MESLEKSEL BECERİLER

TAM ANAMNEZ ALMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBERİ

Hekimler, hastalarına yardım edebilmek için gerekli olan bilgiyi, onlarla konuşarak, muayene
ederek ve gerekli tetkikler isteyerek elde ederler. Hasta ile görüşme, hastanın kendisinde
olduğunu düşündüğü sağlık problemini söylemesiyle başlar ve hem hasta hem hekimin kabul ettiği
bir tedavi planına karar verilmesi ile sonlanır. Görüşme esnasında durum ve şartlar ne olursa olsun
görüşmenin yapılandırılmış olması gerekir. Yapılandırılmamış, amaçsız görüşmeler ile doğru tanı
koymak, başarılı bir tedavi planı yapmak ya da hasta memnuniyetini sağlamak mümkün
olmayabilir. Çok sayıda yapılandırılmış görüşme örnekleri bulunmaktadır. Bunlardan biri de sık
kullanılan Calgary-Cambridge Modeli’dir. Bu modelde görüşme birbirini takip eden beş ana
başlıktan oluşmaktadır;
- Görüşmeyi başlatma,
- Bilgi toplama,
- Fizik muayene,
- Açıklama ve plan yapma (ayırıcı tanı yapma da dâhil)
- Görüşmeyi sonlandırma.

Tüm görüşme boyunca hekimin iletişim becerilerini kullanarak hasta-hekim ilişkisini sağlaması
gereklidir.

ANAMNEZ ALMA

Hastanın problemi hakkında bilgi toplama, hastanın hikâyesini ve onu doktora getiren durumla
ilgili kendi açıklamalarını dinlemekle başlar. Eksiksiz ve kapsamlı bir anamnez almak, hastanın
doğru tanısını koymakta ilk aşamadır ve “anamnez alma” klinik becerilerin en önemlisidir.
Hastadan anamnez almanın iki boyutu vardır; birincisi tanı koymak için gerekli bilgiyi toplamak,
ikincisi problemle ilgili hastanın bakış açısını, görüşlerini ve hastalığının yaşamına olan etkisini
anlamaktır. Hastanın içinde bulunduğu duygu ve durumun hekim tarafından doğru anlaşılması ve
hastaya yansıtılması sonucunda hasta hastalığı ile ilgili hikâyeyi anlatmaya cesaretlenir. Anamnez
alınırken kayıt edilen bilgiler tıbbı dille değil hastanın kendi sözcükleri ile yazılmalıdır.

Anamnez, belirli basamaklarla alınır: hasta uygun şeklide karşılandıktan sonra

- Hastanın başvuru nedeni ya da yakınması öğrenilir.
- Semptomların detaylı açıklamasının anlatıldığı öykü alınır.
- Hastanın kendisi ve ailesi hakkında bilgi edinilir.
- Tüm sistemler gözden geçirilir.
- Elde edilen bilgilerin özeti yapılır.

Yapılan araştırmalara göre doğru tanı için gerekli bilginin %80’i anamnezle, geri kalanı da
yapılan tetkiklerle edinilmektedir. Hatta bazı durumlarda anamne alma tek başına tanı koymada
yeterli olabilmektedir. Ayrıca anamnez alma, hangi fizik muayenelerin gerekliliğini belirleyen
tanısal hipotezlerin-ayırıcı tanıların geliştirilmesine yardımcı olur.

Patel V and Morrissey J. Practical and Professional Clinical Skills. Oxford University Press 2011.
 TAM ANAMNEZ ALMA BECERİSİ BASAMAKLARI

Öğrencinin adı, soyadı : .............................

