Gncel Gastroenteroloji

rritabl Barsak Sendromu

Mustafa GLEN
GATA, Gastroenteroloji Bilim Dal, Ankara

GR
BS; toplumda olduka sk rastlanlan, hayat tehdit etmeyen fakat yaam kalitesini bozan, i gc kayplarna yol aan, nemli bir fonksiyonel barsak bozukluudur. Herhangi bir biyokimyasal ya da organik bozukluk olmakszn kronik karn arlar ve dklamadaki bozukluklarla karakterize bir sendromdur. Gnlk pratikte gastroenterologlarn en sk grd olgular olup, 1.basamak hizmeti sunan hekimler arasnda en yaygn olan 4.tandr (1). Hastalarn bir ou, doktor doktor, hastane hastane dolarlar, defalarca eitli tetkikler yaplr. Bu yzden hastaln maliyeti; hem i gc kaybna yol amas, hem de muayene, tetkik ve ila masraflar yznden olduka kabarktr. A.B.D.de 2000 ylnda bu hastaln total direkt maliyeti 1.7 milyar dolar olarak hesaplanmtr (2). Yaplan almalarda, fonksiyonel gastrointestinal hastalklar olanlarn, organik gastrointestinal hastal olanlara gre daha kt fonksiyonel duruma sahip olduklar, BSli hastalarn da genel poplasyona veya GRH olanlara gre daha kt hayat kalitesi skorlarna sahip olduklar gsterilmitir (80, 81). Bu yazda toplumun bu nemli hastal yeni literatr verileriyle desteklenerek gzden geirilecektir.
98

TASNF
Roma III fonksiyonel gastrointestinal hastalklar tablo 1.de sunulmutur (72). Roma IIIe gre dk kvam esas alnarak yaplan BS snflamas Tablo 2de sunulmutur (73). BSnin alt gruplara ayrlmasnda dk ekli, dklama sklndan daha gvenilir bir kriter olarak kabul grmektedir (76). BS-M (mikst tip), birinci basamakta en sk rastlanan gruptur. Dk kvamnn tanmlanmasnda kullanlan Bristol fees ekil skalas ekil 1de grlmektedir (73). Tablo 1. Fonksiyonel gastrointestinal hastalklar
A. Fonksiyonel zofagiyal hastalklar B. Fonksiyonel gastroduodenal hastalklar C. Fonksiyonel barsak hastalklar C1 - rritabl barsak sendromu C2 - Fonksiyonel ikinlik C3 - Fonksiyonel konstipasyon C4 - Fonksiyonel diyare C5 - Spesifiye edilemeyen fonksiyonel barsak hastalklar D. Fonksiyonel abdominal ar sendromu E. Fonksiyonel safra kesesi ve oddi sfinkteri hastalklar F. Fonksiyonel anorektal hastalklar G. Fonksiyonel hastalklar : Yeni doanlar ve bebekler H. Fonksiyonel hastalklar : ocuklar ve adolesanlar
Gncel Gastroenteroloji 11/2

Tablo 2. BSnin alt gruplar

1. Konstipasyonlu BS (IBS-C) :Dklamann % 25 Bristol fees ekil skalas (B.F..S.) 1-2 veya dklamann % 25 B.F..S 6-7 2. Diyareli BS (BS-D) : Dklamann %25 B.F..S 67 veya % 25 B.F..S 1-2 3. Mikst BS (BS-M) :Dklamann %25 B.F..S.1-2 ve % 25 B.F..S 6-7 4. Snflandrlamayan BS : Feesteki anormallik, dier tiplerdeki kriterleri karlamamaktadr.

keklere gre daha yksek bulunmutur (ort.kadnlarda 15.3; erkeklerde 8.8); hastalarn doktora ilk mracaat yalar 30-50 arasnda olup, daha yallarda ilk mracaat says giderek azalmaktadr; beyaz ve siyah rk arasnda prevalans benzer, fakat Hispaniklerde daha dk olarak bulunmutur. Sandlerin makalesinde (153) prevalansn beyazlarda siyahlarn be kat olduu belirtilmektedir. BSnin Japonya, in, Gney Amerika ve Hindistanda bat lkelerindeki kadar yaygn olduu bildirilmektedir (4). Avrupada yaplan bir almada BS prevalans %21.6, insidans %1-2 olarak bulunmutur (5). Talleyin almasnda prevalans 15-44 ya arasnda %14, 45 ya stndeki grupta ise %9 olarak bulunmutur (6). srailde Sperber ve arkadalarnn yapt almada (40), Roma II ve Roma III kriterleri birlikte kullanlm ve prevalans oranlar srasyla %2.9 ve %11.4 olarak bulunmutur. Bu sonu, Roma II kriterlerinin daha kstlayc olduu fikrini desteklemektedir.

ekil 1. Bristol faes ekil skalas

EPDEMYOLOJ
BS iin yaplan epidemiyolojik almalarda Manning, Roma I, Roma II ve Roma III kriterleri kullanlmaktadr. Hastaln tans iin objektif bir yntem bulunmadndan, tan semptomlara dayanmaktadr ve bunun iin de genellikle telefon aracl ile nceden hazrlanm olan anket sorular kullanlmaktadr. Kullanlan kriterlere ve sorulara bal olarak kan rakamlar deiebilmektedir. Bu yzden bu tr almalarn sonularn karlatrmak yanltc olabilmektedir. Drossman ve arkadalarnca yaynlanan derlemede Amerika, Avrupa ve Avustralyada yaplan 11 almada (toplam 23294 hasta) total BS prevalans 4,3 ile 21,8 arasnda deien rakamlar olarak bildirilmektedir (3). Bu rakamlar; hastal tanmlamada kullanlan kriterlere, spesifik sorulardaki farkllklara, cinsiyete, yaa, rka ve poplasyon yaplarna bal olarak deiiklik gstermektedir. Bu yayndaki almalarn hepsinde BS prevalans kadnlarda, erGG

Talleyin bir baka almasnda kadn-erkek prevalanslar arasnda anlaml farkllk olmad bildirilmitir (7). Kangn meta analizinde (8), 12 bat almasnn 8 inde, 8 dou almasnn 4nde prevalansn kadnlarda baskn olduu gsterilmitir. Asya toplumlarnda yaplan ou prevalans almalarnda bildirilen rakamlar %5-10 kadardr (9). Afrikada yaplan bir almada ise prevalans %26.1 olarak bulunmutur (14). Yurdumuzda da prevalans ile ilgili baz almalar vardr. Bir almada Elaz evresinde %6.3 (10), dier bir almada ise Sivas blgesinde %19.1 (11) olarak bulunmutur. Ege niversitesince yapld bildirilen almada toplam 20 ilden 3214 kii zerinde Roma II kriterleri uygulanm ve fonksiyonel barsak hastalklar oran %22.4, BS ise %2.7 olarak bulunmutur. Aratrmann sonularna gre yurdumuzda corafi blgeler arasnda anlaml fark bulunmad, yurt d yaynlarn aksine sosyo-ekonomik dzeyi yksek ve ileri eitim grubunda fonksiyonel barsak hastalklarnn daha az bulunduu, BS prevalansnn beklenenin altnda olmasnn muhtemelen Roma II kriter99

lerinin yetersizliinden kaynaklanm olabilecei bildirilmektedir. BSli hastalar, barsak semptomlar olmayan kiilerle kyaslandnda daha fazla gastrointestinal sistem d ikayetlere sahiptirler ve bunlar iin doktora bavururlar (4). Baz almalarda BSli olgularda kolesistektomi ve histerektomi prevalansnn giderek artt, appendektominin ise bu operasyon tiplerine nazaran daha yaygn olduu bildirilmektedir (12, 13). Kasap ve arkadalarnn 116 olgulk retrospektif almasnda (1) batn cerrahisi geirme skl BSli olgularda, kontrol grubuna gre daha sk bulunmutur, anorektal cerrahi skl ise BSli olgularda salkl kiilere gre farkl bulunmamtr ve kolelitiyazisi bulunan BSli olgularda kolesistektomi kararnn daha dikkatli verilmesi gerektii bildirilmitir. A.B.D.de BS semptomlar olan kiilerin %70 kadar medikal yardm aramamaktadr. Bu durum, sosyokltrel farkllklarla, arnn varl ve derecesi ile ve psikolojik bozukluklarla ilikilidir. Ayn zamanda ahsn salk gvencesinin olup olmamas ile de ilikilidir. A.B.D.de hastalarn %40nn salk gvencesi yoktur. Avustralyada ise salk gvencesi oran %100 civarnda, hekime bavurma oran ise %73 civarndadr (4). Russonun almasnda (16), 1.basamak hizmeti veren polikliniklere bavuran hastalarn %35ini fonksiyonel gastrointestinal hastalklarn oluturduunu ve bunlar iinde de ilk sray BSnin ald bildirilmektedir. BSli hastalar; barsak semptomlar olmayanlara gre 3 kat daha fazla i gn kaybna yol amaktadrlar (17). A.B.D.de BS iin ylda 2.4 milyon kez hasta muayenesi yaplmakta ve bu esnada 2.2 milyon kez reete yazlmaktadr (18). A.B.D.de BS, gastrointestinal hastalklar arasnda GRHden sonra ikinci srada yer almakta (15.4 milyon hasta) ve yllk maliyeti direkt 1.6 milyar dolar, indirekt olarak da 19.2 milyar dolar bulmaktadr (19).
100

ETYOPATOGENEZ
BSnin fizyopatolojisi hala tam olarak aydnlatlamamtr. Youn aratrmalara ramen, ortaya kan sonular ok kere elikili olmaktadr ve BSye spesifik fizyolojik ve psikolojik bozukluk henz saptanamamtr. Aada hastaln fizyopatolojisi ile ilgili olarak ileri srlen mekanizmalar tartlacaktr:

1. Gastrointestinal motilite: BSnin semptomlar, geleneksel olarak kolonik motilite zerine odaklanmtr. Salkl bireylerde gl emosyonel veya evresel stresler, gastrointestinal kanalda motilite artna yol aabilmektedir. Fonksiyonel gastrointestinal hastal olanlar stresorlara kar (psikolojik veya fizyolojik) normal bireylere kyasla daha byk bir motilite cevabna sahiptirler (20). Bu motor cevaplar; ksmen barsak semptomlar ile ilikilidirler (zellikle kusma, diyare ve konstipasyon), fakat kronik veya rekrrent karn arlarn aklamada yetersizdirler. Bir Asya motilite almas (21), kabzlk predominant BSde ince barsak transitinin yavaladn, diyare premodinant BSde ise hzl transitin olduunu gstermitir. Aksine, tm gastrointestinal transit almasn esas alan bir aratrmada (22) ise diyare predominant BSlilerde hzl transit, kabzlk predominant BSlilerde ise normal transit olduu gsterilmitir.
BSli hastalarda yemek ya da plaseboyu test etmek iin kullanlan gastro-kolonik cevap; normal insanlara gre rektosigmoid motor aktivitede anlaml bir uzamaya yol amaktadr (4). Youn aratrmalara ramen, BS tans iin marker olabilecek nitelikte bir predominant motor aktivite kalb saptanamamtr (4).

2. Visseral hipersensitivite: Visseral hipersensitivite, BSde gastrointestinal motilite ile ar arasndaki zayf ilikiyi aklamaya yardm eder. Bu hastalarda, balon distansiyonuyla yaplan testlerde ar eikleri dktr (visseral hiperaljezi) ya da normal intestinal fonksiyonlar srasnda bile artm bir sensitivite sz konusudur (allodynia) ve visseral arnn somatik yaylm alannda bir art sz konusu olabilir (20). Kolonda tekrarlayan balon distansiyonlarnn kontrol grubuna gre BS hastalarnda daha uzun sreli ve
Haziran 2007

daha iddetli arya yol at gsterilmitir (23). Kolonoskopi ilemi srasnda kolon iine hava verilmekte ve bu da distansiyona yol amaktadr ve hastalar bu srada ar duymaktadrlar. Klinik gzlemlerimiz bu arnn BS dnlen olgularda ok daha youn olduu ynndedir. Zaten BS hastalarnda kolonoskopik ilem srasnda olduka etkili bir sedasyona ya da anesteziye ihtiya duyulmaktadr. Hipersensitivite ve sensitizasyon, barsak mukozasndaki ve mezenterik pleksuslardaki reseptrlerin duyarllndaki deimelere bal olabilir. Bu deiimlere mukozal inflamasyon, enterik sinirlerin yaknndaki mast hcrelerinin degranlasyonu, serotonin aktivitesinde art ve bakteriyel evredeki deiimler veya enfeksiyonlar yol ayor olabilir (20). Santral sensitizasyon yolu ile de eksitabilite art sz konusu olabilir ki burada muhtemelen kronik veya tekrarlayc visseral stimlasyonlara bal olarak medulla spinalisin dorsal boynuz nronlarnn bymesi ve bylece santral sinir sistemine gelen uyarlarn amplifiye edilmesi rol oynuyor olabilir (24). BSdeki visseral hiperaljezi kolona spesifik olmayp, gastrointestinal kanaln farkl yerlerinde de gsterilebilir (4). ikinlik ve ar gazdan ikayet eden hastalar gerekte asemptomatik kontrollerdekine benzer volmlerde gaza sahiptirler, fakat intestinal gaz yknn ileyii aksamaktadr (25). Visseral hiperaljezi, BSli hastalarn sadece bir ksmnda bulunmaktadr. Psikolojik bozukluklar veya kronik tedavi araylar, baz hastalarda visseral afferentlerin sensitivasyonuna katkda bulunuyor olabilir (4). Visseral hiperaljeziyi, BS iin spesifik bir biyolojik markr olarak kabul etmek zordur. Bu durum, ayn zamanda barsak semptomlarnn bulunmad dier kronik ar sendromlarnda da (zofagiyal gs ars, fibromyalgia vb.) ortaya kabilir (26).

