BEBEK MUAYENESİ, KIRMIZI REFLE, DKÇ,

GÖRME-İŞİTME ve DİŞ MUAYENESİ

Doç Dr Vefik ARICA

Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Okmeydanı
EAH, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Öğretim
Üyesi

1
2
Gelişimsel Kalça Displazisi
 Femur başının asetabulum içinde olmayıp, farklı bir
pozisyonda bulunmasına ‘Gelişimsel Kalça
Displazisi’(GKD) denir.
 Daha önceleri “Doğuştan Kalça Çıkığı” ifadesi
kullanılırken günümüzde “Gelişimsel Kalça
Displazisi” terimi daha uygun olarak kabul
edilmektedir.

 Çünkü bu patolojinin hemen doğumda meydana

gelmesi şart değildir.
 Gelişim sürecinde kalça ekleminde oluşan bir
uyumsuzluk sonucu oluşan klinik bir tablodur.

3
 Türkiye’de GKD görülme sıklığının 1000
canlı doğumda 5 ile 15 arasında olduğu
bildirilmektedir.

 Bu da ülkemizde her yıl tedavi edilmediği

takdirde sakat kalma olasılığı yaklaşık 14-
18 bin yeni doğan ile karşılaşıldığı
anlamına gelmektedir.

4
 Risk Faktörleri
 Kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte GKD’nin
nedeni pek çok faktöre bağlanmaktadır.

 Risk faktörleri arasında aile öyküsü, ligamentöz

laksite, ilk doğum, makat geliş, kız çocuk,
oligohidramnios, ikiz veya çoklu gebelik, kundak
uygulaması olarak bilinmektedir.

Clara L, Elizabeth O, Tyrone D. A meta-analysis of common risk factors associated wiyh the diagnosis of developmentaldysplasia of thehip
in newborns European Journal of Radiology. 2012;81: e344-e345.
Hundt M, Vlemmix F, Bais J. Risk factors for developmental dysplasia of thehip: a meta-analysis European Journal of
Obstetrics&Gynecologyand Reproductive Biology. 2012;165:8-17

5
 Sewell ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalara göre; tek
yumurta ikizlerinde ve aile öyküsü olanlarda daha
yüksek oranlarda görülmesi genetik etkinin rolü
olduğunu desteklemektedir.

 Genellikle sol kalça etkilenmektedir, olguların %20’si

bilateraldir ve %80’i kız bebeklerdir.
 Pelvik gevşeme ile ilişkili maternal östrojen ve diğer
hormonlar, geçici olmakla birlikte yenidoğanın kalça
eklemindeki gevşekliğine katkıda bulunur.

Sewell M, Rosendahl K, Eastwood D. Developmental dysplasia of thehip Clinical Review British Medical Journal. 2009;339:b4454.
Noordin S, Umer M, Hafeez K, Nawaz H. Developmental dysplasia of thehip Orthopedic Reviews 2010;2:e19:73-78.
Thompson GH. Gelişimsel kalça displazisiIn“Textbook of pediatrics”.(eds) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 18.th ed. Phildelphia WB Sounders, 2007: 273-275.

6
• GKD’li çocukların yaklaşık %60’ı ilk
çocuklardır ve %30-50’si makat
pozisyonundadır.

• Makat geliş GKD riskini artırmakla beraber

bu riskin normal doğumda 17 kat,
sezaryenle doğanlarda 7 kat arttığı
bildirilmiştir.

7
GKD zamanla ilerleyen geri
dönüşümlü bir hastalıktır.

Doğumda etkilenmiş kalça

asetabulum dışına kayma
eğilimindedir.

8
 GKD zamanında tanı konulup tedavi
edilmelidir.
 Erken dönemde saptandığında konservatif
yöntemlerle başarıyla tedavi
edilebilmektedir.
 6-8 haftadan önce tanı aldığında başarı
şansı yüksekken, 18 aylıktan büyük
çocuklarda cerrahi tedavinin bazı güçlükleri
vardır.

9
 Yenidoğan döneminde, abdüksiyon
kısıtlılığı, Ortolani ve Barlow bulgusu ve
pili asimetrisi değerlendirilerek tanı
konulabilir.
 Ortolani ve Barlow testleri doğumda ve 6.
haftada muayenenin bir parçası olarak
yapılır.