Her deneme için arkadaşınızın ilgili basamakları gerçekleştirip, gerçekleştirmediğini izleyiniz. Arkadaşınız yeterli hazırlık
yaptığına inandıktan sonra, beceriyi gerçekleştirirken, onu izleyip, her basamak için not veriniz. Tüm basamaklar doğru,
sıralı ve duraksamadan yapılıp, tümünden tam not alana dek beceriyi yineleyiniz.
Değerlendirme Çizelgesi:
1. Yetersiz: Basamağın hiç uygulanmaması, yanlış uygulanması ya da sırasında uygulanmaması
2. Geliştirilmesi gerekir: Basamağın doğru olarak ve sırasında uygulanması ancak eğiticinin yardımına gereksinim
duyulması
3. Yeterli: Basamağın duraksamadan ve eğiticinin yardımına gereksinim olmadan doğru ve sırasında uygulanması
Deneme
UYGULAMA BASAMAKLARI 1 2 3
1 Hastayı karşılama
Hastayı ayağa kalkarak nazikçe karşılayınız ve oturacak yer gösteriniz.
Hastaya kendinizi ve ortamda bulunan diğer kişileri tanıtınız.
Isınma konuşması yapınız.
Yapacağınız görüşme hakkında bilgi veriniz.
Hastanın adını soyadını öğreniniz.
Hasta ile ilgili kimlik bilgilerini, muayene tarih ve saatini kaydediniz.
Adı soyadı Medeni hali Eğitimi , Yaşadığı yer
Yaşı,cinsiyeti Mesleği Öykünün kimden alındığı
2 Yakınması ve öyküsü
Açık uçlu sorular ile başvuru neden/lerini öğreniniz.
Ana yakınmasını saptayınız ve hastanın ifadesiyle kaydediniz.
Ana yakınma ile ilgili öykü alınız ve kaydediniz (Mutlaka kronolojik sırada olacak).
Ne zaman başladı?
Nasıl başladı?(Başlatan faktörler var mı? Öğreniniz)
Özellikleri neler?
Semptomun ortaya çıkışı herhangi bir zamanla/durumla ilişkili mi? (Yıl/ay/gündüz/gece)
Şiddeti nasıl?
Karakteri nasıl? (ağrının özelliği gibi)
Yerleşimi nasıl? (ağrı vs gibi semptomlar için)
Nerelere yayılıyor? (ağrı vs gibi semptomlar için)
Artıran etkenler neler?
Yatıştıran etkenler neler?
Eş zamanlı çıkan diğer semptomlar neler?
Daha önce bu sebeple doktora gitmiş mi, aldığı tedaviler ve bunlara alınan yanıt nasıl?
Ana yakınması ile ilişkili sistem sorgulaması yapınız.
Hastalığın hastaya ve çevresine etkilerini sorgulayınız ve kaydediniz.
3 Öz geçmişi
Geçirdiği ve halen süren önemli hastalıkları sorunuz.
Geçirdiği cerrahi girişimleri, varsa ortaya çıkan komplikasyonları sorunuz.
Geçirdiği yaralanmalar ve kazaları sorunuz.
Alerjisi olup olmadığını sorunuz.
İlaç alerjisi Ekzema Ürtiker
Gıda alerjisi Kurdeşen Serum hastalığı
Saman nezlesi Astma
Şimdiye kadar hangi aşıları olduğunu sorunuz.
Hasta kadın ise doğurganlık öyküsünü alınız ve kaydediniz.
Alışkanlıklarını öğreniniz (süren veya bırakılmış)
Alkol, sigara Madde ve uyuşturucu Tırnak Yeme Uyku düzeni
Çay, kahve Beslenme Toprak yeme Spor
Kullandığı ilaçları sorunuz (Doz, süre mutlaka belirtilmelidir)
Meslek öyküsünü öğreniniz.
 Evlilik öyküsünü öğreniniz.
Sosyal çevresi ile ilişkisini öğreniniz.
4 Soy geçmiş
Anne, baba, kardeş ve çocuklarının sağ olup olmadığını ve sağlık durumlarını sorgulayınız