rasyonu ve 6 hastada da nronal dejenerasyonun varl gsterilmitir. Bir baka almada ise, kolonik sinirlerin proksimalindeki mast hcrelerinin aktivasyonu ile BSdeki karn ars arasnda bir iliki bulunduu gsterilmitir (29). BSde kolon biyopsilerinde saptanan kk, inflamatuvar deiikliklerin dnda, BHda grlenleri anmsatacak ekilde periferik sitokin profillerinde de deiim sz konusudur. OMahonynin almasnda (30), anormal bir IL-10 / IL-12 oran olduu gsterilmitir ki bu bulgu, proinflamatuvar bir duruma iaret etmektedir. Dunlop ve arkadalarnn almasnda (34), postinfeksiyz ve non-postinfeksiyz BS olgularnda kontrol grubuna kyasla, lamina propriadaki T lenfositlerde belirgin art olduu gsterilmitir. Konvansiyonel histolojik kriterlere gre bu hastalarn biyopsileri normaldir. Buna gre gemite BSdeki kk inflamatuvar deiiklikleri gzden kardmz muhakkaktr. Akut bakteriyel enfeksiyonlar takiben hastalarn yaklak % 20-30 kadarnda barsak semptomlar devam etmektedir. Post dizanterik barsak bozukluu terimi bu tabloyu tanmlamak iin ne srlmtr (4). Rodriguezin yapt bir cohort almada (31) bakteriyolojik olarak kantlanm 318 hasta ile 584 olgulk kontrol grubu 1 yl takip edilmi ve gastroenteritli grupta BS insidans %4.4, kontrol grubunda ise %0.3 olarak bulunmutur. Benzer bir dier almada da pozitif gaita kltr olan 108 olgunn %16snda, 206 olgulk kontrol grubunun ise %1.9unda BS tans konulmutur (32). Mearin ve arkadalarnn cohort almasnda (33), salmonella gastroenteritinden 1 yl sonra, kontrol grubuna gre 8 kat daha fazla BS gelitii bildirilmitir. Marshalln almasnda bir viral gastroenterit salgnn takiben BS olgularna rastlandn, fakat bunun bakteriyel kkenlilere gre daha hafif ve geici olduu bildirilmitir (140). Barsak enfeksiyonlarn takiben, semptomlarn devam etmesinin veya yeni semptomlarn ortaya kmasnn sebepleri belirsiz olmakla birlikte birka teori ne srlmektedir:
101

3. nflamasyon, enfeksiyon ve bakteriyel flora: Detayl immnohistolojik aratrmalar; zellikle diyare predominant tip BSli hastalarn bir ksmnda mukozal immn sistem aktivasyonu olduunu gstermitir (27). Dier bir almada (28), ciddi BSli 10 hastann 9unda myenterik pleksusta lenfosit infiltGG

 Daha ciddi akut enfeksiyonlarda, mikroorganizmalarn mukozaya invaze olup, mukozal sinirleri etkileyip, irritabiliteye yol amas mmkndr (4). dyopatik safra asit malabsorbsiyonu,akut enfeksiyondan sonra geliip semptomlara yol aabilir (4). Enteroendokrin hcreler, T lenfositler ve barsak permeabilitesindeki artn, Campylobacter enteritini takiben olutuu gsterilmitir. Bu deiiklikler bazen 1 yldan daha uzun sre devam edebilmektedir (35). Dunlop ve arkadalarnn bir almasnda (36), post enfeksiyz BS geliimi iin, enterochromaffin hcre saysnn artnn ve depresyon varlnn bamsz gstergeler olabilecei ileri srlmtr. Antibiyotik tedavisi uygulanan hastalarda kolonik floradaki deiikliklerle ilgili olarak diyare geliebilir. Baz hastalarda, nceden gizli inflamatuvar barsak hastal sz konusu olmu olabilir ya da enfeksiyonu takiben BH geliebilir. Enterik enfeksiyonlar takiben, azalm disakkaridaz aktivitesi ile birlikte diyetteki ekerin malabsorbsiyonu sz konusu olabilir (37). Gastrointestinal motor fonksiyonlarn reglasyon bozukluu sz konusu olduunda, ince barsaklarda staz ve buna bal bakteriyel ar reme tablosu ortaya kar. Bakteriyel ar reme de fermentasyona ve ar gaz oluumuna yol aar. Ar gaz, barsak iinde birikerek BSnin baz semptomlarn (ikinlik ve karnda rahatszlk hissi) ortaya karr. Bu hipotezin direkt ve indirekt kantlar vardr, fakat bunlar teyit iin daha ileri almalar gereklidir (41). Parry ve arkadalarnn almasnda (38), nceden mevcut BS olan hastalar, olmayanlara gre, bakteriyel gastroenteriti takiben daha fazla sayda, doktora mracaat etme ihtiyac duymaktadrlar. Buna dayanarak, post enfeksiyz BS iin yaplan epidemiyolojik almalarda saptanan rakamlarn gerekte olduundan daha fazla olduunu sylemek de mmkndr. Ilnyckyj ve arkadalarnn almasnda ise post-travelers diyareyi takiben BS prevalansnda bir art
102

olmad bildirilmitir(39). BSnin geliiminde, deien bakteriyel florann katks zerinde de durulmaktadr(20). OMahony ve arkadalarnn almasnda Bifidobacter infantis kullanmnn BS semptomlarnda dzelmeye yol at gsterilmi ve bunun da IL-10 / IL-12 orannda deiimle (antiinflamatuvar etki) ilgili olduu ileri srlmtr (30). Liebregts ve arkadalarnn almasnda (152), diyare predominant BS hastalarnda proinflamatuvar sitokin salnmnn artt gsterilmi ve bu durumun semptomlar ve anksiyete ile ilikili olabilecei ileri srlmtr. Postenfeksiyoz BS, bakteriyel ve viral enteritleri takiben olumaktadr. Yurdumuzda yaplan bir almada Soytrk ve arkadalar (143), literatrde ilk kez Ege blgesinde Trichinella britovi salgsn takiben 72 hastann 10unda (%13.9) BS gelitiini, kontrol grubunda ise BS gelimediini bildirmilerdir. Bu bulgularn nda, BS iin fonksiyonel damgasn vurmak biraz tuhaf grnmektedir.

4. Santral sinir sistemi modlasyonu ve beyin-barsak etkileimleri: Salkta ve hastalkta, beyin-barsak etkileimleri, barsak fonksiyonlarnn modlasyonunda nemli rol oynarlar.
Beyinden barsaa doru olan sinyaller, organizmann btn durumlarnda (uyku, uyanklk, stres, relaksasyon) sindirim fonksiyonlarn optimize ederler. Bunun tersine barsaktan beyine doru olan sinyaller; ruhsal durum modlasyonunda olduu gibi, refleks reglasyonunda da primer rol oynarlar. Ayrca, belirli vagal afferent yollar, arnn alglanmasn da etkileyebilirler (4). Santral sinir sistemi (SSS); motilite, sekresyon, immn fonksiyon ve kan akn modle eder. Beyindeki emosyonel motor sistem, limbik sistem olarak adlandrlmtr ve baz paralimbik yaplar (medial prefrontal korteks, amygdala ve hipotalamus), barsaa uzanan otonom sinir sistemi vastas ile emosyonel deiikliklerle ilikilidirler. SSS, ayn zamanda barsakta oluan olaylarn alglanmasnda da esas rol oynar. Beyin-barsak arasndaki bu iki ynHaziran 2007

l iletiim, nemli oranda uurlu olarak alglanmaz. Gerekte SSS; periferik afferent sinyallerin alglanmasnda bir filtre olarak fonksiyon grr ve alglama eii, ahsn emosyonel ve bilisel durumuna gre deiebilir. ou visseral afferent sinyaller, beyin sapna ve talamusa eriirler ve sadece birka, kortekste uurlu olarak alglanr (4). Stres, anksiyete veya naho olaylarn arm; arl olaylarn alglanmasn artrrken; hipnoz, relaksasyon ve oyalayc uralar, algsal duyarll azaltabilir. Strese bal visseral hiperaljezi; BS hastalarnda visseral hipersentivitenin nemli bir mediatrdr. Strese cevab zayflatmay amalayan teraptik yaklamlar, strese bal visseral hipersensitivitenin geliimini nleyip, strese kar oluan otonomik barsak cevaplarn etkili bir ekilde nleyebilirler (4). BSli hastalarn beyin cevaplarnda farkllklarn olduu gsterilmitir. rnein, rektal distansiyon esnasnda blgesel serebral kan akm lmleri; kontrol grubuna gre BS hastalarnda anterior cingulate korteks, amygdal ve dorsomedial frontal korteksde daha fazla aktivasyon olduunu ortaya koymutur (42). BSli olmayan kiilerin beyinlerinin, endojen ar inhibisyon blgelerini daha iyi aktive edebildikleri ileri srlmektedir. Bu durum, BS iin genetik bir predispozisyon olabileceini dndrmektedir (43). Positron emission tomography, fonksiyonel MRI ve benzeri tekniklerle yaplan beyin imaj almalar; visseral stimlasyonlara kar oluan beyin fonksiyonlarnn deerlendirilmesinde bir frsat salamaktadr. Bu tr almalar, visseral ar ve motilitenin modlasyonunda SSSnin rolnn anlalmasna yardmc olmaktadrlar. BSde kontrol grubuna kyasla rektal distansiyonla anterior cingulate korteks arasnda bir iliki vardr (44). Fonksiyonel MRI ve PET almalar, kontrol grubuna kyasla BSde anterior cingulate korteks aktivitesinin arttn gstermektir (45, 46). Rektal distansiyona kar oluan arterior cingulate korteks aktivite artnn; anksiyete, stresli olaylar ve abuse (ktye kullanm) ile ilikili olduu gsterilmitir (20).
GG

Beyin-barsak disfonksiyonu konseptiyle ilgili olarak, SSS ve enterik sinir sisteminde bulunan eitli nropeptit ve reseptrlerini ieren teraptik yaklamlarla ilgili almalar devam etmektedir. Bu nropeptitler (5-HT, enkefalinler, opioid agonistleri, substans P, calcitonin gen-reletad polypeptide, kolesistokinin, nrokinin reseptrleri, CRH antagonistleri), lokalizasyonlarna bal olarak gastrointestinal fonksiyon ve insan davranlar zerinde birletirici aktivitelere sahiptirler. Bu tr almalar mit vericidir (20). Vcutta byk oranda barsaktaki enterochromaffin hcrelerde bulunan serotonin, peristaltik refleksin nemli bir reglatrdr. Konstipasyon-predominant BSde plazmadaki serotonin salnm azalmakta ve diyarede atmaktadr (47). BS ve lseratif kolitte serotonin sinyalizasyonunda bir defekt olduu ve mukozal serotonin ve serotonin transporter immnoreaktivitesinde azalma olduu gsterilmitir (48) ki bu durum, BSde gerek bir molekler defektin olduu fikrini desteklemektedir. Fonksiyonel barsak hastalarnn yaklak _ kadarnda, organlarn ekstrensek otonomik innervasyonunda anormallikler olduu gsterilmitir. Fakat otonomik disfonksiyonlarn BSdeki rol ile ilgili daha ileri ve kapsaml almalara ihtiya vardr (4).

5. Genetik: kiz almalar ve aile almalar, BSde genetik bir katknn olabileceini dndrmekle birlikte, genetik konusu tartmaldr (49). Genetik faktrler birka yolakta rol oynayabilirler. Bunlar arasnda bir anti-inflamatuvar sitokin olan IL-10un dk seviyeleri, serotonin reuptake transporter polimorfizmi (5-HT veya 5-HT blokerlerine cevab etkiler), g-protein polimorfizmi (SSS ve barsak ilikili aksiyonlar etkiler) ve 2-adreno reseptr polimorfizmi (motiliteyi etkiler) saylabilir (20). Bir ikiz almasnda BS ve refl hastalnda genetik katknn olduu gsterilmitir(157).Aday genler ile ilgili almalarla beraber, genetik olarak yatkn bireylerde evresel faktrlerin patogenezde nemli rol oynayabileceklerine ilikin hipotez almalar devam etmektedir (43).
103

Fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalklarnn, baz ailelerde daha sk grlmesi sadece genetik yatknlkla aklanamaz. ocuklarn ana-babalarndan rendikleri, bu tr hastalklarn geliim riskine katkda bulunabilir. Gerekten de, BSli ailelerin ocuklar, BSli olmayan ailelerin ocuklarna kyasla doktora daha fazla sayda bavurmakta ve daha fazla salk harcamasna yol amaktadrlar (20, 50, 51).

Psikososyal faktrler, doktora bavuruyu da etkilemektedirler. Bu durum, kliniklere bavuran hastalardaki gerek psikolojik bozukluk prevalansn, olduundan fazla saptamaya yol amaktadr. Gerekte, doktora bavurmayan BS hastalar, barsak ikayeti olmayan kiilerle psikolojik olarak benzerlik gstermektedirler (57). BS bir kronik hastalktr ve tm kronik hastalklarda olduu gibi BSnin de birtakm psikolojik bozukluklara yol amas mmkndr (20).

