HASTANE ORTAMI DIŞINDA DOĞUM YAPAN ANNE TESPİT FORMU

1. Doğum Yapan Kadının:

Adı Soyadı ve T.C. Kimlik No:

Doğum Tarihi/Öğrenim Durumu:

Eşinin Adı Soyadı ve T.C. Kimlik No:

Sosyal Güvence Türü:

Adres:

Telefon No:

* Aile Hekimi:

Toplam gebelik sayısı: Canlı Doğum: Ölü Doğum:

Doğum öncesi izlem sayısı: 1.Basamak: 2.Basamak:

Son Adet Tarihi:

Gebeliğinin Sonlanma Tarihi: ( gün / ay / yıl )

Gebeliğinin Sonlanma Şekli: Canlı Doğum □ Ölü Doğum □

Doğuma Yardım Eden: Doktor □ Ebe □
Doğumdan Sonra Anne ve Bebek : Hastane bakımı aldı □
Bebek izlem : Topuk Kanı □ Hepatit □K Vit □
Evde Doğum Yapma Nedenleri:

Sosyoekonomik durum düşüklüğü nedeniyle □

Aile ve çevre baskısı nedeniyle □
Sağlık merkezine ulaşım zorluğu nedeniyle □
Erken ve Hızlı Doğum Sebebiyle □
Bireysel Tercih Sebebiyle □
Doğumu sağlık personeli eşliğinde gerçekleşmeyen kadının tespiti

Kendisi veya yakınının bildirimi :

Sağlık evine □ Aile Hekimi veya Aile Sağlığı Elemanına □
Devlet hastanesine □ Özel hastaneye □
Sağlık kurumunun tespiti :
Sağlık evi ebesince tespit □ AH veya ASE tarafından tespit □
Devlet hastanesi tarafından tespit □ Özel hastane tarafından tespit □

2.*Aile Hekimi'nin Açıklaması:

NE TESPİT FORMU

Düşük:

Özel : Diğer :

( gün / ay / yıl )
Düşük □
Kendi Kendine □
Hastane bakımı almadı □
İşitme Testi □ Göbek bakımı □

ya Aile Sağlığı Elemanına □

rafından tespit□
rafından tespit □

Formu Düzenleyenin

Adı Soyadı/İmza