• Bir nane kokusu gibi spesifik bir kokuyla deneyebiliriz.

Koku
duyusu büyük yaşta muayene edilir. Küçük çocuk bilemez çünkü.
Optik sinir bildiğimiz gibi görmeyle ilgili. Optik fundusun
değerlendirilmesi çok önemli, optik fundus beynin dışa
açılan penceresi. Fundustan özellikle damar yapıları ile ilgili
çok önemli bilgiler sağlayabiliyoruz. Pupiller de çok önemli.
İzokori yani pupillerin eşit olması veya anizokori dediğimiz
pupillerin eşit olmaması gibi meseleler var.
Görme keskinliğini, mesela
çocuk derste ön sıradan da
tahtayı göremiyordur, onunla
ilgili bir şey (astiğmat,
miyopi..) , genelde gözcülere
sevk edilir.
Fundoskopik muayenede görülen alan optik disk.
Yani optik sinirin bulunduğu alan. Bu bölgenin net
olarak gözlenmesi gerekiyor. Oftalmoskopla
bakıyoruz. Hastanın sağ gözüne bakacaksak
oftalmoskopu sağ elimize alıyoruz. Karanlık bir
ortam olmasını tercih ediyoruz. Hasta sabit bir
şekilde oftalmoskopun içine bakarsa, foveayı, sarı
noktayı veya makulayı görürsünüz. Hastadan farklı
bir yere bakmasını istiyorsunuz. Bu sırada, optik
diskin sınırlarını değerlendiriyoruz. Damar
yapılarında bir değişiklik var mı yok mu ona
bakıyoruz. Bu normal bir optik disk görüntüsü.
• Bir de görme alanı
değerlendirilebilir.
Çocuklarda bunu her
zaman yapmak mümkün
değil. Bu cihazlarla
yapılabilen bir şey. Çocuk
bir gözünü kapatırken
hekim elini yandan
getiriyor. Hekimin
gördüğü alan ile hastanın
gördüğü alan
karşılaştırılıyor, şayet tabi
bu arada hekimin görme
alanının normal olması
lazım, hekimin görme
alanında bir problem
varsa yanlış
değerlendirebilir.
• Bir cisim mesela bir kalem olabilir, oyuncak olabilir, çocuğun karşısına geçip sağa
sola, yukarı-aşağı ve çapraz yönlere hareket ettirip değerlendiriyoruz. 3. kranial
sinir felcinde ptozis yani göz kapağı düşer, midriazis göz bebeği büyür ve göz dışa
ve aşağıya bakar. 4. felçte, aşağı içe bakamıyor, genelde merdiven çıkarken zorluk
yaşıyor hasta.6. felçte göz dışarı doğru hareket edemiyor ve içe doğru bakmak
zorunda kalıyor. 3 okulomotor, 4 trochlear, 6 abducens.
 • A: Ptozis.
• B: Sola göre sağ pupil
Sağ gözde 3. Sinir felcini gösteren büyümüş. Sol göz istenen
bulgular bütün hareketleri yapıyor.
• C: Sağ göz içe doğru
bakamıyor.
• D: Zaten dışarı bakıyordu,
yine devam ediyor.
• E: Yukarı bakmada kısıtlılık.
• F: Aşağı bak dediğiniz
zaman, sağ göz bakış
hareketleri kısıtlı. Yani,
hem dışa hem aşağı
bakmaya çalışıyor, köşeye
bakıyor dolayısıyla.
Hasta size bakar.

Sol tarafa bak dediğiniz zaman,

her iki göz de sol tarafa dönebilir.

