Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7

DERLEME

Prematüre Bebek Beslenmesi

İsmail Kürşad GÖKCEa ÖZET Yenidoğan bakımı, bebeklerin yaşatılmasının ötesinde düşük düzeyde morbidite ile bu be-
beklerin çocukluk ve erişkin dönemde sağlıklı bir yaşam sürmelerini hedefler. Doğum sonrası ilk
günden itibaren yeterli ve dengeli beslenme bu hedefe ulaşmak için gereklidir. Tüm bebekler için
Neonatoloji BD,
en uygun besin anne sütüdür. Postnatal ilk günlerde çoğu preterm bebek tam enteral beslenemez.
a

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Malatya
Geliş Tarihi/Received: 25.07.2016
Kabul Tarihi/Accepted: 16.06.2017
Yazışma Adresi/Correspondence:
İsmail Kürşad GÖKCE
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Neonatoloji BB,
Malatya, TÜRKİYE
ikgokce07@hotmail.com
Aşırı preterm olsalar bile bu bebeklere ilk günden minimal enteral beslenme ile birlikte ihtiyaçla-
rını karşılayacak şekilde parenteral beslenme başlanmalıdır. Yenidoğanlar için hazırlanmış paren-
teral beslenme solüsyonları ile postnatal ilk gün 3 g/kg/gün protein ve 0,5-1 g/kg/gün lipit başlanması
ve takip eden günlerde proteinin 4, lipitin 3-3,5 g/kg/güne artırılmasının güvenli olduğu bilin-
mektedir. Yeterli ve dengeli beslenme ile ideal vücut içeriğini oluşturacak şekilde optimal büyüme
hızı yakalanmaya çalışılırken aşırı hızlı kilo artışından da kaçınılmalıdır. Bu şekilde hem postnatal
büyüme geriliğinin neden olduğu nörogelişimsel sorunları hem de vücut yağ oranındaki artışın ileri
yaşlarda neden olabileceği kardiyovasküler ve metabolik sorunları azaltmak mümkün olabilir.
Anahtar Kelimeler: Enteral beslenme; parenteral beslenme; prematürite
ABSTRACT Currently neonatal care aims to provide a healthy life through childhood and adult-
hood beyond the aim of keeping the neonates alive. Breastfeeding is the most appropriate nutrition
for the newborns. However, most of the preterm newborns cannot establish enteral feeding in the
first days of birth. Parenteral nutrition with 3 g/kg/day protein and 0,5-1 g/kg/day lipid should be
started. In the following days, it is safe to increase the amount of protein to 4 g/kg/day and lipid
to 3-3,5 g/kg/day. Excessive weight gain should be avoided while an effort to catch optimum growth
rate is established via sufficient and balanced feeding. Thus it would be possible to avoid both the
neurodevelopmental problems associated with postnatal growth retardation and cardiovascular and
metabolic problems associated with increased amount of body fat with advanced age.

Keywords: Enteral nutrition; parenteral nutrition; prematurity

eslenme hayatımızın her döneminde sağlığımızı doğrudan etkiler. Büyüme ve

Copyright © 2017 by Türkiye Klinikleri
gelişmenin en hızlı olduğu yenidoğan ve infantil dönemde beslenme özel-
likle önemlidir. Bu erken dönemlerdeki beslenme şekli ve miktarının erişkin
yaşlardaki sağlığımızı da etkilediği gösterilmiştir.1,2 Günümüzde yenidoğan bakımı,
çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin yaşatılmasının ötesinde bu bebekle-
rin kronik akciğer hastalığı, prematüre retinopatisi (ROP), nekrotizan enterokolit
(NEK) gibi morbiditeler gelişmeksizin yaşıtlarına uygun bilişsel ve nöromotor geli-
şimlerinin sağlanmasını hedefler. Bu hedefe ulaşmak için pretermin postnatal ilk
günden itibaren yeterli ve dengeli beslenmesi gereklidir.
Bebeğin doğumu ile birlikte o ana kadar plasenta aracılığı ile gerçekleşen bes-
lenme sonlanır. Bu dönemde bebeğin besin gereksinimleri karşılanamazsa katabo-

