FEN EDEBİYAT FAKÜLTESİ

PSİKOLOJİ BÖLÜMÜ

PSİ 442 - Bilişsel Davranışçı Terapiler

Öğr. Gör. Filiz KOÇOĞLU

 Değerlendirme Seansı

PSİ 442 - Bilişsel Davranışçı Terapiler

Hafta-4
 Değerlendirme hasta ile olan ilk görüşme ile sınırlı değildir.

 Teşhis ve kavramsallaştırmanızı doğrulamak, değiştirmek veya eklemek için her

seansta değerlendirme verileri toplamaya devam edeceksiniz.

 Hastalar kasten bilgi vermezse (madde istismarı sorunları vb) farkında olmadığı
için önemli verileri veremezse başlangıç teşhisini koyamamak mümkündür.
 Değerlendirme Seansının Hedefleri
 Hastanın başlangıç bilişsel kavramsallaştırılmasını oluşturmak ve vakayı formüle
etmek
 Vaka için uygun bir terapist olup olmadığınızı belirlemek
 Uygun tedavi için “zamanı” ayırıp ayıramayacağınızı belirlemek (siz sadece
haftada bir terapi seansı için zaman ayırabilecek durumdayken hastanın günlük
seanslara ihtiyaç duyması gibi)
 Birleşik tedavi veya hizmetlerin (ilaç tedavisi gibi) sunulup sunulamayacağını
belirlemek
 Hasta (ve varsa aile üyeleri) ile terapötik anlaşma başlatmak,
 Hastayı, tedavi yapısı ve sürecine alıştırmak
 Önemli sorunları tespit etmek ve genel hedefler koymak
 Değerlendirme Seansının Hedefleri
 Seans öncesi mümkün olduğunca fazla bilgi toplamak önemli
 (Hastaların, ruh sağlığı ve sağlık uzmanlarından alınan önceki raporların size
ulaştırılmasını veya bu raporların size gönderilmesini isteyin.)
 Hastadan önceki raporlarını istemek
 Anketler ve öz bildirim ölçekleri uygulanabilir.
 Son günlerde yapılmış sağlık kontrolü (Bazen hastalar, psikolojik sorunlardan değil
organik sorunlardan muzdariptir. Örneğin hipotiroidizm, anemi depresyonla
karıştırılabilir.)
 Hastaya ilk telefon görüşmesi sırasında, ilave bilgiler sunması ve/veya hastaya nasıl
yardımcı olabileceğini öğrenmesi için seansta hastaya bir aile üyesi, partner veya
güvenilir bir arkadaşının eşlik etmesi çoğu zaman faydalıdır.
 Yapacağınız değerlendirmede hastaların; bilişsel davranış terapisi için uygun adaylar
olup olmadıklarını; onlara gerekli tedaviyi sağlayabileceğinize inanıp
inanmadığınızı belirlemenize katkı sağlayacağını anlamalarını sağlayın.
 Değerlendirme Seansı
 Hasta ile selamlaşmak, hal ve hatırını sormak
 Aile üyesinin seansın tamamına, bir kısmına katılmasına veya katılmamasına hasta
ile birlikte karar vermek
 Gündemi belirleyerek seans için uygun beklentiler oluşturmak
 Değerlendirme yapmak
 Başlangıçta genel hedefleri oluşturmak
 Hastadan geri bildirim almak
 Değerlendirme Seansını Başlatma
 Ofise girmeden önce getirdikleri tüm kayıtları ve doldurdukları tüm formları
inceleyin.

 Genellikle ilk başta hasta ile tek başına görüşmeniz istenir. Ardından, bir aile
üyesinin (birlikte gelmişse) seansa katılıp katılmamasını tartışabilirsiniz. Aile
üyesinin en azından seansın sonuna doğru tedavi odasına almak fayda sağlar.

 Aile üyesinin hastanın sorunlarına bakış açısı sorulabilir ve hastaya nasıl yardım
edebileceği konusunda geri bildirimde bulunulabilir.
 Değerlendirme Seansını Başlatma
 TERAPİST: Sally, telefonda açıkladığım gibi, bu ilk değerlendirme seansımız.
Terapi seansı değil, biz bugün sorunlarını çözmeye çalışmayacağız. Terapiye bir
sonraki seansta başlayacağız. Bugün, tanı koymak için sana bir çok soru sormam
gerekecek (gerekçe açıklayarak). Soruların bazıları konuyla ilgili olacak. Bazıları
konu ile ilgili olmayacak ama sende mevcut olan sorunları anlayabilmem için bu
soruları sormam gerekiyor. Tamam mı?

