Doðum Öncesi Bakým Hizmetleri
Antenatal Care Services
Dr. Yonca Sönmez*
Öz
Doðum öncesi bakým, anne ve fetusun tüm
gebelik boyunca düzenli aralýklarla, gerekli muayene
ve önerilerde bulunularak, eðitimli bir saðlýk
personeli tarafýndan izlenmesidir. Ülkemizde 1961
yýlýnda kabul edilen 224 sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin
Sosyalleþtirilmesi Yasasý'nýn öngördüðü temel saðlýk
hizmetleri yaklaþýmý ve alt yapýsý, doðum öncesi
bakým hizmetlerinin verilmesi için son derece uygun
olmasýna karþýn, doðum öncesi bakým hizmetleri
istenen nitelik ve niceliðe ulaþamamýþtýr. Ayný
zamanda hizmete ulaþýlabilirlik, bireysel özelliklere
ve bölgelere göre farklýlýklar göstermektedir. Doðum
öncesi bakýmýn yeterliliðine yönelik daha çok
niceliksel deðerlendirmeler yapýlmakta; niteliksel
yönü çoðu zaman göz ardý edilmektedir. Niceliksel
deðerlendirme için yaygýn olarak kullanýlan Kessner
ve Kotelchuck tarafýndan geliþtirilen iki ölçüt
bulunmaktadýr.
Anahtar sözcükler: Doðum öncesi bakým,
yeterlilik, Kessner index, Kotelhuck Index.
Tüm dünyada her yýl yaklaþýk 600,000'den
fazla kadýn gebelik ve doðum komplikasyonlarý
nedeniyle yaþamýný yitirmektedir. Bunlarýn çok
büyük çoðunluðunun az geliþmiþ ülkelerde
olduðu saptanmýþtýr (1). Hem annenin, hem de
doðacak bebeðin saðlýðýnýn korunmasý ve
geliþtirilmesinde doðum öncesi bakým, doðum
ve doðum sonrasý bakým temel koruyucu
hizmetlerdendir.
Doðum öncesi bakým (DÖB), anne ve
fetusun tüm gebelik boyunca düzenli
aralýklarla, gerekli muayene ve önerilerde
bulunularak, eðitimli bir saðlýk çalýþaný
tarafýndan izlenmesidir (2,3). Prenatal ya da
antenatal bakým hizmeti olarak da
adlandýrýlmaktadýr (4).
DÖB týp dünyasýnda oldukça yeni bir
geliþmedir. Ýlk kez Boston'da yirminci yüzyýlýn
baþýnda gündeme gelmiþtir. Boston Hemþire
Birliði'nin hemþireleri gebe kadýnlarýn saðlýðýna
katkýda bulunabilmek amacý ile Boston Lying-
In Hastanesi'nde kayýtlý tüm gebelere ev
ziyaretleri yapmaya baþlamýþlardýr. Bu ev
ziyaretleri ile büyük baþarý saðlanmýþ,
hekimlerin de desteði ile, kazanarak önemli bir
*Uzm.; Dokuz Eylül Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ýzmir
Abstract
Antenatal care is the following-up of the mother
and the fetus by trained health staff during the
pregnancy in regular intervals, performing the
necessary examinations and making suggestions as
needed. In Turkey, although the Law of Socialization
of Health Cervices (no. 224), passed in 1961, is
extremely suitable for the providing of prenatal care
services, these services have not achieved the
desired quality or quantity. Moreover, the
accessibility of these services varies with individual
characteristics and geographic regions. Usually, the
adequacy of prenatal care is evaluated
quantitatively, and most of the time, the aspect of
quality is overlooked. There are two sets of criteria
commonly used in quantitative assessments, which
were developed by Kessner and Kotelchuck.
Key words: Prenatal care, adequacy, Kessner
Index, Kotelchuck Index.
koruyucu hekimlik uygulamasý olarak DÖB
hizmetinin ortaya çýkmasýna yol açmýþtýr (5).