6. Psikososyal faktrler: BSli hastalarda, psikososyal faktrlerin rol ile ilgili almalarda kan sonular aada sunulmutur:
Psikolojik stres, gastrointestinal semptomlar alevlendirmektedir. Geri stresli olaylar ou kiide gastrointestinal semptomlara yol aar, ancak, BSli hastalar strese kar zellikle hassas olup, ar tepkiler verirler (52). Yaplan eitli almalarda BS hastalarnn kontrol grubuna gre hayatlar boyunca daha fazla stresli olaylara ve ktye kullanma maruz kaldklar gsterilmitir (53, 54). Ayrca BS hastalarnda stres, ok kez semptomlarn balamasyla ve ciddiyetiyle ilikili grnmektedir (54, 55). Stres ve psikonrotisizmin, BSdeki rol ile ilgili bir hipotez, stres cevabnn major bir mediatr olarak kabul edilen CRF (Corticotropin relasing factor) ile ilgilidir. Veriler, CRF-reseptr sinyalizasyon sistemi ve beyindeki CRF aktivitesindeki artn,anksiyete bozukluklarna ve depresyona katkda bulunduunu gstermektedir (58). CRFnin .V. uygulanmas, BS hastalarnda normal hasta grubuna gre daha anlaml olarak karn ars ve kolon motilitesini artrmaktadr. Ayrca bu cevap, bir CRF reseptr antagonistinin uygulanmasyla azaltlmaktadr (59). BS hastalar arasnda psikolojik ve psikiatrik bozukluklar yaygndr. Fonksiyonel barsak hastalklar olanlarda psikiyatrik bozukluklarn prevalans % 40-90 kadardr (4). Bunlar arasnda panik atak, yaygn anksiyete hastal, ruhsal hastalklar, posttravmatik stres hastal, uyku bozukluklar, sorunlarla ba edememe saylabilir (56). Psikososyal faktrler salk durumunu ve klinik seyri etkilemektedirler (4).
104

7. Dier muhtemel mekanizmalar (4):

Gda allerjisi: Patogenezde diyetin rol tartmaldr. Baz gdalarn, baz hastalarda semptomlar tetikledii bilinmektedir. Bu hastalarda diyetle ilgili manplasyonlardan faydalanma oran %15 ila 67 arasnda deimektedir. Yurdumuzda Uz ve arkadalarnn yapt almada (121) BSlilerde gda allerjisinin etyopatogenezde rol olabilecei ynnde bulgular elde edilmitir. Bir baka almada (155) da, BS olgularnda baz gdalara kar oluan serum IgG antikor titrelerinin kontrol grubuna gre daha yksek olduu gsterilmitir. Karbonhidrat malabsorbsiyonu (r. laktoz ve fruktoz intolerans): zellikle laktoz intolerans, Trk toplumunda olduka yaygndr. Kliniimizde yaplan bir almada prevalans %71 olarak bulunmutur (60). BS de olduka yaygn grlen bir hastalk olduundan ikisinin birlikteliine de sk rastlanlacaktr. Dolaysyla semptomlarn rtmesi sz konusu olabilecei gibi, karbonhidrat malabsorbsiyonunun ne lde BS semptomlarna katkda bulunabileceini kestirmek de zordur. Safra asit malabsorbsiyonu Nrohumoral veya nroimmn stres cevaplar Feeste ksa zincirli ya asit seviyesinde art Mukozal bariyer defektleri: Dunlop ve arkadalar, diyare predominant BS hastalarnda intestinal permeabilitenin arttn gstermilerdir (61). Mukozal bariyer defektler, diyetetik ve bakteriyel orijinli luminal antijenlerin pasajna izin vermekte ve bylece mukozal immn cevaplar gelierek diyareye yol aHaziran 2007

maktadr. Permeabilite defektlerinin altnda yatan muhtemel faktrlerin aydnlatlmasna ihtiya vardr. leriki almalar; BSnin patogenezinde luminal faktrler, epitelyal hcreler ve mukozal immnoasitler arasndaki ilikilerin anlalmasnda yardmc olacaklardr. Wangn almasnda (141), diyare predominant BS hastalar ile salkl kontrol grubunun kolon mukozasnda aquaporin 8 ekspresyonu aratrlm ve hasta grubunda anlaml olarak dk bulunmutur. Yazarlar, bu dkln kolonun absorbsiyon kapasitesini bozacan ve diyareye yol aabileceini ileri srmlerdir. Rokann almasnda (142), diyare predominant BS hastalarnn kolonlarnda luminal fekal serin proteaz aktivitesinin artm olduu ve dolaysyla bu artn diyare predominant BS hastalarnda patofizyolojik bir faktr olabilecei ileri srlmtr.

lokalizasyon ve ar karakteri byk deikenlik gsterir. Emosyonel stres ve gda alm ary artrabilir, defekasyonla ksmen ar azalr. Arya; major bir psikolojik bozukluk elik etmedike beraberinde itahszlk, malntrisyon, kilo kayb olmaz. Progresyon gsteren, uykudan uyandran ya da uyutmayan arlar da BS iin karakteristik deildir (4). Zyo ve arkadalarnn almasnda (147), BS hastalarnda souk su iimini takiben visseral hipersentivitede ve dolaysyla karn arsnda art olduu bildirilmitir. Hastalar barsak alkanlklarndaki deiikliklerden yaknabilirler. Normal barsak alkanlnn snrlar olduka geni olup, bir almada normal insanlarn %99unun defekasyon saysnn gnde 3 kez ile haftada 3 kez arasnda olduu saptanmtr (63). Bu yzden hastann feesinin volm, skl ve kvam dikkatle soruturulmaldr. BSli hastalar; diyare, kabzlk ya da her ikisinden ikayet edebilecekleri gibi, tamamen normal defekasyon zelliine de sahip olabilirler. Diyare; genellikle volm ok fazla olmayan, sk sk yaplan yumuak kvamda feesle karakterizedir. zellikle uykudan uyanma saatlerinde veya yemei takiben ortaya kar. ok kez, defekasyona urgency nclk eder ve dklamay takiben tam olmayan bir boalma hissi ortaya kar. BSli hastalarn yaklak yarsnda dk ile birlikte mks k da olmaktadr. Byk volml diyare, kanl fees, gece uykudan uyandran diyare ve yal diyare BS ile birlikte bulunmaz ve organik hastalklar dndrrler (4). Kabzlk; gnlerce, aylarca srebilir. Aralarda diyare ya da normal barsak fonksiyonlar sz konusu olabilir. Fees, sklkla serttir ve tane eklinde tarif edilebilir. Rektum bo olduu halde, hastalar tam olarak boalamadklarndan yaknabilirler. Bu durum zorlu defekasyona, tuvalette uzun sre beklemeye, laksatif ve enemalarn uygun olmayan kullanmlarna yol aabilir (4).

KLNK ZELLKLER ve TANI KRTERLER

Toplumdaki yksek prevalans, tan ve tedavi maliyetinin yksek oluu, hayat kalitesini olumsuz ynde etkilemesi ve ciddi i gc kayplarna yol amas nedeniyle BS tansnn kesinletirilmesi byk neme sahiptir. Ancak hastala zg diagnostik bir test bulunmadndan, karabilen dier hastalklar ekarte edildikten sonra, tan; semptomlara dayanlarak konulmaktadr. Fakat semptomlar da yeteri kadar spesifik deildir. Ayrc tanda istenilecek test saysn minimuma indirebilmek, zaman ve mali tasarruf salayabilmek maksadyla 1978den itibaren eitli tan kriterleri gelitirilmitir. Bunlardan ileride bahsedilecektir.

Kronik abdominal ar ve barsak alkanlklarndakideiiklikler: Bunlar, nonspesifik olmakla birlikte, BSnin primer karakteristik semptomlarn-dandrlar.
Kronik abdominal ar; genellikle kramp tarznda, iddeti deiken olabilen ve periyodik alevlenmelerle belirginleen bir ardr. Genellikle alt abdomendedir, sklkla sol tarafa lokalizedir. Bununla birlikte
GG

Dier gastrointestinal ikayetler: st gastrointestinal semptomlar (gastrozofagial refluks, disfaji, erken doyma, intermittan dispepsi, bulant, non-kardiyak gs ars) BS hastalarnda sk grlmektedir (4). Hastalar sklkla abdominal ikinlik, ar yellenme
105

ve geirtiden de yaknabilirler ki bu semptomlar, normal gaz volmlerinde bile oluabilmektedir.

Tablo 4. Roma-1 kriterleri

En az 3 aydr, srekli veya tekrarlayan semptomlar n m t Karn ars veya rahatszlk hissi Defekasyonla azalan ve / veya Defekasyon sklnda deiiklikle ilikili ve / veya Fees kvamnda deiiklikle ilikili ve Defekasyon anormallikleri (2 veya daha fazlas) Anormal dklama says (>3 kez/gn veya <3 kez/hafta) Anormal fees ekli (sert veya sulu-yumuak fees) Anormal fees pasaj (knma, urgency veya tam boalamama hissi) Rektumdan mukus gelmesi Genellikle birlikte Karnda ikinlik hissi

Ekstraintestinal semptomlar: Seksel fonksiyon yetersizlii, dismenore, dispareunia, sk idrara kma ve urgency elik edebilir. Bu hastalar hipertansiyon, reaktif hava yolu hastalklar, fibromyalgia gibi romatolojik hastalklara da yatkndrlar (4). Piche ve arkadalarnn almasnda (145); BSli hastalarn % 62.7sinde yorgunluk olduu ve bunun da ya, cinsiyet, ya kitlesi ve vcut kitle indeksinden bamsz olarak dolamdaki leptin seviyesi ile ilikili olduu bildirilmitir.
Hastaln biyolojik bir markr olmadndan, tany standardize edebilmek iin semptomlara dayal kriterler gelitirilmitir. Bunlardan ilki 1978de Manning ve arkadalar tarafndan ortaya atlmtr (62). Manning kriterleri tablo 3de verilmitir. Tablo 3. BS tans in Manning kriterleri
Defekasyonla geen karn ars Arnn balangcnda daha sk defekasyon Arnn balangcnda daha sulu defekasyon Gzlenebilir derecede abdominal distansiyon Rektumdan mukus gelmesi Defekasyondan sonra tam boalamama hissi

Roma I kriterlerini aratran ok sayda makale yoktur. Bir almada sensitiviteleri %65, spesifitesi %100 olarak bildirilmitir (68). Roma I kriterlerini daha faydal bir hale getirebilmek maksadyla, 1999 ylnda yaplan konsensus toplantsnda Roma II kriterleri gelitirilmitir (69). Roma II kriterleri tablo 5de gsterilmitir. Boyce ve arkadalarnn BS prevalans ile ilgili yaptklar almada Manning kriterlerine oranla Roma I ve Roma II kriterleri kullanldnda prevalans daha dk bulunmutur (70). Bu sonu, Roma I ve II kriterlerinin daha kstlayc olduunu dndrmektedir. Roma II kriterlerine gre ar ya da karnda rahatszlk hissi; barsak alkanlnda deiiklik bildiren 3 kriterden en az 2si ile birlikte olmaldr. Bundan dolay, tek bana ar ya da 3 kriterden sadece birinin olmasyla ya da barsak alkanlnda deime; ar olmadan BS tans iin yeterli deildir. Benzeri semptomlar, farkl fonksiyonel barsak hastalklarnda da (fonksiyonel konstipasyon, fonksiyonel diyare, fonksiyonel abdominal ar) olabilir. Roma kriterlerinde tan iin ayrca, semptomlarn belirli sreler kadar bulunmas art vardr (66). Roma II kriterlerinde, Roma Iden farkl olarak; barsak alkanln gsteren spesifik semptomlar BS tansndan ziyade, destekleyici bulgular
Haziran 2007

Talleyin Mannings kriterlerinin diagnostik deerini inceleyen almasnda, BS tansnn, mevcut olan Mannings kriterlerinin says ile orantl olduu, BSyi organik gastrointestinal hastalklardan ayrmadaki sensitivitesinin %58, spesifitesinin %74 olduu gsterilmitir (64). Mannings kriterlerinde kullanlan semptom says arttnda veya en azndan 4 semptom kullanldnda, spesifitesi artarken, sensitivitesi azalmaktadr (66). Kruis ve arkadalarnca ileri srlen skorlama sistemi ise pek taraftar bulmadndan popler olmamtr (67). Bu kriterlerin geerlilii ile ilgili elikili sonular da yaynlannca (4), 1992 ylnda daha iyi bir standardizasyon salamak gayesi ile uluslar aras bir alma grubunun abalaryla Roma-I kriterleri yaynlanmtr (65). Bkz. tablo 4.
106

olarak basite indirgenmitir; 3 kriterden 2si tan iin yeterli grlmtr ve semptomlarn daha uzun zaman aralnda olmas zorunlu hale getirilmitir (66). Semptom kriterleri zellikle epidemiyolojik almalarda yaygn olarak kullanlmakla birlikte, klinik pratikte de kullanlmaktadr. Fakat bu kriterlerin ok da mkemmel olmad da gsterilmitir (71). Tablo 5. Roma II kriterleri
Son 1 ylda en az 12 hafta sreyle, aralkl veya srekli olarak ortaya kan abdominal rahatszlk hissi ya da ar (aadaki 3 zelliin en az 2sine sahip) 1. Defekasyonla rahatlama hissi ve / veya 2. Defekasyon sklnda deiiklikle ilikili olmas ve / veya 3. Gaita eklindeki deiiklikler ile ilikili olmas BS tansn kmlatif olarak destekleyen bulgular 1. Defekasyon sklnda anormallik (haftada 3den az, gnde 3den fazla) 2. Gaita eklinde anormallik (sert, taneli veya sulu, cvk) 3. Defekasyon ilevinde anormallik (zorlanma, urgency veya tam boalamama hissi) 4. Rektumdan mukus gelmesi 5. Gaz ya da abdominal ikinlik hissi

Roma III ise alt gruplara ayrm yaparken sadece dknn kvamn esas almaktadr. Alt grup ayrm; farkl patofizyolojik mekanizmalar ve farkl tedavi seenekleri sz konusu olduu iin, klinik pratikte nemlidir. Yeni snflama Tablo 2de de gsterildii zere IBS-C, IBS-D, IBS-M ve IBS-U eklindedir. BS-Mde sert ve gevek dklama deiiklikleri saatler ve gnler ierisinde ortaya karken, alt gruplarn birbirine dnm haftalar ve aylar ierisinde sz konusu olmaktadr. Fees ekli ekil 1.de gsterilen Bristol fees skalas ile kategorize edilir ki dk ekli, kolon transit zamann iyi bir eklide yanstmaktadr (75).