270
İsmail Kürşad GÖKCE
lik süreç başlar. Term ve preterm bebekler için en uygun
besin kendi anne sütleridir.3,4 Bu nedenle doğum sonrası
en kısa sürede anne sütü ile enteral beslenmeye başla-
mak amaçlanmalı ve buna yönelik çalışmalara henüz
bebek doğmadan başlamalıdır. Bu amaçla tecrübeli bir
eğitim hemşiresi tarafından anne sütünün önemi, em-
zirme ve süt sağma konusunda gebelere eğitim verilmeli,
bu destek postnatal dönemde de sürdürülmelidir.5
Preterm bebekler, gastrointestinal sistemlerinin im-
maturitesine bağlı azalmış emilim kapasiteleri ve moti-
lite bozuklukları, düşük besin depoları, kilogram başına
enerji ve protein gereksinimlerinin fazla ve büyüme hız-
larının yüksek olması gibi nedenlerle zamanında doğan
bebeklere göre daha fazla besinsel desteğe ihtiyaç du-
yarlar.6 Sıklıkla eşlik eden respiratuvar distres sendromu
(RDS) ve mekanik ventilasyon, sistemik hipoksi, kata-
bolik durum, patent duktus arteriosus (PDA) gibi sorun-
lar besinsel desteğin dikkatli bir şekilde ayarlanma-
sını da gerektirir.
Doğum sonrası bebeklerin optimal büyüme hızla-
rını yakalamaları önemlidir. Postnatal büyüme geriliği
olan preterm bebeklerin nöromotor gelişimlerinin kötü
olduğu görülmüştür.7,8 Günümüzde optimal büyüme için
kabul gören görüş, aynı gebelik haftasındaki sağlıklı
fetüsün intrauterin büyüme hızı ve benzer vücut kom-
pozisyonuna ulaşmaktır. Bu amaçla Dünya Sağlık Örgü-
tü’nün ve Fenton’un büyüme eğrileri birçok merkez
tarafından kullanılır.9,10 Bununla birlikte son yıllarda
preterm bebeklerin postnatal büyüme hızlarının benzer
gebelik haftasındaki fetüsün büyüme hızına uygun git-
mesini öngören bu büyüme eğrilerinin doğruluğu tartı-
şılmaktadır. Gerçekte tüm prematüreler postnatal adap-
tasyon döneminde doğum ağırlıklarının %10-15’i kadar
ekstrasellüler sıvı kaybı ile eğrinin altına düşmektedir.11
Yakın zamanda intrauterin büyüme geriliği olmayan,
preterm bebeklerin postnatal büyüme standartları ile il-
gili çok uluslu bir çalışmanın (INTERGROWT 21st) so-
nuçları ve geliştirilen büyüme eğrileri yayınlanmıştır.12
Preterm bebekler için erken neonatal dönem gas-
trointestinal sistemin immaturitesinin dışında RDS, ısı ve
nem düzensizlikleri, sistemik ve pulmoner inflamasyon,
PDA, intraventriküler kanama gibi ciddi katabolik ve ya-
şamı tehdit eden sorunların olduğu bir dönemdir. Bu ne-
denlerle ÇDDA bebeklerde optimal büyüme hızlarını
yakalamak zordur. Çok merkezli ve 4438 preterm bebe-
ğin alındığı bir çalışmada ÇDDA bebeklerin %97’sinde
postnatal 36. haftada büyüme geriliği saptanmıştır.13
Postnatal büyüme geriliğinde olduğu gibi bebekle-
rin aşırı hızlı büyümelerinin de olumsuz sonuçları ola-
271
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
bilir.14 Erken yenidoğan dönemindeki sorunlarını atla-
tan bazı pretermler (özellikle formüla ile beslenen) hızlı
bir büyüme dönemine girebilir. Taburculuk öncesi hızlı
ağırlık artışı her zaman kaliteli bir büyümeyi göster-
mez.15 Prematüre bebekler terme ulaştıklarında vücut
ağırlıkları ve kas kitleleri term doğan bebeklerden daha
düşük olmasına karşın vücut yağ yüzdelerinin daha fazla
olduğu görülmüştür.1 Erişkin dönemde gelişen metabo-
lik sorunların erken postnatal dönemdeki yağ birikimi
ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.16 Yapılan çalışma-
larda yaşamın ilk üç ayında hızlı büyüyen term bebek-
lerin erişkin dönemde obezite, insülin direnci, yüksek
kan basıncı ve kardiyovasküler hastalıklar için daha fazla
risk taşıdıkları gösterilmiştir.17-19 Preterm bebekler içinse
hızlı kilo artışının 19 yaşında daha fazla vücut yağ kitle-
sine neden olduğu gösterilmiştir.1 Bu nedenlerle preterm
bebeklerin beslenmesinde hedef postnatal büyüme geri-
liğinden kaçınmak, bunu yaparken de uygun vücut kom-
pozisyonunu sağlayarak bebeği büyütmek olmalıdır.
Anne sütü bu anlamda da önemlidir. Anne sütü ile bes-
lenen pretermlerin taburculuktaki ağırlık artış hızları
formüla ile beslenen bebeklerden daha düşük olsa da bu
bebeklerin 2 yaşındaki nöromotor gelişimlerinin daha
iyi olduğu gösterilmiştir.15
PRETERM BEBEKLERİN
GÜNLÜK BESİN GEREKSİNİMLERİ
Preterm bebeklerin kilogram başına olan besinsel ge-
reksinimleri prematüriteliğin derecesi ve eşlik eden
hastalıklara göre değişir. Aşırı preterm bebeklerin (<28
hafta) kilogram başına kalori ve protein gereksinimleri
daha büyük bebeklerden biraz daha fazladır.20 Yaşamın
ilk haftası içinde enerji ve elektrolit gereksinimi gide-
rek artar ve çoğu bebekte ilk haftanın sonunda stabil
değerlere ulaşır. Preterm bebeklerin günlük enerji ve
besin gereksinimleri konusunda kesin kabul gören de-
ğerler olmamakla birlikte Türk Neonatoloji Derneği de
dahil farklı kurum, dernek ve araştırmacıların birbirine
yakın önerileri vardır (Tablo 1). Çok düşük doğum ağır-
lıklı bebeklerin yaşamın ilk haftasından sonra kilogram
başına günlük enerji, protein, karbonhidrat ve yağ ge-
reksinimleri sırası ile 110-130 kkal, 3,2-3,8 g, 7-17 g ve
5,3-7,2 g kadardır.21 Bu ihtiyaç parenteral yolla sağla-
nacaksa enerji ve protein ihtiyacı enteral verilen mik-
tarın yaklaşık %80-90’ı karbonhidrat ihtiyacı %70’i ve
yağ ihtiyacı %55’i kadardır (Tablo 2). Özellikle hasta
bebeklerde enerjinin yağ ve karbonhidratlardan gelen
miktarı dikkatlice ayarlanmalıdır. Karbonhidrattan
zengin bir diyet enerji tüketimini artırarak karbondi-
İsmail Kürşad GÖKCE Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7

TABLO 1: Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler (<1500 gram) ler akciğer hasarı, sepsis, nörolojik hasar ve inflamas-
için postnatal yaşa göre enteral besin ve enerji gereksinimleri.20 yonun yol açtığı diğer bütün patolojilere daha hassas
hale gelmektedir.26 Bu nedenlerle çok küçük preterm be-
bekler için bile ilk günden enteral beslenmeye başlan-
İlk Gün Geçiş Dönemi Büyüme Dönemi

ması önerilmektedir.27,28
kg/gün kg/gün kg/gün
Enerji (Kkal) 50-60 75-90 110-130
Protein (g) 2 3,5 3,2-3,8
Karbonhidrat (g) 7 5-12 7-17
NE İLE BESLEYELİM ?
Yağ (g) 1 1-3 6,2-8,4 Term ve preterm bebeklerin beslenmesinde ilk tercih
edilecek besin anne sütüdür. Anne sütü bebek ve anne
arasındaki bağı güçlendirir, kolaylıkla temin edilir, za-
manla ve bebeğin ihtiyacına göre içeriği değişir. Em-
TABLO 2: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin kilogram
başına parenteral besin gereksinimleri.5 zirmenin başında karbonhidrattan zengin süt üretilir-
ken emzirme sonuna doğru üretilen sütün yağ içeriği
Günde kilogram başına İlk gün 2-7 gün >7 gün
artar. Doğum sonrası ilk beş günde salgılanan kolostrum
Enerji (kcal) 40-50 60-70 90-100
içerdiği immünolojik ve trofik bileşenlerle özellikle de-
Protein (g) 2-3 3-3,5 3-3,5
ğerlidir. Anne sütü whey/kazein oranının (60/40) whey
proteinleri lehine yüksek olması, içerdiği süt lipazı ve
Glukoz (g) 7-10 8-15 13-17