Türkiye'de ana ve çocuk saðlýðýna önem
verilmesi Cumhuriyetin kurulmasýyla
gerçekleþmiþtir. Ýlk doðum ve çocuk bakýmevi
1926 yýlýnda Ankara'da açýlmýþ ve ayný yýl bir
ikincisi Konya'da hizmete girmiþtir. Ancak bu
kuruluþlarda daha çok saðaltým hizmeti
verilmiþtir. 1952 yýlýnda DSÖ ve UNICEF'in
yardýmlarýyla, Saðlýk Bakanlýðý'nda özel bir
örgüt olarak Ana ve Çocuk Saðlýðý Baþkanlýðý
kurulmuþtur. Gebelerin ve okul öncesi
çocuklarýn izlenmesine önem vermesi beklenen
bu örgüt, ülke genelinde hizmet sunamamýþtýr
(6). 1961 yýlý, saðlýk alanýnda, özellikle kadýn-
anne-çocuk saðlýðýný çok yakýndan ilgilendiren
koruyucu saðlýk hizmetleri yönünden
önemlidir. Bu yýl kabul edilen 224 Sayýlý Saðlýk
Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Yasasý ile DÖB
hizmetlerinin saðlýk ocaklarý tarafýndan herkese
ulaþtýrýlmasý amaçlanmýþ, bu görev saðlýk ocaðý
ebelerine verilmiþtir.
DÖB'nin temel amacý, annelerin saðlýklý bir
gebelik geçirmelerini, saðlýklý bebeklerin
doðmasýný saðlamaktýr. Bu amaca yönelik
olarak annede gebelikten önce var olan
• 2007 • cilt 16 • sayý 1• 9
 hastalýklar ve riskli gebelikler saptanýr, gebelik Vintzileos ve arkadaþlarý Amerika Birleþik
komplikasyonlarý olarak ortaya çýkabilecek Devletleri'nde yaptýklarý çalýþmada, doðum
hastalýklarýn erken taný ve tedavisi, gerekirse öncesi bakým almayan kadýnlarýn, alanlara göre
sevki saðlanýr, fetüs intrauterin izlenir, anne 2.8 kat daha fazla erken doðum yaptýklarýný
tetanoza karþý baðýþýklanýr, doðumun nerede, göstermiþlerdir (9). Amerika Birleþik
nasýl ve kim tarafýndan yapýlacaðýna karar Devletleri'nde yapýlan baþka bir çalýþmada
verilir. Anneye beslenme, gebelik hijyeni, da hiç doðum öncesi bakým almayan kadýnlar,
doðum, doðum sonu bakým, bebek bakýmý ve en az bir kez doðum öncesi bakým alanlardan
doðum sonu kullanabileceði aile planlamasý 1.8 kat daha fazla düþük doðum aðýrlýklý bebek
yöntemleri konusunda eðitim verilir (2,3). doðurmuþlardýr (10).
DÖB gebeliðin saptandýðý en erken Dünyada Doðum Öncesi Bakým
dönemde baþlamalý, düzenli aralýklarla annenin Hizmetlerinin Durumu
gereksinimlerine uygun bir þekilde doðuma Günümüzde tüm dünyadaki gebe
kadar sürdürülmelidir (3). Gebelerin ilk üç ayda kadýnlarýn ancak %70.0'ý gebelikleri boyunca
en az bir kez görülmeleri, saðlýklý ve güvenli en az bir kez bir saðlýk personeli tarafýndan
bir gebelik geçirilmesi ve olasý risk etmenlerinin izlenmektedir. Bu oran ülkelerin geliþmiþlik
erken belirlenmesi -özellikle az geliþmiþ düzeylerine göre büyük farklýlýklar
ülkelerde gebe kadýnlarda görülen aneminin göstermektedir. Geliþmiþ ülkelerde en az bir
tanýnmasý ve saðaltýmý- açýsýndan önemlidir izlem alan gebe oraný %98.0 iken, az geliþmiþ
(2,7). ülkelerde bu oran %65.0'dýr (11). Geliþmekte
Ülkemizde de gebelerin 12. haftaya kadar olan ülkeler içinde Asya ülkeleri bu konuda en
saptanmasý ve ilk izleminin yapýlmasý, doðuma kötü veriye sahiptir. Güney Asya'da her iki
kadar da en az altý kez izlenmesi kadýndan biri gebelikleri sýrasýnda saðlýk
gerekmektedir. Kendisi ya da bebeði ile ilgili personelinden DÖB almamaktadýr. Buna
riskli bir durum saptananlar için izlem sayýsý karþýn, Latin Amerika/Karayipler'de kadýnlarýn
artýrýlmalýdýr (8). çoðu gebelikleri sýrasýnda saðlýk personeli ile
karþýlaþmaktadýr (12).