KLNK DEERLENDRME; TANISAL YAKLAIM VE AYIRICI TANI:

Etrafl bir anamnez ve fizik muayene ilk vizitte ve sonraki vizitlerde de gerek duyulduka yaplacak ilk ilemdir. Bylece hem alarm semptomlar sorgulanarak ayrc tan iin ipular aratrlr (Bkz. Tablo 7), hem mevcut semptomlarn tan kriterlerini karlayp karlamadklarna baklr, hem de hastann beklentileri karlanp hastann hekimine gven duymasna katkda bulunulmu olur. Dikkatli bir anamnez, diyetle ilgili faktrleri ve BS semptomlarn taklit eden ya da artran ilalar ortaya koyabilir. rnein; laktoz ve sorbitol kullanm ile ikayetlerin artmas, magnezyum ieren antasitlerin diyareye, antikolinerTablo 6. Roma III kriterleri
Tandan en az 6 ay nce balam olmak artyla son 3 ay iinde her ay en az 3 gn var olan rekurrent abdominal ar veya rahatszlk hissi ile birlikte aadakilerden en az 2 veya daha fazlasnn varl: 1. Defekasyonla dzelme 2. Dklama sklnda deiiklikle birlikte balamas 3. Feesin, eklinde deiiklikle birlikte balamas Destekleyici semptomlar (tan iin art deildir) 1. Dklama sklnda anormallik 2. Fees eklinde anormallik 3. Anormal fees pasaj (zorlanma, urgency veya tam boalamama hissi) 4. Rektumdan mukus k 5. ikinlik hissi
107

Son olarak 23 Mays 2006 tarihinde AGA sponsorluunda yaplan toplantda Roma III kriterleri gelitirilmitir (72, 73). (Bkz. Tablo 6).

Roma III kriterlerinde Roma IIden farkllklar unlardr (74):

Semptomlarn balangc ile ilgili zaman aral deiiklii : Tandan en az 6 ay nce semptomlar balam olmal ve son 3 ay iinde ise semptomlar aktif durumda olmaldr. Bu zaman aral, Roma IIye gre (12 ay iinde en az 12 hafta srme art) daha kstlaycdr. Son 3 ay iinde, her ay en az 3 gn semptomlar mevcut olmaldr (fizyopatolojik almalar iin tavsiye edilen gn says haftada 2 gndr). Roma II, BSyi alt gruplara ayrrken; dklama skl, dknn ekli ve defekasyonla ilgili semptomlar esas almaktadr ki bu ayrm biraz karmaktr.
GG

jiklerin ve kalsiyum kanal blokerlerinin kullanmnn konstipasyona yol aabilecei unutulmamaldr. Fizik muayenede organomegali, abdominal kitle, ileus bulgular, sarlk gibi bulgular varsa bunlarn BS bulunsa bile, BS ile ilgili olmad anlalr ve aratrmalar bunlara gre ynlendirilir. Fizik muayenede, palpe edilebilen, hassas sigmoid kolon ve rektal muayenede ar hassasiyet, visseral hipersensitiviteyi destekleyen bulgulardr. Rektal muayene; inkontinans veya sulu dklama varsa gevek bir sfinkteri, ya da paradoksikal pelvik taban adale kontraksiyonunu ortaya koymada yardmc olur ki bu son durumda anorektal testler gerekir. Hastann anamnezi tan kriterlerini karlyorsa, alarm semptomlar ve patolojik muayene bulgular yoksa, baka bir aratrmaya gerek olmadan kolayca BS tans konulabilir. Tan sonras klinik zelliklerde deimeler olursa ya da tedaviye cevap yoksa laboratuvar aratrmalar arttr. ne kullanmadan yaplan aratrmalarn, hastann tannn doruluuna inancn ve hekime olan gvenini sarsabileceini unutmamaldr. Gereksiz aratrmalar ise hem maliyeti artrr, hem de zararl olabilir. Tarama testlerini u durumlarda mutlaka yapmaldr: Semptomlarn ksa sre nce balam olmas, ciddiyetinde ktleme olmas, semptomlarn giderek yaygnlamas, semptomlarn ileri yalarda balam olmas, aile anemnezinde kolon kanseri veya BH bulunmas, elik eden psikososyal problemlerin bulunmamas ve daha nce hibir laboratuvar aratrlmas yaplmam olmasndan dolay psikolojik tatmin gerektiren durumlarda tarama testleri yaplmaldr. Tablo 7. BS ayrc tansnda alarm bulgular (66)
yk: Kilo kayb, ileri yata balang, gece uyandran semptomlar, aile yks (kanser, BH). Fizik muayene: Ate, abdominal muayenede kitle, hepan : tomegali, artrit, dermatit, malabsorbsiyon bulgular. Balang laboratuvar: Anemi, lkositoz, eritrosit sedin o t : mentasyon hznda art, gaitada gizli kan varl, anormal biyokimya bulgular.
108

Balang tarama testleri olarak; tam kan saym, eritrosit, sedimentasyon hz, rutin biyokimya analizi, gaitada gizli kan, gaitann mikroskobik incelemesi, tiroid stimulating hormon saylabilir ki bunlar BSde normal kmaktadr. Rektoskopi ya da kolonoskopi rutin olarak nerilmemektedir. Ancak 50 yan zerinde kolon kanseri riskindeki arttan dolay, endoskopik inceleme nerilmektedir (77). Bu ya snrnn lkemiz iin 40 olmas, daha uygun grnmektedir. Daha gen yalarda ise zellikle ailesinde kolon ca. anamnezi bulunanlarda, alarm semptomlarn varlnda, diyareli BSlerde BHyi ve mikroskobik koliti ekarte edebilmek iin kolonoskopi ve mukozal biyopsi nerilmektedir (4). Abdominal ultrasonografi, genellikle rutin olarak nerilmemektedir. Ancak gerek alt gastrointestinal incelemeler, gerekse U.S., anksiyeteli ve kanser fobisi olan hastalarda nerilebilmektedir. Hastalarda kolonda divertikllerin saptanmas, BS tansn deitirmez. zellikle ishalli tiplerde laktoz tolerans testi nerilir. Ciddi derecede laktoz intolerans olanlardan pek ounda ihmal edilebilir semptomlar vardr. Gerek BS, gerekse laktoz intolerans toplumda yaygn grlen hastalklar olduundan, ikisinin birlikteliine de sk rastlanlmaktadr. Bu birliktelik durumunda BS tedavisi vermeden nce hastaya 1-2 hafta laktozsuz diyet verilerek, semptomlarn durumuna baklr. Semptomlarda belirgin bir dzelme yoksa, laktoz intoleransnn ihmal edilebilir dzeyde olduu ve semptomlarn asl olarak BSye bal olduu anlalr. Baz lyak hastalarnda BS benzeri semptomlar vardr (78). Bu yzden lyak hastaln dlayabilmek iin zellikle diyareli BS olgularnda antiendomysial ve antigliadin antikorlarnn varln aratrma eiliminde bir art vardr. Fakat bu testlerin, klinik zelliklerin lyak hastaln dndrd durumlarda ve lokal prevalansn yksek olduu yerlerden gelen hastalarda baklmas nerilmektedir. Anamnez, fizik muayene, semptom kriterlerinin deerlendirilmesi, alarm bulgularnn dlanmas ve balang tarama testlerinden sonra % 95 olguda taHaziran 2007

Roma kriterleri Alarm semptomlarn yokluu Anamnez zellikleri ve Balang tarama testleri

Alt gruba ve semptomlarn ciddiyet derecesine gre teraptik denemeler

Kabzlk

Diyare

Ar / gaz / ikinlik

Hafif/orta -Fiber -Osmotik laksatif

Ciddi -Bkz. ekil 2

Hafif / orta -Loperamide Diphenoxylat

Ciddi -Kolestiramin -Bkz.ekil 2

Hafif / orta -Antikolinerjik -Antidepresan -Psikolojik Tx

Ciddi -Psikolojik Tx -Antidepresan -Bkz.ekil 2

ekil 2. BSli hastalarn deerlendirilmesi (4) n genellikle doru olarak konulmu olur (79). Daha ileri aratrmalara giriilmeden nce pek ok olguda teraptik denemeler (Bkz. ekil 2) yaplr (alt grubun tipine ve ciddiyet derecesine gre), 3 ile 6 hafta kadar sonra hastalar yeniden deerlendirilir ve tedaviye alnan cevap durumuna baklr. ayet. semptomatik dzelme yoksa, daha ileri incelemelere bavurulur (Bkz. ekil 3). Teraptik denemeler iin;konstipasyonlu tipte fiber veya osmotik laksatif; diyareli tipte loperamide veya diphenoxylate-atropin ve belki kolestiramine; ar / gaz / ikinlik semptomlarn n planda olduu hallerde; antikolinerjik veya daha ciddi durumlarda antidepresan veya psikolojik ilalar uygulanr (Bkz. ekil 1). Yukarda belirtildii zere 3-6 hafta sonra hasta yeniden deerlendirilir. ayet tedavi baarsz ise ya da baka belirti ve bulgular ortaya karsa, ekil 2 de gsterildii gibi, daha spesifik aratrmalara bavurulur: Seyrek dklamas olan hastalarda Sitzmark teknii kullanlarak tm barsak transit almas yaplr, dz abdominal grafi de fekal retansiyon veya obstrktif belirtileri deerlendirmede yardmc olur (4). Dyschezia veya yetersiz boalma belirginse, defekasyona kar bir obstrksiyon dnlyorsa ya da fizik muayene, zorlanma ile birlikte zayf pelvik deme relaksasyonunu destekliyorsa daha ileri anorektal testler gereklidir. Bunlar; balon iirilmesi ile birlikte anorektal motilite testleri (pelvik deme dyssinerjisini deerlendirmek iin) veya defekografidir (enterosel veya rektoseli deerlendirmek iin).
GG

ayet diyare n planda ise yaplacak testler unlardr: 24 saatlik fees volm ve ya tayini, feeste elektrolit ve laksatif aratrlmas, giardia ve gluten enteropatisi iin ince barsak biyopsisi, mikroskobik kolit (kollegenz ve lenfositik kolit) aratrlmas iin kolon biyopsisi. Bazen transit testleri, diyarenin motilite komponentinin ciddiyetini deerlendirmede yardm edebilir. Diyare zellikle bir kolesistektomi operasyonunu takiben ortaya km ya da daha da ktlemise kolestiraminle yaplacak bir deneme tedavisi tanda yardmc olabilir. Jejunumdan yaplacak olan biyopsi ve aspirat incelemeleri; malabsorbsiyon (r. gluten enteropatisi), giardia ve bakteriyel ar remeyi deerlendirmede yardmc olabilir. Diyareye yemek sonras ikinlik ve gaz elik ediyorsa bakteriyel ar remeyi ekarte etmek iin hidrojen nefes testi yaplabilir (4). Ar n plandaysa veya ciddi ikinlik varsa, akut epizot esnasnda dz abdominal grafi ekilmelidir (ileus aratrlr, aerofaji varsa mide gaznn artt grlr vb.). Gerekirse, ilave grntleme almalar, zellikle dier semptomlar (kusma, kilo kayb, abdominal kitle, dzensiz adet, anormal kan tahlilleri) varsa yaplr (ince barsak grafisi, CT, US). Balon distansiyon testi rektal veya kolonik viseral hipersensitiviteyi teyit etmek iin genellikle aratrma gayesi ile yaplabilir (4). Akhtar ve arkadalarnn retrospektif almalarnda (146) hastalk sresi ortalama 11 yl olan 622 BS olgusnn kolonoskopi bulgular, BS olmayan fakat gastrointestinal ikayetleri nedeniyle kolonoskopi yaplan 642 hasta ile kyaslanmtr. Buna gre BS grubunda normal kolonoskopi oran %48.4, hemoroid %21.2, polip % 20.3, divertikl %19, anjiodyspPredominant Semptom
Konstipasyon Diyare 24 saatlik fees volm ve ya tayini Fees osmolaritesi, elektrolitleri ve laksatif tayini Transit testler: ince ve kaln barsak Kolestiramin denemeleri Jejunal biyopsi ve aspiratn incelenmesi (parazit, bakteriyel ar reme) Kolonik biyopsiler Dier: Karbonhidrat-H2 soluk testleri. r. fruktoz, sorbitol Rektal sensasyon tesleri Ar Direkt abdominal grafi Pelvik US ve CT / MR grntleme ile ince barsaklarn incelenmesi Gastrointestinal manometri? Balon distansiyon testi?

