SELÇUK ÜNİVERSİTESİ

SHMYO
PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM YÖNETİMİ

ÖĞR. GÖR. ÜLKÜ SAYGILI

PALYATİF BAKIMDA SEMPTOM YÜKÜ

 İnsan yaşamında, çözümü mümkün olmayan sağlık sorunları ile karşılaşabilmekte ve bu

nedenle palyatif bakıma gereksinim duyulabilmektedir. Palyatif bakım, yaşamı tehdit
eden sağlık sorunları yaşayan hastalarda yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yönelik
verilen bir bakım sistemidir. Palyatif bakımda semptomları önlemek önemlidir.
Farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullanılarak hastaya rahat yaşam
sağlanması amaçlanmaktadır.
PALYATİF SEMPTOM YÜKÜ
PALYATİF BAKIMDA SIK GÖRÜLEN SORUNLAR

Bulantı ve
Ağrı Dispne Diyare
Kusma

Anoreksi ve
Konstipasyon Yorgunluk Uykusuzluk
Kaşeksi

Distress Deliriyum
PALYATİF BAKIMDA AĞRI

 Hastayı ve ailesini fiziksel, psikolojik ve ekonomik açıdan olumsuz etkileyen ağrı,

palyatif bakımda en yaygın görülen ve hastayı en çok sıkıntıya sokan semptomlardan
biridir
Ağrının insidansı kanserin türüne ve nedenine
bağlı farklılık gösterir

Ayrıca bazı çalışmalarda, aktif

tedavi döneminde olan kanser
hastalarının üçte birinde, ileri
dönem hastaların %60-90’ında
orta veya ciddi düzeyde ağrı
yaşandığı ve hastaların
%75’inde yaşanılan ağrının
günde 2 veya 3 kez 5 puan ve
70 üzerinde ağrı atağı tarzında
olduğu gösterilmiştir

60 59

BBK JİNRKOLOJİK KANSERLERDE GİS

KANSER İLE İLİŞKİLİ AĞRININ PEK ÇOK NEDENİ VARDIR

Hastalık süreci ile ilişkili ya da uygulanan tedavi ve

işlemlere bağlı gelişebilir.
Tanı ve tedavi süreci ile ilişkili
Hastalık sürecine bağlı ağrı,
ağrı ise, biyopsi işlemine, cerrahi
genellikle primer tümörün neden
girişimlere, yetersiz opioid
olduğu sinir basısına, kemik
kullanımına, ekstravazasyona,
metastazına, lokal enflamasyona periferal nöropatiye ya da grad 3-
ve tromboflebite bağlı gelişebilir. 4 mukozite bağlı olabilir
Konsensus sırasında yapılan tartışmalar ve değerlendirme sonucunda %97 katılımcının onayı ile: 1.
Palyatif bakım hastalarına, ağrıya özgü kapsamlı ağrı eğitiminin, hastanın gereksinimleri
doğrultusunda yazılı materyaller kullanılarak çoklu seanslar şeklinde verilmesine karar verilmiştir.
DİSPNE
Kanserle doğrudan yada
dolaylı ilişki

Hastalık dışı Kanser tedavisi ile

nedenlere bağlı ilişkili
(KOAH,astım, KKY
vs)
DİSPNE

A
O2 Tedavisi
Non-
farmakolojik
B yaklaşımlar
Pozisyon

C
Egzersiz

D
Fan uygulaması

Noninvazif Pozitif Basınçlı Ventilasyon E

O2 KULLANIMI

Sonuç: Hastanın SpO2 > %90 korumak amacıyla oksijen desteği verilmesi önerilmektedir
POZİSYON
POZİSYON

Sonuç: Öne yatma pozisyonu dispneyi azaltmada en etkili pozisyon

FAN KULLANIMI
FAN KULLANIMI
FARMOKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

 Hastaya sıvı yüklemesi yapılıyorsa;

-sıvının miktarını azaltma veya kesme
 Düşük doz furosemid
 Opioid 2,5-10 mg PO
 Bronkodilatör
 Antibiyotik
 Steroidler
 Antikoagülanpulmoner emboli
 Lorezapam 0,5-1 mg PO
 Torasentez
ANOREKSİ-KAŞEKSİ

 Anoreksi ; İştahsızlık ve kalori alımının azalması olarak ifade edilir.