Tablo 1. Bazý ülkelerde en az bir kez doðum öncesi bakým alan Küba, Finlandiya ve Avusturya'da yaþayan
kadýnlarýn daðýlýmý tüm kadýnlarýn gebelikleri süresince en az bir
Ülke Doðum öncesi bakým alma (%) kez saðlýk personeli ile karþýlaþtýðý
görülmektedir. Oysa az geliþmiþ ülkeler için
Küba 100.0
Finlandiya 100.0 oranlar çok düþüktür (Tablo 1).
Avusturya 100.0 Latin Amerika/Karayipler'de kadýnlarýn
Fransa 99.0 %77.0'ý dört ve üzerinde DÖB almaktadýr.
ABD 99.0 Özellikle Brezilya, Kolombiya, Dominik
Nijer 41.0 Cumhuriyeti ve Guatemala'daki yüksek oranlar
Bangladeþ 40.0
bölge ortalamasýný da yükseltmektedir. Sahra
Afganistan 37.0
Somali 32.0 Altý Afrika'da kadýnlarýn yalnýzca dörtte biri,
Etiyopya 27.0 Asya'da ise yarýsý ilk üç ayda saðlýk hizmeti
Kaynak: UNICEF
almaya baþlamaktadýr (13).
http://www.unicef.org/publications/files/SOWC_2005_(English).pdf Türkiye'de Doðum Öncesi Bakým
Hizmetlerinin Durumu
Tablo 2. Türkiye'de doðum öncesi bakým alma durumu, doðum Türkiye'de DÖB alma durumu ve DÖB'ye
öncesi bakým sayýsý ve doðum öncesi bakým almaya baþlama zamaný,
iliþkin özellikler Türkiye Nüfus Saðlýk
1993, 1998, 2003
Araþtýrmasý (TNSA) verilerinden elde edilmiþtir
DÖB alma durumu 1993 (%) 1998 (%) 2003 (%)*
(14, 15, 16).
En az bir kez 62.3 68.1 81.1 2003 TNSA verilerine göre annelerin
4+ 35.9 42.0 53.9
%81.1'ü en az bir kez DÖB almýþtýr. 1993 ve
DÖB sayýsý (Ortanca) 4.7 4.2 †
DÖB baþlama zamaný (ay) 1998 TNSA sonuçlarý ile karþýlaþtýrýldýðýnda
<6 53.6 57.9 71.3 DÖB alanlarýn oranýnda belirgin bir artýþ
DÖB baþlama zamaný (Ortanca) 3.1 3.0 2.8 olmuþtur (Tablo 2). Dört ve üzerinde bakým
* Son beþ yýldaki son doðuma iliþkin verileri içermektedir. alan kadýnlarýn oraný ise yýllar içinde bir miktar
† Veri bulunmamaktadýr. artmakla birlikte istenilen düzeyde deðildir.

