CERRAHİ HATALARIN ÖNLENMESİ VE

DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ
 İÇERİK
• CERRAHİ HATALAR
• CERRAHİ HATALAR NELERDİR?
• CERRAHİ HATALARIN ÖNLENMESİ
• CERRAHİ HATALARLA İLGİLİ BAZI VAKALAR
• DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ
• DÜŞME RİSKİ
• DÜŞME NEDEN ÖNEMLİDİR?
• DÜŞMELERİN ÖNLENMESİNDE KİMLER SORUMLUDUR?
• DÜŞMEYE SEBEP OLAN RİSK FAKTÖRLERİ
• DÜŞMELER NASIL ÖNLENEBİLİR?
• DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ AMACIYLA HASTANELERDE KULLANILAN ÖLÇEKLER
• SONUÇ
• KAYNAKÇA
• HAZIRLAYANLAR
CERRAHİ HATALAR
 Dünya Sağlık Örgütü’ne göre her 10 hastadan biri tıbbi hatalar nedeniyle ciddi şekilde
zarar görmektedir. Tıbbi hataların meydana gelmesinin hasta, hasta yakınları, sağlık
çalışanları ve sağlık sistemine birçok olumsuz etkisi bulunmaktadır.

Hasta için komplikasyonlara, tedavinin aksamasına, tanı ve tedavi işlemlerinin tekrarına,

anksiyete yaşamasına, ilaç harcamalarının artmasına, sağlık çalışanlarına karşı güven
kaybına neden olurken kurumsal olarak maliyette artış ve kurum imajının olumsuz
etkilenmesi söz konusudur

Sağlık bakım sistemi içinde önlenebilir tıbbi hataların yaklaşık olarak

yarısını oluşturan ve en çok rapor edilen hata ise cerrahi işlem
hatalarıdır
 CERRAHİ HATALAR NELERDİR?

• Yanlış taraf,
• Yanlış ameliyat,
• Yanlış hasta,
• Yanlış nakil,
• Yanlış organ,
• Cerrahi alanda yabancı cisim unutulması
şeklinde görülmektedir.
Cerrahi işlem hataları sonucunda
fiziksel veya psikolojik yaralanmalar
ile birlikte ölüm gelişebilmektedir.
Cerrahi işlem hatalarının hem
sistem hem de süreçle ilgili
faktörlerden kaynaklandığı
düşünülmektedir.
 SİSTEM İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

- Kurumsal eksiklikler/cerrahi işlemin resmi olarak doğrulanmaması,

- Cerrahi işlemlerle ilgili ameliyat öncesi kontrol listesinin olmaması,
- Cerrahi alanın belirlenmesinden yalnızca cerrahın sorumlu olması,
- Olağan dışı ve acil vakaların meydana gelmesi,
- Ameliyat öncesi hazırlık sürecinin kısaltılmaya çalışılması,
- Ameliyatta olağan dışı araç-gereç kullanımının ya da özel hasta
pozisyonunun gerekmesi,
- Oryantasyon ve eğitim eksikliğinin olması,
- Anatomik bozukluklar ve obezite gibi faktörlerdir.
 SÜREÇ İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

- Ameliyat öncesi hasta değerlendirmesinin yetersiz yapılması,

- Tıbbi kayıtların tam olarak incelenmemesi,
- Sağlıklı/hasta birey ve cerrahi ekip üyeleri arasında iletişim eksikliği olması,
- Birden fazla cerrahın aynı ameliyatta görev alması,
- Sağlıklı/hasta bireye aynı anda birden fazla ameliyat yapılması,
- Sağlıklı/hasta birey ve ailesinin cerrahi alan işaretleme sürecine dahil edilmemesi,
- Cerrahi alanın doğru veya açık bir şekilde işaretlenmemesi,
- Cerrahi işlem prosedürlerine uyulmaması,
- Sağlıklı/hasta bireyin bilgilerinin ameliyattan hemen önce tekrar gözden
geçirilmemesi,
- Cerrahi ekip üyeleri arasında iletişim sorunları yaşanmasıdır.
 CERRAHİ HATALARIN ÖNLENMESİ
Cerrahi işlem hatalarının en aza indirilebilmesi için
alınabilecek önlemlerin en önemlisi;

Cerrahi işlemler öncesi işlemin adı, yeri ve bölgesinin

sorumlu hekim tarafından doldurulması, doğru, eksiksiz
kayıt tutulması ve bireyden aydınlatılmış onam alınmasıdır.