10
 Ortolani Testi
 Ortolani Testi, hekim uyluğu yukarıya kaldırarak,
arkaya çıkmış femur başını asetabulumun
karşısına getirir.
 Aynı anda uyluğu nazikçe abdüksiyona zorlar ve
bu anda femur başının asetabuluma girmesini
sağlar.
 Muayene eden hekim bu redüksiyonu eliyle
hisseder ve genelde ‘klik’ sesini kulağıyla duyar.
 Bu durumda Ortolani müspettir.

11
 Barlow Testi
 Barlow Testi, hekim bebeği uyluklarından
kavrar, aşağıya doğru nazikçe basınç
uygularken kalça eklemlerini addüksiyon
hareketine zorlar.
 Bu esnada femur başı asetabulumdan
dışarı çıkar.
 Bu duruma Barlow müspet denir

12
• 2-3.aydan sonra Ortolani ve Barlow
testleri tanı için yeterli olmayabilir.
• Bu dönemden sonra kalça 90°
fleksiyonda iken abdüksiyon
kısıtlılığı önemli bir bulgudur.

13
 Galeazzi bulgusu
 Kalça ve dizler 90°fleksiyonda iken her iki
dizin aynı seviyede olması gerekir.
 Şayet tek taraflı kalça çıkığı varsa o taraf
diz diğerine göre daha aşağıda görülür.
 Buna Galeazzi bulgusu denir.
 Bilateral kalça çıkıklığı varsa bu testin
değerlendirilmesi uygun olmaz.

14
GKD tanısında;
 perine mesafesinin artması,
 asimetrik deri katlantıları,
 bacak uzunluklarındaki farklılık önemli olabilir, ancak bu
bulgular duyarlı ya da özgül değildir.

 Asimetrik deri katlantısı normal bebeklerin %25’inde de

görülebilir.
 Tanıda geç kalınmış çocuklarda etkilenmiş taraf parmak
ucunda yürüme, kalça fleksiyon kısıtlılığına bağlı artmış
lordoz, ördek vari yürüme görülür.

15
 Direkt grafi
 İlk 3 ayda röntgenle gelişimsel kalça
displazisi teşhisi zordur.
 Bunun nedeni ilk 3 ayda kıkırdak ve
yumuşak dokuların ağırlıkta olmasıdır.
 Bu yapılar röntgende zor görülür.
 3 aydan sonra kurbağa pozisyonunda
çekilebilir.

16
 Ultrasonografi
 Gelişimsel kalça displazisinin izlenmesinde
noninvaziv, radyasyon içermeyen güvenli bir
metod olup kalça çıkığının erken dönemde
tanınabilmesi için gereklidir.
 GKD’nin tanısında ultrasonografinin özgüllüğü ve
duyarlılığı %90’ın üzerindedir.

 Kalça ultrasonografisi ehil ellerde ilk 12 ayda

uygulanabilen, özellikle ilk 4 ayda radyografiden
daha üstün tanı olanağı sağlayan bir tanı
yöntemidir.

17
 Gelişimsel kalça displazisi tanısında
ultrasonografik en yaygın kullanılan yöntem Graf
yöntemidir.
 Graf yönteminde alfa açısı iliak kemik kenarı ile
asetabüler tavan arasındaki açıdır. Normalde 60
derece üzerinde olmalıdır.
 Beta açısı iliak kemikle labrum aksı arasındaki
açıdır. Normalde 55 derece altında olmalıdır

18
Bilgisayarlı tomografi
 Kemik yapıları iyi değerlendirir.
 Altı aydan sonra kullanılabilir.
 Radyasyona maruz kalma, yumuşak
dokuları iyi göstermemesi, sedasyon
gerekliliği dezavantajlarıdır

19
Manyetik Rezonans
• Yumuşak dokuları iyi gösterir, invaziv
değildir.
• Radyasyona maruz kalmamak olumlu
yönüdür ama pahalı olması, sedasyon
gerektirmesi ve pratik olmaması
dezavantajıdır.

20
 Son yıllarda ülkemizde tüm yenidoğanların klinik olarak
taranması ve riskli yenidoğanların hepsine kalça
ultrasonu yapılması için, Sağlık Bakanlığı tarafından 2010
yılında, Ulusal Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve
Tedavi Programı hayata geçirilmiştir.

Köse N, Ömeroğlu H, Dağlar B. Gelişimsel Kalça Displazisi Ulusal Erken Tanı ve Tedavi Programı 2010. http://www.bsm.gov.tr/duyuru
Erişim tarihi: 09/02/2013.

21
Yeni doğanda tedavi
 Bazı kalçalardaki çıkıklar 2-3 hafta içinde
kendiliğinden düzelir.
 3 hafta sonraki kontrol muayenesinde
düzelme yoksa hemen tedaviye başlanır.
 Standart tedavi ‘Pavlik bandajı’dır.
 Bu işlevsel bir tedavidir.

