SAĞLIK BELİRTİLERİ ANKETİ

Hasta Adı: ______________________________________________ Tarih:___________________

Son 14 gün içindeki sağlık durumunuza göre aşağıdaki belirtilerin her birini derecelendirin.
Puan Ölçeği

0 – Hiçbir zaman belirti görülmüyor.

1 – Ara sıra oluyor, etkisi şiddetli değil
2 – Ara sıra oluyor, etkisi şiddetli
3 – Sık sık oluyor, etkisi şiddetli değil
4 – Sık sık oluyor, etkisi şiddetli

BAŞ
__________ Baş ağrısı
__________ Baygınlık
__________ Baş Dönmesi
__________ Uykusuzluk Toplam __________

GÖZ
__________ Sulu veya kaşıntılı gözler
__________ Şişmiş, kızarık veya yapışkan göz kapakları
__________ Gözaltı torbaları veya göz çevresinde koyu halkalar
__________ Bulanık veya az görme Toplam__________
(Yakını veya uzak görüşlülüğü içermez.)

KULAK
__________ Kaşıntılı kulaklar
__________ Kulak ağrısı, kulak enfeksiyonları
__________ Kulakta sıvı birikimi alınması
__________ Kulaklarda çınlama, işitme kaybı Toplam__________

BURUN
__________ Burun tıkanıklığı
__________ Sinüs problemleri
__________ Bahar nezlesi
__________ Hapşırma atakları
__________ Aşırı mukus oluşumu Toplam__________

AĞIZ/BOĞAZ
__________ Kronik öksürük
__________ Öğürme, sık sık boğaz temizleme ihtiyacı
__________ Boğaz ağrısı, ses kısıklığı, ses kaybı
__________ Şişmiş veya rengi değişmiş dil, diş etleri ve dudaklar
__________ Ağız ülseri Toplam__________
CİLT
__________ Akne
__________ Kurdeşen, kızarıklık, kuru cilt
__________ Saç dökülmesi
__________ Kızarma, sıcak basma
__________ Aşırı terleme Toplam__________

KALP
__________ Düzensiz kalp atışı
__________ Hızlı veya şiddetli kalp atışı
__________ Göğüs ağrısı Toplam__________

AKCİĞER
_________ Göğüs tıkanıklığı
__________ Astım, bronşit
__________ Nefes darlığı
__________ Nefes almada güçlük Toplam__________

SİNDİRİM SİSTEMİ
__________ Bulantı, kusma
__________ İshal
__________ Kabızlık
__________ Şişkinlik hissi
__________ Geğirme, gaz
__________ Göğüste ağrılı yanma hissi
__________ Bağırsak/Mide ağrısı Toplam__________

EKLEMLER/KAS
__________ Eklemlerde ağrı veya ağrılar
__________ Artrit
__________ Kas sertliği veya hareket kısıtlılığı
__________ Kaslarda ağrı veya ağrılar
__________ Halsizlik veya yorgunluk hissi Toplam__________

AĞIRLIK
__________ Aşırı yeme/içme
__________ Belirli yiyecekleri yeme isteği
__________ Aşırı kilo
__________ Mecburi yeme isteği
__________ Vücudun su tutması
__________ Zayıflık Toplam__________

ENERJİ/ AKTİVİTE
__________ Yorgunluk, halsizlik
__________ Hissizlik, uyuşukluk
__________ Hiperaktivite
__________ Huzursuzluk Toplam__________
ZİHİN
__________ Zayıf hafıza
__________ Karıştırma, yetersiz anlama
__________ Zayıf konsantrasyon
__________ Zayıf fiziksel koordinasyon
__________ Karar vermede zorluk
__________ Kekeleme veya kekemelik
__________ Konuşma bozukluğu
__________ Öğrenme güçlüğü Toplam__________

DUYGULAR
__________ Değişken ruh hali
__________ Anksiyete, korku, gerginlik
__________ Öfke, sinirlilik, saldırganlık
__________ Depresyon Toplam__________

DİĞER
__________ Sürekli hastalık hali
__________ Sık veya zorunlu idrara çıkma
__________ Genital kaşıntı veya akıntı Toplam__________

GENEL TOPLAM__________
DIGESTIVE TRACT
JOINTS/MUSCLE
WEIGHT
ENERGY/ACTIVITY
MIND
EMOTIONS
OTHER