• 2007 • cilt 16 • sayý 1• 10

 Tablo 3. Bazý temel özelliklere göre doðum öncesi DÖB alma farklýlýk göstermektedir. Genç
bakým alma durumlarýnýn daðýlýmý, 2003 anneler, 35 yaþ ve üzeri ile karþýlaþtýrýldýðýnda
Özellik Doðum Öncesi daha fazla DÖB almaktadýrlar. Kadýnýn eðitim
Bakým Alma (%) düzeyi arttýkça DÖB almanýn da arttýðý
Doðumda anne yaþý görülmektedir. En az lise eðitimi almýþ
20 85.3 kadýnlarýn neredeyse tamamý DÖB almýþken
20-34 81.8
35-49 69.4
ilkokulu bitirmemiþ olanlarýn yalnýzca yarýsý
Annenin eðitim durumu DÖB almýþtýr. Ýlk doðumunu yapan kadýnlarýn
Eðitimi yok/ilkokul bitirmemiþ 53.4 DÖB alma oraný altýncý ve sonraki doðumlarýný
Ýlkokul mezunu 84.0 yapanlarýn yaklaþýk iki katýdýr. Kýrsal alanda ve
Ortaokul mezunu 94.3 ülkenin doðusunda yaþayan kadýnlar daha az
Lise ve üzeri 98.6 DÖB almaktadýr (Tablo 3).
Doðum sýrasý
1 92.9
Doðum Öncesi Bakým Hizmetlerinin
2-3 83.9 Yeterliliðinin Deðerlendirilmesi
4-5 63.7 DÖB hizmetlerinin deðerlendirilmesine
6+ 48.7 yönelik geliþmiþ ülkelerde yaygýn olarak
Yerleþim yeri kullanýlan iki ölçüt bulunmaktadýr. Bunlar
Kýr 65.3 Kessner ve Kotelchuck tarafýndan geliþtirilmiþ
Kent 88.1
Bölge
olup kendi adlarýyla anýlmaktadýr (17).
Batý 91.2 Kessner'in Yeterlilik Ölçütü (Kessner
Doðu 61.0 Index): Gebelik süresini dikkate alarak DÖB
hizmetinin baþlama zamaný ve alýnan hizmetin
Tablo 4. Kessner yeterlilik ölçütüne göre DÖB'nin deðerlendirilmesi sayýsý üzerinden yeterli, orta ve yetersiz olarak
DÖB Gebelik haftasý DÖB'nin sayýsý deðerlendirme yapýlýr. Yeterlilik için DÖB'nin ilk
Yeterli* <13 0 ya da 1 kez / trimestýrda baþlamasý ve miadýnda gebelik için
bilinmiyor dokuz izlem yapýlmýþ olmasý gereklidir (Tablo
14-17 2 ya da daha fazla 4). Bu ölçüte yönelik en büyük eleþtiri gebelik
18-21 3 ya da daha fazla süresinin deðerlendirilmesinin 36. haftayla ve
22-25 4 ya da daha fazla alýnmasý gereken DÖB sayýsýnýn da dokuz ile
26-29 5 ya da daha fazla
sýnýrlý olmasýdýr.
30-31 6 ya da daha fazla
32-33 7 ya da daha fazla Doðum Öncesi Bakým Kullanýmý Yeterlilik
34-35 8 ya da daha fazla Ölçütü: (Adequacy of Prenatal Care
>36 9 ya da daha fazla Utilization Ýndex, Kotelchuck index): Bu ölçüt
DÖB'nin baþladýðý ay ve gözlenen DÖB
Yetersiz † 14-21 0 / bilinmiyor sayýsýnýn beklenene oranýna dayanmaktadýr.
22-29 1 ya da daha az / bilinmiyor
Beklenen DÖB sayýsý Amerikan Kadýn
30-31 2 ya da daha az/ bilinmiyor
32-33 3 ya da daha az/ bilinmiyor Hastalýklarý ve Doðum Uzmanlarý Koleji'nin
>34 4 ya da daha az/ bilinmiyor önerilerine göre belirlenmektedir. DÖB'nin
baþladýðý aya göre 28. gebelik haftasýna kadar
Orta Yukarýda belirtilenler dýþýnda kalan durumlar ayda bir, 28. haftadan 36. haftaya kadar iki
haftada bir, 36. haftadan doðuma kadar da
DÖB sayýsýnýn ortancasý 1993'te 4.7 iken 1998 haftada bir DÖB almasý gerektiði kabul edilir.
