Rapor

YÜKSEKTE ÇALIŞMA İZİN FORMU Tarihi

: . . . . / . . . . / 2018

Firma Ünvanı

TANITICI BİLGİ AÇIKLAYINIZ

Yüksekte Çalışılacak Yer

Yapılacak İş

İşin Tahmini Tamamlanma Süresi

Gözlemci Adı-Soyadı

ÖNEMLİ HUSUSLAR UYGUN UYGUN DEĞİL UYGUN DEĞİLSE YAPILMASI GEREKENİ AÇIKLAYINIZ

Bağlantı Noktası (standartlara uygun ce'li)

Paraşüt Tipi Emniyet Kemeri (standartlara uygun ce'li)

Halatın Durumu (Boyu, Yıpranma) (standartlara uygun ce'li)

Kanca, Karabina,Düşüş Durdurucu,Halat tutucu vs.Durumu (standartlara uygun ce'li)

Erişim araçlarının devrilmeye karşı önlemleri alınmışmıdır.Periyodik kontrolleri varmıdır.

Araçları kullancak personelin ehliyeti var mı?

İskele malzeme ve montaj kontrolu yapılmış, onaylanmışmıdır

Gereken kısımlarda enerji kesilmiş , kilitleme/etiketleme yapılmışmıdır

Hava Koşulları Uygunmudur.

Yüksekte çalışacak personelin kullandığı alet-edevatın düşmelerine karşı önlem

alınmışmıdır.

Yüksekte Çalışacak Kişilerin Eğitimi ve Sağlık Durumları

Düşme tehlikesi olan yüksek yerlerde çalışma yaparken emniyet kemerimi mutlaka takacağımı, diğer iş güvenliği kurallarına uyacağımı ve yüksekte çalışmak için sağlık durumum hakkında vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu taahhüt
ederim. Sağlık durumum, iş güvenliği kurallarına uyulmaması ve kişisel koruyucu kullanılmaması nedeniyle meydana gelebilecek bir kaza ve kaza sonucu oluşabilecek sorunlardan, kendim sorumluyum.

Yüksekte Çalışacak Personel Adı Soyadı : Tarih: İmza:

İlave önlem ve talimatlar :

….…..…...……..…....……………….......……...…………………………………......………………………………………………………………………………………………………..

….…..…...……..…....……………….......……...…………………………………......………………………………………………………………………………………………………..

Yüksekte çalışılırken aşağıda işaretli kişisel koruyucu malzemeler zorunlu kullanılacaktır. (Yüksekte çalışma yaptıran sorumlu amir tarafından doldurulur)

1- Kulak Tıkacı 9- Yarım/Tam Yüz maske 17- Kuru Ortam iş Eldiveni

2- Kulaklık 10- Hava Tüplü Maske 18- Yağlı Ortam İş Eldiveni
3- Kaynakçı önlüğü 11- Paraşüt Tipi Emn. Kemeri 19- Sıcak İş Eldiveni
4- Baret 12- Sıcak İş Ayakkabısı 20- Asit Eldiveni
5- İş Gözlüğü 13- Ç.Burunlu İş Ayakkabısı(Kaymaz) 21- Ahşap Tabanlı Sıcak İş Ayakkabısı
6- Asit Gözlüğü 14- Elektrikçi İş Ayakkabısı(Kaymaz) 22- Alimünize/Kapitone Sıcak İş Elbisesi
7- Kaynakçı Gözlüğü 15- Cam Eldiveni 23- Asit Elbisesi
8- Toz Maskesi 16- Kaynakçı Eldiveni 24- Diğer: (İŞE UYGUN YAŞAM HATTI………..……..……)
İşi Yaptıran Amir İşin Yapıldığı Sahadaki Sorumlu Formen İşi Yapacak firmanın sorumlusu İş Güvenliği Uzmanı