 Kaşeksi ise; kilo ve kas kaybı (premorbid kilo> %10) olarak ifade edilir.
 ANOREKSİ VE KAŞEKSİ

BESLENME DURUMUNU DEĞERLENDİRİLMESİ

İştah, kilo alımı, bulantı, epigastrik ağrı, 24 saat boyunca

Anemnez aldığı gıdalar ve çeşitliliği sorgulanır (3 gün).

Klinik
Değerlendirme Deri kuruluğu, lezyon, ekimoz, peteşi, alopesi,stomatit, diş eti
Fiziki Muayene- sorunları,hiperpigmantasyon, son 3 aydaki istemsiz kilo kaybı (%5
Bulgular den az ise hafif,
%10’dan fazla ise şiddetli nütrisyonel değişim),
ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
Vücut ağırlığı ve boy
uzunluğu
-Ölçülen boy uzunluğu cm den
metreye çevrilir
-Kg cinsinden vücut ağrrlığına
bölünür
-Standart değerlerle kıyaslanır
Yağsız vücut dokusunun
Vücut yağının saptanması
saptanması - Üst orta kol çevresi (Üst kol
-Deri kıvrım kalınlığının çevresi: Hem kas hem yağ
ölçülmesi dokusu hakkında bilgi verir.
-Bel ve kalça Kadınlarda 18 cm erkeklerde
çevresinin/ölçülmesi 20 cm altı patolojik kabul
edilir
BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
Albümin yarı ömrü nedeniyle artık nütrisyon
tedavisinin etkinliğini monitorize edilmesinde
kullanılmamaktadır.

Prealbümin nütrisyon durumunun Nütrisyon Durumu ile Normal Değer Serum Yarı Ömrü
ilgili Proteinler
değerlendirilmesinde tüm dünyada konsensus
olarak en değerli serum proteinidir. Albümin 3,5 g/dl 20 gün
Transferrin 250-300 mg/dl 8 gün
Prealbümin 20-30 mg/dl 2 gün
İdrar azot atımı ve azot dengesi; protein desteğinin
Retinol Bağlayıcı Globülin 4-6 mg/dl Yarım gün
yeterliliğini tayin etmek için ölçülür, azot dengesi
hastanın almakta olduğu protein ile fizyolojik
fizyolojik ve patolojik kayıpları arasındaki
Bir çok araştırmacı kritik hastaların erken
metabolik dengenin belirlenmesidir. döneminde yüksek miktarda protein
verilmesine rağmen azot dengesinin negatif
Azot dengesi: (24 saatlik protein alımı/6.25)- (24 kaldığını göstermektedir.
saatlik idrar azot atılımı + 4 g)
ÇOK PARAMETRELİ İNDEKSLER

Nütrisyonel Risk Taraması

(NRS-2002) 2002 yılında
ESPEN tarafından
geliştirilmiş, kapsamlı bir
tarama testidir (Tablo 1).
Temelde mevcut klinik
hastalık ve son dönemdeki
beslenme durumu
sorgulanarak puanlama
yapılır., bu nedenle daha çok
vakit alabilir.
ÇOK PARAMETRELİ İNDEKSLER
MALNÜTRİSYON RİSKİ ?