doymamış yağ asitlerinin yüksek oranda bulunması sa-

Yağ (g) 1 1-3 3

yesinde kolay ve hızlı sindirilir. Güçlü trofik (epider-

Na (mEq) 0-1 2-4 3-5

mal growth factor, Transforming growth factor, insülin,

K (mEq) 0 0-2 2-3

Insulin-like growth factor-1, laktoferrin) ve anti-en-

Ca (mg) 20-60 60
P (mg) 0 45-60
Mg (mg) 0 3-7,2
oksit yapımını, oksijen tüketimini ve solunum iş yü-
künü artırır. Yetersiz enerji alımı protein emilimini bo-
zarken fazla enerji alımı ise yağ depolanmasına neden
olur.22
ERKEN ENTERAL BESLENME
Günümüzde intestinal atrezi gibi konjenital anomaliler,
inotrop gereksinimi olan ciddi dolaşım bozukluğu ya da
ağır solunum sıkıntısı olmadığı sürece tüm prematüre-
lere ilk 24 saatte enteral beslenmenin başlanması öneril-
mektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için bile
öncelikle anne sütü (kolostrum) ile 10-20 ml/kg/gün baş-
lanılan minimal (trofik) enteral beslenme endojen tro-
fik ajanların salınımını uyarır, intestinal villusların
gelişimine yardımcı olur ve motiliteyi iyileştirir.23 Ay-
rıca erken enteral beslenmenin intestinal mikrobiyota-
nın gelişimine yardımcı olduğu ve inflamatuar yanıtı
azaltarak NEK gelişimini önleyebileceği düşünülmekte-
dir. Minimal enteral beslenme (MEB) ile postnatal ilk
günlerde hiç beslenmemeyi karşılaştıran çalışmaların
meta-analizlerinde MEB’in NEK riskini artırmadığı gö-
rülmüştür.24 Enteral beslenmenin gecikmesi barsakların
fonksiyonel adaptasyonunu engeller ve beslenme into-
leransına neden olabilir.25 Enteral beslenemeyen bebek-
60-80
45-60
fektif (makrofajlar, T ve B hücreleri, sIgA, oligosakka-
3-7,2
ritler, laktoferrin, yağ asitleri) özellikleri vardır. Bu
sayede sepsis ve NEK gelişimine karşı koruyucudur.
Sadece anne sütü ile beslenen ÇDDA bebeklerin kilo
artış hızları formüla ile beslenen bebeklere göre daha
yavaş olsa da anne sütü ile beslenen bebeklerde NEK,
kronik akciğer hastalığı ve ROP sıklığı daha az bulun-
muştur.29-31
Emzirme anneler içinde ilk tercih edilecek yön-
temdir. Anne sütü kolay elde edilir, zahmetsizdir ve em-
ziren annelerde meme kanserinin daha az görüldüğü
gösterilmiştir.32 Anne sütü ile beslenme imkânının ol-
madığı ya da çok kısıtlı olduğu durumlarda ikinci tercih
donör anne sütü, üçüncü seçenekse preterm formülalar-
dır. Donör anne sütü kullanımı ülkemizde henüz yaygın
değildir. Anne sütü bankalarının kurulabilmesi için son
yıllarda yoğun emekler harcanmış, bu kapsamda kanuni
düzenlemeler yapılmış, din işleri yüksek kurulundan
onay alınmış, sütkardeşliği konusu gözetilerek İzmir’de
bir süt bankası oluşturulmuştur. Ancak ne yazık ki
henüz resmi açılışı yapılamamıştır.
NASIL VE NE SIKLIKLA BESLEYELİM ?
Her bebek, gestasyonel yaşı ve klinik durumu göz önüne
alınarak ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Çoğunlukla 32.
gestasyon haftasından sonra bebeklerin emme çabası
başlar. Daha önceki birkaç haftada bile pretermin yutma