 HASTA: Evet.

 TERAPİST: İhtiyacım olan bilgileri edinmem için bugün muhtemelen bazen

sözünü kesmem gerekecek. Bu seni rahatsız ederse bana söyler misin?

 HASTA: Tamam.
 Değerlendirme Seansını Başlatma
TERAPİST: Başlamadan önce, bugün neleri konuşacağımızı söylemek istiyorum
[gündemi belirleme]. Yaşadığın semptomlar ve son zamanlarda neler yaptığın ve
ayrıca geçmişin hakkında bilgi edinmek istiyorum.

Ardından, bilmem gerektiğini düşündüğün herhangi bir şey olup olmadığını söylemeni
isteyeceğim. Sonra, tedavi için bazı genel hedefler belirleyeceğiz. İlk izlenimlerimin
neler olduğu ve tedavide nelere odaklanmamız gerektiğini söyleyeceğim. Bu konularla
ilgili olarak senin ne düşündüğünü soracağım. Ve sonunda, başka sorun yoksa da
endişenin olup olmadığına bakacağız [iş birliği yapmak]. Tamam mı?
 Değerlendirme Seansını Başlatma
 HASTA: Tamam.
 TERAPIST: Bugün bahsetmek istediğin başka bir şey var mı?
 HASTA: Okul için ne yapılacağı konusunda yardım edebileceğinizi ümit
ediyorum. Çok geride kaldım.
 TERAPİST: (Not alır.) Bunu not edelim. Bugün onun için zamanımız olacak mı
bilmiyorum ancak sonraki ilk tedavi seansımızda kesinlikle bu konuyu ele
alacağız.
 Değerlendirme Aşaması
 Sağlam bir tedavi planı geliştirmek için hastanın son zamanlarda ve
geçmişteki pek çok deneyim alanları hakkında bilgi sahibi olmanız
gerekmektir. Bu alanlar şöyledir:
o Hastanın demografik bilgileri
o Önemli şikayetleri ve son zamanlardaki sorunları
o Sunulan hastalığın geçmişi ve tetikleyici olayların geçmişi
o Son zamanlardaki ve geçmişteki başa çıkma stratejileri (uyarlanabilir ve
uyarlanamaz)
o Psikiyatrik geçmişi, psikososyal tedavileri de içeren (ve bu tedavilerin
yararlı olup olmadığı algısı), hastaneye yatırılma, ilaç tedavisi, intihar
teşebbüsleri ve son zamanlardaki durumu
 Değerlendirme Aşaması
o Madde kullanım geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Tıbbi geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Ailenin psikiyatrik geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Gelişimsel geçmişi
o Genel aile geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Sosyal geçmiş ve son zamanlardaki durumu
o Eğitim geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Mesleki geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Dini/manevi geçmişi ve son zamanlardaki durumu
o Güçlü yanları, değerleri ve uyarlanabilir başa çıkma stratejileri
 Değerlendirme Aşaması
 Hastaların intihar girişiminde bulunabileceği düzeyi belirlemek kritik önem taşır.
Sorular: (pasif suicidal düşünceleri değerlendirme)
 -Bazen insanlar kendilerini depresif hissettiklerinde ölmelerinin daha iyi olacağını
düşünürler. Bu düşünce hiç aklınızdan geçti mi?
 -Bana anlattıklarınızı düşünüyorum da kendinizi hayatın yaşanmaya değer
olmadığını düşünecek kadar kötü hissettiğiniz oldu mu?
 -Evet cevabı alınırsa?
 En önemli faktörler: Yüksek düzeyde umutsuzluk, intihar düşünceleri, geçmiş
intihar girişimleri ve aile öyküsü
 Onların aklına tehlikeli fikirler soktuğunuzu düşünerek endişe duymayın
 Değerlendirme Aşaması
 Değerlendirmenin diğer bir önemli kısmı, hastalara zamanlarını nasıl
geçirdiklerini sormaktır.
 Hastalardan sıradan bir günlerini anlatmalarını istemek
o Günlük deneyimlerine ilave bakış açısı
o İlk tedavi seansında özgül hedefler belirlemenizi kolaylaştırır
 Sıradan bir günü anlattıklarında şunlara dikkat edin
1. Duygu durumlarındaki değişmeler
2. Aile, arkadaş ve iş yerindeki insanlarla etkileşim kurup kuramadıkları
3. Evde, işte ve başka yerde genellikle işlevselliklerinin nasıl olduğu
4. Boş zamanlarını nasıl geçirdikleri
5. Ne yapmadıkları ve neden aktif şekilde kaçındıkları
 Değerlendirme Aşaması
Yanıtları yapılandırmak:
 TERAPİST: Bir sonraki birkaç soru için sadece ‘evet’, ‘hayır’ veya ‘emin değilim’
şeklinde veya [bir veya iki cümlelik yanıt] vermeni istiyorum.