Malnütrisyon prevalansı (SGD B+C)

Pirlich M et al. German Hospital Malnütrition Study. Clin Nutr 2006; 25: 563-572 26
www.themegallery.com
www.themegallery.com
1. Kilo kaybının ciddiyetini belirle

Beslenmesini etkileyen semptomları belirle

2. -mukozit, dispne, kontipasyon, ağrı, yorgunluk,
erken doyma (gastroparezismetoklopromid),
Xerostomia, bulantı-kusma

Endokrin anormallikleri değerlendir

3. -tiroid disfonksiyonu, metabolik
anormallikler
4. Sosyal ve ekonomik faktörleri değerlendir

Beslenme uzmanına konsültasyon

5. -Gerekirse Enteral ve parenteral beslenme
solüsyonları

Farmakolojik yaklaşım
6. -megestrol asetat 400-800mg/d
-olanzapin 5 mg
-deksametazon 2-8 mg
www.themegallery.com
BULANTI-KUSMA

 Akut emezis
Tedavinin ilk 24 saati içinde olan emezis

 Geç emezis
İlk 24 saatten sonra olan emezis

 Hissedilen emezis
Daha önceki tedavi deneyimlerine bağlı KT’ den 1-2 saat önce olan emezis
NEDENLERİ

1 Kemoterapi/radyoterapi

2 Ciddi konstipasyon/fekal tıkaç

3 gastroparezis

4 Barsak obstrüksiyonu

Santral sinir sistemi tutulumu

5 Kortikostreoid, pallayatif radyoterapi
NEDENLERİ

Metabolik anormallikler (hiperkalsemi, üremi,

1 dehidratasyon)

İlaçlar (opioid, digoksin, trisiklin antidepresan

2

3 psikojenik
 Antiemetikler

Tedavi
*Altta yatan
hastalığın
tedavisi

Kan sıvı ve elektrolit

dengesinin
sağlanması
NONFARMOKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

 Acupuncture-acupressure
 Hipnoz/hayal etme
 Müzik terapi
 zencefil
KONSTİPASYON
İleri evre Jinekolojik kanserli
kanser hastaların %5-516
hastalarında
prevalansı2
%40-50

Palyatif bakımda Opioid induced %40-701

Vinca alkoloidleri %354
konstipasyon
Antiemetik %50-855
prevalansı
%30-901
Hospis
hastalarında
prevalansı3 Gastrointestinal kanserli
%50 hastaların %10-286
38
1Clark et. al. J Pain Symptom Manage 2013; 45(4):753-762 2Davis MP. Support Care 2008;16:427–42 3İtano et. al. ONS, 2016; 351-362. 4Smith. European Journalof Oncology Nursing 2001; 5(1);8-25
5Hanai A. et. al. Breast Cancer Res Treat 2016; 155:99–107 6 Feuer et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000
 GENEL BAKIŞ

Konstipasyon
büyük ölçüde
önlenebilir olarak kabul
edilse de, Onkoloji
hastalarında
hospitilizasyon nedeni
Etkili tedavi kılavuzlarının olmaya devam
Konstipasyonun yönetimi oluşturulmasının yanı sıra
için etkili yöntemler ile etmektedir
konstipasyonun önlemesi
ilgili fikir birliği üzerinde de fikir birliği
bulunmamaktadır.
sağlanmalıdır.

39
KONSTİPASYON NEDENLERİ

Kolorektal ve jinekolojik Yaşlı ve yatağa bağımlı

Kemoterapi Opioid ilaç kullanma
tümör tümör hasta

Fiziksel aktivitede
Antiemetik ilaç kullanımı Lifli gıda alımında azalma Sıvı alımında yetersizlik
azalma

40
1Keefe et. al. Cancer Chemother Pharmacol. 2014; 74:675–680
2Cherney et. Journal of Pain and Symptom Management. 2008; 36(4): 413-423
3Stein et. al. Ther Adv Med Oncol. 2010; 2(1): 51-63
KONSTİPASYON YÖNETİMİ

Konstipasyon yönetimi ile ilgili

Hastalık ile ilişkili risk
bilgi düzeyini değerlendir ve KY - 8
faktörleri
eğitim ver
 Kolorektal tümör1 Hayır
 Jinekolojik tümör2
Hastayı izle
 Sıvı alımında yetersizlik1
 Lifli gıda alımında azalma1 Hastada
Konstipasyon
 Fiziksel aktivitede azalma1 var mı? Belirtilerini tanımla KY-10
 Yaşlı ve Yatağa bağımlı hasta3
 Kemoterapi1-3 Nedeni tanımla KY-2
 Opioid ilaç kullanımı3
Evet
 Antiemetik ilaç kullanımı3
Konstipasyonu derecesini tanımla KY-10
 Antiasit ilaç kullanımı3