Seyrek Dkalama Konstipasyon Barsak Anorektal motilite + transit balon iirme testi almas Defekogratifi Rektoanal a lm

ekil 3. Teraptik denemelerin baarsz olduu hastalarda yaplacak olan diagnostik deerlendirmeler (4)
109

lasia % 11.9 olarak; kontrol grubunda ise normal kolonoskopi oran %46.9, hemoroid %22.6, polip %22.4, divertikl %20.6 ve anjiodysplasia %12.1 olarak bulunmutur. Gruplar arasnda lezyonlar asndan anlaml fark yoktu. Bu sonulara gre BS hastalarnda da, BS olmayanlarda olduu gibi organik lezyonlarn geliebilecei unutulmamaldr. Ayrc tan: BSnin ayrc tansnda Tablo 8deki durumlar akla getirilmelidir. Suh ve arkadalarnn almasnda (144), BSde veya konstipasyonlu hastalarda iskemik kolit riskinin 2-3 kat art gsterdii bildirilmitir. Mekanizma mehldr, ama iskemi, kullanlan ilalarla da ilikili olabilir. BS yaygn grlen bir hastalk olduundan, dier yaygn grlen hastalklarla birlikte (GRH, fonksiyonel dispepsi, laktoz intolerans) grlebilir ya da daha az grlen hastalklarla (BH, gluten enteropatisi) birlikte bulunabilir. GRH ve BSnin, benzer fizyopatolojik proesin gastrointestinal sistemin farkl seviyeleri etkilemesiyle oluan iki ayr antite olmalar da mmkndr. Ayn durum fonksiyonel dispepsi iin de sylenebilir (150). BS birlikteliinin sz konusu olduu GRH olgular BS elik etmeyenlere gre GRH semptomlarn daha ciddi olarak alglamakta ve antirefl tedaviye daha az cevap vermektedirler (149). BS ve mikroskobik kolit arasnda semptomatik bir rtme sz konusu olabilmektedir. Limsui ve arkaTablo 8. BS ayrc tans (66)
Diyetetik faktrler: Laktoz, kafein, alkol, ya, gaz reten besinler, ilalar. Enfeksiyonlar: Giardia lamblia, bakteriyel enfeksiyonlar, Amip, yersinia, Strongyloides stercoralis nflamatuvar durumlar: BH, mikroskobik kolit Kolon ca. Malabsorbsiyon sendromlar (r. gluten enteropatisi, postgastrektomik durumlar, pankreatik yetersizlik vb.) Psikolojik durumlar: Anksiyete, panik bozukluklar, depresyon vb.) Dier: Endokrin hastalklar (r.diyabetes mellitus, hipotiroidi, hipertiroidi), endometriozis, pelvik inflamatuvar hastalklar, endokrin tmrler, AIDS, gastrik sarkoidozis (148).
110

dalarnn almasnda (151), 131 mikroskobik kolit olgusunun %33ne daha nceden BS tans konulmutu ve %53 ( 69 olgu) Roma I, %56s (73 olgu) ise hali hazrda Roma II kriterlerini karlamakta idi. Bu sonu, semptomlara dayal tan kriterlerinin mikroskobik kolit tansn dlayacak kadar spesifik olmadn gstermektedir. Bu yzden diyare predominant BS tansn koymadan nce, mikroskobik kolit tans asndan kolon biyopsisi nerilmektedir. BS ve BH arasnda ortak semptomlar olduundan ayrc tanda BH nem arzetmektedir. Her iki hastalkda da rol alan birka ortak potansiyel mekanizma szkonusudur(154). Bunlar arasnda mukozal permeabilite deiiklikleri, luminal flora ve mukozal immn sistem arasndaki etkileimler, persistan mukozal immn aktivasyon, barsak motilitesindeki deiiklikler ve stres yapc olaylar saylabilir. BSli hastalarn bir ksmnda dk dereceli de olsa mukozal inflamasyonun gsterilmesiyle (154), BHda etkili olduu gsterilmi olan probiyotik, antibiyotik ve anti inflamatuvar ajanlarn BS tedavisinde de kullanlmas ile ilgili eitli almalar mevcuttur (154).

TEDAV
Tedavi stratejisi; semptomlarn tabiat ve ciddiyet derecesi, BS semptomlarnn gda alm ve/veya defakasyonla ilikisi, fonksiyonel yetersizliin derecesi ve psikososyal problemlerin mevcudiyeti zerine kurulmaktadr. Genellikle hafif semptomlar; visseral hiperaktivite ve/veya hipersensitivite ile primer olarak ilikilidirler ve sklkla barsak zerine dorudan etkili olan farmakolojik ajanlarla semptomatik olarak tedavi edilirler. Daha ciddi semptomlar ise, daha belirgin psikososyal problemlerle ilikilidirler ve sklkla psikolojik/davransal tedavi ve antidepresan ilalar gerektirirler (4). Hastann bir gnlk tutarak (2-3 hafta kadar) semptomlarn zelliklerini kaydetmesi hekime yardmc olabilir. BS, kesin tedavisi olmayan kronik bir durumdur. Bunun sonucu olarak da tedavi, semptomlarn dzeltilmesi zerine odaklanmaktadr. Hastann niin yardm istediine cevap bulmak nemlidir. Optimum tedaviyi gelitirirken, hastala etki eden tm faktrler gznnde bulundurulmaldr.
Haziran 2007

Genel tedavi taklam:

1. Teraptik liki: Etkili bir hasta hekim ilikisi, etkili tedavinin de temelini tekil eder. Hekim; hastasn ok iyi dinlemeli ve endielerini anlamaldr, hastaya hastal tam olarak aklanmaldr, hastann endie ve beklentilerine cevap verilebilmelidir, gereki olunmaldr, tedavi plannda hastaya da danlmaldr ve uzun sreli bir iliki salanmaldr (4).
Bu tarz bir yaklam, vizit saysn azaltmakta, hastann memnuniyet duygusunu artrmaktadr. Uygun tarzda bilgilendirilmeyen hastalar, daha fazla hekim ziyaretine ihtiya duymaktadrlar (83). Ayrca diagnostik ve prognostik bilgi verilirse, hastalarn semptomlar da azalmaktadr (84).

3. Diyet ayarlamalar: Pek ok hasta, semptomlarn spesifik gda maddelerine balamakla birlikte, gdalarn tipi genellikle semptomlara katkda bulunmaz. Bununla birlikte belirli gda rnleri baz hastalarda semptomlar alevlendirebilir. Bunlar arasnda yal gdalar, gaz reten gdalar (fasulye, nohut, bezelye, soan, havu, muz, kays, brksel lahanas, kereviz, erik, turp, lahana, karnabahar, brokoli, kabak, prasa, sarmsak vb.), alkol, kafein, gazl iecekler, laktoz intolerans olanlarda laktoz, fruktoz intolerans olanlarda fruktoz ve baz olgularda ar fiber saylabilir. Hastalara gereksiz kstlayc diyet vermekten kanmaldr.
zellikle gaz ve ikinlik ikayeti n planda olanlarda gaz reten gdalardan kanmaldr. Bu tr gdalarn arya yol amas visseral hiperaljezi mekanizmas ile aklanabilir (4). Gda allerjisi ya da intoleransn, semptomlarn geliiminde bir rol almas muhtemel olmasna ramen, bu tr bireyleri ayrt etmenin gvenilir bir yolu yoktur. Spesifik diyet antijenlerine kar ynlendirilmi serum immnoglobulinlerinin saptanmas ileri srlmtr, fakat bu testlerin sonular ile semptomlarn iyilemesi arasndaki ilikileri onaylayabilmek iin ilave almalara gerek vardr (85). zellikle kabzlk semptomunun n planda olduu hastalarda fiber, genellikle nerilmektedir (diyet ya da ticari preparatlar). Polycarbophil ve methylcellulose gibi sentetik fiberler, psyllium gibi doal fiberlerden daha solubl olmakla birlikte, doal fiberlerden daha az gaz yapc olduklar ya da daha etkili olduklar ortaya konmamtr (4). Baz hastalar, sindirilmeyen fiberin kolonik metabolizmasna bal olarak ikinlik ve gazda arttan yaknabilirler. Fiberin dozu semptomlara gre ayarlanmaldr. Fiber almyla fees kitlesi artar, feesin su tutucu zellikleri artar, jel oluumu kayganl artrr ve safra gibi ajanlarn balanmasnda art olur (86). Diyareli hastalarda faydal deildir. Cookun almasnda ise(37), fiber verilen BSli hastalar ile plasebo verilen BSli hastalarda benzer oranlarda semptomatik iyilemeler olduu gsterilmitir.
111

2. Hastann eitimi ve gveninin kazanlmas: Hekim hastann hastalk hakkndaki bilgi seviyesini deerlendirip, hastay yeterince szl ya da yazl materyalle bilgilendirmelidir. Hastalar genellikle semptomlarn temelini anlamak isterler ve bununla ilgili aratrmalara girerler.
Pratikte hastalara unlar sylenebilir: Toplumda sk rastlanlan bir hastala sahipsiniz. Bu hastalkta barsaklar; gda, hormonal deiiklikler, ilalar ve stres gibi eitli uyaranlara kar ar reaksiyonlar gsterirler. Bu uyaranlar barsaklarda spazmlara veya gerginliklere ve sinirlerin duyarllnda arta neden olabilir. Bu da ar, diyare, kabzlk, ikinlik gibi ikayetlere neden olur. Ya da: BS, beyin ve barsaklar arasndaki iletiimin bozulduu bir hastalktr. Barsak bozukluu, anksiyete ve stresi tetikleyebilir onlar da semptomlarnz daha da ktletirebilir. Size faydal olabilmek iin, fiziksel semptomlarnz ve bunlarla ilikili emosyonel durumunuzu anlamaya ihtiyacmz var. Hekim hastasna yakn ilgi gstermeli, dikkatle dinlemeli ve bu konuyu ok iyi bildiini hissettirmeli, hastasna gven vermelidir. Teferruatl anamnez alnmal, tam bir fizik muayene yaplmal ve gerekli tarama testleri istenmeli, gereksiz ve tekrarlanan testlerden mmkn olduka kanmaldr. Hastaya hastal hakknda doyurucu bilgi verilmeli ve tereddt ettii durumlarda veya sonucunu aldnda hasta hekimiyle irtibat kurabilmelidir (4).
GG

4. Medikal tedaviler: Farmakolojik ajanlar, BS tedavisinde sadece yardmc ajanlardr. Seilen ila hastann major semptomuna gre deimektedir. Hastalk mr boyu srd iin ilalarn kullanm genellikle en aza indirilmelidir. ntermittan uygulama da makul grnmektedir. Klinik almalarda BS iin plasebo cevap orannn yaklak %40 civarnda olduu unutulmamaldr (88).
Antispazmodik ilalar BS tedavisinde en sk kullanlan ilalardr. Bu ilalar ya dorudan barsak dz adalesini geveterek etkili olurlar (r.mebeverine ve pinaverine) ya da antikolinerjik veya antimuskarinik zellikleriyle (r.dicyclomine ve hyosyamine) etkili olurlar. Bu etkiyle uyarlm kolonik motor aktivite azaltlr ve postprandial abdominal ar, gaz, ikinlik ve fekal urgency durumlarnda faydal olabilirler (4). Poynardn 23 kontroll almay ieren metaanalizinde (89) be antispazmatik ajan plasebodan stn bulunmutur (total ar iyilemesi %53e kar %41). Bunlar; bir antimuskarinik bileik olan cimetropium bromide (yurdumuzda preparat yok), kalsiyum antagonist zellikleri ile birlikte kuaterner amonium trevleri olan pinaverium bromide (dicetel film tb. 50 mg) ve ocytylonium bromide (spazmomen film tb.), bir periferik opiat antagonisti olan trimebutine (debridat tb. 100, 200 mg, tribudat 100, 200 mg) ve antimuskarinik kolinerjik etkili, bir beta-phenyl-ethylamine trevi olan mebeverinedir (duspatalin 100 mg, duspaverin 100 ). Dicyclomine ve hyoscyamine (buscopan, butopan, molit, spazmol, spazmotek) bu metaanalizde etkisiz bulunmutur. Bu ilalarn hibirine FDA henz onay vermemitir (son ikisi hari). Onsekiz almay ieren dier bir sistematik derlemede (90), A.B.D.de kullanlan antispazmodiklerin, ancak kk bir grup hastada ksmi fayda salad ortaya konulmutur. Yurdumuzda antispazmodik+adsorban kombinasyonu olarak sk kullanlan bir ila da alverin citrate+simethicone kombinasyonudur (meteospazmyl kap.). Klinik pratikte, antispazmodikler ve antikolinerjikler, hasta ihtiya duyduka gnde 2-3 kez akut ataklar iin ve post prandial semptomlar olanlar iin ye112

mekten nce kullanlrlar. Kronik devaml kullanmda etkileri azalr. Ar daha iddetli ve devaml ise tedaviye dk doz trisiklik antidepresanlar eklenebilir (amitriptilin=laroxyl, desipramin=norpramin, doksepin=sinequan, imipramin=tofranil, opipramol=insidon vs.) Kabzlk n planda ise, ncelikle diyetteki fiber miktar ayarlanr (25 gr/gn). Fiber faydal deilse osmotik laksatifler kullanlr (milk of magnesia, sorbitol, polyethylene glycol, lactulos). Bunlar da yetersiz kalrsa tegaserod nerilir (bkz.yeni bileikler). Ancak 2 Nisan 2007de retici firma Novartisden hekimlere gnderilen mektupta 18.000 hastalk alma sonucunda tegaserod kullanan hastalarda, plaseboya kyasla kk, fakat istatistiki adan anlaml derecede daha fazla sayda kardiyovaskler iskemik olaylara rastlandndan ilacn kullanmnn, A.B.D.de FDA, yurdumuzda ise Salk Bakanl tarafndan askya alnd bildirilmitir. Diyare n planda ise; loperomide (lopermid, diadef 2 mg 4x24 mg/gn) diphenoxylate+atropine (lomotl tb.2.5 mg 3-4 tb./gn) faydal olabilirler, dk dozlarda santral sinir sistemini etkilemezler. Cholestyramine (Kolestran toz 9 gr/poet 3-4 poet/gn) ise kolesistektomili veya safra asit malabsorbsiyonlu hastalarn bir ksmnda ie yaryabilir(4). Alosetron (lotronex) da diyareye etkili yeni bir ajandr (bak.yeni bileikler). Yeni bileikler: Diyare tedavisinde yeni bir yaklam, 5-HT3 reseptrlerinin antagonizmi zerine kurulmutur. 5-HT3 reseptrleri yaygn olarak enterik motor nronlarda, visseral afferent sinirlerin periferik terminallerinde ve kusma merkezi gibi santral lokalizasyonlarda bulunmaktadrlar. Bu reseptrlerin antagonizmi; visseral ary, kolonik transiti ve ince barsak sekresyonunu azaltmaktadr (92). Bir selektif 5-HT3 antagonisti olan alosetron hydochloride; diyare-predominant BSli bayanlarda, plasebodan stn bulunmutur (93, 94, 95). En sk grlen yan etkisi kabzlk olup, klinik almalarda bu oran % 28 olarak saptanmtr ve hastalarn % 10 kadar kabzlk ikayeti nedeni ile bu almalardan ekilmitir (4). nemli
Haziran 2007