Gereksiz ayrıntı ve teğet geçerse:

 TERAPİST: Böldüğüm için özür dilerim fakat .. .’u bilmem gerekiyor …
 Değerlendirmenin Son Kısmı
 Değerlendirmenin sonuna doğru, terapist olarak sizin açınızdan bilmeniz gereken
başka önemli bir şey olup olmadığını hastalara sormalısınız.

 ‘Bana söylemekte isteksiz olduğun başka bir şey var mı? Ne olduğunu söylemek
zorunda değilsin. Gelecekte tam bu noktada daha fazla söylenilecek bir şey olup
olmadığını bilmek istiyorum.’
 Hasta Hakkında Geniş Bilgi Toplamak

1) Hastanın İsmi, Soyadı, Yaşı, Adresi, Telefonu, Yollayan Kişinin İsmi, Görüldüğü
Tarih
2) Gizlilik İlkesinin Açıklanması
3) Hastanın Geliş Nedeni veya Nedenleri
A. Şikâyetlerin açıklanması ve belirlenmesi
B. Hastanın gerekçelerine göre şikâyetlerin nedenleri
C. Şikâyetlerin başlamasıyla ilintili durumlar, olaylar, kişiler
4) Şikâyetlerin Geçmişi
5) Geçmişte Ve Şimdi Şikâyetlerin Giderilmesi İçin Başvurulan Çareler Ve Sonuçları
6) Klinik Psikologdan Beklentiler

7) Hastanın Ortamı
A. Aile
a) Dinamiği
b) Yapısı
c) Geçmişi
d) Hastanın aileyle ilişkileri
e) Şikâyetlerle ailenin ilintileri
f) Toplumsal ilişkiler
 Hasta Hakkında Geniş Bilgi Toplamak

B. Eğitim ve Öğrenim
a) Gitmiş olduğu okullar
b) Başarı ve başarısızlıklar
c) Çalışma stili
d) Okuldaki kişiler arası ilişkiler
e) Hasta ve ailenin okula, eğitim ve öğrenime tutumları

C. İş
a) Bugünkü işi
b) İş yerinin yapısı ve dinamiği
c) İş yerindeki kişiler arası ilişkiler
d) İşleri seçiş ve ayrılış nedenleri
D. Toplumsal İlişkiler
a) Kendinden büyüklerle, yaşıtlarla küçüklerle
b) Toplumsal uyum ve uyumsuzluklar
8) Kız Erkek Arkadaşlıkları ve Cinsel Yaşam
 Hasta Hakkında Geniş Bilgi Toplamak

9) Gelişme
A. Bedensel gelişme
B. Bedensel sağlık ve hastalıklar, kazalar, ameliyatlar
C. Ailenin çocuk yetiştirme yöntemleri ve tutumları
D. Saldırganlık
E. Geçmişteki ruhsal sorunlar

10) Boş Zamanlarını Değerlendirme Ve Alışkanlıklar

11) Geleceğe Yönelik Beklentiler, Umutlar, Planlar
12) Klinik Psikologdan Beklentiler
13) Psikolojik Değerlendirmenin Açıklanması
 Aile Üyesini Dahil Etme
 Aile üyeleri ofise kadar hastalara eşlik ederse hastalara değerlendirme seansının
sonunda, onları seansa davet etmek isteyip istemediklerini sorabilirsiniz.
 Hastanın, aile üyesine söylenilmesini istemediği herhangi bir şey olup
olmadığından emin olun.
Aşağıdakiler için hastanın iznini alın:
 Aile üyesi seansa dahil olduğunda, ondan sizin bilmenizi istediği en önemli şeyin
ne olduğunu sorun; sadece hastanın olumsuz yanlarına odaklanırsa hastaların
olumlu özelliklerini, güçlü yanlarını ve başa çıkma stratejilerini sorun.