Farmakolojik ve non-farmakolojik
KY - 45/48/51
yaklaşımları planla
41
1Smith S. European Journal of Oncology Nursing, 2001; 5 (1):18-25; 2Zomkowski K. Arch Gynecol Obst.2016; 294:833–840; 3Larkin et. al. 2008; 22: 796–807
KONSTİPASYONU ÖNLEMEK İÇİN EĞİTİM KONULARI
Bağırsak alışkanlıkları

Sıvı ve lif alımı

Günlük aktivite
Profesyonel desteğe
ihtiyaç duyacağı
değişimler 42
 KONSTİPASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
P Tetikleyen nedenler ya da rahatlatan yaklaşımlar neler?1

Q GYA ve QoL etkisi ne? 2

Abdominal distansiyon/ağrı, makatta dolgunluk hissi, bulantı-kusma

Konstipasyon öyküsü
R var mı?3

CTCAE v4.03, ESAS, Bristol Dışkı Skalası, ROMA III kriterlerine göre
S etkilenme düzeyi ne? 2-3-4-5-

Ne zaman başlamış? Ne sıklıkta oluyor? Ne kadar sürüyor? Herhangi bir

T girişim uygulanmış mı? Etkili olmuş mu? 1-2-3-5
43
1Larkin et. al. Palliative Medicine 2008; 22:796–807; 2Hannon et. al. ournal of Pain and Symptom Management. 2015 49(5): 845-951; 3Ferrelland B, et. al. 2010; 269-291; 4Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0; 5Clark,. Et al. J Pain Symptom
Manage, 2013;45(4): 753-62.
 KONSTİPASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
P Tetikleyen nedenler ya da rahatlatan yaklaşımlar neler?1

Q GYA ve QoL etkisi ne? 2

Abdominal distansiyon/ağrı, makatta dolgunluk hissi, bulantı-kusma

Konstipasyon öyküsü
R var mı?3

CTCAE v4.03, ESAS, Bristol Dışkı Skalası, ROMA III kriterlerine göre
S etkilenme düzeyi ne? 2-3-4-5-

Ne zaman başlamış? Ne sıklıkta oluyor? Ne kadar sürüyor? Herhangi bir

T girişim uygulanmış mı? Etkili olmuş mu? 1-2-3-5
44
1Larkin et. al. Palliative Medicine 2008; 22:796–807; 2Hannon et. al. ournal of Pain and Symptom Management. 2015 49(5): 845-951; 3Ferrelland B, et. al. 2010; 269-291; 4Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0; 5Clark,. Et al. J Pain Symptom
Manage, 2013;45(4): 753-62.
 KONSTİPASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
P Tetikleyen nedenler ya da rahatlatan yaklaşımlar neler?1

Q GYA ve QoL etkisi ne? 2

Abdominal distansiyon/ağrı, makatta dolgunluk hissi, bulantı-kusma

Konstipasyon öyküsü
R var mı?3

CTCAE v4.03, ESAS, Bristol Dışkı Skalası, ROMA III kriterlerine göre
S etkilenme düzeyi ne? 2-3-4-5-

Ne zaman başlamış? Ne sıklıkta oluyor? Ne kadar sürüyor? Herhangi bir

T girişim uygulanmış mı? Etkili olmuş mu? 1-2-3-5
45
1Larkin et. al. Palliative Medicine 2008; 22:796–807; 2Hannon et. al. ournal of Pain and Symptom Management. 2015 49(5): 845-951; 3Ferrelland B, et. al. 2010; 269-291; 4Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0; 5Clark,. Et al. J Pain Symptom
Manage, 2013;45(4): 753-62.
 KONSTİPASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ
P Tetikleyen nedenler ya da rahatlatan yaklaşımlar neler?1

