YÜKSEKTE VE ÇATIDA ÇALIŞMA İZİN FORMU

Proje Adı :

Alt Yüklenicinin İşin

Ünvanı: Yeri:
Yaptığı İş: Başlangıç Tarihi (Tarih/Saat):
İzin Alan Kişi: Bitiş Tarihi (Tarih/Saat):
İşin Tanımı(Kısaca):

İşte Kullanılacak Ekipman:

İŞE BAŞLAMADAN ÖNCE ALINACAK TEDBİRLER E H G

1-Çalışanların kronik baş dönmesi, tansiyon vb.rahatsızlıkları, yükseklik korkusu var mı?Varsa izin verilmez.
2-Yükseğe çıkarken merdiven-iş iskelesi kullanılıyor mu?Güvenlik konrtolu yapılmış mı?
2.1- Merdiven basamakları sağlam ve güvenli mi?
2.2- Merdivenin kaymayı önleyici pabuçları var mı?
2.3- Üst noktadan bağlanabilecek/sabitlenecek yapıda mı? (Değilse bir kişi merdiveni tutmalıdır)
2.4- Yapı iskelesi kurulmuşsa sağlamlığı kontrol edilmiş mi? Güvenli mi?
2.5- İskelelerde korkuluk var mı? Varsa korkuluk yüksekliği enaz 90 cm mi?
2.6- Tekerlekli iskele kullanılıyorsa tekerlekler kilitlenebilir yapıda mı?
3- Çatı kırılabilir malzemeden mi yapılmış? Cevabınınz evet ise;
3.1- Çatıda üzerine basmak için özel platform basamak var mı?
3.2- Kırılabilir malzemeden yapılmış ise "üzerine basmayın"," Basamak veya platforma basın" uyarı levhaları var mı?
4 -Yapılan işe uygun kişisel koruyucular kullanılıyor mu? (Emniyet kemeri, eldiven, gözlük, iş ayakkabısı, vb.)
4.1- Yüksekte çalışmalarda (2,5 metre üzerinde) emniyet kemeri kullanılıyor mu?
4.2-Emniyet kemeri paraşüt tipi mi? "CE" onaylı mı? (Değilse kullanmasına izin verilmez)
4.3-Emniyet kemeri çift halatlı mı? Geçişlerde bir halat bağlayıp, diğer halatı açılarak mı kullanılıyor?
5-Yüksekte ki çalışma alanının altında çalışma yapılıyor mu?
5.1- Bu çalışmalardan etkilenebilecek insan ve makine var mı?
5.2- Varsa ve gerekliyse iş ve makinaları durdurulmuş mu? Yeterli önlem alınmış mı?
6- Yüksekte çalışma alanlarının yakınından enerji nakil hatları geçiyor mu?
6.1- Varsa çalışmalarda gerilim hattına temas edecek veya atlamaya neden olabilecek malzemeler kulanılacak mı?
6.2-Kullanılacak ise; tehlike yaratmayacak bir donanım olduğu kontrol edildi mi? Güvenli değilse izin verilmez
7-Çatıda ve yüksekte kaynak işleri ve/veya ateşli çalışma yapılacaksa özel izin ve tedbirler alnmış mı?
8-Çatıda ve/veya yüksekte çalışma süresince gözlemciye gerek var mı? Varsa görevlendirilmiş mi?
9 -Kullandıkları el aletleri sağlam ve güvenli mi?
10- Elektrik bağlantıları uygun-sağlam mı?
11-Geniş sahalarda boşluklarda yapılan çalışmalarda altta emniyet ağına gerek var mı? Varsa gerilmiş mi?
12- Yüksekte çalışma "can halatı" gerektiriyor mu? Eğer gerekli ise uygun can halatı ve bağlantısı var mı?

ÖZEL TEDBİRLER:
(Çalışma alanınına ALT YÜKLENİCİ FİRMA SORUMLUSU ve İş Güvenliği Sorumlusu kontroluna bağlı olarak yukarıda tanımlanan
durumların dışında özel önlem gerekiyorsa burada belirtilir.)

NOT:İzin formunun bir nüshası ALT YÜKLENİCİ FİRMA sorumlusunda bulunur

İzin formu işin bitim tarihinden itibaren 1 ay muhafaza edilir. Eğer bir kaza varsa form kaza raporu ile birlikte 10 yıl saklanır.
E: Evet, H: Hayır, G: Gerekli değil anlamındadır.

Alt Yüklenici Firma Alt Yüklenici Firma

Şantiye Şefi İSİG Sorumlusu
Adı Soyadı: Adı Soyadı: Adı Soyadı: Adı Soyadı:
İmza İmza İmza İmza

615915584.xls