Bununla birlikte klinikten ayrılmadan önce cerrahi işlem

uygulanacak sağlıklı/hasta bireyin sorumlu hekimi tarafından
işlem uygulanacak tarafın tekrar değerlendirilmesi ve
işaretlenmesi son derece önemlidir
1. Hasta güvenliği konusunun sağlık kuruluşlarında,
yönetimin öncelikleri arasında yer alması,
2. Kuruluşlarda hasta güvenliği konusunun kurumsal
bir sorumluluk olarak benimsenmesi,
3. Sağlık kuruluşlarında hasta güvenliği kültürünün
geliştirilmesi,
4. Sağlık kuruluşlarında hasta güvenliğini tehlikeye
sokabilecek işlemlerin denetimi,
5. Güvenli uygulamaların yerleştirilmesi ve yaygınlaştırılması,
6. Hasta güvenliği konusunda eğitimin arttırılması,
7. Hasta güvenliği konusunda ortaya çıkabilecek sorunlarda
sorumluluğun üstlenilmesi,
8. Mesleki yanlış davranışların saptanması ve düzeltilmesi,
9. Hasta güvenliği konusunda araştırmaların yapılmasının
sağlanması,
10. Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir
ortam yaratılmasından kaçınılması.
 CERRAHİ HATALARLA İLGİLİ BAZI
VAKALAR

Minnesota, St. Louis Park’ta bir hasta, Park Nicollet Methodist

hastanesine, kansere yol açaçak bir tümör olduğu gerekçesiyle
böbreklerinden birinin alınması için gitti; ama doktorlar onun yerine
hastanın sağlıklı böbreğini aldılar. Yanlış böbreğin alındığı ise ertesi
gün patoloğun, alınan böbrek üzerinde araştırmalar yaptıktan sonra
tümöre rastlamaması sonucu ortaya çıktı. Gizlilik gereği ve ailenin de
isteği üzerine hastayla ilgili hiçbir bilgi kamuoya açıklanmadı.
Anjiyografi ameliyatından sonra 67 yaşındaki yaşlı kadın Jean Morris
kendi yatağı yerine başka bir yatağa transfer ediliyor ve ertesi gün
taburcu edilmesi planlanıyor; fakat ertesi gün taburcu olması
gereken kadın açık kalp ameliyatına alınıyor ve tam 1 saat ameliyat
masasında kalıyor.
Doktorlar kadının kasıklarına bir kesik açıyorlar, atar damarına delik
açıyor ve herhangi bir kanama, kalp krizi ya da enfeksiyon olup
olmadığına bakmak için kalbine bir tüp sokuyorlar. Tam bu sırada
diğer departmandaki doktor, operasyonu yapan doktoru arayıp
“benim hastamla ne yapıyorsunuz” diyor. Kardiyolog hastanın
dosyalarını inceledikten sonra çok büyük bir hata yaptığını fark
ediyor. Operasyon iptal ediliyor ve kadın stabil bir şekilde odasına
tekrar geri götürülüyor.
2000 yılının Haziran ayında Washington Üniversitesi Medical
Center’a gelen, 49 yaşındaki Donald Church’ün midesinde tümör
olduğu anlaşılmış. Ameliyat sonrasında tümör başarılı bir şekilde
alınmış; fakat onun yerine hastanın içinde bir metal retraktör
bırakılmış.
Doktorlar hastanın içinde 33 cm’lik bir retraktör unuttuklarını kabul
ettiler. Bu hastanenin yaptığı ilk hata değil. 1997 ve 2000 yılları
arasında buna benzer dört vaka daha yaşandı. Neyse ki kısa sürede
fark edilen bu hata sonrası hastanın vücudundan unutulan bu cisim
alınmış. Yapılan bu hata karşısında hastane, Church’e, 97.000 dolar
ödemeyi kabul etti.
eşinin guatr hastası olduğunu, gittikleri
Özel …. Hastanesi'nde ameliyat olması gerektiği
söylenerek ameliyata alındığını, ameliyattan çıktıktan sonra
guatr yerine karnından safra kesesi ameliyatı edildiğini
gördüklerini, kendilerinden ameliyat öncesi guatr ameliyatı için
para alındığını, safra ile ilgili bir söz geçmediğini, hastane
başhekimi ve diğer yetkililerin yapılan yanlış ameliyat nedeniyle
özür dilediklerini, ilgili hastaneden ve yanlış ameliyat yapan
doktordan şikayetçi olduğunu belirtmiştir
DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ
 DÜŞME RİSKİ
Hastanede yatan hastalar düşme riski altındadır.
Hastanede yatış süresince hastaların %84’ün üzerinde düşme ve
düşme ile ilişkili olaylar yaşanmakta ve %32’si düşme ile ilgili
yaralanmaya neden olmaktadır. Bunların %4-6’sı ciddi
yaralanmalara ve ölüme neden olabilmektedir.