yýlýnda 4.2 olarak bulunmuþtur. DÖB alanlarýn Buna göre ikinci gebelik ayýnda DÖB almaya
önemli bir bölümü altý aydan önce bu hizmeti baþlamýþ ve 34. haftada doðum yapan bir
almaya baþlamýþlardýr. Son beþ yýlda %13.4'lük kadýn için beklenen DÖB sayýsý 9 (28.haftaya
bir artýþ görülmüþtür. DÖB'ye baþlama kadar 6 kez, 28. haftadan doðuma kadar da 3
zamanýnýn ortanca deðeri 2.8 ay olarak kez), 40.haftada doðum yapan kadýn için ise
bulunmuþtur Kadýnlarýn %75.4'ü doðum 14’tür (28.haftaya kadar 6 kez, 36.haftaya
öncesi dönemde doktordan saðlýk hizmeti kadar 4 kez, 36. haftadan doðuma kadar da 4
almýþtýr ve yýllar içinde bu oran giderek kez). Kotelchuck ölçütüne göre, DÖB kullanýmý
artmýþtýr. aþaðýda gösterildiði þekilde çok yeterli, yeterli,
Kadýnýn yaþý, öðrenim durumu, doðumun orta ve yetersiz olarak deðerlendirilir.
sýrasý, yaþadýðý yerleþim yeri ve bölgeye göre 1. Çok Yeterli: Gebeliðin dördüncü

• 2007 • cilt 16 • sayý 1• 11

ayýndan önce DÖB almaya baþlamýþ ve
gözlenen deðer ile beklenen deðer oraný yüzde
110 ya da üzerinde.
2. Yeterli: Gebeliðin dördüncü ayýndan
önce DÖB almaya baþlamýþ ve gözlenen deðer
ile beklenen deðer oraný yüzde 80-109
arasýnda.
3. Orta: Gebeliðin dördüncü ayýndan önce
DÖB almaya baþlamýþ ve gözlenen deðer ile
beklenen deðer oraný yüzde 50-79 arasýnda.
4. Yetersiz: Gebeliðin dördüncü ayýndan
sonra DÖB almaya baþlamýþ ya da gözlenen
deðer ile beklenen deðer oraný yüzde 50'nin
altýnda.
Her iki ölçütün de en büyük kýsýtlýlýðý
yeterliliði yalnýzca nicelik olarak
deðerlendirmesidir. Oysa DÖB'nin yeterliliði
için niteliðinin de göz önünde bulundurulmasý
önemlidir. Buna karþýn DÖB'nin niteliksel yanýný
da dikkate alan yaygýn kullanýlan bir ölçüt
bulunmamaktadýr.
Her iki ölçütün geliþtirildiði tarihten
günümüze kadar uzun zaman geçmiþ olmasýna
karþýn geçerlilikleri halen sürmektedir. Ancak
bu ölçütlerin ülkemiz için uygulanabilirliði,
yeterlilik için gerekli olan yüksek izlem
sayýlarýnýn her gebe için gerekliliði tartýþma
konusudur. Kadýnlarýn yarýsýnýn gebelikleri
sýrasýnda dörtten az izlem aldýðý ülkemiz için
öncelikli hedef tüm kadýnlarýn Bakanlýðýn
öngördüðü altý izleme ulaþmasýný saðlamaktýr.
Bunun için de birinci basamak saðlýk
kurumlarýnda çalýþan ebelerin gebelerini ilk üç
ayý içinde saptamasý önemlidir. Gebelerin erken
dönemde saptanabilmesi ise ancak 15-49 yaþ
kadýn izlemlerinin düzenli olarak yapýlmasý ile
olasýdýr. Toplumun hemen içinde olan
ebelerimizin konuya iliþkin bilgi birikimlerinin,
motivasyonlarýnýn artýrýlmasý ve yeter sayýda
istihdamlarýnýn saðlanmasý ile DÖB
hizmetlerinin nicelik ve nitelik olarak
yeterliliðinin artacaðý kuþkusuzdur.
