bakım dışında hedef değerin
üstünde kan glukozu

yemek yiyen hasta Oral alımı

olmayan
hasta(NPO)

önceden bilinen
Diabet tanısı olmayan İnsülin tedavisine başla
diabet
veya stres hiperglisemisi

Önceden insülin
tedavisinde olan Önceden OAD tedavisi alan veya
MBT'de olan

KG değerini hastaneye kabulde

Önceki insülin değerlendir
şemasına devam et

Yatakbaşı KGM'e
göre ayarla

KŞ < 200 mg/dl (11.1 mmol/L) ve

hasta stabilse
KŞ ≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)
veya hasta unstabilse:İnsülin
tedavisine başla

Eğer OAD 'ler kontraendike OAD'ler kontraendike ise insülin

değilse,OAD'lerle tedaviyi veya tedavisine başla
MBT'yi düşün

Şekil 7.1 Yoğun bakım dışı hastanede yatan

hastalarda hiperglisemi yönetimi için önerilen
algoritma.Kesin kurallar yoktur ve tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir.KŞ:kan şekeri;KGM:kan glukoz
moniterizasyonu;OAD:oral anti diabetikler;NPO:nothing per os;MBT:medikal beslenme tedavisi.
Oral antidiabetik ajanlarla(OAD'ler) tedavi
Özet kutusu

OAD'ler genellikle önceden bu ajanlarla başarılı şekilde tedavi edilmiş ,bu ajanlara karşı
kontraendikasyonu olmayan iyi kontrollü ,yiyebilen stabil hastalar için saklanmalıdır.Bu yüzden
oral uygulanan ajanların hastaların tedavi planlarında sınırlı bir rolü vardır

Hastanede OAD kullanımının major dezavantajları Kutu 7.2 de açıklanmıştır.Sıklıkla

hastanede yatan hastalarda mevcut olan OAD kullanımı için kontrendike olan durumlar
dikkate alınmalıdır.Bir örnek olarak en çok yaygın reçete edilen OAD olan metformin laktik
asidoza predispozan olan durumlarda ve /veya kontrastlı radyografik çalışmalardan önce
kontraendikedir.

Kutu 7.2 Hastanede OAD kullanımının dezavantajları

Esnek olmaması

Hızlı şekilde titre edilememesi

Sınırlı glukoz düşürme kapasitesi

Uzun yarı ömür(bir çok ajan için)

Diğer ilaçlarla etkileşme

Sınıfa özgü yan etkileri ve /veya kontraendikasyonları:

-Sulfanilüreler

-Kardiak iskemik hazırlık inhibisyonu

-Uzamış hipoglisemi

-Metformin

-Laktik asidoza predispozan eğer

-Böbrek yetmezliği

-Ciddi kalp yetmezliği

-Kronik pulmoner hastalık alevlenmesi

-Radyografik kontrast çalışmalarına gereksinim varsa

 -Thiazolidinedionlar

-Su retansiyonu

-Kalp yetmezliği

-Hematokritte düşüş

-Rosiglitazon:iskemik kalp hastalığına predispozan olabilir

-İnkretin-bazlı tedaviler

-Sınırlı deneyim

-Bulantı ve kusma(inkretin mimetikler)

-Pankreatitle ilgili bazı kaygılar

Bu gibi durumlara hastaneye yatırılmış hastalarda çeşitli nedenlere bağlı olarak mevcuttur.OAD'lerin
major kategorileri insülin sekretogogları(sulfanilüreler ve
glitinidler),biguanidler,thiazolidinedionlar, ve insülin bazlı ilaçlar(subkutan uygulanan inkretin
mimetikler dahil) yatan hastalarda sistemli olarak çalışılmamıştır.Daha önce OAD'lerle tedavi
olmuş ,kan şekeri OAD'lerle iyi kontrol edilmiş , seçilmiş bazı stabil hastalarda eğer kan glukozu
belirgin bozulmamışsa, bu tür tedaviye hastanede de devam edilebilir.