272
İsmail Kürşad GÖKCE
ile koordineli olmayan emme çabası vardır. Bu dönemde
yoğun bakımda yatan preterm bebeklere boşaltılmış
anne memesi ya da emzik verilerek emme desteklenme-
lidir.5 Solunum sıkıntısı olamayan bebeklere 32. hafta-
dan itibaren anne memesi ya da biberonla beslenme
denenmelidir. Bununla birlikte bu dönemde bebek sa-
dece anne memesini emerek yeterince beslenemeyebi-
lir. Sağılmış anne sütünün biberon, fincan ya da
orogastrik sonda ile verilmesi ve beslenmenin destek-
lenmesi gerekebilir. Otuz dördüncü haftadan itibaren
çoğu bebek etkili bir şekilde emme yeteneğine kavuşur.
Otuz iki haftadan küçük ya da solunum sayısı daki-
kada 60’tan fazla olan bebeklerin orogastrik ya da nazo-
gastrik sonda ile beslenmeleri uygundur. Bebekler
zorunlu burun solunumu yaptıkları için orogastrik son-
daların tercih edilmesi daha doğru olabilir.33 Beslenme
yerçekimi yardımı ile 15-20 dakikada yapılmalı ve ba-
sınç uygulanmamalıdır. Genel yaklaşım doğum ağırlığı
1500 g altındaki bebekleri iki saatte bir, doğum ağırlığı
1500 g üstündeki bebekleri ise üç saatte bir beslemek
şeklindedir.5 Bununla birlikte bebeğin genel durumu,
beslenme kalitesi ve hipoglisemi durumuna göre bes-
lenme sıklığı bireyselleştirilebilir. Bu şekilde yapılan ara-
lıklı beslenme (2-3 saat aralıklarla) sürekli beslenmeye
göre gastrointestinal sistem hormonlarının salınımı açı-
sından daha fizyolojiktir ve aralıklı beslenen bebeklerde
sürekli beslenenlere göre protein sentezinin arttığı gös-
terilmiştir.34 Aralıklı ve sürekli beslenmeyi karşılaştıran
meta-analizlerde tam enteral beslenmeye ulaşma süresi,
büyüme hızı ve NEK sıklığında fark bulunmamıştır.35 Bu
nedenlerle sürekli beslenmenin sadece beslenme intole-
ransı ve sık gastrik rezidüleri olan bebeklerde denenmesi
uygun olabilir. Enjektörle sürekli beslenme yapılacaksa
dikkat edilmesi gereken birkaç nokta vardır. Öncelikle
anne sütünün oda ısısında 3-4 saatten uzun süre kalması
enfeksiyon riskini artırdığı için önerilmez ve anne sütü
ışığa maruz kaldığında içeriğindeki bazı vitaminlerin (vi-
tamin A, vitamin B2) miktarı azalır. Ayrıca sütün için-
deki yağlar enjektör duvarına yapışabilir. Bu sorun
enjektörün infüzyon pompasına ucu yukarıda olacak şe-
kilde dik yerleştirilmesi ile bir miktar çözülebilir.
Preterm doğduğunda anne sütü (kolostrum) gelene
kadar beslenme 24-48 saat geciktirilebilir. Anne sütü
varsa enteral beslenme ilk 24 saat içinde başlanmalıdır.
Takip eden günlerde bebeğin klinik ve beslenme durumu
günde birkaç kez yapılan fizik muayenelerle değerlendi-
rilir, bebek tolere ettikçe beslenme kademeli olarak artı-
rılır. Enteral beslenme miktarı arttıkça parenteral
beslenme kademeli olarak azaltılır. Artışlar sıklıkla 15-
20 ml/kg/gün olacak şekilde yapılır. ÇDDA bebeklerde
273
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
beslenmenin 15-20 ml/kg/gün artırılması ile daha hızlı
artırmanın (30-40 ml/kg/gün) karşılaştırıldığı bir meta
analizde hızlı artırılan grupta NEK ve mortalite oranında
bir artış olmaksızın tam enteral beslenmeye geçiş ve ağır-
lık artışının daha hızlı, enfeksiyon riskinin daha az ol-
duğu görülmüştür.36 Bazı yüksek riskli hastalar (gebelik
haftasına göre düşük doğum ağırlığı olan preterm bebek-
ler, PDA’lı pretermler, polisitemik pretermler) ve aşırı
düşük doğum ağırlıklı bebeklerin beslenmesi sıklıkla yu-
karıdaki şekilde artırılamaz. Bu bebeklerin tam enteral
beslenmeye ulaşma süresi sıklıkla daha geç olur.33 Bu-
nunla birlikte MEB’e erken başlamanın NEK riskini ar-
tırmadığını gösteren çalışmalar da vardır.37,38 Bu hasta
grubunun beslenmesi ile ilgili yeterince çalışma ve genel
kabul gören öneriler yoktur. Kurumların kendi kılavuz-
larını geliştirmesi ve bu bebeklerin beslenmesinde daha
özenli hareket edilmesi uygun olacaktır.
ANNE SÜTÜNÜN GÜÇLENDİRİLMESİ
Özellikle 32 haftadan küçük bebeklerde anne sütünün
güçlendirilmesi önerilir. Anne sütünün güçlendirilmesi
ile pretermin taburculuk öncesi ağırlık, boy ve baş çev-
resi büyümesinin daha iyi olduğu ve NEK riskinin art-
madığı görülmüştür. Bununla birlikte bu desteğin
infantil dönemdeki büyüme ve nöromotor gelişime
olumlu bir etkisi gösterilememiştir.39 Anne sütündeki
kalsiyum ve fosfor emilimi çok iyidir, ancak miktar ola-
rak pretermin kemik mineralizasyonunu sağlayacak dü-
zeyde değildir.40 Ayrıca ilk haftalardan sonra anne
sütünün protein içeriği bir miktar azalır. Bu nedenle en-
teral beslenme miktarı 100 ml/kg’a ulaştığında (bazı
merkezler daha erken başlar) anne sütünün güçlendiril-
mesi önerilir. Ülkemizde bulunan tek anne sütü güçlen-
dirici preparat olan Eoprotin® her 100 ml anne sütüne 4
ölçek eklenir. Bu şekilde anne sütünün protein içeriği
%70 kalsiyum içeriği 3,5 kat ve fosfor içeriği 4 kat artar
(Tablo 3).41 Eoprotin® çok sayıda vitamin ve demir hariç
birçok minerali de içerir.
BESLENME İNTOLERANSI
Preterm bebeklerin yoğun bakımdaki takibinde gastrik
rezidüler ve distansiyon ile sıklıkla karşılaşılır. Bu durum
genelde gastrointestinal motilite ve enzim aktivitesinde
ki yetersizliğin bir sonucudur. Kanıtlanmış kesin bir
öneri olmasa da birçok ünite beslenme öncesi gastrik re-
zidü takibi yapar. Bununla birlikte “ne miktarda gastrik
rezidü anormaldir, kanlı ya da safralı gastrik rezidü ne
ifade eder” gibi konularda bir fikir birliği yoktur. Gas-
trik rezidü miktarı (beslenme hacminin >%40’ı ya da >4-
İsmail Kürşad GÖKCE
TABLO 3: Preterm annesütü, anne sütü güçlendirici ve preterm formülanın enerji, besin ve mineral içeriği.5
PM anne sütü >2 haftalık (100 ml)
Enerji (kcal) 66±6
Protein (g) 1,5±0,1
Yağ (g) 3,4±0,6
