Pediatrik Tıbbi Geçmiş Formu

Bu formdaki cevaplarınız, sağlayıcınızın çocuğunuzun tıbbi geçmişini anlamasına yardımcı olacaktır.

Çocuğun Adı Doğum Tarihi __ /__ /____

Formu Dolduran Kişi ve Yakınlığı
Form Tamamlama Tarihi __ /__ /____

İlaçlar:

İlaç Adı Dozu Günde Kaç Kez

İlaç Alerjisi:  Var  Yok

Varsa, Hangi İlaçlara ve Ne tür Bir Reaksiyon Gösterir?: _____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Aşılama Geçmişi:

Bildiğim Kadarıyla Çocuğum Aşılanma Konusunda Güncel.  Evet  Hayır

Hayırsa, Neden?: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
Doğum Geçmişi:

Hamilelik Sırasında Yaşanan Tıbbi Problem Varsa Belirtiniz.____________________________

Hamilelik Sırasında Alınan İlaçları Yazınız.__________________________________________

Hamilelik Sırasında Alkol veya Madde Kullanımı Oldu Mu?:  Evet  Hayır

Doğum Türü:  Sezaryen  Acil Sezaryen  Forseps  Normal Doğum

Normal Doğum Değilse, Neden?: _________________________________________________

Gebelik Haftası Sayısı: ________

Doğum Kilosu: ______ APGAR Testi: ___1 Dakika ___5 Dakika Boşaltma Kilosu:___________

Bebeğiniz Hepatit B Aşısı Oldu Mu?:  Hayır  Evet Evetse, Tarih:___ /___ /______

Yeni Doğan İken Yaşanan Tıbbi Problemleri Belirtiniz.: _________________________________

Doğum Yapılan Hastane: ________________________________________________________

Kişisel Tıbbi Geçmiş:

Lütfen Çocuğunuzun Sahip Olduğu Tüm Tıbbi Problemleri İşaretleyiniz.

 ADD/ADHD  Diyabet  Astım

 Su Çiçeği  Egzama  Kanama Bozukluğu

 Baş Ağrısı  Kalp Üfürümü  Böbrek Hastalığı

 Karaciğer Hastalığı / Hepatit  Nöbetler  Bronşiyolit

 Sarsıntı  Doğuştan Gelen Kalp Hastalığı  Engellilik

 Kansızlık  Kırık  Vezikoüreteral Reflü

 Alerji  İdrar Yolu Enfeksiyonu  Görme Problemleri

 İşitme Problemleri  Yüksek Tansiyon

Hastaneler:

Çocuğunuz Her Gece Bir Hastanede Kaldı MI?:  Evet  Hayır

Evet ise, Ne Zaman ve Neden?: __________________________________________________

_______________________________________________________________________