Sağ tarafa bak dediğiniz zaman,

sol göz bakarken, sağ göz
bakamaz. Bu durumda sağ gözde
n. Abducens felcinden
şüphelenilebilir.
• Hastanın karşısına geçip de dişlerini sıktırttığınız
zaman, kasları hissetmeye çalışıyorsunuz.
Normalde kasların kasıldığını hissetmeniz
gerekir. Çene hareketlerine bakıyorsunuz.
• Bir pamuk veya
fırçayla da
tutabilirsiniz,
hastanın bunu
hissedip
hissetmediğini
sorabilirsiniz.
• Kornea refleksi için, hastanın 2 gözü de açıkken, tek gözünün korneasına bir pamuk veya iplikle
dokundurduğumuzda her iki göz de kapanıyorsa, kornea refleksi sağlamdır demektir. Ancak bunun için
fasial sinirin de sağlam olması gerekir. Çünkü sadece afferenti trigeminus, efferenti ise fasial sinir.
N. Trigeminus’un gördüğü
alanlar ve bu alanlardaki
muhtemel his kayıplarının hangi
trigeminus dalıyla ilgili
olabileceğine dair
•Pek kullanılmayan
bir yöntem olsa da,
çeneye refleks
çekiciyle
vurduğumuz
zaman, çenedeki
açılmayı görmemiz
gerekir.
• Daha sık karşılaşırız, çünkü mimik kasları kontrol eden sinir. Burda ise motor yani yüzün
mimik kaslarını etkileyen bir durum söz konusu. Karşınızdakinden gözlerini
kapatmasını, dişlerini göstermesini istiyorsunuz. Bu sırada bir asimetri var mı yok mu
ona bakıyorsunuz. Özellikle üst taraf santral olarak, çift taraflı innervasyon sözkonusu
ama periferik sinirde tek taraflı innervasyon var, dolayısıyla bir hasta gözünü
kapatamıyor ise periferik bir fasial paraliziden şüphelenmeniz gerekir. Veyahutta alın
bölgesini, gözün üstündeki alın bölgesinde bir güçsüzlük var, mesela kaşını kaldır
diyorsunuz, o taraf kalkmıyor ise yine periferik bir fasial paraliziden şüphelenmeniz
gerekiyor. Birazdan örnekler..
• Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusu fasial sinir ile sağlanıyor. Felcinde santral tipte, distalde
güçsüzlük oluyor, her iki göz kapağını kapatabiliyor. Distal dediğimiz aşağı kısmında bir
güçsüzlük var. Periferik tipte ise aynı taraftaki göz kapağını kapatamıyor hasta.
• Şurda görüyorsunuz nasolabial
sulcus silik. Şu sulcus solda
normalken, sağda silik
gözüküyor. Ve ağız kenarı
sağda aşağı doğru çekilmiş
görüyorsunuz. Alnını kırıştır
dediğiniz zaman alnını
kırıştırabiliyor.
• Periferik tipte ise, alnını-
kaşlarını yukarı doğru kaldır
veya kırıştır dediğiniz zaman
alnını kırıştıramıyor. Ve
distalde nasolabial sulcus silik
ve ağız kenarı kavitesiz olarak
görüyorsunuz.
• Yine santral tipte gözlerini kapat
dediğiniz zaman, gözlerini
kapatabiliyor ama aşağıda
güçsüzlük var distalde, oysaki
periferik tip fasial paralizde, gözünü
kapatamıyor ve göz yukarı doğru
Bell fenomeni dediğimiz bir hareket
ediyor. Bell paralizi de deniyor.
Gözünü kırpamıyor.
Hastanemizde ağlayan çocuk
• Ağlarken böyle bir görüntüsü var. Ağız kenarı sağı hareketsiz kalmış,
sola doğru kaymış, sağ üstteki gözü kapatamıyor, dolayısıyla periferik
tip. Aynı zamanda distal de etkilenmiş, sağ periferik tip fasial
paralizinden şüphelenmeniz gerekiyor. Sol tarafta ise bakın gözünü
kapatmış ve ağız kenarını yukarı doğru çekmiş.
• Çocuğun zili veya ses
çıkaran nesneyi
görmeyeceği şekilde
sallamamız
gerekiyor. Çocuk o
tarafa dönecek mi,
daha büyük çocukta
fısıltıyla konuşuruz,
duyup duymadığını
yönlenimine göre
değil, daha bilinçli
bir şekilde
değerlendiririz.
Abeslang kullanırız.
• A: Normal
• B: Uvula hastanın sağına kaymış,
dolayısıyla sol 9-10’da bir lezyon
olmasını bekliyoruz.
• C: Sola kaymış, dolayısıyla sağ
taraf 9-10 lezyonundan
şüphelenebiliriz.
• D: Burda ise hiç hareket yok.
Abeslangla bastırdığımız zaman
uvulanın kalkması gerekirken,
burda kaslar hiç kasılmamış, çift
taraflı bir lezyondan
bahsedebiliriz. Genelde ağır
serebral palsy olan çocuklarda bu
şekilde bir tabloyla karşılaşabiliriz.
Yutma, nefes alma, aspire etmede
sorun var bu çocuklarda.
• Hastanın arkasına geçip, omuzlarını kaldırmasını
istiyorsunuz, güçsüzlük olan tarafta hasta omuzlarını
kaldıramıyor.
• Ağız içerisinde dil
sağlam tarafa
kayıyor. Dil dışarı
çıkarıldığı zaman ise
hasta tarafa kaydığını
görüyoruz.
 Aşağıdakilerden hangisi
motor ünite bozukluğu
bulgusudur?

• Kas Atrofisi
Çıkmış Soru
Dokuz aylık bir bebek cisimlere hep aynı elini
uzatma, diğer elini az kullanma nedeni ile
getiriliyor. Bu durumu nasıl yorumlarsınız?