Karbon hidrat (g) 6,7±0,4
Kalsiyum (mg) 28±5
Fosfor (mg) 9,3±2,5
Sodyum (mg) 28
Potasyum (mg) 50
Demir (mg) 2,3
4,5 ml olabilir) ve kanlı gastrik rezidünün NEK’in bir
göstergesi olabileceğini gösteren çalışmalar vardır.42,43
Buna karşılık rutin gastrik rezidü takibi yapmanın pre-
termin nütrisyonel sonuçlarını iyileştirmediği, mukozal
hasara neden olabileceği ve tam enteral beslenmeye ge-
çişi geciktirebileceğini gösteren çalışmalarda vardır.44,45
Klinik ve radyolojik bulguların olmadığı safralı rezidü
bile sıklıkla NEK göstergesi değildir. Genel durum bo-
zukluğu, batında hassasiyet ve renk değişikliğinin olma-
dığı, beslenme hacminin yarıdan fazlasının gelmediği
gastrik rezidü durumunda batın grafisi normalse beslen-
meye devam edilebilir.5,45
Son yıllarda aksini gösteren çalışmalar olsa da erit-
rosit transfüzyonundan sonraki iki gün içinde NEK ge-
lişme riskinin arttığını gösteren çok sayıda çalışma
vardır.46,47 Transfüzyon sonrasında beslenen bebeklerin
mezenterik doku oksijenizasyonlarının azaldığı da gös-
terilmiştir.38 Bu nedenle transfüzyon sırasında ve sonra-
sında beslenme hacmi azaltılabilir. Benzer şekilde geniş
PDA’lı hastalarda da beslenme sonrası mezenterik kan
akımında beklenen artışın yeterli olmadığı ve NEK ris-
kinin artabileceği ifade edilmektedir.48
PARENTERAL BESLENME
Prematüritenin şiddeti pretermin beslenmesinde tercih
edilecek yolu değiştirebilir. Otuz iki gebelik haftasında
sonra doğan çoğu bebeğe 30-60 ml/kg/gün ile enteral
beslenme başlanır ve hızla tam enteral beslenmeye geçi-
lebilir. Oysa aşırı preterm bebekler için bu mümkün
olmaz. Bu bebeklerin yaşamın ilk günlerindeki besinsel
ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için enteral beslenmeye
ek parenteral beslenme (PB) desteği sağlanmalıdır.
Özellikle 32 haftadan küçük pretermlere ve 2-3 gün
içinde enteral beslenmeye geçilemeyecek tüm yenido-
ğanlara PB başlanmalıdır. Bir hafta içinde tam enteral
274
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
Eoprotin® (4 ölçek) PM mama (100 ml)
15 79
1,1 2,6
- 3,9
2,7 8,4
66 100
38 56
35 70
23 80
0 1,6
beslenmeye geçen ve bu süre içinde PB alan ve almayan
prematüre bebeklerin karşılaştırıldığı bir çalışmada PB
alan bebeklerin ağırlık artış hızları ve baş çevreleri daha
büyük bulunmuştur.49
Glukoz en önemli enerji kaynağıdır ve parenteral
kullanılan tek karbonhidratır. Preterm bebeklerin post
natal ilk günlerde glukoz hemostazları immatürdür ve
bu bebekler hiperglisemi ve hipoglisemiye yatkındırlar.
Her ikisi de artmış mortalite ve morbidite ile birlikte-
dir.50,51 Çoğu yenidoğan için başlangıçta 4-7 mg/kg/dk
glukoz infüzyon hızı uygundur. Bununla birlikte aşırı
preterm bebeklerde görece insülin eksikliği ve azalmış
insülin duyarlılığının etkisi ile endojen glukoz üretimi
artmıştır ve hiperglisemi sık görülür.50,52 Bu nedenle
ÇDDA bebeklerde ve daha sıklıkla aşırı düşük doğum
ağırlıklı (ADDA) bebeklerde hiperglisemiden kaçınmak
için 3,5 mg/kg/dk gibi düşük başlangıç glukoz infüzyon
hızları uygun olabilir.53 Takip eden günlerde kan glukoz
düzeyi 50-180 mg/dl arasında kalacak şekilde glukoz in-
füzyon hızı 10-12 mg/kg/dk’ya kadar artırılabilir.50 Glu-
koz infüzyon hızı artırılırken günde 3-4 defa, sonrasında
ise günde 1 kez kan şekeri ölçülmelidir. Parenteral bes-
lenme ile aminoasit verilmesi endojen insülin sekresyo-
nunu uyararak hiperglisemi sıklığını azaltır. Glukoz
infüzyon hızı 3,5-4 mg/kg/dk’ya azaltılmasına rağmen
hiperglisemi devam ediyorsa 0,01-0,05 Ü/kg/saat insülin
infüzyonu başlanır ve 30-60 dk ara ile kan şekeri takibi
yapılır. Kan şekeri 200 mg/dL altına indiğinde insülin in-
füzyonu yarıya düşülür ve 150 mg/dL altına indiğinde
kesilir.5
Fetus enerji gereksinimini öncelikle glukoz ve pro-
teinden az miktarda da yağ asitlerinden sağlar. Feto-pla-
sental dolaşımda 5-7 g/kg/gün protein döngüsü vardır ve
fetüsün günlük protein birikimi 3 g/kg kadardır. Preter-
min uygun vücut içeriğini oluşturarak optimal büyümesi
İsmail Kürşad GÖKCE
için yeterli protein desteğinin ve protein/enerji dengesi-
nin sağlanması gereklidir. Bebek ne kadar küçükse kilo-
gram başına protein gereksinimi o kadar artar. İlk
günden 2 g/kg/gün protein başlanmasıyla bile pozitif nit-
rojen dengesi sağlanabilir.54 Günlük protein gereksinimi
ÇDDA bebekler için 3-3,5 g/kg ve ADDA bebekler için
3,5-4 g/kg kadardır.21 Dengeli aminoasit solüsyonları ile
bu şekilde yüksek protein verilmesi bir miktar BUN ar-
tışına neden olsa bile hiperamonyemi ya da asidoza yol
açmaz.55,56 Bu amaçla umblikal kordun aminoasid içeri-
ğini (Trophamine® %6) ya da bir aylık bebeğin serum
aminoasid içeriğini (Primene® %10) temel alan yenido-
ğanlar için hazırlanmış protein solüsyonları tercih edil-
melidir. Bu şekilde daha iyi bir azot dengesi elde
edilebilir.50 Protein desteği endojen insülin sekresyo-
nunu ve glikoneogenezi uyararak ÇDDA bebekler için
ciddi klinik sonuçları olabilen hiperglisemi riskini azal-
tır.53 Parenteral yolla beslenen pretermlerde enerjinin
%45-55’i karbonhidratlardan, %35-40’ı lipitlerden ve
%10-15’i proteinlerden sağlanmalıdır.50 Protein dışı kay-
naklardan gelen enerji yeterli olmazsa aminoasitler
enerji elde etmek için yıkılırken fazla kalori alımı ise yağ
birikimine neden olur. Bu nedenle protein /enerji oranı
2,7-3,9 g/100 kcal olmalıdır.57,58 Yetersiz protein ve kalori
desteği postnatal büyüme geriliğine neden olurken fazla
kalori ve protein desteğinin de uzun dönemde olumsuz
sonuçları olacaktır. Erken postnatal dönem tüm yaşamı-
mızı etkileyecek bir “programlamanın” yapıldığı vücu-
dun uyarı ve inhibisyonlara oldukça hassas olduğu kritik