22
 Erken dönemde tanı alan gelişimsel kalça displazili
bazı olgularda kalın ara bezi (abdüksiyon bezi)
kullanmanın etkin olduğu yönünde çelişkiler
olmakla birlikte yapılan bazı çalışmalar ve genel
kanı abdüksiyon bezi kullanmanın gelişimsel kalça
displazisinde etkili olmadığı yönündedir.

 Bunun olası nedenleri arasında bezin yumuşak

olması nedeniyle kalça ekstansiyonunu
engellememesi ve ailelerin yeterince kullanmaması
olabilir.

Avcı S, Şaylı U. Gelişimsel kalça displazisini önlemede abdüksiyon bezi kullanımının etkinliği. Artroplasti Artroskopik Cerrahi Klinik
Araştırma.2000;11(1):52-55.

23
1-6 ay arasında tedavi
 Üç aylık ve daha küçük bebeklerde en az
3 ay; 4 ay ve üzerinde yaşın iki katı
kadar süre Pavlik bandajı uygulanır.

24
 Pavlik bandajı ilk 7 hafta içinde uygulanırsa
başarı yüzde yüze yakındır.
 Tedavi başarısı 6 aydan sonraki
uygulamalarda düşmektedir.
 Pavlik bandajının 7 haftadan büyük
bebeklerde, bilateral çıkıklarda ve Ortolani
bulgusunun olmadığı olgularda başarısız
olduğu söylenebilir.

25
 Pavlik bandajı başarılı bir tedavi şekli
olmakla birlikte komplikasyonları da
vardır.
 Bunlar arasında avasküler nekroz (%0-
15), redüksiyonda başarısızlık, kalçanın
aşağı doğru çıkığı, femoral sinir felci
sayılabilir.

26
 6 ay-2 yaş arasında, tedavide kapalı cerrahi
redüksiyon tercih edilir. Eğer redüksiyon
zamanında önemli bir instabilite varsa, açık
redüksiyon endike olabilir.

 2 yaş ve üzerinde tedavi başarısı sınırlıdır.

Açık redüksiyon, pelvikosteotomi, femur
üst uç osteotomileri gibi (kısaltma,
açılandırma) gibi cerrahi yöntemler
denenebilir

27
Bebeklerde Görme Tarama Programı

 Ülkemizde bebeklik dönemi itibariyle uygulanan

tarama programlarına ( Fenilketonüri ,Konjenital
Hipotiroidi, Biotinidaz Eksikliği, Kistik Fibrozis,
İşitme Testi) Görme Taraması da eklendi.

28
Tarama programı kapsamında

 Aile hekimlerine kayıtlı her bebeğe/çocuğa

0-3 aylık ve 36-42 aylık dönemlerde görme
taraması yapılacağı
 Tüm riskli bebeklerde tarama ile ilgili akış
şemalarına uyularak, görme taraması
rehberinde bulunan sevk formu ile göz
hastalıları uzmanlarına sevk yapılması
sağlanacak ve takipleri yapılacağı

29
30
Tarama muayenesinde Göz
muayanesi, Kırmızı Refle Testi ve
Lea Sembol Testi uygulanır.

31
 Lea Sembol Testi
 36-42 aylık çocuklara Aile Sağlığı
Merkezlerinde, ailelere “lea sembol testi”
hakkında bilgi vererek çocukları 3 metre
mesafeden görseldeki şekilleri eşleştirmeleri
istenir.
 Görme keskinliğini değerlendirilir.
 Teste uyum sağlayamayan çocuk olursa,
ailelerin evde “lea sembol testi” görselindeki
şekilleri çocuğuna çalıştırması istenip 1
hafta sonra tekrar gelerek test tekrarlanır.

32
33
ÇOCUKLUK ÇAĞI GÖRME
TARAMASI

34
 Görme Taraması ile hangi hastalıkların
erken tanısı konabilir?

 Çocuklarda yapılacak göz taramaları ile

tanınabilen hastalıkların başında şaşılık,
refraksiyon kusurları, katarakt, korneal skar
ve ampliyopi gelmektedir.

35
• 32 hafta ve altındaki tüm prematüreler ve
1500 gram ve altında doğan tüm bebekler
4. haftada Prematüre Retinopatisi açısından
değerlendirilmek üzere göz muayenesi için
sevk edilmelidir.
• Retinoblastom, Konjenital Glokom ve
Konjenital Katarakt şüphesi olan bebekler
acilen göz hastalıkları uzmanına sevk
edilmelidir.

