T.C.

KIRKLARELİ VALİLİĞİ

HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ

SAĞLIK EVLERİ İZLEME DEĞERLENDİRME FORMU

İli / İlçesi : …………………… / …………………… Tarih:……./…./…….

Sağlık Evi Adı :…………………………………………………………………..

Bağlı Bulunduğu Toplum Sağlığı Merkezi:……………………………………

Adresi : ……………………………………….

Telefon / Faks : ………………/…………………

Sağlık Evi Personelinin Adı Soyadı : ………………………………

Ünvanı: Kadrosu: GSM:………………………………..

Sağlık Evi Bina Durumu: Kamu: Diğer (Belirtiniz………………)

1 . Dış tabela mevzuata uygun mu?

a. Evet

b. Hayır

2 . Bayrak var mı?

a. Evet (Mevzuata uygun mu? Uygun □ Uygun Değil □)
b. Hayır

3. Binanın dış cephesi boyalı, temiz ve bakımlı mı?

a. Evet

b. Hayır

4. Binanın iç cephesi boyalı temiz ve bakımlı mı?

a. Evet

b. Hayır

5. Engelli ve yaşlılara yönelik düzenlemeler mevzuata uygun olarak yapılmış mı?

Düzenleme Var Yok İhtiyaç Yok

a. Asansör

b. Merdiven korkuluğu

c. Rampa

d. Rampa korkuluğu

e. Engelli Tuvaleti
6 . Sağlık Evi lojmanı var mı ?

a. Evet (Sağlık Personeli kalıyor mu? Evet □ Hayır □)

b. Hayır

7. Sağlık Evi personeli forma giyiyor mu?

a. Evet

b. Hayır

8. Sağlık Evi personeli yaka kartı takıyor mu?

a. Evet

b. Hayır

9 . Sağlık Evinde genel temizlik ve hijyen sağlanmış mı?

a. Evet

b. Hayır

10. . Genel olarak sağlık evinin içi düzenli mi?

a. Evet

b. Hayır

11 . Kullanılan odaların/alanların isim tabelaları mevcut mu?

a. Evet

b. Hayır

12 . Tuvalette gerekli hijyen şartları sağlanmış mı? (kağıt havlu, sıvı sabun, çöp kovası v.b.)

a. Evet

b. Hayır

13 . Güncel demirbaş malzeme listesi mevcut mu?

a. Evet

b. Hayır

14. Yeterli miktarda sarf malzemesi var mı?

a. Evet

b. Hayır

15 . Bulundurulması gereken ilaçlar ve sarf malzemeleri mevcut mu?

a. Evet ( Uygun depolanıyor mu? Evet □ Hayır □)
b. Hayır

16 . İlaçların güncel listesi ve miad kontrolleri yapılıyor mu?

a. Evet (Miadı yakın olanlar öncelikle kullanılıyor mu? Evet □ Hayır □)
 b. Hayır

17 . Sağlık Evlerinin (elektrik, su telefon v.s) faturaları zamanında TSM'ye gönderiliyor mu?

a. Evet

b. Hayır

18 . Hizmet bölgesi ile ilgili istatistikler eletronik veya basılı ortamda tutuluyor mu?

a. Evet

b. Hayır

19 . Yapılan işlemler için kayıt defterleri mevcut mu?

a. Evet (Kayıtlar düzenli tutuluyor mu? Düzenli □ Düzenli Değil □)
b. Hayır

20 . İhtiyaçlar zamanında tespit edilip TSM'ye bildirliyor mu?

a. Evet

b. Hayır

21 . Isınma nasıl sağlanıyor?

a. Klima

b. Kalorifer

c. Elektrikli ısıtıcı

d. Soba

22. Yakıt temini sağlanıyor mu?

a. Evet

b. Hayır

23 . İç ortam sıcaklığı (18-27 C) uygun mu?

a. Evet

b. Hayır

24 . Hizmet bölgesinde TBC hastası var mı?

a. Evet (DGT takibi yapılıyor mu? Evet □ Hayır □)

b. Hayır

25. Kurum tarafından gönderilen afiş ve broşürler panoya asılıyor mu?

a. Evet

b. Hayır

26 . Yangın söndürme tüpü var mı?

a. Evet (Tüplerin periyodik kontrolleri yapılıyor mu? Evet □ Hayır □)
b. Hayır
27 . Yangın söndürme talimatnamesi var mı?

a. Evet

b. Hayır

28. Buzdolabı mevcut mu?

a. Evet (Isı kontolü yapılıyor mu? Evet □ Hayır □)
b. Hayır

29. Kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu?

a. Evet (Kişisel koruyucu malzemeler kullanılıyor mu? Evet □ Hayır □)
b. Hayır

30. Kalibrasyon gerektiren ve tıbbi amaçla kullanılan elektronik cihazların kalibrasyonu yapılmış mı?

a. Evet

b. Hayır

31 . Tıbbi atıklar için Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun gerekli tedbirler (enfeksiyöz

atıklar, kesici ve delici atıklar için ayrı tıbbi atık kapları v.b.) alınmış mı?

a. Evet

b. Hayır

32. Denetim sırasında tespit edilen mevzuata aykırı başka bir durum ve eksiklik var mı?

a. Evet (Varsa belirtiniz)

…………................................................................................................................

...............................................................................................................

b. Hayır

Diğer hususlar:

TSM Sorumlu Hekimi Denetçi Sağlık Evi Personeli

Adı Soyadı Adı Soyadı Adı Soyadı

İmza İmza İmza