bir dönemdir. Bu dönemde metabolik gereksinimlerden
daha fazla protein alımı insülin ve insülin benzeri bü-
yüme faktörü-1 artışına neden olarak (erken protein hi-
potezi) ileri yaşlarda aşırı yağlanma ve metabolik
sendrom gelişimine neden olabilir.50,59
Enteral yolla beslenemeyen pretermlerin PB ile
lipit gereksinimleri karşılanmadığında 3-5 gün içinde
esansiyel yağ asitlerinin (EYA) eksikliği gelişir. Bu ne-
denle ilk gün 1 g/kg/gün dozunda lipit başlanması ve
günde 0,5-1 g/kg artırarak maksimum 3-3,5 g/kg/gün do-
zuna erişilmesi önerilir.21 Lipitler önemli bir enerji kay-
nağı olmalarının dışında büyüme, görme ve bilişsel
gelişim için gerekli olan esansiyel yağ asitlerinin de kay-
nağıdır. Lipit solüsyonları temelde uzun zincirli triglise-
ritlerden oluşur. Ülkemizde bulunan 1. kuşak lipit
solüsyonlarından Intralipid® sadece soya yağı (Ω-6) bazlı
iken 2. kuşak lipit solüsyonu olan ClinOleic® %20 soya
ve %80 zeytinyağı (Ω-9) içerir. 3. kuşak lipit preparat-
ları Omegaven® %100 balıkyağı (Ω-3) ve SMOFlipid®
%30 soya, %30 hindistan cevizi, %25 zeytinyağı ve %15
balık yağı içerir. Balık yağı içeren lipit solüsyonlarının
275
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
parenteral beslenme ilişkili kolestazı düzeltebileceği gös-
terilmiştir.60 Saf soya bazlı preparatların sepsis riskini bir
miktar artırdığını gösteren çalışmalar vardır.61 Bunun se-
bebi olarak balık yağında bulunan Ω-3 yağ asitlerinin in-
flamatuar yanıtı azaltıcı, immüniteyi koruyucu etkisi
gösterilmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada SMOF-
lipit alan ÇDDA pretermlerde Intralipid alan bebeklere
göre evre 1 ve 2 ROP sıklığı daha az bulunmuştur.62 Bu-
nunla birlikte saf soya bazlı lipitlerin diğer karışım lipit-
lerle karşılaştırıldığı çalışmaların meta analizinde ölüm,
büyüme hızı, kronik akciğer hastalığı, sepsis, parenteral
beslenme ilişkili karaciğer hasarı ve şiddetli ROP sıklı-
ğında fark bulunmamıştır.63
Lipit solüsyonları izo-ozmolardır ve periferik ven-
lerden verilebilir. Lipit peroksidasyonunu azaltmak için
solüsyonlar ışıktan korunmalı ve içine eser element ka-
tılmamalıdır. 24 saatlik infüzyon aralıklı infüzyona ter-
cih edilmelidir. Pretermlerde PB solüsyonunun içine 1
U/ml heparin eklenmesi trigliseridemiyi önlemeye yar-
dımcı olabilir. Bununla birlikte rutin kullanımı öneril-
mez.64,65 ÇDDA bebekler için erken PB ile ilgili öneriler
Tablo 4’te verilmiştir. Maksimum lipit dozuna ulaştık-
tan sonra serum trigliserit düzeyi ölçülmeli ve 200-250
mg/dl üzerinde ise lipit infüzyonu 1 g/kg/gün’e azaltıl-
malı ya da birkaç gün ara verilmelidir. Yüksek biliru-
bin değerleri, sepsis, pulmoner hipertansiyon, ağır RDS
ve kolestaz durumunda lipit infüzyon hızı azaltılmalı-
dır.5,21
Preterm bebeklerin erken ve geç dönem morbidi-
telerini azaltmak ve sağlıklı bir yaşam sürmeleri için ilk
günden yeterli ve dengeli beslenmeleri gereklidir. Anne
sütü tüm bebekler için en uygun besindir. Bununla bir-
likte postnatal ilk günlerde çoğu preterm bebek gastro-
intestinal sistemlerinin immatüritesi ve eşlik eden
sorunlar nedeni ile tam enteral beslenemez. Bu bebek-
lere öncelikle anne sütü ile ilk günden minimal enteral
beslenme ve besinsel ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde
parenteral beslenme başlanmalıdır. Enerji ve protein
TABLO 4: Güncel parenteral beslenme önerileri.
Uygulama
Glukoz 4-6 mg/kg/dk ile ilk gün başlanır
1 hafta içinde10-12 mg/kg/dk artırılır
Hedef kan şekeri; 50-120 mg/dL
Protein 3 g/kg/gün, ilk gün başlanır
0,5-1 g/kg/gün artışlarla 4 g/kg/gün’e ulaşılır.
Lipit 0,5-1 g/kg/gün, ilk gün başlanır
0,5-1 g/kg/gün artışlarla 3 g/kg/gün ulaşılır.
İsmail Kürşad GÖKCE
dengesi dikkatlice ayarlanmalı, optimal büyüme hızı ya-
kalanmaya çalışılmalıdır. Nöromotor gelişme geriliği ile
ilişkisi gösterilmiş olan postnatal büyüme geriliği önlen-
1. Euser AM, Finken MJ, Keijzer-Veen MG, Hille
ET, Wit JM, Dekker FW; Dutch POPS-19 Col-
laborative Study Group. Associations between
prenatal and infancy weight gain and BMI, fat
mass, and fat distribution in young adulthood:
a prospective cohort study in males and fe-
males born very preterm. Am J Clin Nutr
2005;81(2):480-7.
2. Embleton ND, Korada M, Wood CL, Pearce
MS, Swamy R, Cheetham TD. Catch-up
growth and metabolic outcomes in adoles-
cents born preterm. Arch Dis Child 2016 Jun
10. pii: rozearchdischild-2015-310190
3. Hanson LA, Korotkova M. The role of breast-
feeding in prevention of neonatal infection.
Semin Neonatol 2002;7(4):275-81.
4. World Health Organization. Indicators for as-
sessing infant and young child feeding prac-
tices: conclusion of a consensus meeting
2007 in Washington, D.C., USA. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2008.
5. Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. Türk Neo-
natoloji Derneği Preterm ve Hasta Term Be-
beğin Beslenmesi Rehberi. http://www.neona-
tology.org.tr/ images/stories/files/makaleler/
2015/premature_rehber_son_son.pdf
6. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding
strategies for premature infants: beneficial out-
comes of feeding fortified human milk vs
preterm formula. Pediatrics 1999;103(6 Pt 1):
1150-7.
7. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker
R, McKinley L, Mance M, et al. First-week pro-
tein and energy intakes are associated with
18-month developmental outcomes in ex-
tremely low birth weight infants. Pediatrics
2009;123(5):1337-43.
8. Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H,
Bucher HU, Largo RH. Postnatal growth in
VLBW infants: significant association with
neurodevelopmental outcome. Pediatr