36
 Riskli Gruplar ve Sevk
Kriterleri
 Prematürite
 Spastik Palsi
 Down Sendromu
 Ailede gözde kayma, göz tembelliği, 5’in üzerinde gözlük
numarası kullanma öyküsü
 Metabolik Hastalıklar
 Sensorinöral İşitme Kaybı
 Ailede bebeklik ve çocukluk döneminde glokom ve
katarakt bulunma öyküsü
 Bebek veya çocukta kranofasial anomali, kapak
düşüklüğü, pitozis, hemanjiom, nazolakrimal kanal
patolojisi öyküsü
 Ailenin bebek ya da çocukta göz patolojisi olmasını
düşünmesi

37
Nerelere sevk edilecek?

Aile Hekimleri tarafından, Göz

hastalıkları uzmanlarına, görme
taraması sevk belgesi
doldurularak, sevk edilirler
(Ek-3).

38
KIRMIZI REFLE TESTİ

39
 Çocukluk dönemindeki göz sorunlarının en
önemli özelliği, erken teşhis edilip tedavi
edilmezlerse ileri dönemlerde tedavinin güç,
çoğu zaman olanaksız hale gelmesidir.

 Bu nedenle bir tarama yöntemi olan kırmızı

refle testi, sağlam çocuk izlemlerinde fizik
muayenenin zorunlu bir parçasıdır.

40
 Aile fotoğraflarında aslında istenmeden çı-
kan, göz bebeklerinden gelen kırmızı yan-
sıma kişinin gözünde optik ortamların
saydam olduğunu gösterir.

41
 Kırmızı refle testi oftalmoskoptan çıkan
ışığın, normal olarak saydam olan gözyaşı
film tabakası, kornea, ön kamara sıvısı,
lens ve vitreustan geçişini esas alır.

 Işık daha sonra göz dibinden geri yansır,

gözün saydam tabakalarından ve
oftalmoskopun deliğinden geçer ve
muayeneyi yapan kişinin gözünde görüntü
meydana gelir

42
 Test katarakt, glokom, retinoblastom, retina
hastalıkları, oküler bulgusu olan sistemik
hastalıkların ve yüksek dereceli kırma
kusurlarının ortaya konulmasında büyük
öneme sahiptir.

43
• Amerikan Pediatri Akademisi yeni doğan
döneminde ve takip eden tüm
muayenelerde göz değerlendirilmesinin bir
basamağı olarak kırmızı refle testini
önermektedir.

44
• Optik yolu bozabilecek veya
engelleyecek her türlü faktör
kırmızı refle de anormalliğe
neden olur.

45
 İki gözde eşit olmayan kırma kusuru
(anizometropi) veya her iki gözde
yüksek dereceli kırma kusuru olması
(izoametropi) ve şaşılık da kırmızı
reflede asimetri veya bozukluğa
neden olabilir.

46
 Farklı ırk ve etnik kökene sahip çocuklarda
göz dibinde farklılık gösterebilecek pigment
miktarı nedeni ile kırmızı reflede anlamlı
ölçüde farklılık gözlenebilir.

 Ancak, düzenli olarak kırmızı refle

değerlendirmesi yapan bir Aile hekiminin
teste ve saptanabilecek varyasyonlara
hâkim olması beklenir.

47
 Kırmızı refle testi direkt oftalmoskop hastanın gözüne
yakın bir mesafeden tutularak ve oftalmoskopun lens
gücü sıfır ayarına getirilerek yapılır.
 Test pupillanın iyi dilate olması için karanlık bir odada
uygulanmalıdır.
 Önce her bir gözü ayrı muayene etmek üzere
oftalmoskop her bir pupillaya yaklaşık 30-45 cm
mesafeden odaklanır.
 Daha sonra oftalmoskopun ışığı çocuğun her iki gözünü
aynı anda aydınlatacak şekilde yaklaşık olarak 90 cm
mesafeden oftalmoskopun deliğinden bakılarak
tekrarlanır.

48
• Simultane olarak her iki gözden kırmızı reflenin
değerlendirilmesi “Brückner testi” olarak
bilinmektedir.
• Testin normal olarak kabul edilebilmesi için kırmızı
refle her iki gözden yansımalı ve simetrik karakterde
olmalıdır.
• Normal bir gözde kırmızı refle, parlak kırmızı-sarı
(veya yoğun pigmentasyonlu gözlerde açık gri
renkte) olarak gözlenir.

