GEBE-LOHUSA ZLEME F

T.C.
SALIK BAKANLII
Form No: 005

TC Kimlik No:
Ad Soyad:
Doum Tarihi:
Ei le Akrabalk Durumu:
renim Durumu:
i:
Evlenme Ya:
lk Gebelik Ya:
Einin Ad:

Kurumu:
Sra No:
Muhtarl:
Soka:
Ev No:
Tlf.No:

Kanc Gebelii

Canl
Doum
Says

Gebenin Tespit Edildii Tarih

..../..../......

l
Doum
Says

Yaayan
ocuk
Says

Dk
Says

len
ocuk
Says

Gebelik ncesi
Annede Mevcut
Sistemik Hastalk

Pelvis
Durumu

Bir nceki
Kan Grubu - Einin Kan Grubu - Gebeliin Bir nceki Gebeliin
Rh
Rh
Sonlanma
Sonucu
Tarihi

Dar
pheli

Uygun

DM
HT
KVS

........ gn

Canl doum

........ ay

l doum

........ yl

Dk

Astm

Bir nceki
Doumun Yeri

Hastanede

Veya Dier SalkKuruluunda

Evde Salk Personeli Yardm le
Evde Kendi Kendine

Dier
Bir nceki
Gebelikte

Gebelik ncesi Kulland

Koruyucu Yntem
RA

Kanama
Yksek tansiyon

Hap

eker Hastal
Plesantann Erken
Ayrlmas

Kondom
Yok

Doum ve Doan ocukla lgili Bilgiler

Gebelik Sonucu ve Tarihi

Doum Nasl Yapld ?

Doumun Yeri ve Biimi

...............................................

Dier

...............................................

Yok

Spontan

Hastanede

l Doum:

Vakum

Veya Dier Salk Kuruluunda

Var:.

Canl Doum:

Forseps

Evde Salk Personeli Yardm leKilosu ................... gr.

Sezaryen

Evde Kendi Kendine

Boyu .................... cm

Notlar: .............................

Geli Biimi:

........................................

...../...../..........

................................

........................................ ........................................

................................ Doumun Planland Yer

........................................ ........................................

...............................................

................................ .

...............................................

................................

Ebenin Ad Soyad : ..........................................

Tarih : ....../......./............
mzas : ..........................................

Cinsiyeti

Dk:

Dier:

Enfeksiyon

Doutan ekil Bozukluu

Doan Bebek

oul Doum

Hekimin Ad Soyad : ..........................................

Tarih : ....../......./............
mzas : ..........................................

Risk Durumu:
Son Adet Tarihi:
Beklenen Doum Tarihi:
Boy:.cm

Tetanoz asnn
yapld tarihler

1.A:
2.A:
3.A:

4.A:
5.A:

ZLEM VE DANIMANLIK
Tarih

Kan
Gebelik Arlk
Basnc dem
Haftas
(Kg)

Varis

(mmHg)

ocuk
Hemo- Kalp
Nabz drarda
Geli
globin
Sesi
/dakika Protein
Biimi
%
(say/da
k)

Gebe
Demir

Sistemik Muayene

Laboratuar Bulgular

Doum ncesi Bakm Ynetim Rehberine uygun izlem,

danmanlk ve sevk

Sonraki
zleme
Tarihi

mza

LOHUSA ZLEM
Tarih

Kan Basnc /mmHg

Nabz/dakika

Kanama Takibi

Ate

Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberine uygun izlem, danmanlk ve sevk

mza