bir yan etkisi de % 0.1-1 orannda grlen akut iskemik kolit olup bu yan etkilerden dolay Kasm 2000de piyasadan toplatlm, fakat sonradan yaplan deerlendirmeler sonucunda 2002 ylnda baz kstlamalarla yeniden FDA tarafndan onay verilmitir (4). Balang dozu 1 mg/gn olup, gerek duyulursa 4 hafta sonra 2 mg.a klabilir. Alosetronu, mebeverinle kyaslayan bir almada (96) alosetron, mebeverinden stn bulunmutur. Viramontesin almasnda alosetron, BSli kadnlarda, erkeklere gre anlaml derecede daha etkili bulunmutur (97). Bir 5-HT3 antagonisti olan cilansetron, yaplan iki adet faz II almasnda (98) alosetronla benzer etkinlik gstermi olup, ayn zamanda erkeklerde de etkili bulunmutur (muhtemelen almalarda fazla sayda erkek bulunmasndan dolay). Dier bir yeni 5-HT3 antagonisti olan ramosetron, diyare predominant BSde mit vaat etmektedir (125), ancak ileri almalara ihtiya vardr. Renzaprid; hem 5-HT3 antagonisti, hem de 5-HT4 antagonisti olan yeni bir ajandr. Renzaprid konstipasyonlu BSde, dk kvamn iyiletirmi, barsak hareket skln artrm, fakat abdominal ar ve rahatszlkta herhangi bir dzelme yapmamtr (122). Ayrca ince barsak transiti ve gastrik boalmay etkilememi olmasna ramen 48 konstipasyonlu BS hastasnda barsak fonksiyon skorunda iyileme ve kolonik transitte hzlanmaya yol amtr (123). Konstipasyonun n planda olduu BS hastalarnda yeni bir ila ise parsiyel 5-HT4 agonisti olan tegaseroddur. Bir aminoguanidine indole olan tegaserodun konstipasyon predominant BSli bayanlarda etkili olduu gsterilmitir (99). Etkili doz gnde 2 kez 6 mg.dr. la 2002 ylnda FDA onay almt. Ciddi yan etkileri yoktu . En sk rastlanan yan etkisi diyare idi. Diyare nedeniyle ilac brakanlarn oran %1.6 (104) dr. Karn ars, ba ars, iskemik kolit ve gaz nadir grlmtr. Tegaserod, gastrointestinal kanaldaki nronlarda bulunan 5-HT4 reseptrlerini aktive ederek gastrointestinal motiliteyi artrr, rektal distansiyona kar oluGG

an sensitiviteyi azaltr (4). Bylece abdominal blgedeki ary, rahatszlk hissini, ikinlii azaltr, konstipasyonu nler (4). Bu etkiler yaplan almalarda gsterilmi ve tegaserod plaseboya stn bulunmutur (100-103). Tedavinin balangcndan 1-2 hafta sonra semptomlar dzelmeye balamakta fakat zamanla etkinlikte bir azalma olmaktadr. 12 ay devaml kullanmda gvenli bulunmutu(105). Bardhann almasnda (106), tegaserod tedavisi olan hastalarn yarsna yaknnda ila brakldktan sonraki 8 hafta iinde semptomlar tekrarlamtr. Ciddi renal ve karacier yetmezliklerinde, ileus anamnezi olanlarda, semptomatik safra kesesi hastalarnda, oddi disfonksiyonu phesinde, abdominal adezyonu olanlarda kontrendike idi. (4). Dier ilalarla karlatrmal almalar da henz yaynlanmamt. Ancak yukarda da belirtildii zere artk ila piyasadan toplatlmtr. Bir full 5-HT4 agonisti olan prualopridin fonksiyonel konstipasyonlu hastada faydal olduu gsterilmi, fakat hayvan deneylerindeki karsinojenisitesinden tr klinik almalara son verilmitir (4). Parsiyel bir 5-HT3 agonisti olan ve gastroprokinetik ajan olan pumosetrag (MKC-733, DDP-733) faz II almalar devam etmekte olan , konstipasyonlu BS olgularnda etkili yeni bir ajandr (156).

Antibiyotikler ve probiyotikler: Baz almalarda BS hastalarnn bir ksmnda bakteriyel ar reme tedavisi ile semptomlarn ksmen ya da tamamen dzeldii bildirilmektedir (113-115). Hem neomisin, hem de rifamisin bu adan faydal bulunmutur (114, 115, 117). Bir almada konstipasyon predominant BSli hastalarda neomisin kullanlarak, metan gaznn neden olduu semptomlarda anlaml dzelmeler olduu bildirilmitir(116). Bu tr tedaviler her ne kadar BS hastalarnn bir ksmnda potansiyel olarak faydal olsa da, ince barsakta bakteriyel ar oalmann kesin roln, semptomlarla ilikili olabilecek mekanizmalar ve semptomlarn azalmas zerine antibiyotiklerin uzun sreli etkilerini belirlemek iin ileri almalara ihtiya vardr. Antibiyotiklern fonksiyonel abdominal semptomlar artrabilecei de bildirilmitir (119). Daha fazla destekleyi113

ci veriler elde edilene kadar, bakteriyel ar oalma iin rutin aratrma ve antibiyoterapi yaygn olarak nerilmemektedir(118). BSde probiyotik kullanm ile ilgili giderek artan sayda almalar sz konusudur. Probiyotiklerin yararl etkisi zel cinslere zg gibi grnmektedir. Toplam 8 adet randomize almay ieren bir derlemedeki (120), almada Streptococcus faecium, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium breve, Lactobacillus salivarius ve Bifidobacterium infantis kullanlmtr. Bu almalardan ilkinde tedaviye cevap alnamamtr (L.casei ve L.plantarum), nde toplam semptom skorlarnda anlaml dzelmeler olmutur (Streptococcus faecium, L.plantarum+L.acidophilus+Bifidobacterium breve, L.saliavarius+Bifidobacterium infantis). Birinde sadece ikinlik (L.plantarum), birinde sadece ar (L.plantarum), birinde de abdominal distansiyonda dzelme (VSL#3 kombinasyon) olduu bildirilmitir. En etkileyici sonular, OMahoney ve arkadalarnca gerekletirilen Bifidobacterium infantis ve L.salivarius ile yaplan almada bildirmitir(30). Bu almada probiyotiklerin yararl etkisinin; antiinflamatuvar sitokinlerin, proinflamatuvar sitokinlere orannn normalizasyonu ile salanan immn aracl bir mekanizma ile olabilecei ileri srlmtr. Probiyotikler hakknda daha net konuabilmek iin, spesifik probiyotik trlerinin kullanld daha geni kapsaml klinik almalara ihtiya vardr.

bilinmektedir (118). Sagami ve arkadalar (59), CRF reseptr antagonistinin, kontrol grubunun deil ama, BS hastalarnn rektumuna elektrik uyars verilerek oluturulan abdominal ardaki art ve anksiyete oranlarn anlaml olarak azalttn gstermilerdir.

Klorr kanal aktivatrleri: Lubiproston (RYO211), kronik konstipasyonda allan ve endikasyon iin FDA tarafndan inceleme yaplmakta olan yeni bir ajandr. Oral yolla verilen bisiklik bir ya asidi olan bu ajan, ince barsakta elektrolit ve sv sekresyonunu artrmak iin epitel hcrelerin apikal yzndeki klorr kanallar zerine etki ederek, kolondaki svy artrr. Bu durum daha az ikinlik ve abdominal rahatszlk ile birlikte daha spontan barsak hareketine imkan salar (118, 126). Talnetant: Kimyasal olarak 4-quinoline karboksamidden kaynaklanan, selektif, oral olarak aktif bir NK3 (nrokinin) antagonistidir. NK3 reseptrlerinin spinal kordda bulunduklar bilinmesine ramen, bu reseptrler ayrca intestinal kanalda periferal olarak da bulunmaktadrlar, intestinal motiliteyi dzenleyebilmekte ve intestinal nosisepsiyonu inhibe edebilmektedirler. Bu etkileri nedeniyle talnetant ve benzeri ajanlar, BS iin teraptik ajanlar olarak aratrlmaktadrlar (118, 127). Aadaki ajanlarla da ilgili almalar mevcuttur (139):
1. Tip 3 anti muskarinik ajanlar 2. CCK antagonistleri 3. Alfa-2 adrenerjik agonistler 4. Klonidine 5. 5-HT1 agonisti olan buspirone 6. Opioid ajanlar 7. Somatostatin reseptr agonistleri 8. Neurotrophin-3 10. Atipik benodiazepinler 9. Guanylate cyclase-c agonistleri

Asimadoline: Kappa-opioid reseptr aganostidir ve barsak zerindeki etkisini, esas olarak periferik bir mekanizma ile gstermektedir. Ksmen, barsaktaki sodyum kanallarn bloke ederek etki ettiine inanlmaktadr. Bir almada asimadolinin konstipasyonlu BSli hastalarda, balon distansiyonuna cevap olarak kolonik arda azalmaya yol at gsterilmitir (124). CRF antagonistleri: CRF, santral stres cevapllna katlan anahtar bir nroendokrin hormondur ve birok stres ile ilikili periferik etkiye ve davransal cevaplara araclk eder. CRFnin st barsak motilitesini azaltt ve alt barsak motilitesini artrd
114

Psikolojik tedaviler: Bu tr tedaviler; BS orta-ciddi

Haziran 2007

derecede ise, hasta dier medikal tedavilere cevap vermiyorsa ya da stres ve psikolojik faktrlerin semptomlarn alevlenmesine katkda bulunmas sz konusu ise uygulanrlar. Bu tr bir tedavinin niin gerekli olduunun hastaya izah edilmesi ve hastann ikna edilmesi, tedavinin baars iin arttr, aksi halde hasta hekimden kaar. Plasebo kontroll randomize almalarn bazlar (107-109) psikolojik tedaviyi faydal, bazlar ise faydasz (110, 111) bulmulardr. Bir psikolojik yaklamn dierine stnln gsteren bir alma yoktur. Psikolojik tedaviden cevap alnma ihtimalini artran gstergeler unlardr: Stres hastann semptomlarn alevlendiriyorsa, en azndan hafif de olsa anksiyete ya da depresyon durumu varsa, predominant semptom abdominal ar ya da diyare ise, konstipasyon yoksa, semptomlarn balang sresi ok uzun deilse cevap iyidir.

Trisiklik antidepresanlarla nropatik ardaki iyileme, antidepresan dozlardan daha dk dozlarla gerekleir. Bu yzden balangta dk dozlarda tedaviye balanr ve etkinin ge ortaya kmasndan dolay 3-4 haftada bir doz giderek artrlabilir. Tedavi 6-12 ay srdrlr, sonra azaltlarak kesilebilir. Selektif serotonin geri alm inhibitrleriyle ilgili kapsaml almalar yoktur. Bu ilalarn yan etkileri olduka azdr. Anksiyolitikler (r.benzodiazepinler) uzun sreli kullanlamadklarndan sadece akut anksiyete durumlarnda ksa sreli olarak kullanlabilirler. Alternatif tedaviler: Forbes ve arkadalarnn almasnda akupunktur ve sham tedavisi olan hastalardaki BS semptomlarnn teraptik cevap oranlar arasnda anlaml olmayan ama kk saysal bir fark saptanmtr(128). Ling ve arkadalar (129), transkutanz elektriksel acu stimlasyonun, kontrol grubu ile karlatrldnda BS hastalarndaki rektal duyarll azalttn gstermilerdir. BS semptomlar zerinde bu potansiyel olarak tedavi edici olan yntem ve etki mekanizmalar iin daha fazla alma gerekmektedir. BS olan hastalarda nane ya; dz kas gevetici olarak etki etme yetenei ve bu nedenle potansiyel olarak abdominal ar ve ikinlii azaltmas nedeni ile allmtr. Grigoleit ve arkadalarnn sistematik derlemesinde (130), nane ya ve BS ile ilgili 15 alma gzden geirilmitir. Burada plasebo kontroll 12 almann 8i nane yann lehine, 4 aleyhine sonular vermitir. Genel baar anlamnda ortalama cevap oranlar nane ya iin % 58 (% 39-79), plasebo iin % 29 (% 10-52) idi. almada ise nane ya antikolinerjiklerle karlatrlm, anlaml fark bulunmamtr. Daha ileri aratrmalar gerekli olabilir (118). in bitkisel tedavisi ve baz lkelerde ticari olarak elde edilebilir olan bitkisel ilalar, baz BS semptomlarnn azalmasnda fayda salamtr, fakat dzenli almalar yaplmamtr (118). ki plasebo kontroll alma, BSde in bitkisel tedavisinin etkinliini deerlendirmitir (131, 132). Her iki al115

Antidepressanlar: BS tedavisinde kullanlan ok sayda antidepressan ila vardr. Bunlar arasnda trisiklik antidepressanlar, selektif serotonin geri alm inhibitrleri (fluoxetine, sertraline, paroxetine, citalopram), yeni antidepresanlar (venlaxafine, mirtazapine) saylabilir. Antidepresanlar, ruhsal iyiletirici etkilerinden bamsz olarak analjezik zelliklere sahiptirler ve bu yzden nropatik arl hastalarda faydal olurlar (112). Ary dindirmede ileri srlen muhtemel mekanizmalar unlardr: Endojen endorfin salnmnn kolaylatrlmas, nropeptitin geri almnn blokaj yoluyla dessenden inhibitr ar yolaklarnn art ve ar nromodlatr olan serotoninin blokaj (4). Trisiklik antidepresanlar ayrca antikolinerjik zellikleri dolaysyla diyare-predominant BSde faydal olurlar.
GG

ma da, gastrointestinal semptomlarn azalmasnda oklu bitkisel tedavinin, plaseboya kyasla daha etkin olduunu saptamtr. BSli baz hastalarda uykunun bozulduuna dair kantlar vardr ki bu tespit, bir uyku verici ajan olan melatoninle ilgili almalarn yaplmasna yol amtr. Song ve arkadalarnn almasnda (133), 2 hafta sreyle yatarken verilen 3 mg melatoninin BSli hastalarda rektal ar sensitivitesinde ve karn arsnda azalmaya yol at gsterilmitir. Saha ve arkadalarnn almasnda da melatonin, plaseboya kyasla, BSli hastalarda total semptom skorunu anlaml olarak azaltmtr (137). Bilisel-davran tedavisi, standart psikoterapi ve hipnoterapi seilmi BSli hastalarda faydal olabilir (56). Hipnoz uygulamasnn da faydal olduu bildirilmitir, fakat bununla ilgili geni kapsaml randomize, kontroll almalar yoktur. (134). Gonsalkorale ve arkadalarnn almasnda (136), 12 seanslk bir hipnoterapinin, refrakter hastalarda anksiyete ve depresyonu azaltt, hayat kalitesini artrd ve bu faydann 5 yldan daha uzun srd gsterilmitir. Psikolojik tedavi yaklamlar, ift kr uygulanamaz, tedavi zaman alcdr, pahaldr ve sklkla her yerde uygulanamaz. Oniki hafta sreyle haftalk yaplan bilisel-davran tedavisinin eitim seanslarndan daha faydal olduu bulunmutur (135). Kutnner ve arkadalarnn almasnda (138), BSli adolesan hastalara 1 ay sreyle gnde 1 saat yoga uygulanm ve kontrol grubuna gre semptom skorlar anlaml olarak d gstermitir.

