Hasta Anamnez Formu Tarih/ 05.12.

2025

Kişisel Bilgiler Acil Durum İletişim Bilgileri

Hasta Ad / Soyad: Telefon Numarası:

K Medeni Durum: Adres:

E Doğum Tarihi:

Şikayetler

Gözle ilgili mevcut şikayetler:

Şikayetlerin ne zaman başladığı ve şiddeti:

Göz Geçmişi

Daha önce geçirilmiş göz hastalıkları veya yaralanmalar:

Ameliyat geçmişi (katarakt ameliyatı vb.):

Kullanılan kontakt lens veya gözlük bilgisi:

Göz Ailesel Geçmişi

Ailedeki önemli göz hastalıkları (glokom, katarakt vb.):

Kalıtımsal göz sorunları (retinitis pigmentosa vb.):

Sistemik Hastalıklar

Şeker hastalığı, hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların varlığı:

Romatizmal hastalıklar, tiroid sorunları gibi ilgili sistemik durumlar:

Hasta Anemnez Formu

Kullanılan İlaçlar

Gözle ilgili veya sistemik olarak kullanılan ilaçlar:

Göz damlaları veya merhemler:

Alerjiler

İlaç alerjileri veya gözle ilgili alerjik reaksiyonlar:

Şikayetlerin ne zaman başladığı ve şiddeti:

Geçmiş Muayene Bulguları:

Daha önce yapılan göz muayenelerinde tespit edilen bulgular veya teşhisler:

Önceki reçeteler veya tedavi planları:

Diğer Önemli Bilgiler:

Gözle ilgili özel bir durum (lens intoleransı, kontakt lens kullanımı vb.):

Gözle ilgili ameliyat veya tedavi geçmişi:

Dr. Güler Tombul 0212 123 24 25

G ö z D o k t o r u merhaba@harikasite.web.tr