Dr.

 Ruşen  Aytaç  
Eylül,  2020  
TIBBİ  ACİL  (DURUM,  PATOLOJİ)  
—  Bir  kişinin  yaşamı  veya  uzun  dönemde  sağlığını  
tehdit  eden  
—  Acil  (ani,  yakın)  risk  oluşturan  
—  “Life  or  limb”  (ruh  veya  bedeni)  ilgilendiren    
—  Hemen  müdahale  veya  tedavi  gerektiren  
—  Akut  yaralanma  veya  hastalıktır  

                                                                                                                                     en.wikipedia.org  
OBSTETRİK  ALANINDA  “ACİL”  
—  İki  kişi  (anne  ve  bebek)  söz  konusudur  
—  Bazen  tercih  yapmak  zorundayız    
—  Başka  bir  tıbbi  alanda  görülenlerden  daha  fazla  
“aciller”  obstetrikte  karşımıza  çıkabilmektedir  
—  BİLGİLİ,  DONANIMLI  OLMAMIZ  GEREKİR…  
İLK  TRİMESTER  KANAMALARI  
—  Tüm  gebeliklerin  %  25’de  görülmektedir  
 
—  Bunların  da  %  50’i  kayıp  ile  sonuçlanmaktadır  

                                                                                                                                                             Paspulati  RM  et  al.,  2004  

                                                                                                                                                             Everette  C,  1997  
ETİYOLOJİ  
—  İdiyopatik    
 
—  Obstetrikal  nedenler    
         *  Düşük  (abortion-­‐abortus),(a.  imminens,  a.  
insipiens,  a.  completus,  a.  incompletus,  missed  a.,  
septik  a.  
         *  Kaybolan  ikiz  eşi  (“vanishing  twin”)  
         *  Ektopik  gebelik  
         *  Gestasyonel  trofoblastik  neoplazi  
ETİYOLOJİ  
—  Jinekolojik  nedenler  
         *  Enfeksiyonlar  (servisit,  vajinit,  vulvo-­‐vajinit)  
         *  Servikal  polip,  ektropiyon  
         *  Genital  malign  hastalık    
 
—  Diğer  nedenler  
         *  Travma  
         *  Hemoroid    
         *  Üriner  sistem  kaynaklı  (enfeksiyon,  taş)  
YAKLAŞIM,  YÖNETİM  
—  Anamnez    
         -­‐  SAT    
         -­‐  kaçıncı  gebelik  
         -­‐  daha  öncekilerin  nasıl  seyrettiği  
         -­‐  doğal,  ÜYTE  uygulaması  sonrasında    
         -­‐  ağrı,  kramp  
         -­‐  kanama  miktarı,  “parça  düşürme”  
         -­‐  koitus,  travma  
         -­‐  ateş,  idrar  yakınmaları  
         -­‐  bayılma,  bilinç  kaybı  
YAKLAŞIM,  YÖNETİM  
—  Fizik  muayene    
         -­‐  Vital  bulgular  ?  
         -­‐  Karın  muayenesi  (ağrı,  “rebound”,  kitle,  
distansiyon,  bağırsak  sesleri)  
         -­‐  Kesi  izi  ?    
—  Pelvik  muayene    
         -­‐  kanama,  travma  izi,  siğil,  malign  lezyon,  hemoroid  
         -­‐  spekulum  ile  değerlendirme    
         -­‐  palpasyon  (“tuşe  etmek”)  
LABORATUVAR  YÖNTEMLERİ  
—  Ulrasonografi  (diskriminasyon  zonu)  
         *  Transabdominal  :  6  000  –  6500  mIU/mL  
         *  Transvaginal    :  1500  –  2000  mIU/mL  
         *  GS  ≥  25  mm,  embriyo  (-­‐)  ise,  
         *  CRL  ≥  7  mm,  FHR  (-­‐)  ise,      
         *  İlk  USG’de  GS  var,  7  gün  sonra  YS  veya  embriyo  (-­‐)  
ise  erken  gebelik  kaybı  söz  konusudur  
         *  FHR  <  100/dk.    
         *  Kanama  alanı  var  ise  prognoz  olumsuzdur…  
                                                                                                                                 Doubilet  PM  et  al.,  2013  
LABORATUVAR  YÖNTEMLERİ    
—  Β – hCG tayini
* sağlıklı intrauterin gebelikte
* 48 saat aralıklarla
* % 53-66 artış olmaktadır
—  Daha az artış, plato çiziyor ise :
- ektopik gebelik
- erken gebelik kaybı
—  Düşüş oranları
- 2. günde < %21
- 7. günde < %60 ise trofoblastik doku varlığına işarettir
Barnhart KT et al., 2004  
LABORATUVAR  YÖNTEMLERİ  
—  Tam  kan    
—  Kan  grubu  tayini  
—  Koagülasyon  testleri    

—  Hemodinamisi  stabil  olmayan  hastalarda  gerekli…  

LABORATUVAR  YÖNTEMLERİ  
—  P  tayini  :  <  6  ng/mL  -­‐  %  99  olasılıkla  viyabl  gebeliği  
dışlamaktadır  (NPV)  
 
—  İntra-­‐uterin  vs  ekstra-­‐uterin  gebelik  ayırımını  
sağlamaz  !  
A.  İMMİNENS  (yöneBm)  
—  Servikal  kanal  kapalı  
—  FHR  (+)  

—  Yatak  istirahati  ?  