Düşmeler hastanelerde en sık yaşanan ikinci yaralanma sebebidir.

Sağlık bakım ortamlarında düşme riski olan hastaların belirlenmesi

ve düşme riskinin engellenmesi hemşirelerin ve ebelerin temel
bakım sorumlulukları arasındadır.
DÜŞME NEDEN ÖNEMLİDİR??

Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti

açısından önemlidir.
Düşmelerin;
•Femur ve kalça kırıkları
•Düşme korkusu ve bağımsız harket
edebilme yeteneğinin azalması
•Mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları
olabilmektedir.
 DÜŞMMELERİN ÖNLENMESİNDE KİMLER SORUMLUDUR?

Hastane yönetimi
Kalite Yönetim Birimi , Hasta Güvenliği Komitesi
Sağlık çalışanları (hemşire , ebe , fizyoterapist, vb.)
Düşmelerin önlenmesinde primer
sorumlu,bölümde hastaya 24 saat bakım veren
hemşire ve ebedir.
 DÜŞMEYE SEBEP OLAN RİSK FAKTÖRLERİ
Davranışsal ve psikolojik (Aktivite
ile ilişkili)
● Acele etmek; dikkatini vermemek
● Risk almak (örneğin, bir sandalyeye
tırmanmak)
● Fiziksel hareketsizlik
● Düşme korkusu
● İki görevi aynı anda yapmak
Biyolojik (İntrinsik/ İçsel)
● İleri yaş veya yaşla ilişkili kırılganlık
● Önceki düşmeler
● Bazı hastalıklar (örn. glokom, demans,
parkinson, diyabet, inme vb.)
● Komorbidite
● Engellilik, amputasyon, kas zayıflığı (özellikle
bacaklarda), yavaşlamış refleksler dahil olmak
üzere denge, yürüyüş veya hareketlilikte
bozulma
● Kognitif bozukluklar: Mental durumda
değişiklik, deliryum
Çevresel veya Durumsal
(Dışsal)
● Uzamış hastane yatışı
● Transfer sırasında yardıma
ihtiyaç duyma
● Kısıtlamaların kullanımı
● Çoklu ilaç kullanımı/Polifarmasi
Sosyo-ekonomik
● Bazı ilaçlar ve besleyici gıdaları
alamayan bireyler
● Sosyal desteği olmayan; izole
olmuş bireyler
● Okuyamayan (örn. ilaç şişeleri
ile ilgili talimatları okuyamayan)
bireyler
 DÜŞMELER NASIL ÖNLENEBİLİR?

