EKG

Prof. Dr. Birsen UÇAR

 NORMAL PEDİATRİK EKG
• Normal infantlarda ve çocuklarda erişkinden
farklı olarak sağ ventrikül dominansı vardır
(özellikle yenidoğanda en belirgindir).

• RV dominansı:
– Sağ aks deviasyonu
– RV hakimiyeti
• aVR ve sağ prekordial derivasyonlarda (V4R, V1 ve V2)
yüksek R dalgaları
• DI ve sol prekordial derivasyonlarda (V5 ve V6) derin S
dalgaları
 Ritm

• Sinus ritmini nonsinus ritminden ayırmada

normal P aksının bulunması önemlidir.

• Sinoatrial nod kalbin sağ üst kısmında olduğu

için atrial depolarizasyonun yönü sağ üstten sol
alt kısma doğrudur ve normal P aksı sol alt
kadrandadır (0 ile +90o).
P aksı
• Sinus ritminde (A) ve
aşağı atrial ritmde (B)
P aksının
karşılaştırılması.

• Sinus ritminde
P dalgaları DI ve
aVF’te pozitiftir.

• Aşağı atrial ritmde

P dalgaları aVF’te
negatiftir.
QRS aksı
QRS aksı
 Normal QRS aksı
_______________________________________________
Yaş Ortalama (Range)
_______________________________________________
1 hafta-1 ay +110o (+30 ila +180)
1-3 ay +70o (+10 ila +125)
3 ay-3 yaş +60o (+10 ila +110)
>3 yaş +60o (+20 ila +120)
Erişkin +50o (-30 ila +105)
_______________________________________________

Normal sınırların dışındaki QRS aksı ventriküler depolarizasyon sürecindeki

anormallikleri yansıtır.
 PR intervali
TABLE 3-2 -- PR Interval: Rate (and Upper Limits of Normal) for Age
6 mo-1 12-16
Rate 0-1 mo 1-6 mo yr 1-3 yr 3-8 yr 8-12 yr yr Adult
<60 0.16 0.16 0.17
(0.18) (0.19) (0.21)
60-80 0.15 0.15 0.15 0.16
(0.17) (0.17) (0.18) (0.21)
80-100 0.10 0.14 0.15 0.15 0.15
(0.12) (0.16) (0.16) (0.17) (0.20)
100- 0.10 (0.15) 0.13 0.14 0.15 0.15
120 (0.12) (0.16) (0.15) (0.16) (0.19)
120- 0.10 0.11 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15
140 (0.11) (0.14) (0.14) (0.14) (0.15) (0.15) (0.18)
140- 0.09 0.10 0.11 0.11 0.12 (0.17)
160 (0.11) (0.13) (0.13) (0.14) (0.14)
160- 0.10 0.10 0.10 0.10
180 (0.11) (0.12) (0.12) (0.12)
>180 0.09 0.09 0.10
(0.11) (0.11)
From Park MK, Guntheroth WG: How to Read Pediatric ECGs, 3rd ed. St.
Louis, Mosby, 1992.
PR intervali uzaması (I. Derece AV blok)

• Myokardit (romatizmal, viral)

• Digital toksisitesi
• Konj. kalp defektleri (Endokardial yastık defekti,
ASD, Ebstein anomalisi)
• Diğer myokardial disfonksiyon nedenleri

Kısa PR intervali
• Preeksitasyon sendromları (WPW ve Lown –
Ganong -Levine send.)
 QRS süresi

TABLE 3-3 -- QRS Duration: Average (and Upper Limits of Normal) for Age
6 mo-1
0-1 mo 1-6 mo yr 1-3 yr 3-8 yr 8-12 yr 12-16 yr Adult
Seconds 0.05 0.05 0.05 0.06 0.07 0.07 0.07 0.08
(0.07) (0.07) (0.07) (0.07) (0.08) (0.09) (0.10) (0.10)
Modified from Guntheroth WG: Pediatric Electrocardiography. Philadelphia, WB Saunders,
1965.
 P dalgası
• P dalgası amplitüdü normalde <3 mm’dir.

• P dalgası süresi
– Çocuklarda <0.09 sn
– İnfantlarda <0.07 sn
 QRS amplitüdü, R/S oranı
• Ventriküler hipertrofi tanısında önemlidir.
• Normal değerleri yaşa göre değişir.
• İnfant ve küçük çocuklarda RV dominansı olduğu için;
– Sağ prekordial derivasyonlarda (V4R, V1, V2)
R dalgaları yüksek ve sol prekordial derivasyonlarda
S dalgası derindir.
– R/S oranı sağ prekordial derivasyonlarda büyük, sol
prekordial derivasyonlarda küçüktür.
 ATRİAL HİPERTROFİ
Sağ atrial hipertrofi
• Yüksek P dalgaları (> 3 mm) “P pulmonale”
(Sıklıkla DII’de ve bazen V1 ve V2 ‘de bulunur)
 ATRİAL HİPERTROFİ
Sol atrial hipertrofi
• Geniş P dalgası (çocuklarda
> 0.10 sn; infantlarda > 0.08
sn) “P mitrale”

• LAH’de ekstremite
derivasyonlarında geniş ve
çentikli P dalgası
karakteristiktir.