2003;143(2):163-70.
9. Fenton TR. A new growth chart for preterm
babies: Babson and Benda's chart updated
with recent data and a new format. BMC Pe-
diatr 2003;3:13.
10. WHO Multicentre Growth Reference Study
Group. WHO Child Growth Standards based
on length/height, weight and age. Acta Paedi-
atr Suppl. 2006;450:76-85.
meye çalışılırken, ileri yaşlarda metabolik ve kardiyo-
vasküler sorunlara neden olabilecek aşırı hızlı kilo artı-
şından da kaçınılmalıdır.
KAYNAKLAR
11. Rochow N, Raja P, Liu K, Fenton T, Landau-
Crangle E, Göttler S, et al. Physiological ad-
justment to postnatal growth trajectories in
healthy preterm infants. Pediatr Res
2016;79(6):870-9.
12. Villar J, Giuliani F, Bhutta ZA, Bertino E,
Ohuma EO, Ismail LC, et al; International
Fetal and Newborn Growth Consortium for the
21(st) Century (INTERGROWTH-21(st)).
Postnatal growth standards for preterm in-
fants: the Preterm Postnatal Follow-up Study
of the INTERGROWTH-21(st) Project. Lancet
Glob Health 2015;3(11):e681-91.
13. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB,
Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight
outcomes of the National Institute of Child
health and human development neonatal re-
search network, January 1995 through De-
cember 1996. NICHD Neonatal Research
Network. Pediatrics 2001;107(1):E1.
14. Singhal A. Early growth and later atheroscle-
rosis. World Rev Nutr Diet 2013;106:162-7.
15. Rozé JC, Darmaun D, Boquien CY, Flamant
C, Picaud JC, Savagner C, et al. The apparent
breastfeeding paradox in very preterm infants:
relationship between breast feeding, early
weight gain and neurodevelopment based on
results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT.
BMJ Open 2012;2(2):e000834.
16. Meas T. Fetal origins of insulin resistance and
the metabolic syndrome: a key role for adi-
pose tissue? Diabetes Metab 2010;36(1):11-
20.
17. Monteiro PO, Victora C. Rapid growth in in-
fancy and childhood and obesity in later life-a
systematic review. Obes Rev 2005;6(2):143-
54.
18. Law CM, Shiell A, Newsome C, Sydall H,
Shinebourne E. Fetal, infant, and childhood
growth and adult blood pressure: a longitudi-
nal study from birth to 22 years of age. Circu-
lation 2002;105(9):1088-92.
19. Jaquet D, Deghmoun S, Chevenne D, Collin
D, Czernichow P, Lévy-Marchal C. Dynamic
change in adiposity from fetal to postnatal life
is involved in the metabolic syndrome associ-
ated with reduced fetal growth. Diabetologia
2005;48(5):849-55.
20. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, Wright
LL, Wrage LA, Poole WK. Growth in the
neonatal intensive care unit influences neu-
276
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
rodevelopmental and growth outcomes of ex-
tremely low birth weight infants. Pediatrics
2006;117(4):1253-61.
21. Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S. Nu-
trition of the preterm infant, Scientific basic
and practical guidelines. Cincinnati, OH: Dig-
ital Educational Publishing Inc; 2005.
22. King C. What's new in enterally feeding the
preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2010;95(4):304-8.
23. Gawecka A. [Trophic feeding of very low birth
weight infants]. Med Wieku Rozwoj 2000;4(2
Suppl 3):59-64.
24. Morgan J, Bombell S, McGuire W. Early
trophic feeding versus enteral fasting for very
preterm or very low birth weight infants.
Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):
CD000504.
25. Lucas A, Bloom SR, Aynsley-Green A. Gut
hormones and 'minimal enteral feeding'. Acta
Paediatr Scand 1986;75(5):719-23.
26. Schnabl KL, Van Aerde JE, Thomson AB,
Clandinin MT. Necrotizing enterocolitis: a mul-
tifactorial disease with no cure. World J Gas-
troenterol 2008;14(14):2142-61.
27. Ehrenkranz RA, Das A, Wrage LA, Poindexter
BB, Higgins RD, Stoll BJ, et al. Early nutrition
mediates the influence of severity of illness on
extremely LBW infants. Pediatr Res 2011;
69(6):522-9.
28. Ben XM. Nutritional management of newborn
infants: practical guidelines. World J Gas-
troenterol 2008;14(40):6133-9.
29. Spiegler J, Preuß M, Gebauer C, Bendiks M,
Herting E, Göpel W; German Neonatal Net-
work (GNN); German Neonatal Network GNN.
Does Breastmilk Influence the Development
of Bronchopulmonary Dysplasia? J Pediatr
2016;169:76-80.
30. Hylander MA, Strobino DM, Pezzullo JC,
Dhanireddy R. Association of human milk
feedings with a reduction in retinopathy of pre-
maturity among very low birthweight infants. J
Perinatol 2001;21(6):356-62.
31. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL,
Trawöger R, Kiechl-Kohlendorfer U, et al. An
exclusively human milk-based diet is associ-
ated with a lower rate of necrotizing entero-
colitis than a diet of human milk and bovine
milk-based products. J Pediatr 2010;156(4):
562-7.
İsmail Kürşad GÖKCE
32. Manrique Tejedor J, Figuerol Calderó MI,
Cuéllar De Frutos A. [Breastfeeding as a
method of breast cancer prevention]. Rev En-
ferm 2015;38(12):32-8.
33. Stocks J. Effect of nasogastric tubes on nasal
resistance during infancy. Arch Dis Child
1980;55(1):17-21.
34. Davis TA, Fiorotto ML, Suryawan A. Bolus vs.
continuous feeding to optimize anabolism in
neonates. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2015;18(1):102-8.
35. Premji S, Chessell L. Continuous nasogastric
milk feeding versus intermittent bolus milk
feeding for premature infants less than 1500
grams. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:
CD001819.
36. Morgan J, Young L, McGuire W. Slow ad-
vancement of enteral feed volumes to prevent
necrotising enterocolitis in very low birth