49
50
Kırmızı refle içinde
• karanlık noktalar,
• belirgin olarak azalmış kırmızı refle,
• beyaz refle (lökokori) alınması,
• reflede asimetri (Brückner reflesi)

çocuğun göz hekimine refere edilmesi

için endikasyon oluşturur.

51
Lökokori

52
Ailede
 retinoblastom
 konjenital, infantil veya juvenil katarakt
 glokom
 retina hastalıklarına ait pozitif aile öyküsü
kırmızı refle testinin sonucu dikkate alınmaksızın
çocuğun oftalmoloğa yönlendirilmesi için endikasyon
teşkil eder.

53
• Aile Hekimi kırmızı refle testinin kolaylaştırılması için
bazen pupillanın dilate edilmesini uygun bulabilir.
• Bebeklerde fenilefrin gibi sempatomimetik ajanlar
ve siklopentolat hidroklorür veya tropikamid gibi
antikolinerjik ajanlar kullanılarak pupilla kolaylıkla
dilate edilebilse de sporadik olarak ciddi yan etkiler
bildirilmektedir.
• Bu yan etkiler arasında kan basıncı artışı, taşikardi,
ürtiker, kardiyak aritmiler, kontakt dermatit,
halüsinasyon, santral sinir sistemi toksisitesi,
psikotik reaksiyon ve solunum depresyonu yer
almaktadır .

54
• Pupilla dilatasyonu oftalmologlarca bebek
ve çocukların oftalmolojik muayenesinde
uygulanması uygun olacaktır.
• Ancak, aile olası yan etkiler açısından
bilgilendirilmelidir ve özellikle preterm
bebeklerde aileden uygulama öncesi onam
formu alınmalıdır.

55
Kırmızı Refle Testi: SONUÇ
 Kırmızı refle testi değerlendirildiğinde renk, şiddet ve
saydamlıkta her 2 göz eşdeğer ise ve reflede opasite ve
lökokori yok ise normal kabul edilmelidir.
 Anormal kırmızı refle saptanması durumunda çocuk göz
muayenesi için refere edilmelidir.

 Bebeklik döneminde belirti verebilecek retinoblastom,

infantil veya juvenil katarakt, retina hastalıkları, glokom
gibi oküler hastalıklar yüksek risk kategorisinde yer alan
bebekler sadece kırmızı refle testine tabii tutulmamalı ve
kırmızı refle testi sonucu normal olsa dahi tam göz
muayenesi bir oftalmolog tarafından yapılmalıdır,

56
57
58
59
60
61
62
63
 MORO REFLEKSİ
 Yeni doğan bebeğin aniden duyduğu seslere
ya da ani hareketlere verdiği tepkidir.
 Elle gürültü çıkarma, ani ses veya fotoğraf
makinesi flaşı bile refleksin ortaya çıkmasını
sağlayabilir.
 Sırt üstü yatan bebeğin başı biraz
kaldırılarak baş arkaya doğru bırakılır veya
bebeğin iki elinden tutularak vücut hafif
kaldırıldıktan sonra kollar aniden bırakılır.

64
Moro 4 evreden oluşur
 Kollar omuzlardan itibaren gövdeden
uzaklaşır.
 Kollar dirseklerden itibaren düz bir şekilde
uzatılır.
 Kollar dirseklerden bükülür.
 Kollar tekrar gövdeye yaklaşarak sakin
duruma geçer.
 Bu hareketler sırasında parmaklar açılır ve
genellikle bebek irkilerek ağlar.

65
66
 Moro refleksi, hamileliğin 28. haftasında
belirmeye başlar ve 32. haftasında yeni
doğan bebeğinki kadar olgunlaşmıştır.
 Hamileliğin ilk 4 ayında normal kabul edilen
bu refleks, bebeğin sinir ve kas sisteminin
gelişmesine bağlı olarak en geç 6. ayda
kaybolur.
 6 aydan büyük bir bebek, çocuk veya
erişkinde Moro refleksi anormaldir.

67
 Moro refleksin kendi kendine ortaya çıkması ağır
beyin lezyonunu,
 Refleksin hiç alınmaması santral sinir sisteminin
zedelenmesi veya ağır bir hastalık tarafından
baskılanmasını,
 Refleksin tek taraflı olarak alınması refleksin
alınmadığı ters taraftaki kol sinirinin felcini, köprücük
kemiği kırıklarını,
 Refleksin uzun sürmesi beyin hasarını düşündürür.

68
TEŞEKKÜRLER

69