• Sıklıkla V1’de negatif, uzun

terminal bir segmenti olan
difazik P dalgası görülür.

• LAH’de difazik te olsa, P

dalgası süresinin uzun olması
gerekir.
 ATRİAL HİPERTROFİ
Kombine atrial hipertrofi

• P dalgası amplitüdü ve süresi artmıştır.

 VENTRİKÜLER HİPERTROFİ
Genel değişiklikler
Aşağıdakilerden bir ya da birkaçında
değişikliklere yol açar:
• QRS aksı
• QRS voltajı
• R/S oranı
• T aksı
 VENTRİKÜLER HİPERTROFİ
QRS aksındaki değişiklikler
• QRS aksı genellikle hipertrofik olan
ventrikül yönündedir.
• RVH genellikle sağ aks deviasyonu ile
birliktedir.
• LVH ile birlikte sol aks deviasyonu ise
nadirdir.
Belirgin sol aks deviasyonu, ventriküler iletim
bozukluklarını düşündürür.
 VENTRİKÜLER HİPERTROFİ
QRS voltajındaki değişiklikler
• Hipertrofik olan ventrikül kitlesi yönündeki QRS voltajları artar.
• Frontal planda;
– LVH: I, II, aVL, aVF ve bazen III’te (özellikle küçük
infantlarda) yüksek R voltajı
– RVH: aVR ve III’te artmış R voltajı ve I’de artmış S voltajı

• Horizontal planda;
– RVH: V4R, V1 ve V2’de yüksek R dalgaları veya V5 ve
V6’da derin S dalgaları
– LVH: V5 ve V6’da yüksek R dalgaları ve/veya V4R, V1 ve
V2’de derin S dalgaları
 VENTRİKÜLER HİPERTROFİ
R/S oranındaki değişiklikler
• Ventriküler hipertrofide absolü voltajda artış olmaksızın
sadece R/S oranında değişiklik görülebilir.

• Sağ prekordial derivasyonlarda R/S oranında artış: RVH,

azalma: LVH

• Sol prekordial derivasyonlarda R/S oranında artış: LVH,

azalma: RVH
 SAĞ VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ KRİTERLERİ
• Hastanın yaşına göre sağ aks deviasyonu (RAD)

• Artmış sağ ve anterior QRS voltajları (QRS genişlemesi

olmaksızın) [Artmış QRS voltajı ile birlikte geniş QRS kompleksi, ventriküler hipertrofiden
ziyade ventriküler iletim bozukluklarını (örn; RBBB) düşündürür]

a) V1, V2 veya aVR’de yaşa göre normalin üzerinde R

b) I ve V6’da yaşa göre normalin üzerinde S

• RV hakimiyetini destekleyen anormal R/S oranı (dal

bloğu yokken)
a) V1 ve V2’de yaşa göre normalin üzerinde R/S oranı
b) 1 aylıktan sonra V6’da R/S oranı <1
 SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ KRİTERLERİ
• Hastanın yaşına göre sol aks deviasyounu (LAD)

• LV hakimiyetini destekleyen QRS voltajları (geniş QRS yokken)

a) I, II, III, aVL, aVF, V5 veya V6’da yaşa göre normalin üzerinde R
b) V1 veya V2’de yaşa göre normalin üzerinde S

• LV hakimiyetini destekleyen R/S oranı: V1 ve V2’de R/S oranı normalin

altında
KOMBİNE VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ KRİTERLERİ
Aşağıdaki kriterlerden biri ile belirlenir:

• Dal bloğu veya preeksitasyon olmaksızın (normal QRS

süresi ile birlikte) RVH ve LVH için pozitif voltaj kriteri

• RVH veya LVH için pozitif voltaj kriteri ve diğer ventrikül için
relatif olarak yüksek voltajlar

• Ekstremite derivasyonlarının 2 veya daha fazlasında ve

mid-prekordial derivasyonlarda (V2- V5 arası) geniş
equifazik QRS kompleksleri (Katz-Wachtel fenomeni)
Tanınız nedir?
III ve aVR’da R dalg. ve I ve V6’da S dalg. normalin üstünde (sağ
hakimiyeti)
R/S oranı V1 ve V2’de normalden büyük, V6’da normalden küçük
 RVH

10 aylık Fallot tetralojisi olan bir çocukta

Tanınız nedir?
Bazı ekstremite derivasyonlarında ve mid-prekordial derivasyonlarda büyük R veya
S voltajları (Katz-Wachtel fenomeni)
I ve V6’da anormal derin S dalgaları (sağ hakimiyeti) ve V1’de anormal yüksek R
(sağ ve anterior hakimiyeti) [RVH]
I ve aVL’de yüksek R dalgaları (sol hakimiyeti)
Kombine ventrikül hipertrofisi

2 aylık bir infantta büyük şantlı VSD, PDA

ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Tanınız nedir?
• I, aVL, V5, V6’da R dalgaları normalden yüksek (LV hakimiyeti)
 LVH

4 yaşında orta büyüklükte VSD’si olan bir

çocukta
  İletim Analizi
•  "Normal" iletim, sino-atrial (SA), atrio-ventriküler (AV) ve
intraventriküler (IV) iletimden oluşur.
 VENTRİKÜLER İLETİM BOZUKLUKLARI

• Dal blokları (ve ventriküler ritmlerde):

Uzama QRS kompleksinin terminal kısmındadır (terminal
slurring)

• Preeksitasyon:
Uzama QRS kompleksinin inisyal kısmındadır (initial slurring)
(Delta dalgasını oluşturur)

• İntraventriküler blok:

Uzama tüm QRS süresi boyuncadır.

VENTRİKÜLER İLETİM BOZUKLUKLARI

Normal RBBB Preeksitasyon İntraventriküler

blok
 Sağ dal bloğu (RBBB) kriterleri

• Sağ aks deviasyonu (RAD) (En azından QRS kompleksinin terminal

kısmı için)

• Yaşa göre normalden uzun QRS süresi

• QRS kompleksinin terminal kısmının yayvanlaşması (Sağda ve

genellikle anteriorda)
a) aVR’de ve sağ prekordial derivasyonlarda (V4R, V1, V2) terminal,

yayvan R’
b) I, V5 ve V6’da geniş ve yayvan S
 Sağ dal bloğu (RBBB)

QRS süresi uzamış (0.11 sn) (Ventriküler iletim bozukluğu)

QRS kompleksinin terminal kısmında yayvanlaşma (dal bloğu)
Yayvanlaşma sağa (I ve V6’da yayvanlaşmış S, aVR’da yayvanlaşmış R) ve anterior’a (V4R ve
V1’de yayvanlaşmış R) lokalizedir.

I, V5 ve V6’da derin S dalgaları ve V1’de artmış R/S oranı olmakla birlikte, RBBB’nin varlığında
bu bulgu RVH olarak değerlendirilemez.
* 6 y, TOF için düzeltme operasyonu (VSD tamiri için sağ ventrikülotomi ve infundibulum
darlığının rezeksiyonu) yapılmış hasta
 Sağ dal bloğu (RBBB)

• ASD
• Sağ ventrikülotomi yapılan açık kalp cerrahisinden sonra
görülen iletim bozuklukları
• Ebstein anomalisi
• 6 aylıktan küçük infantlarda aort koarktasyonu
• Endokardial yastık defekti
• Parsiel anormal venöz dönüş anomalisi
• Normal çocuklar
 Sağ dal bloğu (RBBB)

• ASD’deki gibi QRS uzamasının hafif

olduğu blok için kullanılan terminoloji:

– İnkomplet RBBB
– RV iletim gecikmesi
– Hafif RVH
– RV volüm yüklenmesi
 Sağ dal bloğu (RBBB)

• Erişkinde QRS süresi

– >0.12 sn ise Komplet RBBB
– 0.10-0.12 sn ise İnkomplet RBBB

– Çocuklarda bu ayırım anlamlı değildir.

 Wolff-Parkinson-White sendromu

• Atrium ile ventrikül arasında anormal bir iletim yolundan

(Kent huzmesi) kaynaklanır.

• AV nodun normal ileti gecikmesini bypass eder.

• Ventrikülün prematür depolarizasyonu QRS delta

dalgasına ve sonuç olarak QRS’in genişlemesine yol
açar.
 Wolff-Parkinson-White sendromu kriterleri

• Kısa PR intervali (Yaşa göre normal limitin altında)

– <3 y 0.08 sn
– 3-16 y 0.10 sn
– >16 y 0.12 sn
• Delta dalgası
• Geniş QRS

• WPW sendromlu hastalar paroksismal supraventriküler

taşikardi ataklarına eğilimlidir.
Wolff-Parkinson-White sendromu
18 aylık
• 18 aylık
• Sekundum ASD
• RVH
• I. derece AV blok (PR: 0.24 sn)

• Junctional vurular
• Ventriküler erken vurular (run)
• WPW sendromu
• WPW sendromu
• Sağ atrial dilatasyon

• Restriktif KMP
• Sol atrial dilatasyon

• Restriktif KMP
• Opere VSD

• (RBBB)
• RBBB (Sağ dal bloğu)
• LVH

• VSD