weight infants. Cochrane Database Syst Rev
2015;15(10):CD001241.
37. Shah P, Nathan E, Doherty D, Patole S. Opti-
mising enteral nutrition in growth restricted
extremely preterm neonates--a difficult propo-
sition. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28
(16):1981-4.
38. Leaf A, Dorling J, Kempley S, McCormick K,
Mannix P, Linsell L, et al; Abnormal Doppler
Enteral Prescription Trial Collaborative Group.
Early or delayed enteral feeding for preterm
growth-restricted infants: a randomized trial.
Pediatrics 2012;129(5):e1260-8.
39. Brown JV, Embleton ND, Harding JE, McGuire
W. Multi-nutrient fortification of human milk for
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
2016;8(5):CD000343.
40. Gross C. Bone mineralisation in preterm in-
fants fed human milk with and without mineral
supplementation. J Pediatr 1987;111(3):450-
8.
41. Wight NE, Morton JA. Human milk, breast-
feeding and the preterm infant. In: Hale TW,
Hartman PE. Textbook of human lactation. 1st
ed. Texas: Hale Publishing; 2007. p.215-53.
42. Cobb WA, Carlo N. Ambalavanan N. Gastric
residuals and their relationship to necrotizing
enterocolitis in very low birth weight infants.
Pediatrics 2004;113(1 Pt 1):50-3.
43. Bertino E, Giuliani F, Prandi G, Coscia A, Mar-
tano C, Fabris C. Necrotizing enterocolitis: risk
factor analysis and role of gastric residuals in
very low birth weight infants. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2009;48(4):437-42.
44. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich
H, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, et al. The
significance of gastric residuals in the early en-
teral feeding advancement of extremely low
birth weight infants. Pediatrics 2002;109(3):
457-9.
45. Torrazza RM, Parker LA, Li Y, Talaga E,
Shuster J, Neu J. The value of routine evalu-
ation of gastric residuals in very low birth
weight infants. J Perinatol 2015;35(1):57-
60.
46. Tao HK, Tang Q, Hei MY, Yu B. [Meta-analy-
sis of post-transfusion necrotizing enterocoli-
tis in neonates]. Zhonghua Er Ke Za Zhi
2013;51(5):336-9.
47. Wan-Huen P, Bateman D, Shapiro DM, Par-
ravicini E. Packed red blood cell transfusion is
an independent risk factor for necrotizing en-
terocolitis in premature infants. J Perinatol
2013;33(10):786-90.
48. McCurnin D, Clyman RI. Effects of a patent
ductus arteriosus on postprandial mesenteric
perfusion in premature baboons. Pediatrics
2008;122(6):e1262-7.
49. Morisaki N, Belfort MB, McCormick MC, Mori
R, Noma H, Kusuda S, et al; Neonatal Re-
search Network of Japan. Brief parenteral nu-
trition accelerates weight gain, head growth
even in healthy VLBWs. PLoS One
2014;19;9(2):e88392
50. Riskin A, Hartman C, Shamir R. Parenteral
Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm In-
fants. Isr Med Assoc J 2015;17(5):310-5.
51. Najati N, Saboktakin L. Prevalence and un-
derlying etiologies of neonatal hypoglycemia.
Pak J Biol Sci 2010;13(15):753-6.
52. Ogilvy-Stuart AL, Beardsall K. Management of
hyperglycaemia in the preterm infant. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(2):126-31.
53. Sunehag AL, Haymond MW, Schanler RJ,
Reeds PJ, Bier DM. Gluconeogenesis in very
low birth weight infants receiving total par-
enteral nutrition. Diabetes 1999;48(4):791-
800.
54. Embleton ND. Optimal protein and energy in-
takes in preterm infants. Early Hum Dev
2007;83(12):831-7.
277
Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2017;13(3):270-7
55. Ehrenkranz RA. Early nutritional support and
outcomes in ELBW infants. Early Hum Dev
2010;86 Suppl 1:21-5.
56. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay
WW Jr. Effect of low versus high intravenous
amino acid intake on very low birth weight in-
fants in the early neonatal period. Pediatr Res
2003;53(1):24-32.
57. DeCurtis M, Rigo J. The nutrition of preterm
infants. Early Hum Dev 2012;88(Suppl 1):S5-
7.
58. Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of
the low-birth-weight infant. Ann Nutr Metab
2011;58(Suppl 1):8-18.
59. Demmelmair H, von Rosen J, Koletzko B.
Long-term consequences of early nutrition.
Early Hum Dev 2006;82(2):567-74.
60. Park HW, Lee NM, Kim JH, Kim KS, Kim SN.
Parenteral fish oil-containing lipid emulsions
may reverse parenteral nutrition-associated
cholestasis in neonates: a systematic review
and meta-analysis. J Nutr 2015;145(2):277-83.
61. Vlaardingerbroek H, Veldhorst MA, Spronk S,
van den Akker CH, van Goudoever JB. Par-
enteral lipid administration to very-low-birth-
weight infants-early introduction of lipids and
use of new lipid emulsions: a systematic re-
view and meta-analysis. Am J Clin Nutr
2012;96(2):255-68.
62. Beken S, Dilli D, Fettah ND, Kabataş EU, Zen-
ciroğlu A, Okumuş N. The influence of fish-oil
lipid emulsions on retinopathy of prematurity
in very low birth weight infants: a randomized
controlled trial. Early Hum Dev 2014;90(1):27-
31.
63. Kapoor V, Glover R, Malviya MN. Alternative
lipid emulsions versus pure soy oil based lipid
emulsions for parenterally fed preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev 2015;2(12):
CD009172.
64. Berkow SE, Spear ML, Stahl GE, et al. Total
parenteral nutrition with intralipid in premature
infants receiving TPN with heparin: effect on
plasma lipolytic enzymes, lipids, and glucose.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6(4):581-8.
65. Lim MS, Choi CW, Kim BI, Yang HR. Clinical
factors affecting lipid metabolism and optimal
dose of heparin in preterm infants on par-
enteral nutrition. Pediatr Gastroenterol Hepa-
tol Nutr 2013;16(2):116-22.