Bu Bölüm

TÜRKİYE CUMHURİYETİ Nüfus Müdürlüğünce

İÇİŞLERİ BAKANLIĞI NÜFUS CÜZDANI Doldurulacaktır.
Nüfus ve Vatandaşlık İşleri
Genel Müdürlüğü TALEP BELGESİ Yılı Özel Kütük No.

Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Numarası Önceki/Kızlık (Bekarlık) Soyadı Cinsiyeti

Adı Soyadı Kan Grubu

Baba Adı Anne Adı

Parmak İzi

Doğum Yeri Doğum Tarihi

İli İlçesi
İmzası
Mahalle/ Köy Cilt Aile Sıra No Sıra No

Ev Adresi Muhtar / Kurum Yetkilisinin;

Adı, Soyadı, Kurumu,
Ev Telefonu Ünvanı, Tarih, İmzası.

İş Adresi FOTOĞRAF

(Fotoğraflar
İş Telefonu
yapıştırıldıktan
sonra, sola yanaşık
E-posta adresi olarak
mühürlenecektir).

BU BÖLÜM NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜNCE DOLDURULACAKTIR.

Adı, Soyadı, Ünvanı, İmzası NÜFUS Adı, Soyadı, Ünvanı İmzası

CÜZDANINI
DÜZENLEYEN
PERSONEL

Seri ve Numarası NÜFUS Adı İmzası

CÜZDANINI
ALAN
Tarihi Soyadı
İLGİLİNİN

Cüzdanı Kayıt Numarası Yakınlık Derecesi

AÇIKLAMALAR
1. Fotoğraflar ilgili bölüme yapıştırılmış zımbalandıktan sonra, sola yanaşık olarak mühürlenmiştir.
2. Belgedeki fotoğraf ile nüfus cüzdanına yapıştırılan fotoğraf aynı, son altı ay içinde ve sivil giysilerle çektirilmiş
olaracaktır.
3. Muhtarlığın/kurumun adı ilgili bölüme yazılacaktır.
4. Belge kurum yetkilisi tarafından onaylandığı takdirde; kurumun adı, kurum yetkilisinin ünvanı ve ilgilinin ev adresi ile
birlikte iş adresi de adres bölümüne yazılacaktır.
5. Resmi vekilin müracaatı halinde, vekaletnamenin bir örneği belgeye eklenecektir.
6. Kan grubunun yazılması istenildiği takdirde; sağlık kurumundan alınan kan grubu belgesi ibraz edilecek ve fotokopisi bu
belgeye eklenecektir.
7. İmza atamayanların, imzası yerine parmak izi alınacaktır.