Anne sağ ölü nedeni (….. ) Kardeşler sağ ölü nedeni (…..)
Baba sağ ölü nedeni (….. ) Çocuklar sağ ölü nedeni (…..)
Aile ve akrabalarda kalıtımsal hastalıkların varlığını sorgulayınız.
Aile ve akrabalarda önemli hastalık olup olmadığını sorgulayınız.
Malign (kötü huylu) Hipertansiyon Tiroid hastalığı Kanama eğilimi
hastalık Romatizma Hepatit virüsü taşıyıcılığı Migren, Sinir ve akıl
Tüberküloz, sıtma vb. Diyabet Kan hastalığı hastalığı (ör:epilepsi,
Kalp hastalığı şizofreni)
Aile ve akrabalarda hastanın yakınmalarına benzer yakınmaları olan bireyler olup olmadığını sorunuz.
5 Sistemlerin gözden geçirilmesi
Deri ile ilgili sorular
Deride kaşıntı, yanma, batma, ağrı şeklinde şikayetleriniz var mı?
Deride kızarıklık var mı?
Deride kabarıklık var mı?
Deride kepeklenme var mı?
Deride yara var mı?
Deri renginde koyulaşma ya da azalma gösteren alanlar var mı?
Saçlarınızda sorun var mı?
Tırnaklarınızda sorun var mı?
Ağızda sorun var mı?
Genital bölgenizde sorun var mı?
Baş ile ilgili sorular
Baş ağrısı var mı?
Baş dönmesi var mı?
Göz ile ilgili sorular
Gözde ağrı var mı?
Göz hareketleriyle göz dibinde ağrı oluyor mu?
Kızarıklık, kaşıntı, sulanma, çapaklanma var mı?
Işıktan rahatsız oluyor mu?
Görmesi nasıl?
Gözlük kullanıyor mu?
Çift görmesi var mı?
Glokom geçirmiş mi ?
Kataraktı var mı?
Kulaklar ile ilgili sorular
Kulak ağrısı var mı?
Kulak akıntısı olmuş mu?
İşitmesinde azalma var mı?
Çınlama veya uğultu var mı?
Kulak enfeksiyonu geçirmiş mi?
Burun ve sinüsler ile ilgili sorular
Burun kanaması var mı?
Burun tıkanıklığı var mı?
Geniz akıntısı var mı?
Sık nezle veya grip oluyor mu?
Ağız boşluğu ile ilgili sorular
Diş ağrısı oluyor mu?
Dişlerin sağlık durumu nasıl?
Dudaklarında sorun oluyor mu?
Damaklarında sorun oluyor mu?
Ağızdan kanama var mı?
Ağızda acılık hissi var mı?
Tat alma sorunu var mı
Sık bağdemcik iltihabı (tonsillit) geçiriyor mu?
Ses kısıklığı oluyor mu?
Boyun ile ilgili sorular
Boyunda ağrı var mı?
Boyun hareketlerinde sınırlama oluyor mu?
Boyunda eline gelen bir kitle var mı ?
Boyunda beze var mı?
Solunum Sistemi ile ilgili sorular
Öksürük var mı?
Balgam çıkarıp, çıkarmadığı, çıkarıyor ise niteliği nasıl?
Hemoptizi var mı?
Göğüs ağrısı var mı?
Soluk darlığı var mı?
Siyanoz var mı?
Tüberküloz, pnömoni, astım öyküsü var mı?
Son akciğer grafisi ne zaman çekilmiş?
Dolaşım Sistemi ile ilgili sorular
Hareketle soluk darlığı var mı?
Ortopne var mı?
Paroksismal noktürnal dispne var mı?
Angina pektoris var mı?
Çarpıntı var mı?
Claudicatio intermittans oluyor mu?
Kan basıncı yüksekliği öyküsü var mı?
Senkop var mı?
Ödem var mı?
Varis var mı?
Sindirim Sistemi ile ilgili sorular
İştahınız nasıl ?
Yutma güçlüğü var mı?
Retrosternal yanma var mı?
Bulantı, kusma var mı?
Karın ağrısı var mı?
Aşırı gaz oluyor mu?
