Malprezentasyon,

Malpozisyon ve Doğum
Operasyonları

DOÇ. DR. YAVUZ EMRE ŞÜKÜR

ANKARA ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABILIM DALI
MALPREZENTASYON

‘Verteks prezentasyon’
dışındaki prezentasyonların tümüne
malprezentasyon denir.
Malprezentasyonlar

u Makat (termde %4 - en sık)

u Yüz
u Alın
u Omuz geliş – transvers
u Compound (birleşik)
u Kord prolapsusu
 Etiyoloji
Maternal Fetal
vYüksek parite vPrematurite
vPelvik tümör vÇoğul gebelik
vPelvik kontraktür vHidramnios
vMakrozomi
vUterin
malformasyon vHidrosefali
vTrizomi
vAnensefali
vMyotonik distrofi
vPlasenta previa
 Makat Prezentasyon
u Referans noktası ‘sakrum’
u Üç tipi mevcuttur
Saf makat Komplet makat İnkomplet makat
Sıklık %60-65 %5 %25-35
(prematürelerde en sık)
Kalça eklemi Fleksiyon Fleksiyon Bir veya ikisi inkomplet
fleksiyon
Diz eklemi Ekstansiyon Fleksiyon
 Makat prezentasyona neden olan durumlar
v Uterin anomaliler v Fetal anomaliler
v Septus v Kafa ile ilişkili (%1.5-2)
v Bikornu uterus v Anensefali (2x-5x)
v Unikornu uterus v Hidrosefalus (10x)
v Uterusun aşırı gerilmesi v Kromozomal Anomaliler (%1)

v Polihidroamniyoz v Otozomal trizomiler

v Çoğul gebelik v Multiple anomali sendromları

v Grand Multiparite
¤ Tanı
¤ Leopold manevrası 3
¤ Vajinal muayene
¤ USG
Makat Prezentasyon – Perinatal Mortalite

u Verteks prezentasyona göre perinatal mortalite daha yüksek

u Term infant için 4x
u Preterm infant için 2x
u Mortalitenin önlenemez nedenleri
u Malformasyonlar
u Enfeksiyonlar
u Maternal hastalıklar
u Doğum öncesinde ölüm
u Prematuritenin getirdiği komplikasyonlar
u Mortalitenin önlenebilir nedenleri
u Travma ve asfiksi
 Makat Prezentasyon – Perinatal Mortalite
Travma
v ‘Molding’ fırsatı daha az.
v Fetal başın sıkışması sezaryen
sırasında da görülebilir.
v Uygun doğum sağlanmaz ise
v Fetal kaslar, yumuşak doku ve
organlarda makat doğumda
travma ile yaralanabilir
v Sinir hasarı olabilir (kollar)
v Spinal kord hasarı olabilir
(boyunun hiperekstansiyonu)
Asfiksi
v Kord prolapsusu riski !!
v İnsidans
v Saf makad %0.4
v Komplet makad %5-6
v İnkomplet makad %10
v Prolabe olan kord üzerinde
başın sıkıştırıcı etkisi olmadığı
için kompresyon daha az.
v Fetal kalp atım paterninde
anormalikler 4-8 kat daha fazla
(kord kompresyonu etkisi??)
 Makat prezentasyon – Antepartum Bakım
u 32 hafta öncesinde ekspektan yaklaşım
u Gebelik haftası arttıkça anormal prezentasyon oranı azalır
u Üçüncü trimesterde makat prezentasyon durumunda konjenital
anomaliler açısından tekrar detaylı ultrasonografi !!
 Eksternal Versiyon
u 36 hafta sonrası makat prezentasyon durumunda eksternal versiyon
denenebilir (?)
u Fetal pozisyon ve Fetal kalp atışları sürekli USG ile takip
u Bölgesel anestezi ve tokolitik başarı oranını arttırır
u Doğumhane koşullarında
u Komplikasyon: perinatal ölüm
u Plasenta dekolmanı
u Prematür doğum
 Eksternal Versiyon Komplikasyonları
u Geçici fetal kalp hızı paterninde bozukluklar %5.7
u Fetomaternal transfüzyon %3.7
u Vajinal kanama %0.47
u Acil sezaryan %0.43
u Persistan fetal anormal kalp atımı %0.37
u Plasental dekolman %0.12
u Perinatal mortalite %0.16

u Kontrendikasyonları
u Doğum eylemi
u Membran rüptürü
 Makat Prezentasyon – Doğum