Q GYA ve QoL etkisi ne? 2

Abdominal distansiyon/ağrı, makatta dolgunluk hissi, bulantı-kusma

Konstipasyon öyküsü
R var mı?3

CTCAE v4.03, ESAS, Bristol Dışkı Skalası, ROMA III kriterlerine göre
S etkilenme düzeyi ne? 2-3-4-5-

Ne zaman başlamış? Ne sıklıkta oluyor? Ne kadar sürüyor? Herhangi bir

T girişim uygulanmış mı? Etkili olmuş mu? 1-2-3-5
46
1Larkin et. al. Palliative Medicine 2008; 22:796–807; 2Hannon et. al. ournal of Pain and Symptom Management. 2015 49(5): 845-951; 3Ferrelland B, et. al. 2010; 269-291; 4Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0; 5Clark,. Et al. J Pain Symptom
Manage, 2013;45(4): 753-62.
KONSTİPASYON YÖNETİMİ

Karın tabanı ve abdominal Wind-relieving pose,

egzersiz 3 Knees-to-chest pose,
[Kanıt Düzeyi II] Reclined Spinal Twist [KD II]

Aerobic egzersiz önerin2 [Kanıt 15-20 dakika, haftanın 3 günü 2

Konstipasyon Düzeyi II] [Kanıt Düzeyi II]
Aktivite planlama
Yönetimi
Yoga, bisiklet, yüzme önerin4
[Kanıt Düzeyi V]

Yürüyüş önerin5
[Kanıt Düzeyi IV]

47
1Harariet. al. Stroke. 2004;35:2549-2555; 2Courneya et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009;18:2600; 3Hanai A. et. al. Breast Cancer Res Treat 2016; 155:99–107; 4Albrecht TA. Et. al. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2012; 6
(3): 293-300; 5Jensen et. alSupport Care Cancer. 2014,22:1261–1268; 7Jing Yang et. al. Effect of dietary fiber on constipation: A meta analysis 2012. 28; 18(48): 7378-7383; 8Christodoulides et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 103–116;
9Larkin et. al. 2008; 22: 796–807; 10M.G.Redman. et. al. Annals of Oncology.2014; 1–11; 11Snydman D. Clinical Infectious Diseases. 2008;46(2): 103-111.
DİYARE

Pelvik RT alan 5 Fluorouracil

hastalarda İrrinocetan
%50-86 Capecitabin

KT alan
hastalarda
%50-80 Kolorektal kanserli
hastalarda %5-15
48
 DİYARENİN NEDENLERİ

Kemoterapi Radyoterapi Kolorektal tümör Enteral beslenme

Aşırı doz laksatif kullanımı İnfeksiyon Cerrahi Diğer ilaç tedavileri

49
1Keefe et. al. Cancer Chemother Pharmacol. 2014; 74:675–680 2Cherney et. Journal of Pain and Symptom Management. 2008; 36(4):413-423 3Stein et. al. Ther Adv Med Oncol. 2010; 2(1):51-63
Diyare Kemoterapi
kaynaklı ise, doz azaltma
veya kemoterapinin
sonraki dozu geciktirme
yapılmaktadır.

50

NCCN Guidelines Version 1.2016 Palliative Care

DİYARE YÖNETİMİ

Diyare yönetimi ile ilgili bilgi

düzeyini değerlendir ve eğitim DY - 8
 Pelvik ve Abdominal ver
Radyoterapi1 Hayır
 Kemoterapi1
Hastayı izle
 Kolorektal tümör1
 Cerrahi girişim Hastada
diyare
 Enteral Beslenme2 Belirtilerini tanımla DY-10
var mı?
 Aşırı doz laksatif kullanımı2
 İnfeksiyon3 Nedeni tanımla DY-2
 Diğer ilaç tedavileri (EGFR, Evet
Sorafenib vb)2
Diyarenin derecesini tanımla DY-10

Farmakolojik ve non-farmakolojik
DY -36/40
yaklaşımları planla
51

1Keefe et. al. Cancer Chemother Pharmacol. 2014; 74:675–680 2Cherney et. Journal of Pain and Symptom Management. 2008; 36(4): 413-423 3Stein et. al. Ther Adv Med Oncol. 2010; 2(1): 51-63
DİYAREYİ ÖNLEMEK İÇİN EĞİTİM KONULARI

Bağırsak alışkanlıkları

Yeterli sıvı alımı

Gıda önerileri

Profesyonel desteğe ihtiyaç

duyacağı değişimler 52
DİYARENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
P Tetikleyen nedenler ya da rahatlatan yaklaşımlar neler?1-2-3-4-5-6-7

Q GYA ve QoL etkisi ne?

