Elif Alemdar Anamnez

Göz Hastalıkları
Formu
Hastanın:

Adı ve Soyadı:

Cinsiyet

Telefon

E-Posta

Adres

Hasta Geçmişi:

İlaç Alerjileri Var Yok

Tıbbi Geçmiş Var Yok

Kronik Hastalık Var Yok

Kullanılan İlaçlar Var Yok

Göz Durumu:

Normal Anormal Değerlendirilecek

Dış

Dahili

Renk Görüşü

Şaşılık

+0 212 123 24 25 Atatürk Mah. Gazi Bulvarı

merhaba@harikasite.web.tr No:12 10100 Karesi/Balıkesir
 Elif Alemdar Anamnez
Göz Hastalıkları
Formu
Muayene Geçmişi:

Yardımsız Görme Keskinliği (Sağ)

Yardımsız Görme Keskinliği (Sol)

Yardımsız Görme Keskinliği (İkisi)

Yardımsız Görme Keskinliği /Yakın (Sağ)

Yardımsız Görme Keskinliği /Yakın (Sol)

Yardımsız Görme Keskinliği /Yakın (İkisi)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği (Sağ)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği (Sol)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği (İkisi)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği / Uzak (Sağ)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği / Uzak (Sol)

Düzeltilmiş Görme Keskinliği / Uzak (İkisi)

Teşhis:

Normal Miyop Astigmat Şaşılık Diğer

Öneri:

Kontakt Lens Evet Hayır

+0 212 123 24 25 Atatürk Mah. Gazi Bulvarı

merhaba@harikasite.web.tr No:12 10100 Karesi/Balıkesir
 Elif Alemdar Anamnez
Göz Hastalıkları
Formu
Öneri:

Optik Cam Evet Hayır

Yeniden Muayene:

1 Ay Sonra

3 Ay Sonra

6 Ay Sonra

12 Ay Sonra

Hekimin:

Adı ve Soyadı:

Telefon

E-Posta

Elif Alemdar
Göz Doktoru

+0 212 123 24 25 Atatürk Mah. Gazi Bulvarı

merhaba@harikasite.web.tr No:12 10100 Karesi/Balıkesir