ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ HASTA SUNUM DOSYASI

HAZIRLAYAN:

Adı-Soyadı Dilara DURAK

Tarih 15//12/2022

HASTANIN GENEL BİLGİLERİ

Hasta Numarası 2575310

Dosya Numarası 2575310

Adı-Soyadı EYMEN ÜNAL

T.C. Kimlik Numarası 34364187220

Yaşı 9

Cinsiyeti ERKEK

Mesleği ÖĞRENCİ

Doğum tarihi 07.02.2014

Yaşadığı yer VEZİRKÖPRÜ

Medeni durumu BEKAR

Adresi VEZİRKÖPRÜ

Hastaneye Yatış Tarihi 16.09.23

Öyküsünün Alındığı Tarih ve Saat 16.09.23 21.14

Öyküsünün Alındığı Kişi ve Güvenilirliği KENDİSİ %90

ŞİKAYETİ
Ana yakınma BİSİKLETTEN DÜŞME
HİKAYESİ
9 yaşında erkek hasta bugün 17.00’da bisikletten düşmüş. Karnının üzerine düşmüş, kafa
travması yok. Düştükten sonra 2 kez kusmuş, ateşi olmamış. Sonrasında idrar çıkarmamış.
Dış merkezden batın içi hematom nedeni ile hastanemize sevk edildi.

ÖZGEÇMİŞ
Hastalık ∅

Operasyon ∅

Kaza ∅

Alerji ∅

Kullandığı ilaçlar ∅

Sigara, alkol, ∅
madde bağımlılığı

SOY GEÇMİŞ
Anne ∅

Baba ∅

Kardeşler ∅

FİZİK MUAYENE

Genel durum Genel durum iyi, bilinç açık koopere

Nörolojik Muayene
 Gloskow Koma Skoru 15
 Pupiler izokorik, ışık refleksi bilateral olarak alındı.
 Laterizan bulgu yok
 Ense sertliği yok
 Spinal aksta hassasiyet yok
 4 ekstremite hareketleri olağan servikal hassasiyeti yok .
Batın Muayenesi
 Sağ üst kadranda 10 cm morluk mevcut
  Batında defans, rebound saptanmadı
 Sağ üst kadranda hassasiyet mevcut.
 Bağırsak sesleri alındı, normal olarak izlendi.
Solunum ve Dolaşım Muayenesi
 Kalp sesleri doğal, akciğer sesleri doğal.
 Pretibial ödem bilateral negatif.
 Çap farkı yok, distal nabızlar açık.
 Homans bilateral negatif..
 Pelviste ve toraksta hassasiyet yok.

Vital bulgular
Kan Basıncı 125/87mmhg

Nabız 72/dk

Solunum sayısı/dak 15/dk

Vücut sıcaklığı 36,5C

ÖZET
ANALİZ Ön tanı:
Pankreas başı yaralanması
Sağ böbrek ve adrenal yaralanma
Safra kesesi ve yolları yaralanması
Karaciğer yaralanması
 PLAN İSTENECEK LABORATUVAR TETKİKLERİ:
Tam Kan sayımı
ABO+Rh tayini
Karaciğer Fonksiyon Testi
Böbrek Fonksiyon Testi
Kan Biyokimya
Pt, aptt
Kan Gazı
Tam idrar Analizi
İSTENECEK GÖRÜNTÜLEME TETKİKLERİ:
BT, Abdomen - üst, kontrastlı
BT, Pelvis, kontrastlı
BT, TORAKS
EKG Elektrokardiyogram
Akciğer Grafisi PA
Ayakta Direkt Batın Grafisi (ADB)
Pelvis Grafisi

TETKİK SONUÇLARI:
LAB SONUÇLARI
Hastanın idrar değerlendirmesi normal olarak izlendi.
TETKİK SONUÇLARI

Hastanın Toraks BT’ si normal olarak izlendi.

KONTRASTLI ÜST-ALT ABDOMEN BT İNCELEMESİ

Karacer boyutu normaldir. Karaciğer segment 4 ve 8 de ağırlıklı olarak segment 4’ü

ilgilendiren yaklaşık 45x60x85 mm boyutlarında laserasyon-hematom alanı izlendi. Orta
hepatik venle yakın komşuluk göstermektedir. Laserasyon derinliği yaklaşık olarak 5 cm dir.
Periportal alanda muhtemel kanama de ilişkili sıvılar mevcuttur. Ayrıca segment 1’i büyük
oranda kateden genis laserayon hattı mevcut olup bu düzeyde parankim kontrastlanması
heterojendir. Perihepatik, sag parakolik ve pelvik düzeyde hemorajik sıvı değerleri izlendi.
Aktif ekstravazasyona ait belirgin kontrast madde kacağı izlenmedi.

Safra kesesi ve pakreas normaldir. Intrahepatik safra yolları normaldir. Dalak normal
boyutlarda olup parankimi homojendir

Her iki sürrenal normaldir. Her iki böbrek boyutları konturları, parankim dansitesi ve
pelvikaliksiyel yapıları doğaldır. Mesane boyutları, konturları ve lümeni normaldir
Kesin Tanı:
Karaciğer Lazerasyonu

Tedavi:

Ursofalk 3x100 mg

sefotaksım 3x2 gr

flagyl 3x500 mg

1650 cc 1/1 sf %5dex 24h ıv ınf

oralı stoplanması ng takılıp serbeste alınması onerılır

AKIŞ ŞEMASI:

Hasta Bisikletten Düştü

Karın ağrısı, Kusma sebebiyle hastaneye başvurma

Hastanede Batın BT çekilmesi

Batın içi hematomun tespit edilmesi

Hastanemize sevk edilmesi

Ursofalk 3x100 mg

sefotaksım 3x2 gr

flagyl 3x500 mg

1650 cc 1/1 sf %5dex 24h ıv ınf

oralı stoplanması ng takılıp serbeste alınması onerılır