Hematemez oluyor mu?
Melena oluyor mu?
Dışkılama alışkanlığınız nasıl ?
Dışkının özellikleri nasıl? Son zamanlarda barsak alışkanlığında değişiklik oldu mu ?
Hematokezya oluyor mu?
Dışkıda parazit görüyor musunuz?
Sarılık geçirdiniz mi?
Kas iskelet sistemi ile ilgili sorular
Boynunuzda ağrı var mı?
Belinizde ağrı var mı?
Sırtınızda ağrı var mı?
Kollarınızda ağrı var mı?
Bacaklarınızda ağrı var mı?
Eklemlerde ağrı var mı?
Sabah tutukluğu var mı?
Eklemlerde şişlik oluyor mu?
Eklemlerde kızarıklık var mı?
Eklemlerde sıcaklık artışı var mı?
Kollarda, bacaklarda ve gövdede şekil bozukluğu var mı?
Kaslarda incelme var mı?
Kaslarda kuvvet kaybı var mı?
Hareket kısıtlılığı var mı?
Hareket etme güçlüğü var mı?
Yürüme bozukluğu var mı?
Sinir sistemi ile ilgili sorular
Bilinç kaybı veya değişikliği oluyor mu?
Baş dönmesi oluyor mu?
Baş ağrısı oluyor mu?
Görme bozukluğu oluyor mu?
Titreme (tremor) oluyor mu?
Kuvvet kaybı var mı?
Duyu kaybı (uyuşma) oluyor mu?
Ayakta dururken veya yürürken dengesizlik oluyor mu?
 Yürüyüş bozukluğu var mı?
Konuşma bozukluğu oluyor mu?
Unutkanlık var mı?
Sara krizi (epilepsi nöbeti) oluyor mu?
Kafa travması geçirdiniz mi?
Felç geçirdiniz mi?
Üriner sistemle ilgili sorular
Günde kaç kez idrara çıkıyorsunuz?
Günde ne kadar sıvı tüketiyorsunuz?
Günlük idrar miktarınız ne kadar?
Gece idrar yapmak için kalkıyor musunuz? kaç defa?
İdrar yaparken ağrı, yanma oluyor mu?
İdrarda renk değişikliği var mı?
İdrarda kanama oluyor mu?
Ateşiniz var mı?
İdrar kaçırma var mı?
Yan ağrınız var mı? Varsa şiddeti?
Daha önceden taş düşürdünüz mü?
İdrar atımında, kuvvetinde zayıflama var mı?
İdrar yapmaya başlamada güçlük var mı?
Kesik kesik idrar yapma var mı?
Ani idrara çıkma hissi oluyor mu?
Üretral akıntı var mı?
Kadında üreme sistemi ile ilgili sorular
Menarş (ilk adet) zamanı?
Adet düzeni nasıl?
Son adet tarihi ne ?
Dismenore var mı?
Gebeliklerin sayısı ?
Düşüklerin sayısı ve zamanları
İstemli düşüklerinin (D&C – Küretaj) sayısı
Doğum sayısı ve şekli
Genital bölgede ağrı oluyor mu?
Vajinal kanama, akıntı ve kaşınma var mı?
Eline gelen sarkıklık, kitle var mı ?
Büyük abdest yaparken ağrı, zorlama var mı?
Memeleri ile ilgili bir sorun var mı?
Cinsel yolla bulaşan hastalık geçirmiş mi?
Genital bölgede yara var mı?
Libidosu nasıl?
Cinsel ilişki sırasında ağrı, yanma var mı?
Cinsel ilişkiden sonra leke şeklinde kanama var mı?
Cinsel ilişki sonrası koku rahatsız edici mi?
Erkekte üreme sistemi ile ilgili sorular
Cinsel isteksizlik var mı?
Sertleşme sorunu var mı?
6 Hastadan aldığınız bilgileri özetleyiniz, hastalığı ile ilgili değerlendirme yapmasını isteyiniz ve
ekleyeceği bir şey olup olmadığını sorunuz.

You may also check the link given below.

https://www.physio-pedia.com/Calgary-
Cambridge_Guide_to_the_Medical_Interview_-
_Initiating_the_Session