Az kullandığı ekstremitesinde güç kaybı

(monoparezi)
• Kas gücünü değerlendirirken aksi
yönde güç uyguluyorsunuz. Yani yer
çekimine karşı değerlendiriyoruz.
• Ama kas tonusunda hastanın bir güç
uygulamaması gerekiyor. Sizin onun
normal hareketlerine bakmanız
gerekiyor. Fleksiyona distansiyona
bakmanız gerekiyor. Dizini kırmasını
veya düzleştirmesini istiyorsunuz.
• Bu bebekte ise bacaklar çaprazlamış. Kas tonusu artmış. Yine yukarda
fleksiyon var. Quadripleksik bir bebek görüyoruz.
• Kas kitlesinde azalmada özellikle 2 motor nöronda sorun görüyoruz.
• Sağ hemipleji: Üstte
fleksiyon, altta
ekstansiyon.
Gastrocnemiusta
özellikle sorun
görüyoruz. Kaslı
görünüm. Myotonik
distrofi. Normal bir kas
yapısı değil.
Pseudohipertrofi.
Parmak ucunda
yürürler. Aşil tendonu
kısalır.
Infant: 2-3 yaşa kadar olan çocukları
kapsar.
• Omuz kaslarındaki gevşeklik
nedeniyle, yukarı kaldırdığınızda
sanki asılmış bir omuz
görünümü ortaya çıkar.
• Kollarından tutup oturtmaya
çalıştığınızda, kafası geriye doğru
düşer, boyundaki ekstansör kasların
gevşek olduğunu gösteriyor.
Traksiyon manevrası denir.
• Karnından tutup yüzükoyun aşağıya
sarkıttığınız zaman, kol ve
bacaklarını hiç hareket ettirmeden
aşağı doğru duruyor. Bu kol ve
bacaklardaki aynı zamanda
paravertebral kaslardaki güçsüzlüğü
gösteriyor. Hipotonik bebeğin
önemli bir bulgusu, ventral
süspansiyon dediğimiz yöntem.
Çocuk gevşek bir şekilde aşağıya
doğru sarkıyor. Halbuki çocuğun
kendini düzleştirmesi gerekirdi. Kol
ve bacağını yere paralel bir şekilde
hareket ettirmesini, kafasını yer
çekimine karşı aksi yönde hareket
ettirmesini beklerdik. Geçen sene
sorulmuş sorular, hipotonik bebekte
muayene yöntemleri..
• Aşağıdakilerden hangisi hipotonik bir bebeğin muayene bulgusudur?
• Çelişkili iki şık var, doğru cevap traksiyon manevrası ile oturur pozisyona
getirilirken başının geriye düşmesi, doğru olan bu. Diğer şık çeldirici, aksiller asma
pozisyonunda bacaklarda sertlik ve çaprazlama, şeklinde bir durum söz konusu
değil, çünkü adı üstünde hipotonik infant, tonus yok yani, aksiller asmada, bebek
yine omzundan asıl gibi durur, tepki veremez yani. Bu sene de muhtemelen,
ventral süspansiyon çıkacak, yani karnından tuttuğunuz bir bebeğin «Kol ve
bacağını yere paralel bir şekilde hareket ettirmesini, kafasını yer çekimine karşı
aksi yönde hareket ettirmesini beklerdik.».
• Diğer soru, hipotonik bir bebekte dilde fasikülasyon görülmesi hangi hastalığı
düşündürür?
• Ön boynuz motor nöron hastalığını düşündürür.
• Bacaklar fleksiyonda, kollar
ekstansiyonda. Gevşek bir şekilde
aynı zamanda kalçadan da,
abdüksiyona gelmiş, Bu postüre
bağlı olarak dizlerde ve ayak
bileklerinde fraktür meydana
gelebiliyor. Bunun spastisiteyle
karıştırılmaması gerekiyor. Yani, kas
tonusu artışı bebeklerin ayakları
sert olur. Onu ekstansiyona
getiremeyebilirsiniz, postür
değişikliği yapamayabilirsiniz. Uzun
süre hipotonik olan bebeklerde de
yanıtça sertlik meydana gelebilir
ama bunun nedeni kas tonusu
artışı değil, eklemlerdeki
kontraktürlerdir. Ayırt etmelisin.
• Bizim takip ettiğimiz hipotonik bir bebek. Kurbağa tonusunda.
Bacaklar fleksiyonda kollar ekstansiyonda. Bacaklarını plantar
fleksiyonda tutuyor.
• Alınmaması, negatif, 2. motor nöron bulgularında
görülür. 1. motor nöronda reflekslerin artmasını
bekliyoruz. Ayağını düz tutarken tek bir darbeyle