Ýletiþim: Dr. Yonca Sönmez
E-posta: yoncasonmez@yahoo.com
Kaynaklar
1. World Health Organization. Reduction of Maternal
Mortality. Geneva, 1999. Eriþim Adresi:
http://www.who.int/reproductive-
health/publications/reduction_of_maternal_
mortality/reduction_maternal_mortality_
chap1.htm, Eriþim Tarihi:01.06.2004.
2. Bertan M, Güler Ç. Halk Saðlýðý Temel Bilgiler.
Ankara: Güneþ Kitabevi;1997.
3. Özvarýþ Þ.B, Akýn A. Türkiyede Doðum Öncesi
Bakým Hizmetlerinden Yararlanma Eriþim Adresi:
http://www.huksam.hacettepe.edu.tr/
yayinursag.shtml, Eriþim Tarihi:07.06.2004
4. Bilgel N. Halk Saðlýðý Bakýþýyla Ana ve Çocuk
Saðlýðý. Bursa: Güneþ & Nobel Týp Kitabevi; 1997.
5. Pernoll ML. Lange Medical Book Edit. Çaðdaþ
Obstetrik Jinekolojik Teþhis ve Tedavi. Ýstanbul:
Barýþ Kitabevi;1994.
6. Dirican R, Bilgel N. Halk Saðlýðý(Toplum Hekimliði).
Bursa: Uludað Üniversitesi Güçlendirme Vakfý
Yayýnlarý; 1993.
7. Antenatal Care. Report of Techinical Group.
WHO,1994. Eriþim Adresi:
www.who.int/reproductive-health/publications
/MSM_96_8, Eriþim Tarihi: 12.06.2004
8. Saðlýk Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkýnda
Yönerge. Eriþim Adresi:
http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/mevzuat/
saghizyurutulmesiyonergesi.pdf, Eriþim Tarihi:
03.05.2004
9. Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, Scorza WE,
Knuppel RA. The impact of prenatal care in the
United States on preterm births in the presence
and absence of antenatal high-risc conditions. Am
J Obstet Gynecol 2002; 187(5): 1254-7.
10. Herbst MA, Mercer BM, Beazley D, Meyer N,
Carr T. Relationship of prenatal care and perinatal
morbidity in low-birth-weight infants. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189(4): 930-3.
11. UNICEF. Maternal Care. Eriþim Adresi:
http://www.unicef.org/specialsession/about/
sgreport-pdf/11_MaternalCare_D7341Insert_
English. pdf, Eriþim Tarihi: 08/11/2004.
12. UNICEF. The State of the World's Children. Eriþim
Adresi: http://www.unicef.org/publications/
files/SOWC_2005_(English).pdf, Eriþim Tarihi:
03/01/2005.
13. Antenatal care in developing countries promises,
achievements and opportunities, an analysis of
trends, levels and differentials, 1990-2001.
WHO,UNICEF,2003. Eriþim Adresi:
www.who.int/reproductive-
health/docs/antenatal_care.pdf, Eriþim Tarihi:
13.06.2004
14. Türkiye Nüfus Saðlýk Araþtýrmasý 1993. Eriþim
Adresi: http://www.measuredhs.com/pubs
/pdf/FR57/09Chapter9.pdf, Eriþim Tarihi:
23.12.2004
15. Türkiy e Nüfus Saðlýk Araþtýrmasý 1998. Eriþim
Adresi: http://www.measuredhs.com/
pubs/pdf/FR108/09Chapter09.pdf Eriþim Tarihi:
23.12.2004
16. Türkiye Nüfus Saðlýk Araþtýrmasý 2003. Eriþim
Adresi: http://www.hips.hacettepe.edu.tr/
tnsa2003/data/turkce/bolum10.pdf Eriþim Tarihi:
23.12.2004
17- Kotelhuck M. An Evaluation of the Kessner
Adequacy of Prenatal Care Index and a Proposed
Adequacy of Prenatal Care Utilization Index. Am J
Public Health 1994; 84(9): 1414-20.
• 2007 • cilt 16 • sayý 1• 12