1. DÜŞME RİSKİ DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK YAZILI

DÜZENLEME HAZIRLANMASI

Kuruma özgü düşme riski faktörleri

Düşme riskinin değerlendirilme yöntemi
Risk düzeyine göre alınması gereken önlemler,Gibi bilgiler içermelidir.
2. Yatan Hastaların Düşme Riskinin
Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler Yapılması
Yatan hasta, bölüme kabulünde:
Düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.
Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır.
Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi
tekrarlanmalıdır.
• Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa
hastalara mutlaka eşlik edilmelidir.
• Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır.
• Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir.
• Odasının kapısı açık tutulur.
• Islak zemin var ise silinmesi sağlanır.
• Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir
• Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda olmalıdır.
• Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır.
• Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır
3. TESİS KAYNAKLI
DÜŞMELERE YÖNELİK
ÖNLEMLER ALINMASI

Merdivenlerde korkuluk bulunmalı

Alçak tavan uyarıları bulunmalı
Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı
Zemindeki engellere karşı önlemler
alınmalıdır
4.Hasta Güvenliği Komitesince Düşme Olayı
Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması
Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim
birimine bildirim yapılmalıdır.
Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
HASTANELERDE KULLANILAN DÜŞME RİSKİ FİGÜRLERİ
DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ AMACIYLA
HASTANELERDE KULLANILAN ÖLÇEKLER
DÜŞME RİSKİ HEMŞİRELİK BAKIM PLANI ÖRNEK
 SONUÇ
Hastanede güvenli çevre oluşturulması ve düşmelerin önlenmesi
hemşirelerin yasal ve etik sorumlulukları arasında yer almaktadır. Bu
bağlamda, düşmeler tamamen engellenemese de oluşabilecek riskler iyi bir
hemşirelik bakımı ile en aza indirgenebilir.
Düşmeler, hasta bakım kalitesini ve etkinliğini azaltır. Hemşireler ve ebeler
hastalara bakım verdikleri hastaları düşmelerden korumak için detaylı
değerlendirme yapabilmeli, ‘yüksek risk’ grubundaki hastaları
belirleyebilmeli ve düşme riski yüksek olan hastaları sık gözlemleyerek
kapsamlı bir bakım planı hazırlayabilmelidir.
 KAYNAKÇA
Gürel A, Kanan N. Ameliyathanede Hasta Güvenliğine İlişkin Ameliyathane Hemşiresinin Rolü (Yüksek Lisans Tezi). İstanbul: Haliç
Üniversitesi; 2012.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), Defining the Problem and Developing Solutions,
2005.
Uzun Ş, Arslan F. İlaç uygulama hataları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:217-222.
Mülayımoğlu A, Ayaz S. Halk Eğitim Merkezine Devam Eden Bireylerin Hasta Güvenliğine İlişkin Görüşleri ve Tıbbi Hatalarla İlgili Deneyimleri
(Yüksek Lisans Tezi). Ankara: Gazi Üniversitesi; 2012.
Eşer İ, Khorshıd L, Türk G, Toros F. Hemşirelerin ilaç hatası yapmalarına yol açabilecek etkenlerin saptanması. Ege Üniversitesi HYO Dergisi
2007;23(2):81-91.
Joint Commission International (JCI). Accreditation standarts For Hospital. JCI, Illinois, USA, 2008;3:31-35
Kaymakçı Ş: Ameliyathanede karşılaşılan yasal sorunlar. 2. Ulusal Ameliyathane Hemşireliği Sempozyumu, İzmir, Bildiri Kitabı, ss.45-50,
2001.
1043254 (dergipark.org.tr) Türkiye Ulusal Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) Üzerinden Tıbbi Hataların Değerlendirilmesi makalesi
Araştırma makalesi Mersin Üniv Sağlık Bilim Dergisi Cerrahi hemşirelerinin iş yükü algilari ile tıbbi hata eğilimleri arasindaki ilişkinin
belirlenmesi makalesi

https://www.trthaber.com/foto-galeri/inanilmaz-tibbi-hatalar/4633/sayfa-2.html
 HAZIRLAYANLAR

MAEDEH MOLAVİ
ZEYNEP GÜRKAN
ZEYNEP ÖZÇELİK
NİSA SERT
SELENAY UĞUR
RAVZA KARACABEY
CEYDA ÖZCAN
GAYE TANRIVERDİ
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER