ARA’ de PROFİLAKSİ

• Başlangıç ve Rekürrent atakların korunması

 hem. streptokokal ÜSYE’ nin kontrol

edilmesine bağlıdır.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Primer Koruma :
• Tonsillofarenjitis

• Otitis

• Sinüsitis

• Mastoiditis gibi
 hem. Strept. tarafından oluşturulan hastalıkların
belirlenmesi ve uygun antibiyotiklerle tedavi edilmesine
denir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
• Epidemiler sırasında ARA insidansı % 3
• Endemilerde bu oran daha düşüktür.
• Medikal tedavi gerektirmeyen gizli streptokok
enf. dan sonra ARA atakları nadir değildir.
• Dolayısıyla, bu epizodlar primer korunmaya
alınamazlar.
• Primer korumanın yapılabilmesi için  hem.
streptokokal ÜSYE’ nin belirlenmesi gereklidir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
• Cilt enf. ARA oluşturmaz
• Semptomlar yakından takip edilmeli.
• Boğaz ağrısı
• Baş ağrısı
• Ateş
• Karın ağrısı
• Bulantı, kusma
 ARA’ de PROFİLAKSİ
• FM bulguları
• Ön servikal lenfadenit
• Boğaz inflamasyonu
• Eksuda
• Rash
• Bütün bu bulgular diğer nedenlerle gelişen (viral) ÜSYE’ na
bağlı olabilir
• Öksürük, nezle, konjunktivit, anterior stomatit ve diyare
strep enf. da görülmez.
• Akut tonsillo-farenjit daha çok viral orijinlidir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
• Klinik olarak ayırmak çok zor, hatta mümkün değildir.
• 3 yaş altı çocuklarda strep. farenjit nadirdir.
• ARA’in 3 yaş altı ve yaşlı erişkinde görülmesi nadir.
• Boğaz kültürü ÜSYE’nun evalue edilmesinde önemli bir
yöntem.
• Tedavi edilmemiş olgularda  hem. strep saptanabilir.
• Ancak boğaz kültürü streptokokal enfeksiyonu, kronik
taşıyıcı ve viral enfeksiyonun beraber olduğu olguları
maalesef belirleyemez.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
 hem. Strep için dakikalar içinde
belirleyebilecek hızlı antijen testleri
geliştirilmiştir.

• Boğaz kültüründe az koloni üremesi

taşıyıcılığı göstermez; akut enfeksiyonu da
gösterebilir.

• Streptokokal antibody testleri akut

streptokokal ÜSYE’ ni göstermez; daha
evvelki enf.u gösterebilir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Primer profilaksi
• ARA’dan korunabilmek için  hem.
strept eradikasyonu şarttır.
• En çok kullanılan ilaçlar :
• Penisilin: erken tedavi infektiviteyi
ve morbiditeyi oldukça azaltır.
• Tedaviden 24 saat sonra tüm
hastalar bulaştırıcı olmaktan
çıkarlar.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Primer profilaksi
• Penisilin, allerjisi olmayanlarda ilk seçilecek ilaçtır.
• Tek doz İ.M. benzatin pen.G yeterlidir.
25 kg altında olanlar 600.000 Ü
25 kg üstünde olanlar 1.200.000 Ü
• Benzatin pen.G kimlerde tercih edilir:
– 10 günlük oral tedaviyi alamayan
– Ailede ARA hikayesi olanlar
– Coğrafik ve sosyo-ekonomik risk faktörü altında olanlar
• Eğer oral pen V kullanılırsa – 30-50 mg/kg/gün (10 gün)
• Penisilin prokain (10 gün)
<1 yaş 400.000 U/gün
>1 yaş 800.000 U/gün
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Diğer antibakteriyel ajanlar:
• Ampisillin ve Amoxicillin kullanılabilir (avantajı yoktur).
• Penisiline allerjisi olanlarda:
– Eritromisin 40-50 mg/kg/gün P.O. / 10 gün
– Sefalosporin – (10 günlük tedavi) kullanılır.
– Tetrasiklin
– Sulfonamidler Kullanılmaz
– Trimetop.+Sulfometaxazol
 AER’ de PROFİLAKSİ
• ARA’ da primer koruma
AB Doz Verilme Yolu Süre
Ben.pen.G < 25 kg İ.M Tek doz
600.000 Ü
>25 kg
1.200.000 Ü
Pen.V 250 mg x 3 Oral 10 gün
30-50 mg/kg/gün
Eritomycin 40-50 mg/kg/ gün Oral 10 gün
2-4 dozda
Maximum 1 gr
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder Korunma
• ARA’ lı olgular strept. enf. oluşmasıyla rekürrent
ataklar için risk altındadır.
• Rekürrens için enfeksiyonun semptomatik olması
şart değildir.
• Sekonder profilaksi için ARA’ nın tanımlanması
gerekir.
• Her zaman çok kolay değildir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder profilaksi
Kimlere yapılmalıdır:
1. Romatizmal kalp hst.
2. ARA tanımlanan vakalar
3. Geç saptanmış kardit
4. Süpheli ARA tanısı alanlar:
– Majör bulgu olmayıp artalji var; ancak artaljinin belirgin bir
nedeni yoksa
– Artralji ile birlikte sedim, CRP gibi akut faz reaktanları (+)
– Unutulmamalı ki bazı yayınlarda majör bulgu olmadan
% 20 oranında ARA tanısı konulmuş ve takip edilmiştir
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder profilaksi
• Devamlı kemoprofilaksi en etkili koruma yöntemidir.
• Bazı risk faktörleri rekürrensi artırabilir. Bu da
enfeksiyonun oluşması ile ilgilidir.
• Strept. enfeksiyonları ile teması fazla olan kişilerde
risk fazladır.
(Öğretmen, doktor, hemşire, sağlık personeli ve
kalabalık ortamlarda yaşayanlar)
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Kemoprofilaksinin süresi
• Karditli olgularda ömür boyu (cerrahiden sonra
da devam edilmelidir).
• Karditi olmayan olgularda 20 yaşlarına kadar
veya son ataktan sonra en az 5 yıl boyunca
profilaksi (risk faktörü varsa uzatılabilir).
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder profilaksi
Kullanılan antibiyotikler