Neonatal morbidite Planlı sezaryen Planlı vajinal doğum

5’ Apgar <7 1.0 3.86 (2.22-6.69)
Doğum travması 1.0 3.96 (2.76-5.67
Kısa dönem morbidite 1.0 2.54 (1.74-3.71)
Uzun dönem morbidite 1.0 2.88 (1.04-7.97

Neonatal sonuçlar Elektif sezaryen Vajinal doğum Acil sezaryen

İnfant mortalitesi 1.0 2.5 (1.1-5.9) 1.1 (0.4-3.4)
5’ Apgar <7 1.0 9.5 (5.8-15.8) 4.7 (2.7-8.2)
Doğum travması 1.0 12.2 (6.8-21.8) 2.0 (0.9-4.3)
Nöbet 1.0 12.2 (6.8-21.8) 2.0 (0.9-4.3)
 Makat Prezentasyon – Doğum
u ACOG 2012
Makat prezentasyonda sezaryen lehine olan bulgular
Operatörün deneyimsizliği
Hastanın sezaryen isteği
Büyük fetüs (>3800-4000)
Sağlıklı ve canlı görünen preterm fetüs (aktif travay veya indüklenmiş)
Ciddi IUGR
Vajinal doğuma engel konjenital anomali
Geçmiş prinatal ölüm veya neonatal travma öyküsü
İnkomplet makad veya ayak geliş
Fetal başın hiperekstansiyon
Maternal pelvis kontraksiyonu veya doğuma elverişli olmaması
Geçirilmiş sezaryen
 Makad Prezentasyon – Doğum Manevraları
u Pinard manevrası (Makat dekompozisyonu)
u Lovsett manevrası (Nukal kolun, gövde ve başın 180o çevrilmesine bağlı
sürtünmeyle kurtulması ve gövde üzerinden çekilip çıkartılması)
u Mauriceau - Smelli - Veit manevrası
u Prague manevrası
u Bracht manevrası
u Geriden gelen başa Piper Forseps
u Zavanelli manevrası
Prague Piper forseps