2. Orta dereceli semptomlarn varlnda: Semptomlar alevlendiinde bu hastalarn normal gnlk aktivitelerinde sapmalar olur, ayn zamanda psikolojik bozukluklar da gsterebilirler. Birka hafta sre ile semptomlar izlenmeli, presipite edici faktrler (r.laktoz intolerans, ar kafein, zel stres yapc durumlar) belirlenmelidir. Diyet dzenlemeleri, davran tedavileri ve psikoterapi faydal olabilir, semptomlar azaldnda da semptoma uygun ila ya da ilalar uygulanmaldr (72). 3. Ciddi ve direnli semptomlarn varlnda: Hastalarn kk bir ksmnda semptomlar ciddi ve tedaviye refrakterdir. Bu hastalarda sklkla psikososyal bozukluklar (anksiyete, depresyon, somatizasyon, kiilik bozukluklar vb) vardr. Bu hastalar gastroenterologlara sk sk giderler ve tamamen iyilemek gibi gereki olmayan beklentiler iine girerler. Hastalklarnda psikososyal faktrlerin rol olduu gereini inkar ederler ve psikolojik tedavilere de cevap vermeyebilirler.
Bu hastalarda hasta-hekim ilikisi, ok iyi ayarlanmaldr. Hekim; hastann isteklerinin dorultusunda deil de, objektif bulgularn temelinde gerekli diagnostik ve teraptik tedavileri almaldr. Hekim hastaln ya da arnn tamamen iyilemesinden ziyade, hayat kalitesini artrmak gibi daha gereki amalar belirlemelidir. Hekim, teraptik seimleri hastaya sunarak, onu da tedavi sorumluluunun iine ekmelidir. Bu hastalarda trisiklik antidepresanlar ya da serotonin-noradrenerjik reuptake inhibitrlerini (r.duloxetre), ya da selektif serotonin reuptake inhibitrlerini (r.citalopram, fluoxetine, paroxetine) uygun dozda en az 1 ay vermeli, cevap varsa en az 1 yl daha verip, sonra duruma gre doz azaltlmaldr. ok ciddi ars olan hastalar, ayrca ar tedavi merkezlerine de gnderilmelidir.

neriler: Yukarda anlatlan tedavi seenekleri arasnda, seim yaplrken hastaln alt tipi, ciddiyet derecesi ve hastann zel durumu gz nne alnp buna gre tedavi stratejisi belirlenmelidir. 1. Hafif semptomlarn varlnda: Genel tedbirler uygulanr (r.iyi bir hasta-hekim ilikisi, hasta eitimi, hastann gveninin kazanlmas, diyet dzenlemeleri ve ikinlik belirgin deilse fiber takviyesi). Bu hastalar hekime sk gitmek ihtiyacn duymazlar ve genellikle normal aktivitelerini devam ettirirler (72).
116

SONU
BS, toplumda olduka sk rastlanan (%5-20), hayat tehdit etmeyen, fakat hayat kalitesini bozan ve ciddi ekonomik kayplara yol aan, nemli bir fonksiyonel barsak hastaldr.
Haziran 2007

Hastaln etyopatogenezi tam olarak aydnlatlamamtr. Konu ile ilgili yeni snrlar gelimektedir (enfeksiyz, immn, inflamatuvar, genetik ve santral ar mekanizmalar vb.). Hastala zg diagnostik bir test bulunmadndan, karabilen dier hastalklar ekarte edildikten sonra

tan, semptomlara dayanlarak konulmaktadr. Roma kriterleri tanya yardmcdr. Tedavi, semptomlarn ciddiyetine ve hakim olan semptoma gre ayarlanmaldr. Patogenezdeki gelimelere paralel olarak, teraptik yaklamlar ve seenekler de giderek gelime gstermektedir.

KAYNAKLAR
1. Kasap E, Bor S, lter T. leri referans merkezinde yatrlan irritabl barsak sendromlularda batn ve anorektal cerrahi skl. Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 2005, 4 (2): 97-9. The Burden of Gastrointestinal Diseases. American Gastroenterological Association 2001. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002; 123, 2108. Up to date, 14.1; 2006. Jones R, Zydeard S: Irritable bowel syndrome in the general population. BMJ 1992; 304, 87-90. Talley NJ, Zinsmeister AC, Melton LJ. irritable bowel syndrome in a community; symptom subgroups, risk factors and health care utilization. Am J Epidemiol 1995; 142; 76-83. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, et al. Edipemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101, 927-34. Kang JY. Systematic review; the influence of geography and ethnicity in IBS. Aliment.Pharmacol. Ther.2005; 21; 663-76. Chang F-Y, Lu C-L : Irritable bowel syndrom in the 21st century. Perspectives from Asia or South-east Asia. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22; 4-12. S.elebi ve ark.: Epidemiological features of IBS in a Turkish urban society. J Gastroenterol Hepatol 2004; 59; 361-9. Karaman N, Trkay C, Ynem O. The irritable bowel syndrome prevalence in city center of Sivas. Trk J Gastroenterol 2003; 14; 128-31. Wellor EA, Gelfond AN, Gelland MD, et al.: Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in woman with IBS. J Psychosom Obstet Gynecol 1996; 17; 39-46. Burns DG : The risk of abdominal surgery in IBS. S Afr Med J 1986; 70-91. Okeke EN, Ayaba EI. Prevalance of irritable bowel syndrome in a Nigerian student population. Afr J Med Sci 2005, 34(1): 33-6. Kasap E, Bor S:Fonksiyonel barsak hastal prevalans. Gncel Gastroente-roloji. 2006; 10/2; 165-8. Russo MW, Gaynes BN, Drossman DA. A national survey of practice patterns of gastroenterologists with comporison to the past two decades. J Clin Gastroenterol 1999; 29; 339. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. Householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalance, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38:1569. Sandler RS: Epidemiology of irritable bowel syndrome in the U.S. Gastroenterology 1990; 99; 409. 23. 19. Sandler RS, Everhart JA, Donwitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the U.S.Gastroenterology 2002; 122: 1500. Drossman D.A.: The functional gasrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130; 1377-90. Lu CLCY, Chen Chang FY, Lee SD. The characteristics of small bowel motility in IBS patients and normal humans. Clin.Sci; 1998; 95; 165-9. Horikawa Y, Mieno H, Inoue M, et al. Gastrointestinal motility in patients with IBS studied by using radiopaque markers. Scand.J.Gastroenterol. 1999; 34; 1990-5. Munahata J, Naliboff B, Harraf F, et al. Repetitive sigmoid stimulation induces rectal hyperalgesia in patients with IBS. Gastroenterology 1997; 112; 55-63. Stam R, Ekelenkamp K, Frankhuljzan AC, et al. Long-Lasting changes in central nervous system responsivity to colonic distention after stress in rats. Gastroenterology 2002; 123; 1216-1225. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the IBS. Gut 2001; 48:14. Chun AB, Desautels S, Slivha A, et al. Visceral algesia in IBS, fibromyalgia, and sphincter of oddi dysfunction, type III Dig Dis Sci 1999; 44; 631. Chadwick VS, Chen W, Shu D, et al : Activation of the mucosal immune system in IBS. Gastroenterology 2002; 122; 1778. Tornblom H, Lindberg G, Hyberg B, et al. Full-thickness biopsy of the jejunum reveals inflammation and enteric neuropathy in IBS. Gastroenterology 2002; 123; 1972. Barbara G, Stanghellini V, De Giorgior R, et al: Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in IBS. Gastroenterology 2004; 126; 693. OMahony L, Mc Carthy J, Kelly D, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in IBS : symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005; 128; 541-51. Rodriguez LA, Ruigomez A. Increased risk of IBS after bacterial gastroenteritis: Cohort study. BMJ 1999; 318; 565. Parry SD, Stansfield R, Jelly D, et al : Does bacterial gastroenteritis predispose people to functional gastrointestinal disorders? A prospective, community-based, case-control study. Am J Gastroenterol 2003; 98; 1970. Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, et al. Dyspepsia and IBS after a Salmonella gastroenteritis outbreak; one-year follow-up cohort study. Gastroenterology 2005; 129; 98-104. Dunlop SP, Jenkins D, Spiller RC. Distinctive clinical, psychological, and histological features of postinfective IBS. Am J Gastroenterol 2003; 98; 1578-93.

2. 3.

20. 21.

4. 5. 6.

22.

7.

24.

8. 9.

25. 26.

10. 11.

27. 28.

12.

29.

13. 14. 15. 16.

30.

31. 32.

33.

17.

34.

18.

GG

117

35.

Spiller RC, Jenkins D, Thornley JP, et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritis and in post-dysenteric IBS Gut 2000; 47: 804. Dunlop SP, Jenkins D, Neal KR, et al. Relative importance of enterockromaffin cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfectious IBS. Gastroenterology 2003; 125; 1651. Muldoon C, Magaire P, Gleeson F. Onset of sucrase-isomaltase deficiency in late adulthood. Am J Gastroenterol 1999; 94; 2298. Parry SD, Stansfield R, Jelly D, et al. Is IBS more common in patients presenting with bacterial gastroenteritis? A community-based case-control study. Am J Gastroenterol 2003; 98; 327. Ilnyckyj A, Balachandra B, Elliott L, et al. Post-travelers diarrhea IBS; a prospective study. Am J Gastroenterol 2003; 98; 596. Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, et al. A comparative reappraisal of the Rome II and Rome III diagnostic criteria: are we getting closer to the true prevalance of irritable bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(6): 441-7. Lin HC : Small intestinal bacterial overgrowth : a framework for understanding IBS IBS. JAMA 2004; 292; 852-8. Mayer EA, Berman S, Suyenobu B, et al. Differences in brain responses to visseral pain between patients with IBS and ulcerative colitis. Pain 2005; 115; 398-409. Talley N.J. Irritable bowel syndrome. Internal Medicine Journal 2006; 36; 724-728. Hobson AR, Aziz Q. Brain imaging and functional gastrointestinal disorders. Has it helped out understanding? Gut 2004; 53; 11981206. Drossman DA, Ringel Y, Vogt B, et al. Alterations of brain activity associated with resolution of emotional distress and pain in a case of severe IBS. Gastroenterology 2003; 124; 754-61. Hobday DI, Aziz Q, Thacker N, et al. A study of the cortical processing of ano-rectal sensation using fuctional MRI. Brain 2001; 124; 361-8. Dunlop SP, Coleman NS, Blackshaw E, et al. Abnormalities of 5HT metabolism in IBS. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3; 34957. Coates MD, Mahoney CR, Linden DR, et al. Molecular defects in mucosal serotonin content and decreased serotonin reuptake transporter in ulcerative colitis and IBS. Gastroenterology 2004; 126; 57-64. Saito YA, Petersen GM, Locke GRI, et al. The genetics of IBS. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3; 1057-65. Levy RL, Jones KR, Whitehead WE, et al. Irritable bowel syndrome in twins:heredity and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology 2001; 121; 799-804. Levy RL, White WE, Von Korff MR, et al. Intergenerational transmission of gastrointestinal illness beharior. Am J Gastroenterol 2000; 95; 451-456. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, et al. Bowel patterns among subject not seeking health care. Use of a guestionnaire to identifiy a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 1982; 83; 529. Walker LS, Gerber J, Smith CA, et al. The relation of daily stressor to somatic and emotional symptoms in children with and without recurrent abdominal pain. J Consult Clin Psychol 2001; 69; 85.

54.

Drossman DA, Li Z, Lesseman J, et al. Health status by gastrointestinal diagnosis and abuse history. Gastroenterology 1996; 110; 999. Creed FH, Craig T, Farmor RG. Functional abdominal pain, psychiatric illness and life events. Gut 1988; 29; 235. Longstreth GF, Thomphson W.G, Chey W.D, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130; 1480-1491. Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM: The impact of functional gastrointestinal disorders on quality of life. Am J Gastroenterol 2000; 95; 67. Keck ME, Holsboer F. Hyperactivity of CRH neuronal circuits as a target for therapeutic intenventions in affective disorders. Peptides 2001; 22; 835. Sagami Y, Shimada Y, Tayama J, et al. Effect of a corticotropin releasing hormone receptor antagonist on colonic sensory and motor function in patients with IBS. Gut 2004; 53; 958. Flatz G, Henze HJ, Palabykolu E, et al. Distrubution of the adult lactase phenotypes in Turkey. Trop. Geogr. Med 1986;38; 255-8. Dunlop SP, Hebden J, Naesdal J, et al. Abnormal intestinal premeability in subgroups of diarrhea predominant IBS. Am J Gastroenterol 2006; 101; 1288-94. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards positive diagnosis of the IBS. BMJ 1978; 2; 653-4. Connell AM, Hilton C, rvine G, et al. Variation of bowel habit in two population samples. Br Med J 1965; 5470; 1095. Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, et al. Diagnostic volue of the Manning Criteria in the IBS. Gastroenterology 1991; 100; 591. Drossman DA, Richter J, Talley NJ, et al. The Functional Gastrointestinal Disorders : Diagnosis, Pathophsiology and Treatment. Boston, Little Braun, 1994. Dal : rritabl Barsak Sendromu. Gncel Gastroenteroloji 2004; 812; 96-103. Kruis W, Thieme C, Weinzierri M, et al. A diagnostic score for the IBS : its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology 1984; 87: 1-7. Thompson WG : Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: The functional gastrointestinal disorders. Drossman DA (ed), Allan Press, Inc, Lawrence KS, 2000; 351-97. Thompson WG, Longstreth G, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders. IN: Rome II: The functional gastrointestinal disorders, 2 nd edition, Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ (Eds), et al, Degnon Associates, McLean, VA 2000, p.355. Boyce PM, Koloski NA, Talley NJ. Irritable bowel syndrome according to varying diagnostic criteria : are the new Rome II criteria unnecessasarily restrictive for research and practice. Am J Gastroenterology 2000; 95; 3176-82. Fass R, Longstreth GF, Pimental M, et al. Evidence and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of IBS. Arch Int Med 2001; 161; 2081-8. Drossman D.A: The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130; 1377-1390. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, etal : Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130; 1480-1491. www.romecriteria.org.