 İlk izlenimlerinizi gözden geçirin.

 Varsayımınıza dayalı tedavi planınızı sunun.

 İzlenimlerinizi İlişkilendirme
 Hastalara, teşhislerini oluşturmak için notlarınızı, formları ve önceki raporları
gözden geçirmek için zamana ihtiyacınız olduğunu açıklayın.
 Pek çok depresyon ve anksiyete vakası için onların teşhisleri ile ilgili ilk
izleniminizi vermeniz uygundur.

 Onlara DSM’yi kullanarak (psikiyatrik bozuklukları ve onların semptomlarını

listeleyen bir tanı kılavuzu) bu teşhisi nasıl yaptığınızı göstermeniz uygundur.

 İlk karşılaşmada hastalara şiddetli ruhsal bozuklukları veya kişilik bozuklukları

olduklarını söylemek fayda sağlayabilir ya da sağlamayabilir. Bunun yerine,
hastanın yaşadığı sorunları ve belirtileri özetlemek daha uygun olabilir.
 Tedavi İçin Başlangıç Hedefleri Belirleme ve Tedavi Planınızı İlişkilendirme

 Hedefler belirleme ve bir tedavi planı ilişkilendirme, hastalara umut aşılayabilir.

 Kitap sf 54
 Tedavi İçin Başlangıç Hedefleri Belirleme ve Tedavi Planınızı İlişkilendirme

 Peki, hastalar tedavi planına karşı endişe belirtirse?

 İlk olarak, şüpheciliklerini veya yanlış ifadelerini açıkladıklarında onları olumlu

yönde destekleyin (“Bunu söylemen iyi oldu.”). Sonra, şunları sorarak daha fazla
veri toplayın: “Sana bu tedavinin işe yaramayacağını düşündüren nedir’’ ve
“Sence, daha fazla ne yardım sağlar?” Hastanın cevaplarına dayanarak, sorunu
bilişsel terimlerle kavramsallaştıracak ve bir strateji planlayacaksınız.