Diyare öyküsü
R Abdominal distansiyon/ağrı, bağırsak seslerinde artma, dehidratasyon bulguları var mı?4-7

S CTCAE v4.034-8, ESAS9, Bristol Dışkı Skalasına göre etkilenme düzeyi ne? 68

T Ne zaman başlamış? Ne sıklıkta oluyor? Ne kadar sürüyor? Herhangi bir girişim

uygulanmış mı? Etkili olmuş mu? 1-3-5
53
1Keefe et. al. Cancer Chemother Pharmacol. 2014; 74:675–680 2Dranitsaris et. al. Clinical Colorectal Cancer. 2007; 6(5): 367-373 3Fox. Et. al. European Journal of Oncology Nursing.
2017; 26: 63-82 4Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0
DİYARENİN ŞİDDETİNİ SINIFLANDIRMA

Semptom CTCAE v4.031 Bristol Skalası2 ESAS3 Şiddeti Girişim

Grad 0
Dışkılama normal
4 0 Yok Risk değerlendirme

Grad 1
>4 defekasyon/gün
5 1-3 Hafif Gıda alımını düzenle

Grad 2
Diyare
4-6 defekasyon/gün
6 4-6 Orta Gıda alımını düzenle

Grad 3
7-10 Şiddetli
>7defekasyon/gün, inkontinans Gıda alımını düzenle
7 7-10 Şiddetli Tıbbi girişim, hospitalizasyon
Grad 4 gereksinimini hekim ile görüş
Yaşamı tehdit eden
54
1National
Cancer Institute. (2010). Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE Version 4.0 2Hamad et. al. Clinical Nutrition..2013,32, 353-360 3Richardson Et. Al. Current
Oncology. 2009, 16(1); 5
DİYARE YÖNETİMİ

İlac dozu
TPN
azaltma/
düzenleme
kesme
Probiotik
kullanımı

Gıda
Düzenleme
DİYARE YÖNETİMİ

High fibre foods limit, fruit

Bazı gıdaların sınırlamak1
juice,alcohol and avoid spicy
[Kanıt Düzeyi V]
foods1[KanıtDüzeyi V]

Diyare Yeterli sıvı alımını sağlamak

Gıda düzenlemesi önermek 2-3 lt/day
Yönetimi 1[Kanıt Düzeyi V]

Pre/Probiotik kullanımı2 Laboratuvar ortamında üretilen

[Kanıt Düzeyi I] probiyotikler 2 [Kanıt Düzeyi I]

56
1Fox. Et. al. European Journal of Oncology Nursing 22017; 26: 63-82 2Hamad et. al. A systematic review and meta-analysis,Clinical Nutrition. 2013; 32:353-3
3Dranitsaris et. al. Clinical Colorectal Cancer. 2007; 6(5):367-373
DİYARE YÖNETİMİ

Hemodinamiyi değerlendirmek
Sıvı elektrolit kaybını değerlendirmek3 [Kanıt
Düzeyi VI]

Diyare Hekim önerisine göre TPN

Hekim önerisine göre destek tedaviyi
Yönetimi düzenlemesi
uygulamak1 [Kanıt Düzeyi V]

Hekim önerisine göre İlaç dozu

azaltma/kesme

1Fox. Et. al. European Journal of Oncology Nursing 22017; 26: 63-82 2Hamad et. al. A systematic review and meta-analysis,Clinical Nutrition. 2013; 32:353-3
3Dranitsaris et. al. Clinical Colorectal Cancer. 2007; 6(5):367-373 57