55. 56. 57.

36.

37. 38.

58.

39. 40.

59.

60. 61.

41. 42.

62. 63. 64. 65.

43. 44.

45.

46.

66. 67.

47.

48.

68.

69.

49. 50.

70.

51.

71.

52.

72. 73. 74.

53.

118

Haziran 2007

75.

ODonnell LJ, Virjoe J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. BMJ 1990; 300; 439-40. Tillisch K, Labus JS, Naliboff BD, et al. Characterization of the alternating bowel habit subtype in patients with IBS. Am J Gastroenterol 2005; 100;896-904. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. Irritable bowel syndrome : A technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997; 112; 2130. Oteary C, Wienekel P, Buckley S, et al. Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 6; 14631467. Schmulson MW, Chang Z. Diagnostic approach to the patient with IBS. Am J Med 1999; 107; 205. Drossman DA, Zi Z, Leseman J, et al. Health status by gastrointestinal diagnosis and abuse history. Gastroenterology 1996; 110; 999. Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, et al. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000; 119; 654. Drossman DA. Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995; 123; 688. OSullivan MA, Mahmud N, Kelleher DP, et al. Patient knowledge and educational needs in IBS. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12; 39. Jackson JL, Kroenke K. The effect of unmet expectations among adults presenting with physical symptoms. Ann Intern Med 2001; 134; 889. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in IBS: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53; 1459. Friedman G. Diet and the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20; 313. Cook IJ, Irvine EJ, Campbell D, et al. Effect of dietary fiber on symptoms and retrosigmoid motility in patinets with IBS. Gastroenterology 1990; 98; 66. Patel SM, Stason WB, Legedza A, et al. The placebo effect in irritable bowel syndrome trials : a meta-analysis. Neurogastroenterol Motil 2005; 17; 332-40. Poynard T, Regimbeau C, Benhomou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15; 355. Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty B, et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002; 97; 57. Pittler MH, Ernst E. Peppermint oil for irritable bowel syndrome: A critical review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 1998; 93; 1131. Kozlowski CM, Green A, Grundy D, et al. The 5-HT3 reseptr antagonist alosetron inhibits the colorectal distention induced depressor resyonse and spinal c-fos expenssion in the anaesthetized rat. Gut 2000; 46; 474. Bardhan KD, Bodemar G, Geldof H, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled dose-ranging study to evaluate the efficacy of alosetion in the treatment of IBS. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14; 23.

94.

Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, et al. Efficacy and safety of alosetron in women with IBS : A randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2000; 355; 1035. Chey WD, Chey WY, Heath AT, et al. Long-term safety and efficacy of alosetron in women with severe diarrhea predominant IBS. Am J Gastroenterol 2004; 99; 2195. Jones RH, Holtmann G, Radrigo L, et al. Alosetron relieves pain and improves bowel function compared with mebeverine in female non constipated IBS patients. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13; 1419. Viramontes BE, Camilleri M, Mc Kinzie S, et al. Gender related differences in slowing colonic transit by a 5-HT3 antagonist in subjects with diarrhea-predominant IBS. Am J Gastroenterol 2001; 96; 2671. Caras S, Krause G, Biesheuvel E, Steinborn C : Cilansetron shows efficacy in male and female non-constipated patients with IBS in a United States Study (abstract). Gastroenterology 2001; 120; A 217. Mueller-Lissner S, Fumagalli I, Bardhan KD, et al: Tegaserod , a 5-HT4 reseptr partial agonist, relieves key symptoms of IBS (abstract). Gastroenterology 2000; 118; A 175.

76.

95.

77.

96.

78.

97.

79. 80.

98.

81.

99.

82.

83.

100. Muller-Lissner S, Fumagalli I, Bardhan KD, et al. Tegaserod, a 5HT4 reseptr partical agonist, relieves symptoms in IBS patients with abdominal pan, bloating and constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15; 1655. 101. Kellow J, Lee OY, Chong FY, et al. An Asia-Pacific, double blind placebo controlled, randomised study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of tegaserod in patients with IBS. Gut 2003; 52; 671. 102. Nyhlin H, Bang C, Elsborg L, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized study to evaluate the efficacy, safety and tolerability of tegaserod in patients with IBS. Scand J Gastroenterol 2004; 39; 119. 103. Evans BW, Clark WK, Moore DJ, Wharwell PJ. Tegaserod for the treatment of IBS. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD 003960. 104. Fidelhaltz J, Smith W, Rawls J, et al. Safety and tolerability of tegaserod in patients with IBS and diarrhea symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97; 1176. 105. Touges G, Snape WJ, Otten MH, et al. Long term safety of tegaserod in patients with constipation-predominant IBS. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16; 1701. 106. Bardhan KD, Forbes A, Marsdan CL, et al. The effects of withdrawing tegaserod treatment in comparison with continuous treatment in IBS patients with abdominal pain / discomfort, bloating and constipation : a clinical study. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20; 210. 107. Payne A, Blanchard EB : A controlled comparison of cognitive therapy and self-help support groups in the treatment of IBS. J Consult Clin Psychol 195; 63; 779. 108. Wharwell PJ, Prior A, Faraghor EB : Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory IBS. Lancet 1984; 2; 1232. 109. Toner BB, Segal ZV, Emmott S, et al. Cognitive-behavioral group therapy for patients with IBS. Int J Group Psyrother 1998; 48; 215. 110. Blanchard EB, Schwarz SP, Suls JM, et al. Two controlled evaluations of multicomponent psychological treatment of IBS. Behav Res Ther 1992; 30; 175.

84.

85.

86. 87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

GG

119

111. Boyce PM, Talley WJ, Koloski NA, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy, relaxation therapy and routine medical care for IBS (abstract). Gastroenterology 2001; 120: A 115. 112. Eisendrath SJ, Kodama KT. Fluoxetine management of chronic abadominal pain. Psychosomatics 1992; 33; 227. 113. Pinentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of IBS. Am J Gastroenterol 2000; 95; 3503-3506. 114. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in IBS : a doubleblind randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2003; 98; 412-419. 115. Pimentel M, Park S, Kong Y, et al. Rifaximin a non-absorbable antibiotic, improves the symptoms of IBS: a double-blind randomized controlled study. AM J Gastroenterol 2005; 100; A-882. 116. Pimentel M, Chatter Jee S, Chaw EJ, et al. Neomycin improves constipation-premodinant IBS in a fashion that is dependent on the presence of methane gas: subanalysis of a double-blind randomized controlled study. Dig Dis Sci 2006; Jul 11 (epub ahead of print). 117. Pimentel M, Park S, Mirocha J, et al. The effect of a nonabsorbed oral antibiotic (rifaxmin) on the symptoms of the IBS: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145(8): 557-63. 118. Harris LA, Chang L : Irritable bowel syndrome : New and emerging therapies. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22; 128-135. 119. Maxwell PR, Rink E, Huma D, Mendall MA : Antibiotics increase functional abdominal symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97; 104-108. 120. Verda E.F, Collins S.M : Irritable bowel syndrome and probiotics. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21; 697-701. 121. Uz E, Turkay C, Ayta S, Bavbak N: Risk factors for irritable bowel syndrome in Turkish population : role of food allergy. J Clin Gastroenterol 2007; 41(4): 380-3. 122. Meyers NL, Palmer RMJ, George A : Efficacy and safety of renzapride in patients with constipation-predominant IBS : a phase II b study in the UK primary health care setting. Gastroenterology 2004; 126; A-640. 123. Camilleri M, Mc Kinie S, Fox J, et al. Effect of renzapride on transit in constipation predominant IBS. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2; 895-904. 124. Relvaux M, Beck A, Jacob J, et al. Effect of asimadoline, a kappa opioid agonist on pain induced by colonic distension in patients with IBS. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20; 237-246. 125. Hirata T, Funatsu T, Keto Y, et al: Pharmacological profile of ramosetron, a novel therapeutic agent for IBS. Inflammopharmacology 2007; 15(1): 5-9. 126. Johanson JF, Gorgano M, Holland PC, et al. Psase III efficacy and safety of RU-0211, a novel chlarid channel activator, for the treatment of constipation. Gastroenterology 2003; 124 (Supl 1). A 48. 127. Sanger GJ : Neurokinin NK1 and NK3 receptors as targets for drugs to treat gastrointestinal motility disorders and pain. Br J Pharmacol 2004; 141; 1303-1312. 128. Forbes A, Jackson S, Walter C, et al. Acupuncture for IBS : a blinded placebo-controlled trial. World J Gastroenterol 2005; 1; 40404.

129. Xing J, Laive B, Mekhail N, et al. Transcutaneous electrical acustimulation can reduce visceral percoption in pateints with the IBS: a pilot study. Altern Ther Health Med 2004; 10; 38-42. 130. Grigoleit HG, Grigoleit P : Peppermint oil in the irritable bowel syndrome. Phytomedicine 2005; 12; 601-606. 131. Maddest A, Holmann G, Plein K, et al: Treatment of IBS with Chinese herbal medicine : a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280; 1585-9. 132. Maddest A, Holtmann G, Plein K, et al. Treatment of IBS with herbal preperations : results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19; 271-9. 133. Song GR, Leng PH, Gwee KA, et al. Melatonin improves abdominal pain in IBS patients who have sleep disturbances : a randomized, double blind, placebo controlled study. Gut 2005; 54; 1402-7. 134. Whitehead WE : Hypnosis for irritable bowel syndrome: the empirical evidence of therapeutic effects. Int J Clin Exp Hypn 2006; 54; 7-20. 135. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, et al. Cognitive behavioural therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003; 125; 19-31. 136. Gonsolkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell P.J. Long term benefits of hypnotherapy for IBS. Gut 2003, 52; 1623-9. 137. Saha L, Malhotra S, Rana S, et al. A preliminary study of melatonin in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2007; 41(1): 29-32. 138. Kuttner L, Chambers CT, Hardi M J, et al. A randomized trial of yoga for adolescents with irritable bowel syndrome. Pain Res Manag 206; 11(4): 217-23. 139. Andresen V, Camilleri M : Irritable bowel syndrome : recent and novel therapeutic approaches, Drugs 2006; 66(8): 1073-88. 140. Marshall JK, Thabane M, Bargaonkar MR, James C: Postinfectious IBS after a food-borne outbreak of acute gastroenteritis attributed to a viral pathogen. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; Feb 5 (e pub ahead of print). 141. Wang JP, Hou XH : Expression of aquoporin 8 in colonic epithelium with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Chin Med J, 2007, 120 (4) : 313-6. 142. Roka R, Rosztoczy A, Leveque M, et al. A pilot study of fecal serine-protease activity: a pathophysiologic factor in diarrhea-predominant IBS. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, Mar 1 (e pub ahead of print). 143. Soytrk M, Akpnar H, Grler O, et al. Irritable bowel syndrome in persons who acquired trichinellosis. Am J Gastroenterol 2007; Feb 21 (e pub ahead of print). 144. Suh DC, Kahler KH, Choi IS, et al. Patients with irritable bowel syndrome or constipation have on increased risk for ischaemic colitis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (6): 681-92. 145. Piche T, Huet PM, Gelsi E, et al. Fatigue in irritable bowel syndrome : characterization and putative role of leptin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19 (3): 237-43. 146. Akhtar AJ, Shaheen MA, Zha J : Organic colonic lesions in patients with irritable bowel syndrome. Med Sci Monit 2006; 12 (9): CR 363-367.

120

Haziran 2007

147. Zuo XL, Li YQ, Shi L, et al. Visceral hypersensitivitey following cold water intake in subjects with IBS. J Gastroenterol 2006; 41 (4): 311-7. 148. Leeds JS, Mc Alinton ME, Lorenz E, et al. Gastric sarcoidosis mimicking irritable bowel syndrome-cause not association? World J Gastroenterol 2006; 12 (29): 4 754-6. 149. Dickman R, Feore H, Fass R : Gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome : a common overlap syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8(4): 261-5. 150. Outlaw WM, Koch KL : Dyspepsia and its overlap with irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8(4): 266-72. 151. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2006; Dec 19 (e pub aheat of print). 152. Liebregts T, Adam B, Bedeck C, et al. Immune activation in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 132; 913-20.

153. Sandler RS : Epidemiology of irritable bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990; 99; 409. 154. Bradesi S, Mc Roberts JA, Anton PA, Mayer EA: Inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: seperate or unified? Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 336-342. 155. Zuo XL, Li YQ, Li WJ, et al: Alterations of food antigen-spesific serum immunoglobulins G and E antibodies in patients with irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Clin Exp Allergy 2007; 37(6):823-30. 156. Evangelista S: Drug evaluation: Pumosetrag for the treatment of irritable bowel syndrome and gastroesophageal reflux disease. Curr Opin nvestig Drugs; 2007;8(5):416-22. 157. Lembo A, Zaman M, Jones M, Talley N: Influence of genetics on irritable bowel syndrome, gastroesophageal reflux and dyspepsia: a twin study. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(11):1343-50.

GG

121