Pinard MSV Bracht

 Yüz Geliş
u Fetal baş hiperekstansiyonu
u Oksipital kemik sırta değmekte
u Önde gelen kısım yüz
u Referans noktası ‘mentum’
u İnsidans 1/550 doğum
u Nedenleri
u Anensefali (USG ile taranmalı!!)
u Yüksek parite
u Kontrakte pelvis (%15)
u Büyük infant (%12)
u Küçük infant (%11)
u Nukal kord (%10)
u İdiopatik %38 (%2-97)
u Tanı – USG / direkt grafi
 Yüz Geliş - Doğum
u Referans noktası: mentum
u Mentum anterior (%60) vajinal doğum mümkün
u Mentum posterior (%25) Vajinal doğum imkansız
u Mentum transvers (%15)
u Spontan vajinal doğum oranı %72
 Alın Geliş
u Fetal boyun fleksiyon – hiperekstansiyon arasında
u İnsidans 1/1,400 doğum
u Nedenleri
u Yüz geliş benzeri
u Plasenta previa
u Polihidroamniyos
u Uterin anomaliler
u Fetal malformasyonlar
u Verteks ve yüz gelişe göre sefalopelvik uyumsuzluk daha sık görülür
u Önde gelen kısımda çaplar yüz ve verteks gelişe göre daha geniş
 Alın Geliş – Doğum
u Küçük infant ve büyük pelvis ise vajinal doğum gerçekleşebilir.
u Term gebelikte alın geliş ile vajinal doğum mümkün görülmemektedir.
u Yüz gelişe geçiş %30
u Verteks gelişe geçiş %20
u Persiste Alın geliş
u Doğum operasyonları uygulanmamalı, sezaryen uygun seçim
 Omuz geliş – Transvers Duruş
u Fetusun uzun ekseninin anneninkine dik durduğu durumlar
u İnsidans 1/300 doğum
u Fetal kafa maternal iliak fossada, fetal omuz pelvik girimde
u Fetal pozisyon için referans:
u fetal akromion (sağ akromion /sol akromion)
u Fetal sırt (dorsum anterior /posterior)
u Nedenleri
u Yüksek parite (abdominal duvar ve kaslarda zafiyet)
u Prematurite
u Polihidroamniyoz
u Pelvik kontraksiyon
u Plasenta previa
u Alt segment miyom
u Douglasta over tümörü
u Tanı: Fizik muayene / Leopold / USG
 Omuz geliş – Doğum
u Conduplicato corpore: fetal vücudun kendi üzerine katlanması ile
gerçekleşen doğum
u Fetal ağırlık 800 gr üzerinde ise vajinal yolla doğum mümkün değil
u İhmal edilmiş doğum eylemi durumda kol sarkması ve uterin rüptür
görülür

u Term öncesi - ekspektan yaklaşım uygulanır

u Term gebelik - eksternal versiyon denenebilir.
u Travay üzeri gebelik veya membran rüptürü ise sezaryen doğum
 Omuz geliş – İhmal edilmiş transvers duruş
u Obstetrik acil !!!
u Kol sarkması
u Uterin rüptür
u Maternal ve fetal mortalite
u Genellikle gebe septik durumdadır.
u İnternal versiyon uygulanmaz
u Hızlı laboratuar tetkikler
(TK, BK, Koagulasyon testleri ve kan kültürü)
u Hızlı IV hidrasyon ve kan hazırlığı,
u Antibiyotik tedavisi
u Sezaryen
u Gerekirse sezaryen histerektomi
Rüptür, enfeksiyon!!
 Birleşik Prezentasyon
u Fetal ekstremite kısımlarının prezente olan kısım ile birlikte gelmesi
u Verteks/el veya verteks/kol
u Makat/kol ve verteks/ayak
u İnsidans 1/400 – 1/1200 doğum
u Prematürite en sık neden
u Tanı: vajinal muayene
u Ekspektan yaklaşım uygulanır
u Kord prolapsusu insidansı %10-20
u Fetal monitorizasyon gerekli
 Umblikal Kord Prolapsusu
u Umbilikal kord Prezentasyon İnsidans (%)
Verteks 0.14
u Termde 55 - 60cm
Makat 2.5 – 3.0
u 5-95 persentil: 35 - 80cm
Saf makat 0.40
u İki arter bir ven Komplet makat 5
u İnsidans %0.2 – 0.6 doğum İnkomplet makat 10
Omuz (transvers) 5-10
u Nedenleri
Compound 10-20
u Aşırı uzun kord
Yüz – alın Nadir
u Malprezentasyon (%50)
u Düşük doğum ağırlığı (<2,500 gr) %30 – 50
u Grand multiparite (>5 doğum) %10
u Çoğul gebelik %10
u Obstetrik manipülasyon (poş açılması) %10 – 15
u Olguların %50’si doğumun ikinci evresinde
 Umblikal Kord Prolapsusu
u Membranların rüptürü sonrası
fetal kalp trasesi bozulan
her olguda akla gelmeli
u Değişken deselerasyonlar
u Vajinal muayene ile kontrol !!
u Muayenede tespit edildiği anda kordun prezente olan kısım ile
sıkışmasını engellemek için elden ne geliyorsa yapılmalı
u Trendelenburg
u Prezente olan kısım doğuma kadar yukarı itilir
u USG ile fetal kardiak aktivite değerlendirilmeli
u Acil sezaryen
u Perinatal mortalite %15 !!
u 10 dakika içinde Sezaryen yapılırsa <%5
 Sonuç
u Makat prezentasyon sezaryen ile doğurtulmak zorunda değil…
u Doğum şekli hasta isteği ve hekim tecrübesine bağlı
u Planlı sezaryen ile perinatal/neonatal M&M daha düşük olduğu bilgisi
verilmeli
u Sezaryene alternatif olarak term tekiz gebeliklerde eksternal versiyon
uygulanabilir (kısıtlı uygulama)
u Vajinal doğum hastanenin kendine özel protokolü varsa uygulanabilir.
u Sezaryen ile doğurtulmalı
u Persiste MP yüz geliş
u Persiste alın geliş
u Tüm omuz gelişler
Malpozisyonlar - Normal Doğum
 Malpozisyonlar
u Normal doğum pozisyonu
 Malpozisyonlar
1. Oksiput posterior
u Çoğunlukla spontan olarak OA döner (%90)
u Orta pelvis transvers darlığı nedeniyle?
(jinekoid pelvis tipi dışındaki pelvis tiplerinde daha sık)
u Spontan olarak OA dönebilir, OP doğabilir veya
manuel ya da forseps ile döndürülebilir
u Genellikle forseps ve büyük epizyotomi
gerekir.
u Komplikasyon oranı artar.
 Malpozisyonlar
2. Oksiput transvers
u Genellikle geçici
u Hipotonik kontraksiyon nedeniyle?
u Kontraksiyonlar düzelince hızlıca OA döner.
u Kielland forsepsi ile döndürülebilir.
u Kontransiyon için oksitosin uygun yaklaşım…
DOĞUM OPERASYONLARI
FORSEPS ve VAKUM

