İŞE GİRİŞ PERİYODİK MUAYENE FORMU

İŞYERİNİN:
Ü nvanı
SGK Sicil No
Adresi
Tel No
Faks No
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğ imi ve
muayene sırasında verdiğ im bilgilerin doğ ru ve eksiksiz Fotoğraf
olduğ unu beyan ederim.

Çalışanın Adı Soyadı

İMZA
---------------------------------------------------------------------------
ÇALIŞANIN:
Adı ve soyadı
T.C.Kimlik No
Doğ um Yeri ve Tarihi
Cinsiyeti
Eğ itim durumu
Çocuk
Medeni durumu
sayısı
Ev Adresi
Tel No.
Mesleğ i
Yaptığ ı iş (Ayrıntılı olarak
tanımlanacaktır.)
Çalıştığ ı bö lü m
Daha ö nce çalıştığ ı
yerler
İşkolu Yaptığ ı iş Giriş-çıkış tarihi
(Bu gü nden
geçmişe doğ ru)
1.
2.
3.
Özgeçmişi:
Kan grubu
Konjenital/kronik
hastalık
Bağ ışıklama
- Tetanoz
- Hepatit
- Diğ er
Soy geçmişi
Anne Baba Kardeş Çocuk

FR.İSG.17 Rev:00
 İŞE GİRİŞ PERİYODİK MUAYENE FORMU

TIBBİ ANAMNEZ:
1. Aşağ ıdaki yakınmalardan herhangi birini yaşadınız mı? Hayır Evet
- Balgamlı ö ksü rü k
- Nefes darlığ ı
- Gö ğ ü s ağ rısı
- Çarpıntı
- Sırt ağ rısı
- İshal veya kabızlık
- Eklemlerde ağ rı
2. Aşağ ıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi? Hayır Evet
- Kalp hastalığ ı
- Şeker hastalığ ı
- Bö brek rahatsızlığ ı
- Sarılık
- Mide veya on iki parmak ü lseri
- İşitme kaybı
- Gö rme bozukluğ u
- Sinir sistemi hastalığ ı
- Deri hastalığ ı
- Besin zehirlenmesi
3. Hastanede yattınız mı? Hayır Evet ise tanı ?

4. Ameliyat geçirdiniz mi? Hayır Evet ise neden ?

5. İş kazası geçirdiniz mi? Hayır Evet ise ne oldu ?

6. Meslek Hastalıkları şü phesi ile ilgili
tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz Hayır Evet ise sonuç ?
mu?
7. Maluliyet aldınız mı? Hayır Evet ise nedir ve oranı ?

8. Şu anda herhangi bir tedavi gö rü yor

Hayır Evet ise nedir ?
musunuz?
Hayır
9.Sigara içiyor Bırakmış ..........ay/yıl ö nce .............ay/yıl içmiş ...........adet/gü n içmiş
musunuz? Evet ..........yıldır ..............adet/gü n
Hayır
10. Alkol alıyor Bırakmış ..............yıl ö nce ..............yıl içmiş ................sıklıkla içmiş
musunuz? Evet ..........yıldır ..............sıklıkla
FİZİK MUAYENE SONUÇLARI:
a) Duyu organları
- Gö z
- Kulak-Burun-Boğ az
- Deri
b) Kardiyovaskü ler sistem
muayenesi
c) Solunum sistemi muayenesi
ç) Sindirim sistemi muayenesi
d) Ü rogenital sistem
muayenesi
e) Kas-iskelet sistemi

FR.İSG.17 Rev:00
 İŞE GİRİŞ PERİYODİK MUAYENE FORMU

muayenesi
f) Nö rolojik muayene
g) Psikiyatrik muayene
ğ) Diğ er
-TA : / mm-Hg
-Nb : / dk.
-Boy: Kilo: Vü cut Kitle İndeksi:
LABORATUVAR BULGULARI:
a) Biyolojik analizler
- Kan
- İdrar
b) Radyolojik analizler
c) Fizyolojik analizler
- Odyometre
- SFT
ç) Psikolojik testler
d) Diğ er

KANAAT VE SONUÇ* :

1- …………………………………………………………………………...işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.

2- ……………………………..………………………………………………………………………..şartıyla çalışmaya elverişlidir.

……/……/……

(*Yapılan muayene sonucunda çalışanın gece veya vardiyalı çalışma koşullarında çalışıp çalışamayacağ ı
ile vü cut sağ lığ ını ve bü tü nlü ğ ü nü tamamlayıcı uygun alet teçhizat vs... bulunması durumunda çalışan için
bu koşullarla çalışmaya elverişli olup olmadığ ı kanaati belirtilecektir.)

İMZA

Adı ve Soyadı:
Diploma Tarih ve No:

FR.İSG.17 Rev:00