—  Takip    
—  7-­‐10  gün  sonra  USG  kontrolü    
—  P  desteği  –  tartışmalı  ?  
—  Gebelik  kaybı  riski  artar  -­‐  %  11  !  
A.  İNSİPİENS  (yöneBm)  
—  “Bekle-­‐gör”  tedavisi  (ekspektan  yaklaşım)  
—  Cerrahi  tedavi    
         -­‐  aspirasyon  küretajı  
         -­‐  keskin  küretaj    
—  Tıbbi  tedavi    
         -­‐  antibiyotik  profilaksisi  
         -­‐  uterotonik  ajan  (ergo  alkaloidi)  
         -­‐  analjezik  
A.  İNCOMPLETUS  (yaklaşım)  
—  “Bekle-­‐gör”  yaklaşımı  -­‐  %90  olguda  süreç  4  hafta  
sonunda  kendiliğinden  tamamlanacaktır  
—  Kanama  artar    
—  Enfeksiyon  bulguları  gelişir  ise    
—  Medikal  tedavi    
         *  200  mg  mifepriston,  po  
         *  24  saat  sonra  800  µg  misoprostol,  vajinal  yoldan  
uygulanır    
         *  48  saat  içinde  %84  “başarı”  (tahliye)  sağlanır  
—  Cerrahi  tedavi  –  aspirasyon,  keskin  küretaj  
EKTOPİK  GEBELİK    (yöneBm)  
—  Tüm  gebeliklerin  %  1-­‐2’ni  oluşturur  
—  Maternal  ölümlerin  %  6’nı  !  (USA)  

—  Risk  faktörleri:  

         -­‐  PID  öyküsü  
         -­‐  geçirilmiş  ektopik  gebelik    
         -­‐  geçirilmiş  tubal  cerrahi    
         -­‐  RİA  kullanıcısı  olmak    
         -­‐  ÜYTE  sonrasında  gebelik    
         -­‐  sigara    
RİA  ektopik  gebelik  olasılığını  azaltır.  
RİA  +  gebelik  söz  konusu  ise,  EG  riski  %  53’  tür  !  
TEDAVİ  
—  “Bekle-­‐gör”  tedavisi    
         -­‐  yakın  takip  
         -­‐  iki  günde  bir  β-hCG tayini (istikrarlı düşüş olmalı)
- daha sonra haftalık ölçüm (< 5 mIU/mL olana kadar)

—  Şiddetli ağrı, genel durum bozukluğu

—  B-hCG artışı ---- CERRAHİ TEDAVİ !
- Laparoskopi
- Laparotomi  
İLAÇ  TEDAVİSİ  
—  Metotreksat  –  50  mg/m², tek doz, IM uygulanır
—  4 gün sonra en az %15 β-hCG düşüşü olmalıdır
—  7 gün sonra düşüş devam etmelidir
—  < 5 mIU/mL oluncaya kadar haftalık ölçümler devam
etmelidir
—  4-7. günler arasında plato veya artış izlenir ise, ikinci doz
MTX uygulanır veya cerrahi tedavi planlanır
SONUÇ  
—  1.  trimester  kanamaları  ÖNEMLİDİR  !  
—  Ayırıcı  tanı  hatırlanmalıdır  
—  Öykü  
—  FM  ve  PM  hızlı  ve  dikkatli  yapılmalıdır    
—  Laboratuvar  bulguları  iyi  değerlendirilmelidir  
—  Ektopik  gebelik  atlanmamalıdır  
—  Viyabl  gebelik  şansı  verilmelidir  
HATIRLANMALIDIR…  
—  Kanama  +  
—  Karın  ağrısı    
—  Acil  servise  başvuran  hastaların  %18’de    
—  EKTOPİK  GEBELİK  söz  konusudur…  

                                                                                                                                                     ACOG,  2018  
 %  18  !    
   
UNUTULMAMALI  …  
—  Hasta  Rh(-­‐)  ise    
—  İlk  72  saatte    
—  Anti-­‐D  Ig  G  yaptırılmalıdır  
—  <  12.  hafta  :  50-­‐120  µg,  IM  
—  ≥  12.  hafta  :  300  µg,  IM    
HEPİNİZE  TEŞEKKÜRLER,  SAĞLIKLI  GÜNLER,  BAŞARILAR,  SEVGİLER…