EPİZYOTOMİ
 FORSEPS
u Obstetrik forseps bebeğin başının doğumuna
yardım etmek amacıyla tasarlanmış bir
enstrümandır.
u Forsepsin temel fonksiyonları:
u Traksiyon (doğum eyleminin son safhasına yardım)
u Takılan başın doğurtulmasını sağlamak
u Rotasyon (CPD olmamasına karşın başın uygunsuz
bir çapla prezentasyonunda)
u Forseps gerektiği gibi kullanıldığı zaman hayat
kurtarıcıdır.
FORSEPS

uKlasik forsepsler; mutat tipte pelvik ve sefalik eğimi ve

ingiliz kilidi olan forsepslerdir. Simpson forsepsi bunların prototipidir

uÖzel forsepsler; özgün sorunları çözmek amacı ile

tasarlanmışlardır. Örn. Piper, Kielland vs.
 FORSEPS

u A-Maternal endikasyonlar:
• 2. evrenin uzaması
• Kalp hastalıkları
• Akciğer hastalıkları
• İntrapartum enfeksiyon
• Nörolojik hastalık
• Aşırı yorgunluk
u B-Fetal endikasyonlar:
• U. Kord sarkması
• Plasentanın erken ayrılması
• Güven vermeyen kalp hızı paterni
 FORSEPS

FORSEPS UYGULAMA ŞARTLARI

1-Serviks tamamen dilate olmalıdır.

2-Fetal zarlar açılmış olmalı.
3-Baş +2 seviyesinin altına kadar angaje olmalı.
4-Baş uygun şekilde prezente olmalıdır.
Tüm verteks prezentasyonları ve mentum anterior olan tüm
yüz prezentasyonları uygundur.
Alın prezentasyonları ve mentum posterior olan yüz
prezentasyonları forseps uygulamak için uygun değildir.
Makat doğumlarda arkadan gelen başa angaje olmuş ve
oksiput anterior pozisyonda ise forseps takılabilir.
5-CPD kuşkusu olmamalı.
6-Başın pozisyonu tam olarak bilirmelidir.
FORSEPS
1 2