 Örneğin hastalar, önceki tedavilerden dolayı tedavinizin işe yaramayacağına

inandıklarında, önceki terapistleriyle iyi bir terapötik bağ kurduklarını düşünüp
düşünmediklerini ve her seansta, terapistlerinin şunları yapıp yapmadığını
sorabilirsiniz:
 Tedavi İçin Başlangıç Hedefleri Belirleme ve Tedavi Planınızı İlişkilendirme
o Gündem belirliyor muydunuz?
o Daha iyi bir hafta geçirmek için ne yapabileceğini belirliyor muydunuz?
o Depresif düşünceye sahip olduğunda kendine neler söyleyebileceğini hatırlatacak
notlarınız var mıydı?
o Düşüncelerini nasıl değerlendireceğini ve davranışlarını nasıl değiştireceğini
öğrenmiş miydiniz?
o Terapinin yolunda gittiğinden emin olmak için geri bildirim veriyor muydunuz?
o Çoğu hastanın bu tür tedavi deneyimi yoktur ve şunu söyleyebilirsiniz:
o “Bunu duyduğuma sevindim çünkü tedavimiz bu noktada farklı olacak gibi
duruyor, Geçmişteki deneyimlerinle tamamen aynı olsaydı, daha az umutlu
olurdum.”
 Tedavi İçin Başlangıç Hedefleri Belirleme ve Tedavi Planınızı İlişkilendirme
 Ya … hastalar, önceki terapistinin yukarıdaki etkinlikleri her seansta daha önceden
gerçekleştirdiğini söylerse?
o Bu durumda daha önce ne olduğunu kesin olarak öğrenmeye, özellikle terapistin en
yeni araştırma ve uygulama kılavuzlarına dayanarak hastaya ve özgül
rahatsızlığına özel tedavi sunup sunmadığını ortaya çıkarmak için daha fazla
zaman harcamanız gerekir.
o Her durumda, hastayı sizin tedavinizi birkaç seans denemesi konusunda
cesaretlendirebilir ve tedavinin işe yarayıp yaramadığını birlikte gözden
geçireceğinizi söyleyebilirsiniz.
 Tedavi İçin Beklentiler
 Bu seansta, hastalara tedavinin ne kadar süreceğine ilişkin beklentileri ile ilgili genel bir
fikir vereceksiniz.
 Bazıları süre vermeyi daha sonraya bıraksalar da; genel bir süre vermek gerekebilir.
 Majör depresif birçok hasta için 2-4 ay
 Kronik psikiyatrik bozuklukları olanlar ya da kişilik bozukluğuyla ilişkili sorunlar bir
yıl veya daha uzun sürebilir.
 Şiddetli ruhsal bozukluğu olan hastalar çok şiddetli semptomları olduğu için daha
yoğun bir tedaviye ve daha uzun süreli periyodik destekleyici seanslara ihtiyaç
duyabilirler.
 Şiddetli depresyon ya da kaygı yaşamadıkça, intihar eğilimi olmadıkça veya açık
şekilde desteğe ihtiyaç duymadıkça çoğu hasta, haftalık seanslarla tatmin edici şekilde
ilerleme göstermektedir.
 Tedavinin sonuna doğru, hastalara sorunları çözme, karar verme ve tedavi araçlarını
bağımsız şekilde kullanmaları için daha fazla fırsat vermek için seanslar kademeli
olarak azaltılabilir..
 Başlangıç Bilişsel Kavramsallaştırmayı ve Tedavi Planını Başlatma
 Hastanın teşhisi ile ilişkili bilişsel formülasyon (temel inançlar ve davranış örüntüleri)
tarafından sağlanan ve bilişsel kavramsallaştırma geliştirmek için başlangıç
değerlendirmesinden edindiğiniz bilgileri sentezleyeceksiniz. Hastanın rahatsızlığının
gelişimi hakkında hipotez oluşturacaksınız.
 Geniş bir tedavi planı geliştirmek için kavramsallaştırmayı kullanacaksınız.
Formülasyon/hipotez:
 Olumsuz temel inançların gelişimine yol açan önemli erken yaşam olayları nelerdir?
 Hastanın temel inançları nelerdir?
 Hastalığı tetikleyen ne idi?
 Hasta, belirli tetikleyici olaylara olumsuz anlam yükledi mi?
 Hastaların düşünce ve davranışları hastalığın sürmesini nasıl etkiliyor?”
 Sally’den Değerlendirmelerden Öğrendiklerim
 Sally’nin kendisini yetersiz görme eğilimi var. (Ebeveynleri, kardeşleri ve bazı
öğretmenleri ile etkileşimin bir sonucu olarak gelişen inanç)
 Koleje başladığında kendisini okulun ve bağımsız yaşamın yeni taleplerini
karşılayamayacak şekilde algılamaya başlamıştı.
 Temel inancı «ben yetersizim inancı» aktifleşmişti.
 Başarısız olacağı hakkında çok sayıda otomatik düşünceye sahipti.
 Bu düşünceler onun üzgün, tedirgin ve umutsuz hissetmesine yol açtı.
 Ayrıca davranışsal olarak etkilendi.
 Odasında çok fazla yalnız vakit geçirerek her şeyden vazgeçmeye başladı.
 Zor olarak gördüğü görevleri yerine getirmede ısrarcı olmadı ve okul ödevlerinde
geride kalmaya başladı
 Zorlukları bunalımın bir sonucu olarak değil doğuştan gelen bir akış olarak gördü.
 Zevk ve etkinliklerde azalma onun depresyonunu artırdı.
 Sally’e Özgü Plan
 Akademik ve günlük yaşamda karşılaştığı sorunlarını çözmesine yardım etme
 Daha fazla aktif olması yönünde cesaretlendirme
 Doğru olmayan ya da faydası olmayan olumsuz düşüncesini (özellikle başarısızlık ve
yetersizlikle ilgili) tespit etmeyi, değerlendirmeyi ve değiştirmeyi öğretme
 Tedavinin ortasına doğru onun temel yetersizlik inancı üzerinde daha doğrudan
çalışmak gerektiğini düşündüm. Ancak onun inancının geçmişine odaklanmanın önemli
olup olmayacağı üzerine henüz karar vermedim..
 Tedavinin son bölümünde tekrarlamayı önleyici çalışmaların önemini vurgulamaya
başladım.
 Sally’i ve onun zorluklarının doğasını daha iyi anladıkça bu temel tedavi planını terapi
boyunca geliştirmeye devam ettim.