aşilin üzerine vuruluyor. Vurduktan sonra ayak
bileğinin plantar fleksiyona gelmesini bekliyoruz.
Bicepse bakarken kendi parmağınızı bicepsin
üzerine koyuyorsunuz. Refleks çekicini kendi
parmağınızın üzerine koyuyorsunuz. Kolların
fleksiyona gelmesini bekliyorsunuz. Tricepste, yani
ekstansiyonda, dirsek çıkıntısının üzerine vuruyoruz
ve ekstansiyona gelmesini bekliyoruz. Refleks
çekicinin ucundan tut, ve tendonun üzerine vur.
Kasın üzerine değil. Bir tarafta refleks artıyorsa,
yukardan aşağıya ve simetrik olarak gidiyoruz, ters
bir durumda beyinde lezyon olabilir.
• Lateralden mediale doğru hareket
ettirdiğimizde, fleksiyona gelemsi
gerekiyor. Ayağın dışından
başparmağa doğru yaralamayacak
sert bir cisimle hareket ediyoruz.
Negatif olmalı bu refleks. Çift
taraflı negatif olmalı. Pozitifse, tek
taraflı alınması o kadar patolojik
değil. Çift taraflı ise kranial
sistemle ilgili sorun var.
• Ayak bileğini
yukarı doğru
hareket
ettirdiğimiz
zaman ani
titreşimlerin
olmasına klonus
diyoruz.
Patolojik bu da.
• Hasta yatarken elimizi hastanın
oksipital bölgesine koyuyoruz. Ve
kafasını, itmeye çalışıyoruz. Hastanın
ense kaslarında sertliğine bakıyoruz.
SSS’nin irritasyonunu gösterir.
Menenjitte mesela. Ense sertliği
pozitif. Eğer dizlerin her ikisi de dizler
de fleksiyona geliyorsa, Brudzinski
denir. Pseudo ense sertliğini anlamak
için ise, omuzlarından tuttuğumuzda
kafasını geriye getiriyorsa, yalandır.
Sedyenin kenarına getirdiğinizde
kafasını geriye çekiyorsa, gerçek ense
sertliği değildir.
• Önce kalçadan dizi
fleksiyona getir.
Diz eklemini
ekstansiyona
getirirken hastanın
ağrı duyması ve
diğer bacağını
kendine doğru
çekmesi.. Meninks
irritasyon
bulguları.
• Oturan yüzükoyun yatan bir çocukta ayağa
kalk diyorsunuz, normalde çocuk hiçbir
yere tutunmadan ayağa kalkmalı. Ancak
burda önce bacaklarını kaldırmaya
çalışıyor, yere tutunuyor, doğrulamıyor,
dizlerinden destek almaya başlıyor.
Lordotik postür, yani proksimal kaslarda,
yani gövdede, santrale yakın bölgede
özellikle kalça kaslarındaki, güçsüzlüğü
gösteren bir bulgu. Duchenne musküler
distrofinin önemli bir bulgusu.
• Hastanın kollarını yukarı doğru
kaldırıyoruz, bu sırada bir hareket
var mı yok mu ona bakıyoruz.
Korede özellikle distalde hastanın
silkinme şeklinde hareketleri olur.
Yavaşsa, atetozdur.
• Ballismus eklemlerle ilgili. Distoni
ilaçlara bağlı anormal kasılmalar.
Tremorda ise, gerçek titremeler
görülür. Bir hedefe ulaşırken
titremelerin artması cerebellar
bir bozukluk anlamına gelir.
Kalem kapağını kaleme sokamaz.
• Tikte ise yüzünde seyirme veya
ses çıkarma şeklinde olabilir.
Sürekli olmayabilir. Gilda Touret
konjenital tikle giden bir
hastalıktır.
• Sağ-sol bir iğneyle ve distal ve
proximali karşılaştırıyoruz.
Göbeğin altında bir his kaybı var
ise, bir kese veya tümöral bir
lezyon olabilir.
• Spastisitesi olan çocuklar parmak
ucunda ve birbirini çaprazlayarak
yürür. .. Hastalar, şu şekilde
oraklayarak yürür. Periferik sinir
problemi olan hastalar ayaklarını
tak tak tak vurarak yürür. Çünkü
ayak plantar fleksiyonda, dorsal
fleksiyona getiremiyor. Yürüyüş
sırasında parmak ucu yani distal
kaslar etkileniyorsa daha çok
nöropatilerden, proximal
kaslarda Gowers belirtisinde bu
durumda kas hastalıklarından
şüphelenilir.
• Hasta ayakta gözleri kapalı,
dengesini bozmaya çalışırsınız,
bozulursa cerebellari bozuk.