• Benzatin pen.G

(En çok tercih edilmesi gereken ilaç)

4 haftada bir kullanılması yeterli ise de (28.gün 0.3 Ü/ml)

yüksek riskli vakalarda 3 haftada bir önerilmektedir.

• Uyumsuz olgularda tercih edilmelidir.

 ARA’ de PROFİLAKSİ
Benzatin pen.G
• Bir çalışmada 3 haftada bir kullanılan
vakalarda rekürrensin 4 kat daha az
olduğu vurgulanmış.
• Romatizmal kalp hastalığı olanlarda
benz. pen. G tercih edilmelidir.
• Karditli olgularda rekürrens daha fazladır
ve daha ağır seyreder.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder profilaksi
Oral antibiyotik ile profilaksi
• Uyumsuz olgularda rekürrensler daha sıktır
• Olgular uyumlu dahi olsa İM Ben. pen G’ye
oranla rekürrens daha fazladır.
• Rekürrens ihtimali az olanlarda tercih edilebilir.
• Geç adolesan ve erişkin döneminde atak oranı
azaldığı için oral profilaksi verilebilir.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder profilaksi

Oral antibiyotik ile profilaksi

• Sulfadiazine ve oral penisilin V eşit

oranda etkilidir.

• Sulfadiazin: 0.5 - 1 gr/ gün

 ARA’ de PROFİLAKSİ
Sekonder Koruma
(Rekürrent atakların korunması)

Antibiyotik Doz Veriliş Yolu

Ben.pen.G 1.200.000.Ü İ.M
Pen.V 2 x 250 mg/gün Oral
Sulfadiazin 0.5 gr/ gün < 25 kg Oral
1 gr/ gün >25 kg
Penisilin ve 250 mg x 2/ gün Oral
sulfadiazine
allerjisi olanlarda
eritromisin
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Genel Kurallar:
a. Tedavi sonu boğaz kültürü, semptomatik veya
yüksek riskli kişilerde endikedir.
b.  hem. strept üretilen asemptomatik olgularda a.b.
kürleri gerekmez. Ancak ARA’lı kişilerde ve onların
ailesinde veya epidemiyolojik çalışmalarda
gereklidir.
c. ÜSYE (boğaz ağrısı) olup, boğaz kültürü (-) olanlarda
a.b. endikasyonu yoktur.
d. ARA‘lı şahısların aileleri boğaz kültürleri ile
taranmalıdır.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
 hem. Strept, taşıyıcılığı
• ÜSYE geçirenlerin ( hem. strept.
üretilenlerin) % 40’ı taşıyıcı olabilir.
Konvansiyonel a.b. lere cevap vermezler.
• Semptomatik streptokokal enfeksiyonlardan
ayırmak çok zor olduğu için tek doz a.b.
tedavisi önerilmektedir.
• ARA gelişmesindeki rolleri tartışmalıdır.
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Romatizmal kalp hast. kontrolü için gerekenler:
1. Okullarda ARA taramaları
2. Okullarda strept. enf. taramaları
3. Strept. için laboratuvar merkezleri
4. a.b. (Penisilin) bulundurulması
5. Milli program ile gündeme getirilmesi
6. Diğer kuruluşlarla organizasyon
7. Finansın sağlanması
 ARA’ de PROFİLAKSİ
Kullanılan a.b. Maliyeti (yılda bir çocuğa düşen)

Benz. Pen. G 3,5 USD

Pen V oral 23 USD

Sulfonamidler 18 USD

Eritromisin 49 USD

Ameliyat 30.000 USD

 ARA’ de PROFİLAKSİ
Prognoz:
• İlk atak ne kadar erkense kardit riski ve
karditin ağırlık derecesi o kadar yüksek
• Yaş ilerledikçe artrit ve kore şeklinde
• İlk atak kardit ise rekürrens daha fazla
• Rekürrens en çok ilk atağı izleyen yılda
• Rekürrens ne kadar erkense prognoz o kadar
kötü, profilaksi o kadar önemli