3 4
 FORSEPS
u Çıkımda forseps:
u labialar birbirinden ayrılmadan skalp introitustan göründüğü
zaman,
u sagital sütür antero-posterior düzlemde veya sağ veya sol OA
veya OP pozisyonda iken (en fazla 45o),
u ikinci evreyi kısaltmak için tercih edilebilir.
u Alçakta forseps: başın uç noktası +2 seviyesi veya daha
aşağıda iken yapılan forseps uygulamasıdır.
u Orta pelviste forseps: başın angaje olduğu fakat önde
gelen kısmının +2 seviyesinin üzerinde olduğu durumlarda.
u Yüksekte forseps: fetal başın angajmanından önceki
herhangi bir dönemde yapılan forseps uygulamasıdır. Artık
uygulanmıyor.
 FORSEPS
Maternal komplikasyonlar
* Serviks, vajen, perine yırtıkları
* Uterin rüptür
* Rektovajinal, vezikovajinal fistül
* Atoni kanamaları
* Rektosel, sistosel, uterin prolaps
* Enfeksiyon, servisit
Fetal komplikasyonlar
u Kafada yüz ve saçlı deride yırtılmalar, sıyrıklar
u Fasial sinir felci (%90 spontan iyileşir)
u Brachial plx yaralanması
u Kafa kemiklerinde çökme, kırık
u İntrakraniyal kanamalar
(forseps+vakum > forseps > vakum > eylem başladıktan sonra C/S >
spontan doğum > elektif CS)
 VAKUM
u Takılabilecek en geniş çan seçilerek, posterior
fontanel üzerine sagital ve lambdoid sütürler
çanın periferinde simetrik olarak palpe edilecek
şekilde yerleştirilir. 0,6 kg/cm2 lik negatif basınç
elde edilene kadar negatif basınç uygulanır.
 VAKUM
u Daha kolay
u Maternal travma daha az
u Fetal travma daha çok
u İntrakraniyal basınç daha az

u En az 34 hafta olmalı

u Çan doğru yerleştirilmeli

u Sagitalsütür üstünde
u Arka fontanelin 3 cm önünde olmalı
 VAKUM
u Laserasyon
u Subgaleal/sefal hematom
u İKK
u Sarılık
u Subkonjonktival/retinal kanama
u Klavikula fraktürü
u Omuz distosisi
u Fasial sinir yaralanması
u Erb palsisi
u Fetal ölüm
 EPİZYOTOMİ

u Bebeğin daha kolay çıkmasını sağlamak için,

u Doğum yolu yumuşak dokularının çıkış kısmını
genişletmek için,

uygulanan cerrahi kesiye epizyotomi adı verilir.

Epizyotominin amacı bebeğin başı (ya da

makat kısmı) çıkarken perine bölgesinin aşırı
gerilmesinin ve yırtılmasının engellenmesidir.
EPİZYOTOMİ
 EPİZYOTOMİ

Median Mediolateral
Avantajları: Avantajları:
u Anotomiye uygun ve v 3. ve 4. derece yırtık riski
tamiri kolay
daha az
u Yara iyileşmesi düzgün
Dezavantajları:
u Postpartum rahatsızlık
daha az v Anatomiye uygun
u Enfeksiyon ve açılma riski olmadığında tamiri zor
düşük v İyileşme daha zor
Dezavantajı: v Ağrı çok
u Rektal sfinkter ve rektal v Kan kaybı çok
mukozaya uzanabilmesi
 EPİZYOTOMİ
Rutin epizyotomi önerilmiyor…
- ön perine travması daha az
Kısıtlı epizyotomi
- arka perine travması daha az
- cerrahi onarım daha az
- iyileşme komplikasyonu daha az
Endikasyonlar:
u Omuz distosisi, makat
u Forseps/vakum
u Oksiput posterior
u Perine travması ile sonuçlanma şüphesi
Teşekkürler …
yesukur@ankara.edu.tr